Teknik vid endovaskulär behandling av benartärsjukdom Martin Delle Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Drogstent? Ledare? Angiojet Anestesi? CTO? Brachial access? IVUS? Storlek på ballong? CO2? DSA? Typ av stent? Coils? Operera? Drog? DAPvärde? Nitinol? Subintimalt? Stentgraft? Onyx? Re-entry? Tipload? Efterdilatera? Re-stenosis Run off? Förlängd insufflation? Hydrofil ledare? mas! Stenta? Avstå? 0.035 0.018-0.014 ledare Long calcified Spasm? lesions Fotpunktion? Extravasation Dissektion? Ultraljud? kv? Antikoagulans? Closure device? Angiosom? Re-entry Distal embolisation Större ballong Reststenos? Filter? Antegrad punktion? Behandla underbenet också? Extravasering? Distal komplikation? Ocklusion? Better is the enemy of good? Trombolys? Monorail?
Iliacaartärerna Bra miljö för stentar - Högt flöde - Stor diameter Bra patency! Låg komplikationsrisk - Nära access
PTA patency: 3 year 67% 5 year 54% 10 year 50% Signifikantl lägre än för stentar! Patency korrelerar med lesionernas utbredning! Koizumi Circ J 2009. Mar 13 n= 436
Stent patency: 3 year 88% 5 year 82% 10 year 75% (Koizumi Circ J 2009. Mar 13 n= 436) 3-year patency ej lika beroende av lesionernas utbredning: TASC A: 84% TASC B: 85% TASC C: 94% TASC D: 74% (P<0.03) (Park. et al. JVIR 2007. vol 18 193-201)
Stenttyper: Stents Självexpanderande: Flexibila (bra om slingrigt, x-over)) Balloon expandable: Hög radiell styrka (kalkiga lesioner) Täckta stentar?
Antikoagulation peroperativt: Heparin 5000 IE 1000 IE/h ACT 200-250 sec Livslångt: ASA 75 mg
Om osäker signifikans mät tryckgradient! Signifikant gradient 10mm Hg (MAP) Nitroglycerin (0,2-0,3mg) Felkällor! (Dålig mottragarbädd)
Stentar Vilken storlek? A iliaca communis: Män 8-9 mm Kvinnor 7-8 mm A iliaca externa: 7-8 mm Oversize nitinolstent 1-2 mm PTA-ballong enligt kärlstorlek Primärstentning av majoriteten av iliacalesioner
Lång rekanalisering 72-årig man med svår caludicatio hö Run-off ovan inguinal ligament. (A Ilium crircumflexa)
Subintimal access 6 F introducer
Subintimal access nere ifrån
Snara cross-overledaren nereifrån (260cm) och skapa through-andthroghläge En-Snare
8mm PTA 9 resp 8mm SMART-stents (Cordis)
Plötslig smärta och blodtrycksfall Plötslig smärta Blodtrycksfall
8mm Begraft (ballongexp stentgraft)
Mekanisk påfrestning! Axial kompression Torsion Extern kompression Flexion
Mekanisk påfrestning! Axial kompression Torsion Extern kompression Flexion
Claudikanter Distal embolisering Blödning Amputation Sämre patency Risk Vinst Ökad gångsträcka Livskvalitet
Kritisk ischemi Distal embolisering Blödning Amputation Sämre patency Risk Risk Benefit Vinst Sårläkning Smärta Livskvalitet Fri från amputation
117 ben 79 år Uppföljn 18 mån 68 % CLI 85% ocklusioner Patency 63% @ 1y Stentdiameter Antal stentar CLI vs claudication
Stent PTA Kortare lesioner (<3-5 cm) Subintimal rekanalisering Längre lesioner Kalkigt Excentriska plaques Dåligt PTA resultat DCB Yngre patienter Diabetiker Re-stenoser Studier! Stentgraft Långa lesioner på yngre Efter trombolys In-stent re-stenoser
Access Retrograd eller antegrad access? 6Fr Knickresistent introducer 0.035 system
Rekanalisering
Materiel 45 cm 6Fr sheet. (Braided, ex. Destination, Ansel) Hydrofil ledare J-tip 0,035 (260cm) Support med 4F Berenstein eller ballongkateter Crosskateter (Trailblazer, Seeker)
25 cm SFA ocklusion Subintimal rekanalisering 4F Berenstein catheter
Skapa dissektion med PTA 6mm PTA
Kontrollera loopen med supportkatetern Resoluta rörelser
Re-entry Loss of resistance
Re-entry Ofta svårt att få re-entry om kärlet är arteriosklerotiskt och kalkigt
Om by-passkirurgi är ett alternativ undvik potentiell landningszoon för by-pass graft
Re-entry Enteer Medtronic OffRoad Re-entry catheter system OutBack-catheter
Ultraljudspunktion av a poplitea 0,018 cross-kateter Hydrofil ledare (0.018 Advantage, V18) Through-and-through
Doubble balloon technique:
Doubble balloon technique: Ballonger positioneras från båda hållen Inte mer än 5 mm mellan ballongspetsarna Backa ledarna Dilatera samtidigt Töm och backa ballongerna För tillbaka ledarna Aim: to create a connection of the subintimal spaces from above and below by disrupt arteriosclerotic material or the dissection membrane separating the balloons from each other. Schmidt. J Endov Ther 2012. 19: 23-
True lumen Doubble balloon technique: Sub intimal Schmidt. J Endov Ther 2012. 19: 23- True lumen
Doubble balloon teknik: Blås upp ballomgerna samtidigt med ledarna tillbakadragna
Outback (Cordis) 4 mm ballon
Kontrastinjektion bekräftar re-entry Dilatation med 5 mm DCB ballong.
Långa, kalkiga ocklusioner!
Flexibilitet Radial styrka Optimal längd Frakturtålighet Stentegenskaper
Open cell design
Linjära sammanbindningspunkter ger en ryggrad, som begränsar flexibiliteten
Sammanbindningspunkter som sitter spiralformat ger en fjäderliknande konstruktion som ökar flexibiliteten Everflex Medtronic
3 typer av sammanfogning mellan stentringarna Flex connections Non-flex connection Direct connection nodes
Radial Tandem Architecture Stent Design Radial Tandem Archtecture: kombination av olikstora stentkomponenter placerade så att flexibilitet och radial styrka optimeras Micro strut Medium strut Macro strut Epic vascular stent system (Boston Sci)
Smart Flex (Cordis) Closed cell! Axiellt stabil Flexibel Radiell styrka
Innova (Boston) Peak-to-Valley design
Supera stent Hög radiell styrka Flexibelt - frakturresistent Viktigt att lösa ut till nominell längd 6 par nitinolsträngar Closed cell design
Tigris (W.L Gore) eptfe connections
Undvik överlappning - Lägg proximala stentet först, exakt mot profundaavgången Dra inte i stentet under deployment! Undvik översizning! Alltid efterdilatation
Dra inte i stentet under deployment! Lägg översta stentet först mot profundan Dra inte!!
Distal embolisering Kalkiga lesioner En-kärlsavflöde Efter trombolys Oförutsägbart
Heparin (ACT >250) Stentgraft Actilyse Aspiration
Lokal infusion med 7 mg actilyse (0,2-0,3 mg/ml) under 20 minuter
Ockluderad SFA efter 24 h trombolys Kritisk ischemi Protection device
Planering! Materialkunskap! Förutse svårigheter! Kunskap att ta hand om komplikationer!
I have my principles, and if you don't like them... well, I have others. Groucho Marx