Synpunkter på Fö rså kringskåssåns metöder öch verktyg fö r bedö mning åv årbetsfö rmå gå

Transkript

1 Synpunkter på Fö rså kringskåssåns metöder öch verktyg fö r bedö mning åv årbetsfö rmå gå Grundtanken att likrikta bedömningen av arbetsförmåga mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är god. Ansatsen är att på ett strukturerat sätt inhämta information om den försäkrades aktivitetsförmåga relaterat till vederbörandes sjukdom och funktionsnedsättning samt jämföra denna mot 40 beskrivningar av de största yrkesområdena, och detta är mycket imponerande. Vi har sedan länge efterfrågat ett referensmaterial och välkomnar detta. Ambitionen med de nya metoderna är bland annat att skapa förutsättningar för ökad enhetlighet, ökad rättssäkerhet och ökad delaktighet bland de försäkrade. Även den ambitionen måste sägas vara riktig och god. Att patienten får göra en egen skattning av sina förmågor är bra. Det finns övertygande vetenskapligt stöd för att upplevd hälsa korrelerar väl med faktisk funktionsförmåga, sjukdom och död. Samtidigt måste vi vara medvetna om att långt ifrån alla patienter har förmåga att på ett enkelt sätt uttrycka dessa förmågor respektive oförmågor. Många personer har en tendens att både över och underskatta sina förmågor i relation till arbetsmarknadens krav. De instrument som tagit fram som grund för teamutredningarna bedöms vara väl valda. Frågetecknen finns främst runt alla de AFU-bedömningar (den överväldigande delen?) som ska göras av en enskild bedömningsläkare vid ett enda tidsbegränsat tillfälle. Följande områden behöver alltså fördjupad analys: ICF-systemet belyser funktion och aktivitetsförmågor, men inte arbetsförmåga Det är viktigt att vara medveten om att ICF (International Classification of Health and Function) inte är framtaget för att användas som grund för att belysa arbetsförmåga. Sjukförsäkringen bygger på att det är sjukdom som är grund för sjukpenning. Efter utredning av Anna Hedborg för några år sedan har DFA-kedjan blivit ett begrepp. Där ska Diagnos kopplas tydligare till Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning. ICF kan förtydliga sambandet mellan dessa. Dock är ICF, som utgångspunkt för bedömning av arbetsförmåga mycket svagt validerat. ICF är fortfarande så ofullständigt prövat att det är tveksamt att det, utan ytterligare systematiska studier, tillåts att få avgörande betydelse i

2 2 den slutgiltiga bedömningen av arbetsförmåga. Denna del av utredningen bör fortfarande bedömas vara på ett experimentstadium. Endast begränsad del av ICF-systemet används Vi känner oro över att man i det nya bedömningsverktyget aktivitetsförmågeutredning (AFU) väljer en förmågeprofil av 8 angivna förmågor gentemot hela klassifikationen ICF vilken innefattar flera tusentals beskrivningar av strukturavvikelser, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar samt omgivningsfaktorer. Kan det anses vara lämpligt att när det gäller att bedöma en medborgares resurser för att bidra till sin egen försörjning efter >180 dagar med nedsatt förmåga, att koka ned hela det stora ICF- verktyget, vilket sanktioneras på Sveriges högsta politiska och myndighetsnivå, till enbart 8 förmågor och därmed värdera ned alla övriga faktorer som underordnade, sekundära och mindre relevanta? Särskilt för individer med psykiska sjukdomar, vilka sannolikt utgör en stor del av de som kommer att bedömas med det nya AFU-verktyget, finns en stor risk att den beskrivna modellen med 8 förmågor medför att en mängd olika psykiska sjukdomar inte kommer att beaktas vad gäller aktivitetsförmåga/arbetsförmåga. Detta måste ställas mot att den gruppen i sig har en inbyggd sårbarhet där det finns risk för försämringstillstånd vid alltför ytliga bedömningar. Det vi som företagsläkare ofta noterar gällande arbetsförmåga är brist på uthållighet hos individer. Denna bedömning förutsätter att man följer patienten över tid, helst i en faktisk arbetssituation och i nära samarbete med arbetsgivaren. Hur ska en bedömningsläkare kunna ta ställning till detta vid en enda tidsbegränsad träff och utan angivelse av vilken evidensbaserad metod som ska användas vid bedömningen? Sammanfattningsvis bedömer vi det som ytterst märkligt att det vid en slutlig och avgörande bedömning, AFU, görs en medveten kraftig begränsning av det medicinska underlaget med avseende på aktivitetsförmåga/arbetsförmåga. Rimligen kan detta inte vara förenligt med god rättssäkerhet och likhet inför lagen om allmän försäkring. Förutsättningarna för Bedömningsläkarna att utföra enhetliga och rättssäkra bedömningar är tveksamma Att utifrån en tidsbegränsad engångsinsats utförd av en enskild läkare göra en bred och rättvisande bedömning av arbetsförmågan ter sig ytterst tveksam. Som företagsläkare träffar vi individen vid upprepade tillfällen, vi kan följa förloppet över tid. Vi har möjlighet att använda andra yrkesgrupper som ergonomer, beteendevetare, psykologer för att få fram ett brett bedömningsunderlag. Vi har dessutom tillgång till information och iakttagelser från arbetskamrater samt chef vilka över tid kunnat observera individen i faktisk arbetssituation. Den information vi införskaffat bör användas för att undvika dubbelarbete.

3 3 Ur vår synpunkt borde det vara naturligt att införskaffa ett bredare underlag typ vanligt Läkarutlåtande i alla fall där vi företagsläkare sjukskriver patienten. Det vanliga medicinska underlaget/läkarintyget är alltför begränsat i utrymme för att vara tillfyllest som underlag. Det vore önskvärt att ett yttrande från arbetsgivaren om dennes iakttagelser var obligatoriskt. Bedömning av prognos för arbetsåtergång vid dag 180. Ovanstående resonemang anknyter då även till bedömning vid dag 180 av Prognos för arbetsåtergång före dag 365 som FK önskar, och som kan ligga till grund för att skjuta upp prövningen mot hela arbetsmarknaden. Vår undran är vem som ska göra denna prognostiska bedömning? Vi menar att det är helt avgörande att de läkare som medverkar bör ha stor erfarenhet av rehabiliteringsarbete. Att avgöra om det finns medicinska hinder som gör det omöjligt att t ex träna upp sig för att kompensera för olika medicinska hinder (t ex efter stroke, depression, utmattningstillstånd) är en gedigen uppgift. Dessutom kan det fortfarande vid dag 180 finnas åtgärder som arbetsgivaren kan sätta in som kan förbättra personens möjligheter att återgå. Både anpassningar och förändrade arbetsuppgifter. Dessa behöver vägas i relation till det medicinska hindret. Denna prognosbedömning bedöms ha säkrast grund om den görs av individ, arbetsgivare, medicinsk kompetens (gärna FHV) och FK (försäkringsföreträdare) tillsammans. Vid ett dylikt möte framgår dessutom både den försäkrades och arbetsgivarens motivation. Det är också viktigt att fortsatt belysa vad som händer arbetsrättsligt vid en abrupt indragning av sjukpenning med hänvisning till arbetsförmåga i annat arbete om arbetsgivaren ej fullgjort sitt arbetsgivaransvar. Enligt FK:s egna utvärderingar av dem som utförsäkrats framgår att bara 3 % efter lång tid lyckats få ett reguljärt arbete. Den reguljära sjukvården kan alltså anses ha fått rätt i 97 % av sin ursprungliga bedömning att arbetsförmåga inte förelåg. Bedömningsläkare bör ha ena foten i vardagligt i sedvanligt rehabiliteringsarbete för att kunna göra trovärdiga bedömningar (= en kompetensfråga) För att AFU-bedömningar ska bli rättssäkra så är det nödvändigt att de utförs av producenter med god kunskap och erfarenhet av rehabiliteringsarbete och bedömning av arbetsförmåga. Vi anser det därför ytterst tveksamt att använda särskilda läkare som enbart ägnar sig åt bedömning av detta slag och vilka inte har en hemvist i normalt rehabiliteringsarbete.

4 4 Initiering av utvidgad undersökning via teamutredning vid diskrepans i uppfattning mellan behandlande läkare, individ och bedömningsläkare Citat: Den utvidgade undersökningen ska initieras via en explicit fråga från bedömningsläkaren. Det finns enligt vår mening en risk att en bedömningsläkare inte i varje fall formulerar och ställer den explicita fråga som är relevant i ärendet. Detta skulle sedan kunna få en avgörande betydelse för utfallet av Försäkringskassans beslut i det aktuella ärendet. I alla ärenden där det finns tydlig diskrepans mellan behandlande läkares och bedömningsläkarens uppfattning samt särskilt i de fall då patientens uppfattning skiljer sig från bedömningsläkarens är det vår uppfattning att individen ska gå vidare till fördjupad teamutredning. Detta för att skapa en så stor rättssäkerhet som möjligt samt även för att skapa tilltro hos patienter samt allmänhet för AFU-verktyget. Är det rimligt att utarbetande av metod, utförande och beslut om försäkringsförmån ligger på samma myndighet om vi vill ha en rättssäker process? Det är Försäkringskassan som är ansvarig för utarbetandet av den nya modellen, dess innehåll och sättet att tillämpa den. Försäkringskassan utbildar och ger behörighet åt de läkare som ska axla rollen av bedömningsläkare. Försäkringskassan arvoderar bedömningsläkaren för utförda utredningar och bedömningar. Försäkringskassan har uppgiften och rätten att besluta om försäkringsförmån gällande den försäkrade. Det förefaller tveksamt om detta förfarande kan anses vara praxis inom svensk förvaltningsrätt för att undvika jävsituationer. Kvalitetsaspekter på leverantörer av AFU Försäkringskassan har i nuläget valt att anlita SKL som utförare av AFU. Vi undrar hur försäkringskassan avser säkerställa att AFU-bedömningarna utförs på ett rättssäkert och enhetligt sätt i landets alla olika landsting. I utredningen talas det om regionala centra. Hur detta ska gå till är en viktig fråga att bevaka för läkarförbundet. En idé som möjligen kunde undersökas är om AMM-klinikerna (som också ofta har ett bra nätverk med FHV) tillsammans med regionala rehab-kliniker kunde entusiasmeras och vara grunden för dessa centra. I uppdraget skulle då obligatoriskt inkluderas forskning och utvärderingsaspekter.

5 5 Att vara bedömningsläkare kan bli ett etiskt dilemma för läkarförbundets medlemmar. Ett av våra etiska krav som läkare är att inte skada. Att utföra en bedömning av en patient, helt lösryckt ur sitt sammanhang, kan riskera att skada patienten. Bedömningen lämnas till försäkringskassan och läkaren har ingen möjlighet att påverka tolkningen av bedömningen. Om materialet tolkas på ett felaktigt sätt kan det få förödande konsekvenser för patientens hälsotillstånd. Vem bär då det yttersta ansvaret för sådana konsekvenser? Vi menar att man som läkare är delansvarig. Det måste ifrågasättas om detta är förenligt med våra etiska koder för yrket. Företagshälsovårdens roll Som företagsläkare förvånar det oss att man inte övervägt en satsning på att använda befintlig kompetens inom FHV vid AFU-bedömningar som en naturlig del i rehabiliteringsuppdraget där FHV redan är involverade. När SLU infördes kunde man som företagsläkare få utföra en utvidgad utredning på patienter som var knutna till enheten genom beställning från FK. Detta borde övervägas på nytt, då självklart genomfört med någon metod för uppföljning och utvärdering. Stockholm den 10 februari 2013 För styrelsen Karin Nord Ådalshälsan Birgitta Gottfries Dahlberg Kommunhälsan Eskilstuna