Riktlinjer för Krisarbete med barn och ungdomar som blivit/misstänks blivit utsatta för sexuella övergrepp

Version nr Diarie nr År/löp nr 1 Sidan 1 av 11 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Sexuella övergrepp Riktlinjer krisarbete Barn- och ungdomspsykiatriska klin Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Anette Westlund, psykolog 2010-11-01 Riktlinjer för Krisarbete med barn och ungdomar som blivit/misstänks blivit utsatta för sexuella övergrepp Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Örebro läns landsting Medverkande i arbetet med detta dokument har varit: Anette Westlund, psykolog Carina Kallio, kurator Camilla Wahlgren, kurator Lovisa Bonerfält, kurator Christina Holmqvist, kurator

Sidan 2 av 11 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING 2 FÖRORD 2 SYFTE 4 HANTERING OCH INSATSER 4 NYANMÄLNINGSRUTIN 6 KRISSTÖD 6 Krisbegreppet 6 Kristeori 7 KRISARBETE VID SEXUELLA ÖVERGREPP 8 BEDÖMNING I KRISFASEN 9 FÖRDJUPAD BEDÖMNING 9 Självskattningsskalor 10 BEHANDLING 10 REFERENSER 11 BILAGOR Kompletterande frågor vid nyanmälningar som rör sexuella övergrepp Bilaga 1 INFORMATION FRÅN PTSD-ENHETEN, KAROLINSKA SJUKHUSET Normala reaktioner på onormala upplevelser Bilaga 2 sid 1 Några vanligen förekommande reaktioner Bilaga 2 sid 2

Sidan 3 av 11 FÖRORD Att höra beskrivningar om sexuella övergrepp väcker starka känslor. Även erfaren personal kan reagera starkt. Bedömningar kan bli känslomässigt färgade på ett sätt som inte sker i andra patientkontakter. Förvirring och undvikandebeteende kan lätt uppstå. Det är viktigt att vara medveten om att man som vårdgivare kan påverkas och ge akt på sina egna reaktioner för att kunna agera professionellt. Ofta ter sig situationen svåröverskådlig både för professionella och för barnet och familjen. Risk finns att barnet och familjen kan bli ytterligare förvirrat i hanteringen med sekundär traumatisering som följd.

Sidan 4 av 11 SYFTE Syftet med riktlinjerna är att underlätta för behandlarna i känslomässigt laddade situationer, oftast komplexa vad gäller antalet inblandade myndigheter och ibland mycket komplexa vad gäller relationer och reaktioner inom det primära och övriga sociala nätverket. Tjänstemannen på Socialstyrelsen påtalar, via telefon, till kurator Camilla Wahlgren att vid akut stressreaktion och risk för Posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling. Den behandling som i detta sammanhang rekommenderas är: KBT (prioritet 1) eller EMDR (prioritet 2) eller läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3). HANTERING OCH INSATSER Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken (BUP) i Örebro kan ta emot ärenden där sexuella övergrepp nyligen avslöjats. Med nyligen avlöjats menas inom en månad. När ett sexuellt övergrepp avslöjats behöver barnet först och främst skydd från fortsatta övergrepp och från den misstänkte förövaren. Det är socialtjänstens ansvar att utreda och bedöma om ett barn är tillräckligt skyddat. När man söker hjälp på BUP vid misstanke om sexuella övergrepp är det viktigt att vi tidigt i kontakten informerar om vår anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen och vad denna anmälningsplikt kan innebära för familjen, t ex att: Socialtjänsten bedömer skyddsfrågan och har skyldighet att ta ställning till polisanmälan.

Sidan 5 av 11 BUP har förstås möjlighet att polisanmäla, dock ej skyldighet. I händelse av polisanmälan kan barnet komma att förhöras av särskilt utbildad polis på Barnahus, http://www.orebro.se/5034.html På Barnahus sker, oftast på socialtjänstens initiativ, gemensamma samråd i aktuella fall. Representanter för polis/åklagare, socialtjänst Barn och ungdomsmedicinska kliniken och BUP finns närvarande och vid behov läggs gemensam planering upp. Visst krisstöd erbjuds föräldrar av samordnande personal på barnhus. BUP:s roll är i dagens läge konsultativ och vägledande vad gäller behov av barnpsykiatrisk behandling. BUP har möjlighet att ta emot snabbt, innan Socialtjänsten påbörjat sina handläggningsrutiner förutsatt att skyddsfrågan är löst. Avgörande är bedömningen av barnets eller förälderns/familjens mående. När en förälder uppvisar krisreaktion innebär det ofta att barnet, som misstänks blivit utsatt ej kan få stöd av föräldern. Detta är inte sällan fallet om den andra föräldern, ett syskon eller annan nära person är misstänkt förövare. Detta ökar behovet av professionellt stöd. BUP:s uppgift är att ge krisstöd vid behov, samt att erbjuda bedömning för ställningstagande till vidare behandling.

Sidan 6 av 11 NYANMÄLNINGSRUTIN Barnet kommer till BUP via att föräldern själv nyanmäler, eller att socialtjänsten remitterar per telefon eller skriftligt. Vid nyanmälan ska den som tar emot ej erbjuda en BCFPI-telefonintervju, utan upprätta en vanlig nyanmälan och dessutom ta information om den aktuella situationen enligt mallen Kompletterande frågor, bilaga 1, vidare informera om anmälningsplikten och vanliga konsekvenser av anmälan. Anmälan till socialtjänsten ska göras om det ej skett. Ofta är det lämpligt att snarast kontakta socialtjänsten per telefon och därefter skicka en skriftlig anmälan. Bedöms läget i nyanmälningssituationen som akut utifrån suicid- eller psykosrisk kan slutenvård bli aktuell. I annat fall överförs ärendet snarast till enhetschef på aktuell öppenvårdsenhet och vidare till behandlare. KRISSTÖD Ges av öppenvården eller akutvården vid behov. Krisstödet har som mål att: Befrämja barnets och familjens autonomi förhindra att barnet hamnar i offerrollen undvika att krisen permanentas. Krisbegreppet Vad är en traumatisk kris? En kris orsakas alltid av en yttre händelse, eller hot om förlust, så allvarlig att den skakar om den drabbades vanliga bild av verkligheten och världen, ofta med kortvarig eller långvarig effekt på känslan av grundläggande tillit till sig själv och/eller andra. I DSM-IV beskrivs symtom under Akut stressyndrom

Sidan 7 av 11 Kristeori Sedan 1960-talet har man i Sverige oftast hänvisat till Johan Cullbergs schematiska beskrivning av kris och krisförlopp som stadier, som alla drabbade av kris går igenom. Enligt Per-Olof Michel på Kris och beredskapskonferensen 2009, kritiseras denna föreställning idag. Den stora invändningen består i att stadieteorier ej förklarar de stora individuella variationerna i sorg- och krisreaktioner samt att de inte tar hänsyn till sammanhanget som påverkar reaktioner (Boerner och Wortman, 2001). Samma forskare påtalar också enligt Michel, att det existerar myter om sorg och kris, som påverkar människors uppfattning om reaktioner på ett negativt sätt, t ex: Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till en komplicerad reaktion Avsaknad av sorgereaktion är patologiskt Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter. Forskarna påpekar att samtliga ovanstående påståenden saknar empirisk evidens. (Wortman och Boerner, 2007 och Wortman och Silver, 2001.) Enligt Per-Olof Michel har också psykolog Atle Dyregrov uttryckt kritik till att kris/sorgprocessen generellt indelas i stadier: Han påpekar att sorg/kris inte har en fast början och väldefinierat slut. Han är av uppfattningen att inte alla människor behöver prata om det svåra och inte heller behöver genomgå en sorgeprocess (Kris- och beredskapskonferens Karlstad 2009). Under lång tid har det varit en tämligen vedertagen sanning att det är viktigt att med hjälp av professionella personer gå igenom händelseförloppet i efterhand, när man utsatts för trauma. Att få prata ut har varit vägen till bearbetning och återhämtning. Detta har bl a skett genom så kallad debriefing och annan samtalsbehandling. Idag avråder Socialstyrelsen från debriefing och stödjer sig på både Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Cochranerapporten. I dessa rapporter framkommer att debriefing t o m kan försämra deltagarnas mående och i värsta fall skapa återtraumatisering. Socialstyrelsen rekommenderar psykiatriska insatser till de personer som visar tecken på bestående traumatisering

Sidan 8 av 11 KRISARBETE VID SEXUELLA ÖVERGREPP Att ge ett gott krisbemötande är i teorin väldigt enkelt, men i praktiken svårt. En trygg miljö, något att dricka eller äta, tid och vänlighet betyder mycket när man är i kris. I övrigt kan nedanstående utgöra stommen i arbetet: Att inventera och aktivera aktuellt nätverk i krisstödet, att ge stöd att upprätthålla normala aktiviteter, sakligt bemötande och att ge information är särskilt viktig del av stödet, att lyssna och ta emot de krisdrabbades tankar och reaktioner, att inge hopp. Krissamtal bör vara strukturerade och ge information syftande till att familjen/barnet ska återfå kontroll. Få föräldrar och ännu färre barn har tillräckliga kunskaper eller erfarenheter för att förstå de olika stegen i rättsprocessen eller sina egna krisreaktioner. Att veta vad som kommer att hända de närmaste timmarna, nästa dag, nästa vecka bidrar till att återfå känslan av kontroll. Ofta är det svårt både för föräldrar och barn att ta till sig information mitt under krisen. Detta innebär att man kan behöva ge information vid flera tillfällen och behöver kontrollera att informationen gått fram. Att ge information om vanliga reaktioner vid kriser kan hjälpa till att normalisera reaktioner. ( Normala reaktioner på onormala upplevelser, http://www.hopp.org/files/2010/01/ptsd2.pdf) Krisstödet bör vara processorienterat snarare än fokuserat på övergreppet/övergreppen. Detta innebär att att man ställer frågor om hur det som hänt påverkar individen och familjen snarare än att fråga om detaljer kring vad som hänt. Syftet är att mobilisera familjens stödjande och informationsprocessande förmåga. Behandlarna bör ha ett familjeperspektiv där relationstraumat i form tillitskris benämns och där anknytningen till den/de ickeförövande föräldern/föräldrarna stöds. Man ger sig på detta sätt inte in i en potentiellt retraumatiserande situation och man stör inte heller polisförhör, som kanske ännu ej är slutförda.

Sidan 9 av 11 BUP har som fokus barnets mående, men behöver samordna sina insatser med polis och socialtjänst fortlöpande. Det är viktigt att låta barnet/ungdomen ha möjlighet att också uttrycka egna tankar och känslor i en situation då också föräldrar är i kris, med tanke på att barn ofta tar hänsyn till hur de vuxna har det. Krisstödjande behandlare kan träffa barnet och familjen i olika konstellationer. Vanliga tankar, som barn kan vara upptagna av direkt efter avslöjandet om övergrepp kan vara: Varför berättade jag? Det är mitt fel att alla är ledsna eller arga. Kommer de att tro mig? Den vuxne kan vara upptagen av tankar som: Varför berättade inte barnet tidigare? Borde jag ha lagt märke till något tidigare? Tankar och känslor kring den misstänkte Hur kommer detta att påverka mitt barn? BEDÖMNING I KRISFASEN I krisfasen har man att välja på symtomdiagnos och/eller omständigheter. Som symtomdiagnos kan Akut stressyndrom 308.3 enligt DSM-IV eller Anpassningsstörning F43.0 enligt ICD-10, vara tillämplig. För att beskriva omständigheterna kan Z61.4, Uppgivet sexuellt missbruk av barn inom det primära nätverket) eller Z61.5 Uppgivet sexuellt missbruk av barn utom det primära nätverket) enligt ICD-10. FÖRDJUPAD BEDÖMNING Om barnet fortsätter att uppvisa symtom en tid efter att krisstöd getts är detta förstås tecken på att barnet kan behöva vidare behandling. En individuell bedömning måste alltid göras.

Sidan 10 av 11 Ca 30 % av alla utsatta barn uppvisar inga symtom. Hur barnen upplevt själva övergreppen handlar förstås om hur övergreppen gått till och vem som utsatt barnet. Det kan vara alltifrån allvarliga fysiska skador till inga skador alls, alltifrån allvarliga psykiatriska symtom till inga symtom alls. Barnet kan uppleva alltifrån inget obehag/njutning till att det är outhärdligt och efteråt kan de uppleva ett outhärdligt lidande till att inte minnas alls. Barn som varit utsatta för sexuella övergrepp kan uppvisa en mängd olika symtom. Finns tecken på posttraumatisk stress, utagerande sexualiserat beteende depression, dissociation? När situationen runt barnet och familjen stabiliserats såpass att man kan ställa frågor och få information om hur barnet fungerat innan avslöjandet, kan det vara lämpligt att genomföra en BCFPI-intervju med föräldern, liksom en MINI-kidintervju med barnet/tonåringen. Detta för att kartlägga tidigare och aktuell symtombild. Behandlarna har möjlighet till stöd i processen genom kvalitetssäkringssystemet SÖK. Självskattningsskalor Självskattningsskalor att använda är t ex. TSCC, (Trauma Symtom Checklist for Children), CPSS (The Child PTSD Symtom Scale), DIS-Q (mäter dissociation). Annat strukturerat bedömningsmaterial används förstås vid behov. BEHANDLING Traumabehandling behövs när man plågas av minnen som ständigt påminner om traumat. Traumabearbetning kan genomföras: När huvudsakliga symtom ryms under diagnos Posttraumatisk stress. När situationen runt barnet/ungdomen bedöms som stabil och När barnet har en egen berättelse kring det som skett.

Sidan 11 av 11 REFERENSER Svedin C. o Banck, L Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar 2002 Scheinberg, M o Fraenkel, P The relational trauma of incest 2001 Cohen, Deblinger Trauma-Focused Cognitive Behavior Therapy 2004 Socialstyrelsen Via muntlig kontakt angående riktlinjer för behandling, Camilla Wahlgren, kurator Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro län. Per-Olof Michel, från föreläsning på Kris o Beredskapskonferensen i Karlstad 2009 På intranätet under Kris och Trauma finns Flödesshema och länkar med mer information om BUP, Socialtjänst och rättsprocess, samt om behandling vid Kris och Trauma.

Bilaga 1 Kompletterande frågor vid nyanmälningar som rör sexuella övergrepp Aktuellt problem Uppgifter om sexuella övergrepp: När och var har det misstänkta övergreppet/övergreppen skett? Vad har beskrivits för vem? Har barnet själv berättat? Vem är den misstänkte förövaren? Vem har anmält till socialtjänsten? Har polisanmälan gjorts? Finns uppgifter om tidigare anmälan? Har barnet erhållit läkarvård för skador som uppstått i samband med brott? Traumasymtom: Vilka symtom uppvisar barnet? När började de och under vilka omständigheter? Tidigare symtom? Suicidtankar? Suicidförsök? Skyddsfrågor: Var finns barnet? Är barnet skyddat från fortsatta övergrepp?

Bilaga 2, sid 1 (2) INFORMATION FRÅN PTSD-ENHETEN, KAROLINSKA SJUKHUSET Normala reaktioner på onormala upplevelser Människor reagerar på traumatiska upplevelser på en rad olika sätt. Man kan reagera olika på en och samma upplevelse. Vissa reagerar omedelbart, för andra kan reaktionen dröja flera år. Om du känner dig orolig för dina reaktioner ska du veta att många reaktioner anses helt som helt normala på svåra upplevelser. Att inte reagera skulle i sig kunna vara mer onormalt. Det är viktigt att poängtera att reaktioner kan komma också bland personer som bevittnat våld eller som oroar sig för egen eller andras säkerhet. Att förstå dessa reaktioner kan vara till god hjälp när man skall återhämta sig från en traumatisk upplevelse. Man kan överraskas av känslor som man inte är bredd på och som man har svårt att veta hur man skall hantera. Hur reagerar människor? Den första reaktionen på en traumatisk händelse kan vara chock, misstro, ilska, raseri, rädsla, sorg, förvirring, skuldkänslor, skräck och en rad andra känslor. Att uppleva ett trauma kan påverka nästan varje del av ens personlighet: intellektuellt, känslomässigt, beteendemässigt, fysiskt och relationsmässigt. Det är vanligt att man efteråt upplever den traumatiska situationen i form av mardrömmar, påträngande minnesbilder etc. Man kan också känna behov av att undvika situationer som liknar eller påminner om den traumatiska händelsen eller situationer som väcker svåra minnen. Återhämtning Efter allvarliga traumatiska upplevelser kommer man ofta att på något sätt vara försiktig. Men trots allt har många människor som varit med om svåra upplevelser lyckats skapa sig ett meningsfullt liv efter en tid. Återhämtningen från traumat kan underlättas och påskyndas om man aktivt och beslutsamt är beredd att ta itu med en bearbetning. Det har visat sig att om man får prata om händelsen med en professionell behandlare, skapas utomordentligt goda förutsättningar för en återhämtning. Ibland kan en kortvarig medicinering behövas för att t ex få hjälp med problem med sömn och orostillstånd. Normala reaktioner På nästa sida av detta blad finner du en lista på vanliga reaktioner på våld och andra traumatiska händelser. Olika kombinationer av dessa och liknande reaktioner är också inom ramen för det normala. Eriksson, Lundin, Sandberg 1995 (Kopiera gärna med angivande av källan)

Några vanligen förekommande reaktioner Bilaga 2, sid 2 (2) Intellektuellt Minnessvårigheter Förvirring Störd tidsuppfattning Koncentrationssvårigheter Kaotiska tankar Påträngande minnesbilder Flashbacks Fysiskt Utmattning Sömnsvårigheter Aptitlöshet Mag/tarmproblem Svettningar Hjärtklappning Bröstsmärtor Smärtor i rygg, nacke, muskler Huvudvärk Känslomässigt Emotionellt Hopplöshets- och hjälplöshetskänslor Sorg Känslomässig förstumning Skuldkänslor Beroendekänslor Irritation, ilska, raseri Mardrömmar Värdelöshetskänslor Bristande känslomässig kontroll Relationsmässigt Svårighet att lita på andra Förändring i sexuell aktivitet Tvivel på relationer Generaliseringar om andra Känslor av främlingskap Känsla av ensamhet Isoleringstendenser Andligt/Existentiellt, självbild Förlorad självtillit Existentiella tvivel Känsla av att världen är oförståbar Förtvivlan Ifrågasättande av gamla värderingar Känslor av meningslöshet Beteendemässigt Missbruk Undandragande Irritabilitet Otålighet Reaktioner på ljud och ljus Splittring i de dagliga aktiviteterna Oförmåga att engagera sig Till sist: För de flesta är det viktigt att komma in i det vanliga livet igen så fort man orkar, t ex arbete, umgänge och fritidsaktiviteter. Ställ dock mindre krav på dig själv och din kapacitet den första tiden. Eriksson, Lundin, Sandberg 1995 (Kopiera gärna med angivande av källan)