Försöksverksamhet med AFU 2015

Transkript

1 Wimi 2005 FK90010_004_G 1 (8) Försöksverksamhet med AFU 2015 Förutsättningar för Försäkringskassans beställningar av AFU 2015 Detta dokument innehåller gällande villkor och förutsättningar för en förlängd försöksverksamhet med aktivitetsförmågeutredning (AFU) under Dokumentet innehåller det som reglerar själva utförandet kopplat till överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om en förlängd pilotverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar för Syfte och genomförande av aktivitetsförmågeutredning (AFU) Syftet med AFU är att få ett underlag som tydligt beskriver individens aktivitetsförmåga på ett sätt som kan relateras till vad ett normalt förekommande arbete kräver. Utredningarna ska tillgodose Försäkringskassans behov av fördjupade medicinska underlag för bedömning och beslut i sjukförsäkringsärenden. Utredningen ska ge en helhetsbild som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar utan också innefattar den försäkrades kvarvarande förmåga till aktivitet. Dessutom ska utredningarna belysa prognos för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. Målgrupp för utredningarna Utredningarna avser försäkrade som får eller ansöker om ersättning på grund av sjukdom från Försäkringskassan och där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till aktivitet. AFU är i den fortsatta pilotverksamheten 2015 avsedd för att användas i situationer när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att även innefatta normalt förekommande arbete, vilket normalt sker vid dag 181 i rehabiliteringskedjan. Försäkringskassan kan ha behov av AFU för att bedöma arbetsförmågan i förhållande till normalt förekommande arbete till och med dag 365 i de fall särskilda skäl har tillämpats. Även för den som vid dag 181 bedöms ha en nedsatt arbetsförmåga i förhållande till normalt förekommande arbete kan behov av AFU uppstå senare i sjukfallet. Dock ska inte AFU beställas efter dag 365 i rehabiliteringskedjan. Försäkrade som är arbetslösa ska alltid bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete och därmed kan Försäkringskassan ha behov av AFU från och med dag 1 i sjukfallet i dessa fall. Utredningarna är i första hand aktuella i sjukpenningärenden men utlåtandet kan även ligga till grund för en prövning av sjukersättning i de fall omfattande begränsningar upptäcks. Inte heller under 2015 omfattas s.k. återvändare (personer som har blivit utförsäkrade och åter blivit sjukskrivna igen) eller personer som i övrigt har en omfattande sjukhistorik av försöket. Följande ärenden är som tidigare inte målgrupp för AFU:

2 2 (8) Ärenden i vilka den försäkrade uppbär rehabiliteringsersättning Ärenden i vilka ett utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning pågår Ärenden med ett explicit medicinskt underlag om att den försäkrade har en allvarlig sjukdom eller skada Ärenden där det samtidigt finns en anställning, en tydligt dokumenterad och tidsatt plan för återgång, och en väldefinierad och klar prognos som talar för återgång i arbete Vid avvikelser av något slag (exempelvis att beställningen rör en återvändare eller att leverantören av något skäl inte klarar sitt åtagande i tid) konsulteras berörd avropsamordnare som samråder med leverantör och handläggare om fortsatt hantering. Frågor av mer principiell karaktär kan i vissa fall behöva lyftas till central nivå på Försäkringskassan. Bemötande av den försäkrade och kvalitetssystem Den försäkrade är utredningens huvudperson. Utredningen ska utföras med respekt för den försäkrades integritet och värdighet. Den försäkrade ska få komma till tals och vara delaktig genom hela processen. De krav på bemötande samt kvalitets- och ledningssystem som ställs enligt Patientlag 2014:8221 och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälsooch sjukvården ska följas. Kompetenskrav AFU ska genomföras av en legitimerad läkare med den specialistkompetens som behövs för en försäkringsmedicinsk bedömning av den försäkrades funktionstillstånd. Läkaren ska ha genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och deltagit i de kontinuerligt återkommande uppföljningsutbildningarna som erbjuds av Försäkringskassan i samverkan med landstinget. Utöver behörighet i AFU ska även läkaren vara behörig att utfärda SLU och TMU. Vid en utvidgad undersökning ska berörd arbetsterapeut, psykolog och sjukgymnast ha erforderlig kunskap, kompetens och behörighet att göra de utredningar och använda testinstrument som är aktuella. Detta innebär att de ska ha genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och utöver behörighet i AFU även vara behöriga att medverka i TMU. Förutsättningar för Försäkringskassans beställningar av AFU 2015 Nedan anges landstingens volymåtagande under 2015 som är baserat på respektive landstings egen uppskattning av vad som är rimliga volymer i förhållande till utbildad personal. Tabellen nedan visar prognostiserad volym

3 Wimi 2005 FK90005_009_G 3 (8) per landsting och den volym som landstingen garanteras ersättning för även om antalet beställningar från Försäkringskassan blir färre. Prognostiserad volym avser antal beställningar och inte faktiska leveranser. Volym 70 % av prognostiserad volym Västerbotten Västernorrland Stockholm Östergötland 90 Västra Götaland Jönköping Skåne Totalt Om Försäkringskassan har behov av fler utredningar än prognostiserad volym och landstinget har möjlighet att utföra fler utredningar får parterna komma överens om det. Ersättning utgår då per levererat utlåtande. Beställningar Behovet av fördjupad utredning enligt AFU skall identifieras vid respektive kontor på Försäkringskassan. a) Försäkringskassans handläggare skickar sitt e-avrop (med hjälp av en standardiserad blankett) till landstinget och till Försäkringskassans avropssamordnare. Avropet går till det landsting som den försäkrade tillhör. Om den försäkrade har särskilda behov, som till exempel behov av tolk, framgår det av beställningsformuläret. b) Landstinget tar ställning till om avropet kan hanteras och vilken leverantör som ska anlitas. Landstinget meddelar Försäkringskassans handläggare och avropssamordnare om leverans enligt avropet kan göras. Det ska ske inom max fem (5) arbetsdagar från det att avropet inkommit till landstinget. Meddelandet skickas via elektronisk post till handläggarens adress och Försäkringskassans avropssamordnare. Meddelandet innehåller information om vilken utförare som ska genomföra utredningen. c) Försäkringskassans handläggare skickar beställningsblankett med de underlag som bedöms vara relevanta för utredningen inom två (2) arbetsdagar direkt till den leverantör som landstinget anvisat. Beställningen definieras som mottagen när alla relevanta

4 4 (8) handlingar inkommit från Försäkringskassan. Med relevanta handlingar avses samtliga medicinska underlag i pågående sjukfall samt eventuella aktuella utredningsunderlag från Arbetsförmedlingen. d) Leverantören skickar kallelse till den försäkrade och en kopia av kallelsen till Försäkringskassans Inläsningscentral samt via e-post till handläggaren. Det är viktigt att kallelsen kommer i god tid innan besöket eftersom den försäkrade kan behöva boka resor till och från utföraren Beslut om utvidgad AFU kan fattas av utredande läkare innan det första besöket i de fall det vid genomgång av underlagen kan konstateras att en eller flera av de övriga professionerna sannolikt kommer att behöva medverka i utredningen. Sista beställningsdatum för AFU är den 4 november Leveranstider Leverans av utlåtande sker enligt följande rutin: 1. Utlåtandet skickas till Försäkringskassans inläsningscentral. 2. Försäkringskassans handläggare bedömer om utlåtandet/utredningen uppfyller tidskraven och om det finns behov av kompletteringar. Försäkringskassan ansvarar för att inom 10 arbetsdagar från att Försäkringskassan erhållit ett utlåtande från leverantören, bedöma och fatta beslut om ett utlåtande kan godtas eller om komplettering krävs. Om Försäkringskassan inte meddelar sådant beslut inom angiven tid räknas utredningen som slutförd. Försäkringskassan lämnar besked till landstinget om utredningen är godkänd för att underlätta för landstinget att utbetala ersättning till utförande enhet. Utlåtandet ska vara Försäkringskassan tillhanda inom 25 arbetsdagar (plus 3 dagar för postgång) räknat från det att alla relevanta handlingar inkommit till den läkare/leverantör som ska utfärda utlåtandet. Om bedömande läkare anser att en utvidgad undersökning krävs ska utlåtandet vara Försäkringskassan tillhanda inom 30 arbetsdagar (plus 3 dagar för postgång) räknat från det att alla relevanta handlingar inkommit till den läkare/leverantör som ska utfärda utlåtandet. Om tidsgränsen är på väg att överskridas bör dialog om orsaken föras med avropsamordnare. 3. Om handläggaren bedömer att utlåtandet behöver kompletteras begär handläggaren en komplettering av leverantören inom 10 arbetsdagar. Om bedömande läkare själv kan göra kompletteringen ska utlåtandet inkommit till Försäkringskassan 10 arbetsdagar efter att begäran om

5 5 (8) komplettering har kommit leverantören tillhanda. Om bedömande läkare anser att en utvidgad undersökning är nödvändig för att kunna komplettera utredningenska utlåtandet ha inkommit till Försäkringskassan15 arbetsdagar efter att begäran om komplettering har kommit leverantören tillhanda. 4. Eventuell komplettering skickas till Försäkringskassans inläsningscentral. Vid inkommen komplettering bedömer Försäkringskassans handläggare om utlåtandet/utredningen uppfyller tidskraven för kompletteringar och om utlåtandet kan godtas. Försäkringskassan ansvarar för att inom 10 arbetsdagar från att Försäkringskassan erhållit ett utlåtande från leverantören, bedöma och fatta beslut om ett utlåtande kan godtas. Om Försäkringskassan inte meddelar sådant beslut inom angiven tid räknas utredningen som slutförd. Försäkringskassan lämnar besked till landstinget om utredningen är godkänd för att underlätta för landstinget att utbetala ersättning till utförande enhet. Veckorna samt veckorna räknas inte in i utredningstiden. De överhoppningsbara veckorna gäller även för eventuella kompletteringar som begärs under ovanstående veckor. Avbokningar/uteblivet besök Om den försäkrade uteblir från en utredning eller om tidpunkten för utredningen måste bokas om ska alltid leverantören informera handläggaren på Försäkringskassan och kopia ska skickas till avropssamordnaren. Om berörd handläggare inte går att nå, kan informationen lämnas till Försäkringskassan kundcenter för partner, tfn Handläggaren utreder omständigheterna som gjorde att beställd utredning inte kunde genomföras och förutsättningarna för att genomföra en utredning. Om en utredning fortfarande bedöms vara aktuell gör handläggaren en ny beställning enligt den vanliga beställningsrutinen. Om ny utredning beställs räknas tiden som vanligt från att relevant underlag inkommit till leverantören. Om bedömningen är att förutsättningar inte finns att fortsätta inom en rimlig tid avslutas utredningen. Befintligt underlag ska ändå skickas till Försäkringskassan. Oavsett om det föreligger giltiga skäl eller inte ska handläggaren alltid skicka en avvikelserapport till landsting och avropssamordnare om den försäkrade uteblir eller ombokar/avbokar. Avvikelsen ska innehålla uppgifter om datum, hos vilken kompetens som besöket var bokat samt om tolk har varit aktuell. Utredningen forsätter inte innan leverantören och avropssamordnaren har fått svar från handläggaren om att utredningen ska återupptas.

6 6 (8) Ersättning och tidsåtgång För 2015 reserveras högst 50 miljoner kronor i ersättning för pilotverksamheten AFU till Landstinget i Jönköpings län,, Region Skåne, Stockholms läns landsting, Landstinget Västernorrland, Västerbottens läns landsting, Västra Götalandsregionen och Landstinget i Östergötland. Ersättningen utbetalas i enlighet med de krav och redovisningsrutiner som fastställs av Försäkringskassan efter samråd med SKL. Ersättningen till landstingen är uppdelad i dels ett fast belopp till respektive landsting som motsvarar 70 procent av den volym AFU som Försäkringskassan prognostiserats beställa från landstingen under Avräkning sker per levererad AFU och vid uteblivet eller sent om- eller avbokat besök enligt principerna nedan. För de volymer som överstiger 70 procent av prognostiserade beställningar från Försäkringskassan utgår styckepris enligt nedan. Respektive landsting ersätts med kronor per levererad AFU. I de fall det finns behov av tolk för att genomföra en AFU ersätts landstinget med ytterligare kronor per sådan AFU. En s.k. utvidgad AFU, d.v.s. när behov av flera kompetenser än läkare är nödvändigt, ersätts dessa kompetenser med 925 kronor per timme I de fall det finns behov av tolk för att genomföra en utvidgad AFU ersätts landstinget med 500 kronor per tolktimme. Ersättningen utbetalas i enlighet med de krav och redovisningsrutiner som fastställs nedan. Om den försäkrade uteblir, avbokar eller ombokar ett läkarbesök med mindre än 4 arbetsdagar före bokad tid utgår full ersättning, det vill säga kronor. Om den försäkrade uteblir, avbokar eller ombokar ett besök hos övriga kompetenser vid en utvidgad undersökning utgår ersättning om kronor. Om den försäkrade avbokar eller ombokar undersökningen hos leverantören senast 4 arbetsdagar (96 timmar) innan inbokat besök utgår ingen ersättning. Den försäkrade bokar själv resor, kost och logi i samband med utredning och Försäkringskassan ersätter dessa kostnader. Försäkringskassan meddelar den försäkrade om detta. I de fall landstinget ordnar med boende i anslutning till utredningen kan Försäkringskassan inte betala ersättning för sådana kostnader direkt till landstinget utan endast till den försäkrade. Redovisning Redovisning sker i särskilt framtagen mall som kommer att distribueras till berörda landsting. Redovisning till Försäkringskassans avropssamordnare sker vid följande tidpunkter: 11 maj 2015 med utbetalning 29 maj, 7 september 2015 med utbetalning 30 september 11 januari 2016 med utbetalning 29 januari

7 7 (8) Utbetalning Dessa villkor och förutsättningar gäller för utbetalning av ersättning. Lokala överenskommelser ska inte upprättas. Försäkringskassan kommer att svara för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen. Utbetalning sker i efterskott enligt beslut om en försöksverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar för Landstingen ansvarar för kontroll av att berörda enheter kan styrka sin debitering genom tidredovisning eller bokföring. Försäkringskassan har rätt att på begäran erhålla kopior av verifikationer och annat redovisningsunderlag gällande fakturerade kostnader. Utbetalningsdatum :a utbetalningen: 29 maj 2015 (avser utredningar som har godkänts för betalning under perioden 1 januari 30 april 2015) 2:a utbetalningen: 30 september 2015 (avser utredningar som har godkänts för betalning under perioden 1 maj 30 augusti 2014) 3:e utbetalningen: 29 januari 2016 (avser utredningar som har godkänts för betalning under perioden 1 september 31 december 2015) Sista datum för beställning av AFU enligt 2015 års villkor är den 4 november Det administrativa arbetet för att hantera beställningar och ersättning av utredningar sker i dag manuellt mellan Försäkringskassan och landstingen, mellan landstingen och utförande enhet samt mellan Försäkringskassan och utförande enhet. Regeringen och SKL är överens om att inom ramen för överenskommelsen om fördjupade försäkringsmedicinska utredningar utveckla ett elektroniskt stöd i syfte att effektivisera processen för administration av beställningar och fakturering avseende AFU, TMU och SLU Kontaktpersoner hos Försäkringskassan Avropssamordnare Verksamhetsområde E-postadress Telefon / mobil Angelica Gabrielsson Nord f.lfc.gavle.avropssamordnare.nord@forsakringskassan.se Ulrika Nordqvist Mitt Stockholm region.ost.avrop@forsakringskassan.se Bengt Jacobsson Syd bengt.jacobsson@forsakringskassan.se

8 8 (8) Bengt Jacobsson Väst Kontaktpersoner inom landstingen Avropssamordaren är Försäkringskassans kontakperson för landstingen i frågor rörande AFU. För att underlätta processer kring beställning och leverans av utredningar och för att kunna föra en kontinuerlig dialog kring övergripande förutsättningar (informationsutbyte, generella anvisningar, uppföljningar), behöver avropssamordnaren en motsvarande sammanhållande kontaktperson inom respektive landsting att vända sig till. Utlåtandet Berörda landsting ansvarar för att bedömaren efter avslutad utredning lämnar ett utlåtande till Försäkringskassan, blankett FK Utlåtande från utvidgad undersökning lämnas i blankett FK 7431 och bifogas FK Utlåtandet ska bygga på undersökningsresultat enligt den nya metoden AFU i enlighet med manual och samtliga delar i utlåtandet ska vara ifyllt i enlighet med manualen. Utlåtandet utfärdas på Försäkringskassans blanketter: FK 7269 FK 7431 Bedömning; medicinska förutsättningar för arbete, den försäkrades syn på möjligheter till arbete Aktivitetsförmågeutredning utvidgad undersökning Andreas Larsson Åsa Zellman