Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga delrapport 4

1 (23) Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga delrapport 4

2 (23) Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga Försäkringskassan fick 2010 i uppdrag att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga. I regleringsbrev för 2012 anges att Försäkringskassan ska bedöma och beskriva hur införandet av nya metoder för bedömning av arbetsförmåga kommer att påverka behovet av TMU och SLU, prognostisera volymer för respektive utredning 2013-2015, redovisa en tidplan för implementering av de nya metoderna, redovisa vilka utbildningsinsatser som krävs, samt bedöma kostnader för detta. I denna rapport redovisas Försäkringskassans analys och slutsatser avseende hur de nya metoderna bör implementeras. Försäkringskassan redovisar också myndighetens syn på de långsiktiga lösningar för organiserandet av fördjupade medicinska utredningar som bör utvecklas. Försäkringskassan överlämnar härmed rapporten. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av Försäkringsdirektör Birgitta Målsäter, Försäkringsdirektör Laura Hartman, Försäkringsdirektör Svante Borg och projektledare den senare som föredragande. Dan Eliasson Jan Larsson

3 (23) Innehåll 1. Sammanfattning... 4 2. Inledning... 5 2.1 Fördjupade medicinska utredningar så här långt... 6 2.1.1 Sjukskrivningsmiljarden... 7 2.1.2 Erfarenheter och synpunkter från bedömningsenheter... 8 2.1.2.1 Privata leverantörer... 8 2.1.2.2 Offentliga leverantörer... 9 3. Aktivitetsförmågeutredning (AFU)... 10 3.1 Prognoser... 11 3.2 Bedömning av hur införandet av ett nytt bedömningsverktyg kommer att påverka behovet av teambaserade utredningar och SLU.... 13 4. Utbildning... 14 4.1 Kostnader för SLU/ TMU- utbildningar... 15 4.2 Utbildning för AFU... 15 4.2 Tillgång på bedömare - utbildningsbehov... 15 4.3 Utbildning av handläggare vid Försäkringskassan... 16 5. Implementering i ett kort- och långsiktigt perspektiv... 17 5.2 Tre grundscenarier... 18 5.3 Scenario nr 3... 19 5.3 Kvalitetssäkring... 21 5.4 Kontaktyta mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården... 21 5.5 Ärendevolym... 21 5.6 Tidplan för implementering av bedömningsverktyg (inklusive utbildningsinsatser)... 21 5.7 Kostnader... 22 Referenser... 22

4 (23) 1. Sammanfattning Försäkringskassan har, inom ramen för regeringsuppdraget att utveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen, tagit fram en plan för implementering av de nya metoderna. Utgångspunkt är en beskrivning av förutsättningarna och de långsiktiga alternativ som finns. Försäkringskassan konstaterar att formerna för organisation och genomförande av fördjupade medicinska utredningar har varierat. Ingen av de varianter som förekommit har varit utan brister. Nuvarande form, där landstingen ansvarar för utredningarna inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden, är inget undantag. Försäkringskassans analys landar i att det vore önskvärt med en långsiktig lösning som stöder ett aktivt engagemang från såväl landstingens som Försäkringskassans sida. Försäkringskassans uppfattning är vidare att det vore en styrka om bedömningsverksamheten kunde koncentrerades till vissa landsting/regioner och ges en mer regional struktur. Jämnare ärendeflöden och bättre förutsättningar för kvalitets- och kompetensutveckling är två argument för detta. Förutsättningarna för olika alternativ diskuteras i rapporten, men måste utredas vidare. Utredningen mynnar ut i en kortsiktig plan för implementering som bygger på att ett fåtal (2-3) landsting, engageras för det fortsatta införandet av det nya bedömningsverktyget under senhösten 2012. Ambitionen är att sluta begränsade avtal med berörda landsting om det antal (ca 400 500) Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) utredningar det då handlar om. För 2013 och framåt är tanken att nya landsting succesivt tillkommer som utförare av AFU. Ett realistiskt alternativ är att detta initialt hanteras inom ramen för överenskommelsen rörande sjukskrivningsmiljarden parallellt med att hållbara lösningar i den riktning rapporten pekar på arbetas fram. En osäker prognos är att det under 2013 kommer att genomföras ca 5 000 AFU:n och att detta gradvis kommer att stiga till 13 000 år 2016. Parallellt beräknas Särskilda läkarutlåtanden (SLU) och Teambaserade medicinska utredningar (TMU) gradvis att minska. Försäkringskassan antar ett kortsiktigt utbildningsbehov om ca 75 AFU- kompetenta läkare. På lite längre sikt beräknas behovet av bedömningsläkare (med kompetens för AFU, SLU och TMU) till ca 400.

Wimi 2005 FK90010_003_G HK (4100) 5 (23) 2. Inledning Försäkringskassan fick 2010 i uppdrag att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga gentemot i första hand reguljär arbetsmarknad (1). De nya metoderna ska bidra till ökad rättsäkerhet och ökad legitimitet. De försäkrades delaktighet och förståelse ska stärkas. I uppdraget sägs att arbetet ska utgå ifrån dagens rollfördelning i sjukskrivningsprocessen. Det innebär att Försäkringskassan fattar beslut om rätten till ersättning på grundval av underlag framtagna av hälso- och sjukvården. Erfarenheter från hälso- och sjukvårdens arbete med fördjupade medicinska utredningar inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden ska tas tillvara. I de första delrapporter som Försäkringskassan lämnat till regeringen (2,3) låg tonvikten på grundläggande metodutveckling. Projektarbetet inriktades initialt på att besvara grundläggande frågor om hur människors förmågor på ett rimligt och adekvat sätt kan beskrivas, samt mot vad med vilken slags måttstock beskrivna förmågor kan värderas. Det utvecklingsarbete som gjorts inom ramen för det s.k. BUSA-projektet bedömdes ha tagit underlagens kvalitet flera steg framåt (4), men att det fortfarande fanns utvecklingspotential. Det verktyg som utvecklats bygger bl.a. på tanken att aktivitetsförmågor bör grupperas i förmågeprofiler möjliga att relatera till krav som yrkesområden ställer. Ett sådant material (5) finns framtaget och har i begränsad skala prövats under hösten 2011. I regleringsbrev för 2012 anges att Försäkringskassan ska bedöma och beskriva hur införandet av nya metoder för bedömning av arbetsförmåga kommer att påverka behovet av TMU och SLU, prognostisera volymer för respektive utredning 2013-2015, redovisa en tidplan för implementering av de nya metoderna, redovisa vilka utbildningsinsatser som krävs, samt bedöma kostnader för detta. Uppdraget ska redovisas senast 2 maj 2012. Angivna frågeställningar berör svåra och viktiga framtidsfrågor. Etablerandet av en stabil kader av kompetenta bedömare med hög och jämn kvalitet och väl anpassad produktionskapacitet är avgörande för om de verktyg och metoder som utvecklas ska nå avsedd effekt. De kortsiktiga steg som tas i anslutning till att de nya metoderna introduceras måste, samtidigt som de harmonieras med de dagsaktuella förutsättningar som råder, vara sådana att de bidrar till, eller åtminstone inte medför hinder för, långsiktigt hållbara lösningar. Några viktiga ambitioner med en sådan framtida organisation för fördjupade medicinska bedömningar bör vara: Ett begränsat antal bedömarenheter Stärkt kvalitetsgranskning och kvalitetssäkring Ett jämt och överblickbart flöde och förutsägbara volymer Ett klient/kundperspektiv

6 (23) 2.1 Fördjupade medicinska utredningar så här långt Sedan ombildningen av Riksförsäkringsverkets sjukhus 1999 (6) har Försäkringskassan haft särskilda medel för köp av försäkringsmedicinska utredningar (FMU). Detta bl.a. från Försäkringsmedicinskt centrum (FMC) i Göteborg, Tranås, Norrköping, Västerås och Nynäshamn som ombildningen resulterade i. De nya centren byggdes upp kring team med en total kapacitet av ca 2 700 utredningar per år (7). När Försäkringskassan överlät verksamheten till Manpower Hälsopartner AB år 2007 sysselsatte verksamheten ca 140 personer och hade en omsättning på ca 100 miljoner kronor årligen (8). År 2006 genomförde Försäkringskassan samlade upphandlingar för Försäkringsmedicinska utredningar (FMU), arbetslivsinriktade utredningar (ARU), och s.k. kombinerade utredningar 1. Utifrån krav på bl.a. tillgång till förutbestämd kompetens slöts ramavtal med ett drygt hundratal leverantörer. Dessa rangordnades på avropslistor bl.a. utifrån totalpris på respektive utredning och där företaget överst på listan skulle väljas först. (Förutsatt att leverans enligt Försäkringskassans behov kunde ske). Vissa företag levererade alla typer av utredningar, andra bara vissa. FMC var fortfarande en stor leverantör. Man var garanterade vissa volymer och skulle tillfrågas innan beställning från företag på avropslistan gjordes. År 2004 gavs Försäkringskassan möjlighet att (utöver tidigare nämnda utredningsformer) inhämta särskilt läkarutlåtande (SLU) från läkare som gått Försäkringskassans fördjupningsutbildning 2. De särskilda läkarutlåtandena ersattes inom ramen för köp av utredningstjänster. Utvecklingen av beställningsvolymerna gick trögt (9). Försäkringskassan konstaterade i en analys att endast 10 procent av tillfrågade handläggare beställt något SLU. Det vanligaste skäl som uppgavs var att man inte upplevde något behov. Efterfrågan ökade dock efterhand, vilket kan sammanhänga med att beställningar av FMU styrdes så att handläggarna inte längre kunde välja FMU-leverantör utan måste följa avropsordningen. För SLU var det fortfarande fritt att välja den bedömare som handläggaren upplevde hade bäst kvalitet. År 2008 köpte Försäkringskassan ca 19 000 utredningstjänster och ersatte knappt 4000 (SLU). Det höga antalet sammanhänger med extraordinära utredningsinsatser i samband med det s.k. Pila-projektet (20). Under några få år granskades närmare 140 000 gamla ärenden och i över 50 000 av dessa gjordes någon form av fördjupad medicinsk utredning (ofta i form av s.k. kombiutredningar). From 2010 ska hälso-och sjukvården (inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden) tillhandahålla samtliga de medicinska underlag som Försäkringskassan behöver. Detta inkluderar fördjupade medicinska 1 Bedömningen var initialt att särskilda läkarutlåtanden på grund av att ersättningen var reglerad i förordning inte behövde upphandlas. Försäkringskassans rättsavdelning har senare gjort bedömningen att SLU ska upphandlas. 2 År 2003 fick Försäkringskassan i uppdrag att genomföra fördjupad utbildning i försäkringsmedicin.

7 (23) utredningar i form av SLU och teambaserad medicinsk utredning (TMU). Under 2010 levererades 421 TMU och år 2011 levererade landstingen ca 4 700 fördjupade utredningar. En dryg tredjedel (ca 37 %) av dessa var SLU. Det finns idag en skillnad på hur man beställer mellan olika delar av landet 3. I region Väst beställdes år 2011 exempelvis 1579 utredningar och i Öst som har betydligt fler försäkrade beställdes 1213 utredningar 4. Det verkar gå att identifiera en viss tradition avseende detta (9). Variationer finns också mellan olika kontor i samma region. Det har framförts olika tankar om vad detta kan bero på. Det talas bl.a. om lokala skillnader i utbildning och kunskap, att efterfrågan delvis styrs av geografiska förhållanden (10) samt lokala, ofta informella, rutiner (11). Detta är frågor som det oavsett organisation av fördjupade medicinska utredningar är angeläget att Försäkringskassan tar fram bättre rutiner och system för. 2.1.1 Sjukskrivningsmiljarden Arbetet med regeringsuppdraget att vidareutveckla metoder att bedöma arbetsförmåga har utgått ifrån förutsättningen att de bedömare som ska använda de nya metoderna ska finnas i hälso- och sjukvården och inte vara anställda vid Försäkringskassan (1). Det alternativ som nu gäller för fördjupade medicinska utredningar är att landstingen ansvarar för att beställda utredningar genomförs, antingen via anställda läkare/team eller via upphandlade sådana och att utredningarna finansierats via den så kallade sjukskrivningsmiljarden 5. Att ansvaret för de fördjupade medicinska utredningarna sedan 2010 vilar på landstingen kan ses som ett led i gradvis ökade anspråk gällande kvalitet i landstingens arbete med sjukskrivningar. Socialstyrelsens har uttalat att sjukskrivning ska ses som en del av vård och behandling (23) och det kan i det perspektivet ses som logiskt att den som ansvarar för kvalitet i tidiga intyg 6 även ansvarar för arbetet med senare intyg. Behovet av sådana senare intyg kan i någon mån anses vara avhängig kvaliteten i de tidiga intygen. Av uppföljning av landstingens arbete med TMU och SLU framgår att de flesta landsting levererat de utredningar och underlag som efterfrågats och att det hela till stor del fungerat som tänkt. Flera landsting har byggt upp en fungerande verksamhet som inbegriper upphandling av underleverantörer och 3 Statisk tom vecka 32 år 2011 visar t.ex. att antalet beställningar i Västra Götaland är 627, i Skåne 362, och i Stockholm 160. Ett tiotal landsting ligger i ett spann mellan 40 och 80 beställda utredningar. 4 Ur Försäkringskassans statistik kan exempelvis utläsas att det totala antalet försäkrade som bor i Region Nord utgör 13 procent av antalet försäkrade i riket. Andelen fördjupade utredningar är 11,6 procent. Antalet försäkrade som bor i Region Väst utgör 29 procent av antalet försäkrade i riket. Andelen fördjupade utredningar är 35 procent. Antalet försäkrade som bor i Region Öst utgör 36 procent av antalet försäkrade i riket. Andelen fördjupade utredningar är 27 procent. 5 Avtal mellan SKL och Socialdepartementet om olika aktiviteter och insatser för att höja kvaliteten i landstingens arbete med sjukskrivningar har sedan 2006 upprättats. 6 Granskningar har visat att det fortfarande finns stora brister på det här området.

Wimi 2005 FK90010_003_G HK (4100) 8 (23) en satsning på egna uppföljningssystem. De olika landstingen har hittat olika sätt att organisera arbetet med de fördjupade utredningarna (14). Ett landsting (Blekinge) har slutit avtal med grannlandstinget om att sköta utredningarna, ett landsting (Uppsala) låter patienterna själva bestämma bedömare inom ramen för lagen om valfrihet (alla som lever upp till kraven får möjlighet att genomföra utredningar), två landsting har en blandning av egen verksamhet och upphandlad verksamhet, nio landsting har upphandlat ett flertal bedömare, andra ett mindre antal. Sju landsting har verksamhet i egen regi. Uppstarten har dock inte varit gnisselfri. Kritiska röster från landstingen har bl.a. pekat på att arbetet konkurrerar med andra åtaganden, att man i vissa fall haft svårt att få enheter att vilja ta uppdraget då det inte upplevts som bekvämt att ena dagen bedöma och den andra dagen behandla en patient, att upphandlingen tagit tid, att prognoser avseende volymer varit felaktiga, att man haft svårt att uppbåda rätt kompetens etc. (13). Från Försäkringskassans sida har man upplevt svårigheter att ställa krav och att följa upp kvalitet. En del av de brister som identifierats har förmodligen med praktiska omställningsfrågor att göra. Annat har med mer värderingsrelaterade uppfattningar om vilket ansvar som naturligt faller på vilken aktör etc. att göra. En kartläggning som SKL gjort (22) vittnar om att den skepsis som fanns från början delvis kvarstod vid tidpunkten för kartläggingen. Några av de landsting som har verksamhet i egen regi uttryckte då en mer positiv uppfattning, det är dock oklart i vilken grad detta var förankrat i landstinget som helhet. En senare kartläggning (enkät) som SKL och Försäkringskassan (24) samarbetat kring (vid tidpunkten för den här rapporten hade inte alla landsting svarat) visar bl.a. att tidigare prognostiserat antal TMU/SLU för 2012 (ca 7000) utifrån beställningar de två första månaderna förefaller stämma rimligt väl (ca 6000). Kartläggningen visar vidare att relationen SLU TMU varierar mellan landstingen. Variationen gäller även i vilken utsträckning den ena eller andra varianten ökar, minskar eller är oförändrad. På frågan om man skulle klara av att utöver SLU/TMU även göra AFU svarar två landsting inga problem, ett svarar vissa problem och sju svarar stora problem. En majoritet landsting svarar vet inte. På frågan om uppdraget ger fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin som kan användas för att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen svarar sex landsting ja, sju svarar nej och två uttrycker tveksamhet. 2.1.2 Erfarenheter och synpunkter från bedömningsenheter 2.1.2.1 Privata leverantörer För att få en bild av hur organisationen kring utfärdandet av SLU och TMU fungerar idag har ett tiotal företrädare för privata leverantörer av fördjupade medicinska underlag intervjuats 7. I stort sett alla intervjuade enheter har läkare 7 Företrädare för följande företag har intervjuats, Lundby sjukhus, Ekenhälsan, Clarahälsan, Rygginstitutet, Feelgood, Previa, Industihälsan, Hermelinen hälsovård, Falck healthcare och Avonova

9 (23) som nyligen blivit av med sin behörighet att utfärda SLU, då de inte deltagit i Försäkringskassans uppföljningsutbildningar. De intervjuade uppger att det inte är värt kostnaden att upprätthålla läkarnas behörighet då de aldrig eller sällan får uppdrag. Vissa anser dock att det finns ett värde i att behålla komptensen då de verkar inom företagshälsovården och deras kunder vill att de ska utföra arbetsförmågebedömningar. För samtliga leverantörer har villkoren förändrats sedan landstingen tog över ansvaret för utfärdandet av underlag. Ett fåtal av leverantörerna har avtal med sina landsting om att de ska utföra SLU och TMU, men uppger att de trots detta inte får några uppdrag. Företrädare för leverantörerna menar att det rent administrativt är krångligare idag då landstingen är en slags mellanhand mellan dem och Försäkringskassan. Exempelvis får de inte boka in sin personal direkt på Försäkringskassans utbildningar utan för detta måste de gå genom landstingen. En leverantör uppger även att om en försäkrad uteblir från undersökningstillfället, får leverantöreren inte någon ersättning för detta vilket landstinget får. Flera uppger att de hellre såg att de hade direkta avtal med Försäkringskassan (något som förutsätter upphandling). Inte för någon av de intervjuade leverantörerna har SLU/TMU utgjort en avgörande del av verksamheten. Samtliga uppger dock att de gärna skulle vilja bidra men att det måste finnas någon form av volymgaranti för att det ska vara värt kostnaden för att upprätthålla kompetensen. Flera uppger även att de anser sig ha goda förutsättningar för att göra denna typ av utredningar; att de i sin ordinarie verksamhet får en inblick i vad som kan krävas för att personer med olika besvärsbilder kan komma åter i arbete. 2.1.2.2 Offentliga leverantörer Ett antal landsting har inom ramen för sjukskrivningsmiljarden påbörjat en uppbyggnad av kompetens inom det försäkringsmedicinska området vid egna, landstingsdriva enheter. Försäkringskassan har bl.a. intervjuat två läkare med ledningsansvar vid två offentligt drivna rehabiliteringskliniker. Den ena av de intervjuade chefsöverläkarena anser sig ha goda erfarenheter av arbetet med SLU och TMU, även om man vid den aktuella enheten, liksom många andra, är kritiska till vad man betecknar som fyrkantiga tidskrav. Bl.a. eftersom man parallellt bedriver sjukvård skulle man gärna se större flexibilitet. Annars ser man betydande egna vinster med sitt deltagande. Man har breddat kompetensen, fått förutsättningar för att differentiera arbetsuppgifter, och utvecklat förståelsen för Försäkringskassans uppdrag. Man uppfattar att man kan representera en större stabilitet än vad mindre privata aktörer kan. Den samlade team-kompetens man utvecklat ser man som en stor tillgång. Innan man tog uppdraget fanns det farhågor om att de olika rollerna som behandlare och bedömare skulle vara svåra att hantera. Erfarenheter så här långt uppges inte tala för att dessa farhågor besannats.

10 (23) Överläkaren vid smärtrehabiliteringsklinik nummer två rapporterar också generellt positiva erfarenheter. Man har upplevt att metoderna (TMU/SLU) kan vara svåra att använda tillförlitligt, men säger att de administrativa och organisatoriska förutsättningarna fungerat tillfredställande. Man uppger att man förmodligen har förutsättningar att öka volymer och är inte främmande för tanken att bygga upp ett nätverk av underleverantörer. Den vinst man ser med sitt engagemang är att det är utvecklande och att man kan vara med och påverka utvecklingen. Man är också angelägen om att utveckla dialogen med Försäkringskassan. Alla som är knutna till kliniken är dock inte lika positiva och det förekommer värderingar om att den här typen av aktivitet har låg status. Den rollkonflikt som skulle kunna finnas mellan bedömmar- och behandlarroller dyker upp i diskussioner då och då men har hittills kunnat hanteras på ett, vad man själva betraktar som, bra sätt. 3. Aktivitetsförmågeutredning (AFU) Det nya bedömningsverktyget aktivitetsförmågeutredning (AFU) är utvecklat med utgångspunkt i de existerande SLU och TMU, och den utvecklingsprocess dessa utredningsformer bidragit till. Mycket enkelt uttryckt är tanken bakom den nya utredningsformen att tydligare fånga aktivitetsförmågor uttryckta i användbara profiler 8. Fokus ligger på sjukfall som är 180 dagar och som i första hand handlar om rätt till sjukpenning. Detta har på flera sätt styrt inriktningen på utredningsformen. Den måste bl.a. vara enkel för att möjliggöra många utredningar. Detta är också kostnadseffektivt utifrån att de ärenden det handlar om inte (åtminstone på medellång sikt) förväntas vara komplicerade. AFU är en utredning som kretsar kring den försäkrades självrapporterade förmåga. Den är utgångspunkt för bedömningsläkarens klargörande undersökning, en undersökning som ofta sker med stöd av tester utförda av psykologer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster (3). Utan sådana tester ligger AFU utredningsmässigt och resursmässigt relativt nära SLU. När det behövs stöd av fler kompetenser liknar AFU mer TMU. Den information som finns talar för att TMU och till stor del även SLU i första hand beställts för långa sjukfall (mer än sex månader ofta mycket längre) och ofta vid ansökan om sjuk- eller aktivitetsersättning. I en aktstudie (16) som Försäkringskassan genomfört ingår 1000 ärenden som passerat dag 180. I inget av dessa hade någon form av fördjupad utredning genomförts i anslutning till 180-dagarstidpunkten. Under 2011 har en särskild granskning av särskilda läkarutlåtanden (SLU) och TMU-utlåtanden gjorts (16). Studien omfattade 400 fördjupade medicinska utlåtanden. Ett inslag var att studera i vilken försäkringssituation de fördjupade utlåtandena använts som beslutsunderlag. Studien pekar på att hälften av de SLU/TMU som beställs avser bedömning av rätten till sjukersättning och andra hälften sjukpenningrättsbedömningar. En 8 De ICF-faktorer som finns med i SLU och TMU har i AFU sammanförts till profiler som mer begripligt kan relateras till arbetsmarknadens krav (3).

11 (23) procent av dessa är sjukpenningrättsbedömningar mot arbetsuppgifter hos den ordinarie arbetsgivaren, och sex procent är sjukpenningrättsbedömningar mot den reguljära arbetsmarknaden för anställda, före dag 180, samt mellan dag 181-365 9. Den nya bedömningsformen AFU är framtagen med fokus på bedömning av arbetsförmåga vid dag 180. Detta innebär att de olika utredningsformerna initialt har delvis olika målgrupper. AFU tillfredsställer ett delvis nytt behov. På kort sikt ersätter inte AFU det behov som TMU tillfredsställer. Många SLUutredningar bör dock relativt omgående kunna ersättas av AFU. Problemet med tillgång på psykiatriker försvinner inte, men AFU:s psykiatriska intervju (27) och möjligheterna att använda neuropsykologiska test kan, rätt använda, minska problemets betydelse. Med en osäker uppskattning kan den del som på en gång kan ersättas uppgå till i storleksordningen 20 till 30 procent av de utredningar som idag beställs. På medellång sikt kan en betydande del av de idag sena bedömningarna ersättas av AFU:s tidigare bedömningar. Försäkringskassan har precis inlett arbetet med att anpassa det nya bedömningsverktyget för den målgrupp som kan vara aktuell för aktivitetsersättning (15). På lite längre sikt bör det bara finnas en utredningsform. 3.1 Prognoser Varje försök till prognos blir med nödvändighet ett försök att väga samman osäkra och delvis motstridiga tendenser. Det handlar bl.a. om sådana faktorer som utveckling avseende antal potentiella ärenden och utveckling avseende andel av dessa där ett behov av fördjupad utredning finns eller upplevs finnas 10. Detta påverkas bl.a. av tillgång på bedömare, deras produktionskapacitet, beställningsrutiner, finansieringsförutsättningar, upplevd kvalitet i underlagen, inkörnings- eller upparbetningsförutsättningar etc. På lite längre sikt inverkar de olika fördjupade utredningarnas volym och effektivitet på övriga metoder. Det samma gäller andra former av metoder som introduceras i sjukskrivningsprocessen. Ett exempel är det utökade samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen som inleddes i januari 2012 (21). Det arbetet som bedrivs med att höja kvaliteten på vanliga läkarintyg (bl.a. i form av elektroniska intyg och snabbare kommunikation mellan läkare och Försäkringskassan) borde också kunna resultera i att många ärenden kan avslutas tidigare. Utvecklingen av sjukpenningfall som blir 180 dagar har under några år ökat, till stor del på grund av att individer som lämnat sjukförsäkringen återvänt. 9 Bilden går igen i lokala redovisningar, i exempelvis region Öst handlade 50 procent av utredningarna om sjuk- och aktivitetsersättning, 27 procent var långa sjukpenningärenden där bedömning gentemot reguljär arbetsmarknad redan gjorts. Endast 10 procent handlade om underlag inför prövning vid dag 181. 10 Erfarenheter från Försäkringskassans regioner utgörs av små och svåranalyserade undersökningar, men som visar på att det kan finnas många olika skäl till att inte beställa fördjupade utredningar.

12 (23) Antalet sjukfall beräknades ha nått en topp 2011 med 62 000 ärenden, för att därefter börja sjunka och 2013 2016 hamna på 57-58 000. Försäkringskassan har tidigare uppskattat att ca 20 procent av underlagen vid dag 180 inte håller fullgod kvalitet. I det första begränsade införande av AFU 11 som gjorts under hösten valde berörda handläggare ut i snitt ca 40 procent av ärendestocken med aktuell tidslängd. Sju handläggare anser att det egentliga behovet var större, tre handläggare uppger att antalet motsvarade behovet, och sex handläggare att behovet var mindre. Uppgifterna baseras på svårbedömda värderingar (och i det senare fallet på mycket litet underlag) och måste beaktas med stor försiktighet 12. Det skulle annars tala för ett behov på över 20 000 utredningar. Tidigare erfarenheter talar dock för att det är lätt att överskatta efterfrågan 13. En mycket försiktig uppskattning blir därför att efterfrågan, efter en inkörningsperiod och i full skala, kan hamna på i storleksordningen 5-8000 utredningar. Under en implementeringsfas kan volymerna antas vara lägre. Volymen påverkas initialt inte av omfattningen på SLU och TMU eftersom de idag inte är orienterade mot samma kategori ärenden. På sikt bör dock AFU ta över en stor del av SLU/TMU. SLU och TMU har i första hand beställts i längre sjukpenningärenden (mer än sex månader ofta längre) samt för sjuk- och aktivitetsersättning. Ärenden som blir 350 dagar uppnår en topp år 2011 med 34 000 för att därefter börja sjunka och år 2013 nå 30 000. Ansökningar om sjukersättning nådde en topp 2010 (17) med 53 000 för att 2011 sjunka till 33 000, 2012 till 25 000, för att därefter under åren 2013-2015 prognostiseras ligga på ca 22 000. För aktivitetsersättning är prognosen att antalet ärenden ligger relativt still för åren 2011-2015 vid drygt 21 000 ärenden. 14 Baserat på dessa volymer skulle efterfrågan på SLU/TMU kunna tänkas sjunka något. Mot detta talar att den initiala tröghet som tidigare kunnat konstateras kan ha övervunnits och att volymerna på grund av detta ökar. En försiktig uppskattning är att behovet kan ligga på det antal ca 6 000 - som prognostiserats för 2012, På lite längre sikt 11 Det begränsade införandet har gett en mängd olika erfarenheter, som har redovisats och analyserats i annan form (7). Två av de iakttagelser som gjorts är dels att behovet av fördjupade utredningar av det slag det handlar om initialt är stort, dels att bedömarnas kvalitet är avgörande och att den förefaller att variera på ett betänkligt sätt. 12 Försäkringskassan har påbörjat kvalitetsgranskning av underlag som den första prövningen av AFU gav vilket kommer att bidra med uppgift om i hur stor andel av ärendena som kvaliteten i underlagen ökade med den fördjupade utredningen. 13 I en rapport år 2009 (21) ställdes prognosen för 2010 att 60 000 sjukfall passerar dag 180 och att antalet ansökningar om sjuk- eller aktivitetsersättning uppgår till ca 40 000. För dessa situationer bedöms det samlade behovet en fördjupad utredning vara ca 14 000. Total bedömde Försäkringskassan behovet 2010 till 20 000 fördjupade medicinska underlag, de flesta (15 000) i form av teamutredningar, och en fjärdedel i form av SLU. Utfallet blev som redovisats betydligt mindre. Det finns antagligen en rad förklaringar till avvikelserna. Felkällorna finns säkert både vad gäller uppskattat nominellt behov och andra faktorer som påverkar det faktiska utfallet. 14 Prognos för antalet nybeviljade sjuk- aktivitetsersättning är en ökning 2010 (13 200), 2011 (14326), och 2012 (prognosen ligger på 14 658), för att sedan sjunka ner mot eller strax under 14 000 för 2013 2015.

13 (23) kan behovet sjunka för att 90- och 180- dagarsbedömningar görs med större effektivitet och att fler sjukskrivna snabbare får hjälp ur sjukförsäkringen. 3.2 Bedömning av hur införandet av ett nytt bedömningsverktyg kommer att påverka behovet av teambaserade utredningar och SLU. Initialt kommer AFU att ha begränsad påverkan på behovet av teambaserade utredningar och SLU. De olika metoderna fyller i det korta perspektivet olika behov. Antalet komplicerade långa ärenden och ansökningar om sjuk- och aktivitetsersättning kan komma att sjunka samtidigt som systemet där landstingen ansvarar för utredningarna kan komma att fungera smidigare och medföra en tendens åt andra hållet. En mycket försiktig uppskattning hamnar på att 2012 års nivå ligger still 2013 och 2014, men sjunker något 2015. Bedömningen av volymen för TMU/SLU bygger på: a) en minskande tröghet vad gäller beställningsrutiner och upplevd kvalitet, men att den potentiella ökning detta skulle förväntas innebära dämpas av b) ett sjunkande antal ärenden av aktuell karaktär (sjuk- och aktivitetsersättning och mycket långa sjukpenningärenden), samt att c) delar av det gamla behovet ersätts av den nya AFU. Bedömningen av volymen för AFU bygger på en initialt relativt långsam efterfrågeökning baserad på a) ett försiktigt och successivt införande där bl.a. den tid det tar att genomföra nödvändiga utbildningar är en styrande faktor. Efter en inledande tröghet (beroende beställningsrutiner, upplevd kvalitet etc.) prognostiseras efterfrågan b) gradvis öka, och successivt gradvis också delvis ersätta efterfrågan av TMU/SLU. Den totala volymen skulle utifrån redovisade uppgifter om underlagens kvalitet kunna uppgå till mer än 20 000. Den totala volymen prognostiseras bli lägre i första hand baserat på c) tidigare erfarenheter av hur prognoser brukar slå in 15. Tabell 1. Prognos TMU, SLU, AFU 2013 2014 2015 2016 TMU/SLU 7 000 5 500 4 000 2 000 AFU 5 000 10 000 12 000 13 000 Totalt 12 000 15 500 16 000 15 000 I den utveckling som skissas ovan når antalet fördjupade utredningar en topp 2015 för att därefter börja minska. Antagandet bygger på att SLU/TMU initialt lever sida vid sida. Omsvängningarna kan dock ske hastigare än 15 Det är inte orimligt att efterfrågan i någon mån anpassas till den produktionsvolym (det utrymme som bedömarenheterna har) som finns. Eventuellt kan även en ökad kvalitet i arbetet tidigare i sjukskrivningsprocessen (t.ex. fortsatt kvalitetsutveckling avseende vanliga och tidiga läkarintyg, utvecklat samarbete med AF etc.) bidra.

14 (23) prognostiserat. Uppskattningarna utgår vidare ifrån att ett fullt utbyggt AFU (som då ersätter SLU och TMU) antas ligga på ca 13-16 000 utredningar. Beroende på tidpunkt när AFU är fullt utvecklad för att användas vid bedömning av sjuk- och aktivitetsersättning, kompetensmässiga och administrativa förutsättningar för en storskalig utrullning, samt upplevd kvalitet hos verktyget, kan förflyttningen från TMU/SLU gå fortare eller långsammare, och bli mer eller mindre omfattande. Försäkringskassan vill betona att uppskattningarna är mycket osäkra och att de förmodligen måste revideras efter hand. 4. Utbildning När Försäkringsmedicinskt centrum (FMC) ansvarade för fördjupade utredningar på 2000-talets början hade en intern kompetensutvecklingsgrupp hand om utbildningen 16. Bedömningarna gjordes i förutbestämda funktioner och aktiviteter, resultaten matades in i en databas och det gick att få en bild av spridningen i bedömningarna. Spridningen var initialt stor. Efter dialoger kring detta blev det efterhand något bättre. Slutsatsen var dock att en förutsättning för en acceptabel nivå på spridningen är entydlig definition av vad som ska bedömas och av hur det ska gå till. Försäkringskassan bedriver sedan 2003 utbildning av SLU-läkare (18). Från början var utbildningarna 3 eller 5 dagar långa beroende på förkunskaper. Initialt erbjöd man alla företagsläkare (600) och ett antal distriktsläkare (300) att vara med. Den totala kostnaden för detta landade på mellan 8 13 miljoner. Från januari till oktober 2004 utbildades totalt 132 läkare. Under åren 2003 till 2008 hölls ca 10 kurser per år och ca 800 läkare utbildades (9). I den proposition som föregick detta (18) föreslås att fördjupat underlag som rör den försäkrades arbetsförmåga ska inhämtas från annan läkare efter åtta veckors sjukskrivning. Dåvarande SLU-läkares roll var alltså väsentligt annorlunda än dagens. Även sjukförsäkringens regler var annorlunda 17. Detta avspeglades i utbildningen som bl.a. bestod av utbildning i mötet med patienten och i försäkringskunskap. Både privat och offentligt anställda läkare genomgick utbildningen, men de senare genomförde i praktiken (bl.a. på grund av ersättningsregler) sällan några undersökningar. Från 2008 tog Försäkringskassan ett mer samlat grepp om utbildningarna (19). Den nya inriktningen hade fokus på bedömningsmomentet och att försöka bidra till mer standardiserade, mer lika, bedömningar. Utbildningarna fortsatte att vara fem dagar (3+2) med fördjupningsuppgifter. Antalet kurser har varit avhängigt efterfrågan och har legat på 3 till 6 per år. Alla SLU/TMU-behöriga läkare erbjöds nu också en årlig uppföljningsutbildning om, först en, och senare två dagar. Ca åtta sådana uppföljningspass har arrangerats årligen. Från 16 Man arrangerade bl.a. särskilda utbildningsdagar. Sedan slutet av 1990-talet hade man ett relativt avancerat kvalitetsuppföljningssystem 17 Ofta handlade det exempelvis om förmåga att utföra arbete hos ordinarie arbetsgivare

Wimi 2005 FK90010_003_G HK (4100) 15 (23) och med 2010 anordnar Försäkringskassan också grundläggande utbildning i försäkringsmedicin för sjukgymnaster, psykologer och arbetsterapeuter (nu två dagar). Utbildningen har genomgått en utveckling mot tydliga lärandemål, certifiering av IPULS, och att den inordnas i det ordinarie utbudet i läkares vidareutbildning. 4.1 Kostnader för SLU/ TMU- utbildningar Fördjupningsutbildning i försäkringsmedicin, som är en grundutbildning för att få behörighet att genomföra SLU och TMU, består av fem dagar och kostnaden per deltagare är ca 15 500 kr. 25 läkare deltar vid varje utbildningstillfälle och den totala kostnaden för en fördjupningsutbildning är ca 387 500 kr. För de läkare som genomgått fördjupningsutbildningen genomförs årligen uppföljningsdagar som består av två dagar. Dessa utbildningar kostar mellan 4500 kr och 5200 kr per deltagare beroende på var i landet de genomförs och den totala kostnaden ligger på mellan 112 500 kr och 130 000 kr per utbildning. Från och med hösten 2011 finansieras utbildningarna genom avgifter. Tidigare stod Försäkringskassan för kostnaden. Detta har bidragit till att de som inte får uppdrag valt bort utbildningen. 4.2 Utbildning för AFU Utbildningen av AFU-bedömare är liksom för SLU och TMU i grunden beroende på förkunskaper. Givet grundläggande utbildning i försäkringsmedicin och i metoder för fördjupade medicinsk utredningar (SLU/TMU) kan en två dagars kompletteringsutbildning vara önskvärd. En sådan kan innehålla fördjupade insikter och tekniker avseende bedömarrollen, avseende bedömningsverktyget, avseende förmågeprofiler i relation till begränsningsnivåer och deskriptorer för nivåerna. Utan nämnda förkunskaper räcker inte två dagar utan mer omfattande utbildning krävs. 4.2 Tillgång på bedömare - utbildningsbehov Idag finns 246 behöriga SLU/TMU-läkare och 430 behöriga sjukgymnaster/psykologer/arbetsterapeuter. Att vara behörig innebär bl.a. att man fullföljt Försäkringskassans fördjupningsutbildningar. Dessa 368 behöriga läkare behöver specialutbildas i det nya bedömningsverktyget för att klara av att göra bedömningar enligt de nya metoderna. Hur stor andel av dessa som används för utredningar är oklart, men klart är att det inte är alla. I den aktuella kartläggning Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomfört uppger sig landstingen använda ett drygt hundratal läkare (22). För att få en bild av om behöriga läkare utfärdar SLU och/eller TMU fick 41 slumpmässigt utvalda läkare ett mail i vilket de ombads besvara några frågor 18. Av 41 tillfrågade har 30 svarat. Av dessa utför 12 mindre än en tredjedel - SLU och/ eller TMU på uppdrag av landstingen. Trots att SKL 18 De frågor som ställdes var: 1) Utfärdar du idag SLU/ TMU? 2) Om ja ange åt vilket landsting som uppdraget utförs, 3) Om nej - ange varför du inte längre är verksam som SLU/ TMU läkare

Wimi 2005 FK90010_003_G HK (4100) 16 (23) informerat om förutsättningarna 19 framskymtar det i svaren från läkarna en viss frustration över att man upplever att man fått bristfällig information om vilka förutsättningar som gäller 20. Det är alltså oklart hur stor andel av den kompetens som finns som används. Det är också oklart hur ärendebelastningen fördelar sig och var optimala nivåer för belastning ligger. Med ett antagande om att dagens bedömarkår är rimligt väl anpassad för den belastning som finns (ca 6 000 ärenden), och att den befintliga kåren långt ifrån nyttjas fullt ut (uppskattningsvis kanske en tredjedel, dvs. ca 120 av totalt 368) får vi en ärendebelastning om 30-50 ärenden per bedömningsläkare. Med samma belastning skulle 16 000 ärenden (SLU, TMU och AFU) kräva totalt ca 400 bedömningsläkare. 4.3 Utbildning av handläggare vid Försäkringskassan Ett införande av AFU i handläggningsprocessen förutsätter interna utbildningsinsatser för Försäkringskassans handläggare. Utbildningsinsatserna gällande SLU och TMU har i första hand riktats till bedömande läkare och andra professioner som genomför utredningarna. Interna utbildningsinsatser riktade till handläggare inom Försäkringskassan har kommit igång först under sista kvartalet 2011 och pågår under våren 2012. Att användarna av SLU/ TMU så långt efter implementeringen av dessa medicinska underlag fått utbildning i hur underlagen ska tolkas, har lett till att många handläggare upplevt svårigheter med att förstå och använda informationen som finns i underlagen. Detta har troligen också haft betydelse för den relativt begränsade mängd SLU/ TMU som beställts. Stor vikt kommer att läggas vid utbildning inför implementeringen av AFU och utbildningsinsatserna kommer att ta sikte på att skapa förståelse för skälen till varför AFU bör beställas i ett ärende. Utbildningen kommer också att lägga fokus vid vilken typ av ärenden där en AFU bör beställas, hur underlaget ska tolkas, hur en bedömning av arbetsförmåga ska göras och hur underlaget kan användas i fortsatt handläggning. Den stora utbildningsinsats som nu genomförs inom Försäkringskassan kring SLU/ TMU skapar goda grundkunskaper inför AFU- utbildningen. Inför nästa införandesteg hösten 2012 berörs ett begränsat antal Lokala Försäkringscenter (LFC), vilket även begränsar antalet handläggare att utbilda. Uppskattningsvis kommer 12 LFC att delta och utbildningsinsatsen kommer i huvudsak att riktas till specialister och handläggare utsedda att ansvara för implementeringen inom 19 I mitten av februari skickade Försäkringskassan ett brev till de SLU/ TMU läkare som tidigare haft behörighet, men som de förlorat då de inte deltagit i uppföljningsutbildningar. 20 Ett exempel: Nej, jag utfärder inte SLU idag. Arbetar idag som företagsläkare med specialiteter i Allmänmedicin och Företagshälsovård, har dessutom bakgrund som försäkringsläkare under ca 12 år. Tyvärr kan jag inte utfärdiga SLU idag då detta har lämnats över till landstinget, annars finns intressen kvar. En konstig situation kan man tycka då min vardag består i just kontakt med arbetstagare och arbetsgivare i rehabiliteringsprocessen för att få individer tillbaks i arbete. Hoppas att man framöver kan se FHV som resurs i dessa bedömningar.

17 (23) respektive LFC. Detta innebär att ett trettiotal personer kommer att utbildas. Utbildningsinsatsen beräknas till en och en halv dag. Under 2013 kommer metoden att implementeras på samtliga LFC, dvs. på ytterligare ca 50 kontor, och de utbildningar som ska genomföras inför ett fullskaligt införande kommer också att involvera ett antal särskilt utsedda handläggare, vilket innebär att ett 70-tal personer omfattas. 5. Implementering i ett kort- och långsiktigt perspektiv En grundläggande fråga i försäkringsmedicinska sammanhang är relationen mellan den aktör som står för den medicinska bedömningen och den aktör som står för de försäkringsmässiga besluten. De två har olika kompetenser, ansvar och roller. Detta utgör ett dilemma. Ju mer direkt kontroll försäkringsgivaren har över den medicinska bedömmaren, ju mer användbara (i en viss mening) kan bedömningarna förväntas bli, samtidigt som användbarheten (i en annan mening) är helt beroende av att bedömaren gjort en egen obunden bedömning, som han eller hon på professionella medicinska grunder kan stå för, och vice versa. Det är rimligt att anta att relationen i stor utsträckning bestäms av graden av beroende bedömaren har gentemot försäkringsgivaren dvs. i praktiken hur och av vem bedömarens verksamhet finansieras. Detta torde kunna beskrivas längs en skala där ett rent anställningsförhållande innebär högst beroende och finansiering via upphandlande tredje part (annan aktör än Försäkringskassan) innebär minst beroende. I andra länder beskriver systemen ofta någon form av balans mellan distans och koppling mellan bedömaraktören och försäkringsgivaren (26). Försäkringskassan tolkar skrivningarna i det uppdrag som ligger till grund för arbetet med de nya metoderna som att förutsättningarna är givna: de medicinska bedömningarna ska ske utanför Försäkringskassan. Detta är utgångspunkt för de resonemang som följer. Att bedömningarna ska ske utanför Försäkringskassan som organisation lämnar dock olika alternativ öppna. Ett långsiktigt mål är en stabil tillgång på bedömningskompetens av god kvalitet. Kvalitet har i det här sammanhanget mycket med roller och identitet att göra. Det inbegriper både de människor som ska utföra bedömningarna och de organisationer som har ett huvudmannaskap. Det är stor skillnad på rollen som behandlare eller rehabiliteringsansvarig och rollen som försäkringsmedicinsk bedömare. Det finns skäl att anta att den senare rollen kan upplevas som främmande och delvis obekväm för människor (och därmed även för organisationer) som normalt formar sitt professionella engagemang kring skapandet av allianser med de patienter de möter. Det är oklart i vilken utsträckning det är möjligt integrera en mer analyserande och bedömande hållning i ett sådant engagemang.

18 (23) Värdet med att lyckas skulle vara stort. Det skulle bl.a. kunna finnas vinster som har med kvaliteten i sjukskrivningsprocessen generellt att göra. Den har tveklöst utvecklats under en rad år och förändringen karaktäriseras bl.a. av att den innefattar flera olika samverkande aktörer och dimensioner. Regler, metoder, arbetssätt och organisation har samverkat i en gemensam riktning där betydelsen av enskilda delar inte kan särskiljas från helheten. Det som sker tidigt i processen påverkar förutsättningen för det som kan ske senare och vice versa. En av grundtankarna med dagens system att låta landstingen inom ramen för sjukskrivningsmiljarden ansvara för framtagande av fördjupade medicinska utredningar är att detta ska medföra ett generellt högre ansvarstagande för, och en högre kompetens gällande, sjukförsäkringsfrågor. I vilken utsträckning sådana effekter finns, eller kan komma att uppstå, är, med delvis samma resonemang som ovan svårbedömt. Erfarenheterna från sjukskrivningsmiljarden är inte entydiga. De varierar från landsting till landsting. Samtliga tycks på ett tillfredställande sätt ha klarat av uppdraget. Representanter för flera landsting uttalar dock att man upplever att man i princip bara tagit över Försäkringskassans upphandlarroll och flera uttrycker att detta mest medfört administrativt merarbete. I de fall landstingen endast fungerat som mäklare eller mellanhand mellan Försäkringskassan och upphandlade privata aktörer eller enskilda läkare är det lätt att förstå att uppdraget inte uppfattas ha medfört några påtagliga vinster. Det finns dock andra faktorer som trots allt talar för att i någon mening fortsätta längs den inslagna vägen. En viktig sådan är frågor om sjukförsäkringens rättssäkerhet och legitimitet. Människor har stort förtroende för hälso- och sjukvården och om man lyckas hitta konstruktiva sätt att förena behandlar- och bedömarrollen skulle detta kunna medföra hög utredningskvalitet och bedömningar som vinner respekt. Det har vidare ett uppenbart värde att kunna utnyttja de resurser och den kompetens som landstingen omfattar. 5.2 Tre grundscenarier Det finns som Försäkringskassan ser det tre principiella grundalternativ att utgå ifrån: 1. Ansvaret för (organisering, upphandling och kvalitetssäkring) av fördjupade utredningar sker på samma sätt som i dag. Landstingen är organisatör, utförare och upphandlare utifrån de förutsättningar som avtal med Socialdepartementet eller annan form av finansiering - anger. Försäkringskassan har en relativt begränsad roll, som i första hand beställare. En styrka med den här modellen är att den kan bidra till ökad legitimitet. Hälso- och sjukvården har högt förtroende, vilket kan bidra till acceptans för de bedömningar som görs och de intyg som utfärdas. En rent praktisk vinst kan det vara att de team för smärtrehabilitering, som landstingen byggt inom ramen för rehabiliteringsgarantin, även kan användas i detta ändamål. En tredje styrka är att landstingen gradvis kan etablera försäkringsmedicinsk kompetens och

19 (23) engagemang till gagn för sjukskrivningsarbetet i stort. Det finns med alternativet en viss risk att Försäkringskassans inflytande över, och kontroll av, utredningarnas kvalitet försvåras. Eventuellt kan tidsfördröjningar som beror på ett extra administrativt led vara en svaghet. 2. Att Försäkringskassan tar över ansvaret för upphandling, beställning och kvalitetssäkring utan någon direkt medverkan eller inverkan från landstingen 21. Modellen kan innebära bättre förutsättningar för ett mer direkt inflytande för Försäkringskassan över kvalitetsanspråk och kvalitetskontroll. En av svagheterna med modellen är att en mer uttalad kund leverantörsrelation kan uppfattas som att de medicinska utredningarna därmed tappar en del av sin autonomi och därmed också en del av sin legitimitet. En annan svaghet är att den offentligt organiserade försäkringsmedicinskt präglade kompetens som börjat byggas inte tas tillvara. En generell och långsiktig kompetensutveckling kan på grund av splittrade och föränderliga marknadsförhållanden försvåras. 3. Någon form av kombinationslösning där styrkor med scenario ett och två fångas och svagheter så långt möjligt undviks. Detta skulle kunna innebära att landstingen i någon form har ett fortsatt huvudansvar för den grundläggande organisationen (av egen kompetens) och upphandling (av kompetens utanför landstingets produktion), men att Försäkringskassans roll, inflytande och ansvar förändras och ökar. En annan variant av samma alternativ är att Försäkringskassan har ett upphandlingsansvar, men att landstingens delaktighet och den kompetensutveckling, som senare års utveckling lett till, på något sätt tas tillvara. Oavsett vägval skulle någon form av kombinationslösning vara väl skickad att uttryckas i ett regionalt format. Styrkan med alternativet skulle, som Försäkringskassan ser det, påtagligt öka om utredningsverksamheten koncentrerades till ett mindre antal landsting/regioner. 5.3 Scenario nr 3 Försäkringskassan skulle gärna se att berörda aktörer kunde samarbeta kring en lösning med orientering mot grundscenario nr 3. Försäkringskassan grundar detta i att både den etablerade grundkompetens som finns hos olika privata aktörer, och det nyväckta intresse för försäkringsmedicin som finns vid vissa landstingsknutna enheter bör tas tillvara och utvecklas vidare. En väl integrerad mix borde kunna ge förutsättningar för kunskapsutveckling, tillräcklig kapacitet, och för spridnings- och synergieffekter. Försäkringskassan ser det som naturligt att Företagshälsovården oavsett exakt hur den slutliga lösningen tar gestalt spelar en betydande roll 22. Försäkringskassan skulle vidare se det som önskvärt att inte alla landsting behövde ta samma ansvar; att det vore möjligt för vissa landsting att ikläda sig ett regionalt ansvar 23 (lite likt 21 En ytterlighetsvariant av detta är att Försäkringskassan äger bedömningsenheter och/eller anställer bedömare inom den egna organisationen 22 Ett antagande är att det finns en outnyttjad potential i företagshälsovärden. Det finns ca 550-600 Företagsläkare. Det finns inga uppgifter om hur många som är engagerade i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar (en gissning från branchorganisationen är dock att det bör röra sig om ett drygt hundratal) och inte heller hur många som skulle kunna vara intresserade. 23 Detta har i praktiken redan börjat utvecklas i Skåne

20 (23) det man exempelvis har för högspecialiserad vård). De potentiella vinsterna med en sådan regionaliserad struktur är många. Större enheter är mindre sårbara, större upptagningsområden ger större möjlighet att skapa jämnare ärendeflöden, och ökar förutsättningarna för kompetensutveckling och kvalitetshöjning. En sådan struktur skulle kunna utgå ifrån enskilda landstings intresse för att utvecklas på det försäkringsmedicinska området. En naturlig utlöpare av den här tanken är någon form av koppling mellan sådana regionala centra och närliggande högskolor och deras forskning och utbildning på relevanta områden. Försäkringskassan vill poängtera att en lösning av det slag som skissats förutsätter att de landsting som ingår verkligen har kapacitet att leva upp till de åtaganden det innebär. Om så visar sig inte vara fallet kan är det naturligt att Försäkringskassans uppfattning kan komma att revideras. Landstingens förutsättningar att administrera de fördjupade utredningarna bl.a. i termer av volym, leveranstid, och kvalitet kommer att följas upp i Försäkringskassans kommande utvärderingar De förutsättningar av juridisk och annan karaktär - som råder för olika långsiktiga alternativ behöver utredas vidare, och genomgripande diskuteras bland berörda aktörer. Eventuellt måste lagändring övervägas 24. Oavsett vilken långsiktig lösning som blir aktuell finns det en rad saker som på kort sikt kan och bör utvecklas. Några av dem är: höjda kvalitetskrav och effektivare kvalitetskontroller, effektivare rutiner för att säkra mer jämna ärendeflöden, tidsgränser för leverans av utredning som uppfattas som rimliga, samt ett flexibelt och situationsanpassat utbildningssystem. Försäkringskassans kortsiktiga plan för implementering av det nya bedömningsverktyget bygger på att ett fåtal (1-3) landsting, engageras under senhösten 2012. Ambitionen är att sluta begränsade avtal med berörda landsting om det antal (ca 400 500) Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) utredningar det då handlar om. Dessa planeras kunna finansieras inom ramen för de medel som projektet förfogar över. (Om sådana avtal inte helt motsvarar den volymmässiga ambitionen för 2012 kan resterande utredningar upphandlas). För 2013 och framåt är tanken att nya landsting succesivt tillkommer som utförare av AFU. Ett realistiskt alternativ är att detta initialt hanteras och finansieras inom ramen för överenskommelsen rörande sjukskrivningsmiljarden, parallellt med att hållbara lösningar i den långsiktiga riktning rapporten pekar på arbetas fram. En viktig del av en sådan långsiktig lösning som kräver politiska överväganden och beslut - är utredningarnas finansiering. Försäkringskassan förutsätter att särskilda medel för detta skjuts till. 24 Kommunallagens allmänna kompetensregel (2 kap. 1 ) kan exempelvis utgöra ett hinder för regionaliseringsidén. En långsiktig lösning baserad på regionaliserat ansvar kan förutsätta nytt lagstöd.