Bilaga 11 Vårdprogram Urininkontinens hos äldre kvinnor som anlitar kommunal hälso- och sjukvård Christina Johansson - Medicinskt ansvarig sjuksköterska - Östermalms Sdf Kerstin Callinggård - Medicinskt ansvarig sjuksköterska - Kungsholmens Sdf Ulla Lönn - Medicinskt ansvarig sjuksköterska - Norrmalms Sdf 37
Innehållsförteckning Rapporten Alla har rätt att få gå på toaletten. 1-36 1 Det normala åldrandet......40 2 Livskvalitet......40 3 Äldres egna attityder om urinläckage......41 4 Personalens attityd till inkontinens......41 5 Olika typer av inkontinens......41 5.1 Vårdbetingad/Funktionell inkontinens... 41 5.2 Övergående inkontinens.....42 5.3 Överaktiv blåsa och trängningsinkontinens... 42 5.4 Stress- eller ansträngningsinkontinens......42 5.5 Blandinkontinens....42 5.6 Överrinningsinkontinens....43 6 Ansvarsområden......43 6.1 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska ansvarar för:.....43 6.2 Chefen för vård- och omsorgsboendet ansvarar för:....43 6.3 Sjuksköterska med förskrivningsrätt ansvarar för:...43 6.4 Kontaktmannen ansvarar för:... 43 6.5 Kontinensombud ansvarar för:.....44 6.6 Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för:.....44 6.7 Läkaren ansvarar för:... 44 7 Basal inkontinensutredning nivå 1 & 2......44 8 Behandling och träning......48 8.1 Toalettassistans...48 8.1.1 Schemalagda toalettvanor...48 8.1.2 Vaneträning...48 8.1.3 Uppmärksamhetsträning, prompted voiding...48 8.2 Blåsträning...48 8.3 Bäckenbottenträning...48 8.4 Inkontinenshjälpmedel...48 8.5 Läkemedel lokal östrogenbehandling...49 9 Koppling mellan sjukdom och inkontinens......49 9.1 Stroke...49 9.2 Parkinsons sjukdom...49 9.3 Diabetes mellitus...49 9.4 Demens sjukdom...49 9.5 Multipel Skleros...49 9.6 Urinvägsinfektion...50 9.7 Urinstämma hos äldrekvinnor...50 9.8 Livmoderframfall (prolaps)...50 9.9 Atrofisk vaginit...51 9.10 Generaliserad vulvadysestesi...51 10 Referenser......51 VP 1: Inkontinenschecklista för urinläckage VP 2: Toalettassistansschema VP 3 Instruktion för sjuksköterskan vid utredning av urinläckage VP 4 Instruktion; Nedre toalett vid skötsel i sängen VP 5 Det professionella samtalet VP 6 Lathund 38
Vårdprogrammet vänder sig till den kommunala hälso- och sjukvården inom Stockholms stads vårdoch omsorgsboenden. Syftet med vårdprogrammet är att skapa ett dokument som underlättar för sjukvårds- och omvårdnadspersonalen att utreda och behandla urininkontinens hos den äldre kvinnan. Målet är att alla som flyttar in på ett av Stockholm stads vård- och omsorgsboende och som har besvär med urinläckage utreds av den ansvariga sjuksköterskan, det vill säga sjuksköterska med rätt att förskriva av inkontinenshjälpmedel. Vårdprogrammet ingår som en del i rapporten Barnmorskans kunskap till nytta för den äldre kvinnan som utförts på uppdrag från Kompetensfonden (Stockholm stads framtidsinvestering 2003-2006) Kungsholmens stadsdelsförvaltning Kerstin Callinggård MAS Norrmalms stadsdelsförvaltning Ulla Lönn MAS Östermalms stadsdelsförvaltning Christina Johansson MAS 39
1 Det normala åldrandet Med stigande ålder inträder olika normala förändringar i blåsan och i urinröret. Bland annat förtvinar muskulaturen som finns i blåsan och ersätts delvis av bindväv. Detta medför att elasticiteten försämras, det vill säga att blåsan inte längre relaxerar sig lika bra som tidigare, men även att förmågan att dra ihop sig försämras. Resultatet av denna förändring är att blåsan inte längre kan tömma sig på urin lika bra som tidigare. Mängden urin som finns kvar i urinblåsan efter det att man viljemässigt sökt tömma blåsan så mycket som möjligt kan öka till mellan 50-100 ml (residualurin). Vid förekomst av residualurin ökar risken markant för att drabbas av urinvägsinfektion. Förutom att mängden urin som finns kvar i urinblåsan ökar minskar också blåsans förmåga att härbärgera urin från cirka 500 ml hos yngre till cirka 250 ml hos äldre personer. En annan viktig skillnad som uppstår vid de högre åldrarna är att tömningsreflexen (det vill säga när personen känner att det är dags att gå på toaletten) utlöses hos den äldre först när blåsan nästan är helt full. Detta till skillnad för en yngre person där signalerna utlöses när blåsan är ungefär till hälften fylld. Dessa tre faktorer; minskad mängd urin som kan bevaras i blåsan, ökad mängd urin kvar i blåsan samt att reflexen som signalerar när det är dags att tömma blåsan kommer senare leder hos äldre ofta till frekventa och starka trängningar såväl på dagen som natten. Detta behov att behöva stiga upp en eller flera gånger på natten för att kasta vatten förstärks ytterligare av njurarnas tilltagande oförmåga att koncentrera urinen vilket i sin tur leder till ökande urinmängder. Njurarnas förmåga att koncentrera urinen avtar också successivt med åren. För en äldre person medför det att de behöver producera cirka 20-30 % större mängder urin för att kroppen ska klara av att utsöndra samma mängd nedbrytningsprodukter som en yngre person. Äldre personer drabbas därför lättare av vätskebrist eller dehydrering vid exempelvis feber eller diarréer. För de äldre kvinnorna tillkommer ytterligare några förändringar som påverkar deras förmåga att reglera urinen. Dels ändras formen på urinblåsan på grund av att muskulaturen i bäckenbotten tillbakabildas när den inte längre stimuleras av östrogen. Området vid urinrörets mynning i blåsbotten blir därigenom trattformat. Eftersom det är med hjälp av bäckenbottenmusklerna som kvinnan styr den viljemässiga tömningen av blåsan och dessa tillbakabildas efter menopausen blir förslutningen av urinrörets översta del otillräcklig. Risken för urinläckage kan därför uppstå när trycket i blåsan plötsligt ökar till exempel vid hosta eller nysningar (ansträngningsinkontinens). 2 Livskvalitet Personer som drabbas av urininkontinens upplever ofta att urinläckaget kraftigt sänker deras livskvalitet och försämrar möjligheterna att leva ett normalt liv. Besvär med urinläckage medför obehag och även ofta skamkänslor eftersom personen lever i ständig rädsla för att lukta urin. Detta faktum påverkar personens självförtroende och många drabbade upplever mindervärdighetskänslor, social isolering och utstötthet. I värsta fall kan dessa känslor bli så starka att det leder till depressioner. För äldre personer förvärras ofta situationen av att de dessutom många gånger har gångsvårigheter, stelhet, dålig balans och försämrad syn. Rädsla för att drabbas av yrsel och falla på vägen till toaletten utgör en särskild risk för den äldre personen. De blir mindre självständiga och deras personliga integritet påverkas. Ofta behöver man hjälp när det gäller hygien och klädbyten. Valet av kläder är en vanlig källa till oro eftersom de som använder inkontinensskydd måste tänka på att kläderna ska dölja blöjorna. Klädvalet styrs inte längre enbart av smak utan istället är det klädernas 40
funktion som får avgöra. Då kläder är nära kopplat till en persons identitet kan ett påtvingat klädval medföra att den upplevda livskvaliteten sjunker. I olika studier där man frågat medelålders och äldre kvinnor med inkontinens hur de skattar sin hälsorelaterade livskvalitet uppgav bägge åldersgrupperna att livskvaliteten var låg. Störd nattsömn, psykisk labilitet, begränsad rörlighet samt mindre möjlighet till social samvaro och rekreation var faktorer som lyftes fram. För många utgör inkontinens ett större problem i vardagen än olika kroniska sjukdomar. 3 Äldres egna attityder om urinläckage Många äldre kvinnor anser att inkontinens är ett naturligt tillstånd som tyvärr måste accepteras när man blir äldre. Därför är det endast cirka hälften av alla kvinnor med läckage som tar någon form av kontakt med sjukvården och då oftast först efter en längre tids besvär. En vanlig upplevelse är att de saknar kontroll över sin egen kropp. De känner sig avvikande och vill inte söka sjukvård eftersom de upplever att de själva bär skulden till läckaget. Ofta försöker de i stället lösa problemet genom att dricka mindre vilket kan leda till ytterligare försämrad hälsostatus. Den äldre kvinnan upplever fortfarande ämnet som tabubelagt och har svårt att prata om sina inkontinensproblem. Mot bakgrund av detta är det viktigt att sjukvårdspersonalen har kunskap om när och hur det är lämpligt att ta upp frågor om inkontinensproblem. Ett ofta förekommande problem inom den kommunala äldrevården och inom hemtjänsten är att den äldre inte riktigt litar på att kunna få hjälp i tid för att gå på toaletten. Det medför en ökad risk för att ett tillfälligt urinläckage ska övergå till ett kontinuerligt urinläckage. 4 Personalens attityd till inkontinens Även personalen inom äldreomsorgen upplever inkontinens som något man får räkna med när man blir äldre och de anser att enda åtgärden som finns är inkontinenshjälpmedel. Personer med urin- och avföringsläckage upplevs ha ett stort omvårdnadsbehov vilket kräver stora insatser av personalen både ur fysisk och psykisk synvinkel. Många inom vårdpersonalen upplever att intresset och kunskapen kring inkontinens och inkontinensvård är liten och att rutiner för inkontinensutredning saknas. 5 Olika typer av inkontinens 5.1 Vårdbetingad/Funktionell inkontinens Vårdbetingad inkontinens innebär att en person drabbas av urinläckage trots att urinorganen fungerar normalt. Detta fenomen beror ofta på att personen inte hinner till toaletten i tid orsakat av olika sjukdomstillstånd som till exempel reumatoid artrit, stroke, parkinsons och demens men även beroende på olika praktiska problem. Vårdbetingad inkontinens drabbar oftast äldre och personer med olika funktionshinder. 41
Orsaker som kan leda till vårdbetingad inkontinens: Brister i den fysiska miljön till exempel dålig belysning, långt avstånd till toaletten, ej individuellt anpassad toalettstol och dåligt märkt toalettdörr. Brister i valet av kläder till exempel. kläder som den äldre inte känner igen, kläder som är svåra att ta av på grund av försämrad finmotorik och förflyttningsförmåga. Brister i måltiden till exempel för lite fiber i maten med risk för obstipation, för litet eller för stort dryckesintag. Olika sjukdomar som orsakar till exempel nedsatt rörlighet, nedsatt finmotorik, kognitiv svikt och nedsatt syn Olika läkemedel som till exempel diuretika Även personer med vårdbetingad/funktionell inkontinens kan naturligtvis drabbas av sjukliga förändringar i urinvägarna. Trots detta är det berättigat att använda begreppet funktionell inkontinens eftersom det stimulerar oss att leta efter och minimera förhållanden i miljön som kan förvärra läckaget. 5.2 Övergående inkontinens Att drabbas av inkontinens under en viss tidsperiod är relativt vanligt. Äldre personer som är kontinenta i sin hemmiljö kan till exempel vid sjukhusvistelse eller i annan okänd miljö drabbas av inkontinens. Sjukdomar som leder till akuta förvirringstillstånd eller temporärt nedsätter rörligheten åtföljs ibland av ofrivilligt urinläckage som försvinner när den akuta sjukdomen är över. Även vissa läkemedel kan orsaka inkontinens av övergående karaktär exempelvis antikolinergika diuretika, sedativa och hypnotika. 5.3 Överaktiv blåsa och trängningsinkontinens För att en blåsa ska kallas överaktiv krävs det att den drabbade behöver tömma blåsan minst 8-10 gånger per dygn och att det uppstår många och kraftiga trängningar. Ibland förekommer även trängningsläckage vilket innebär att trängningarna är så starka och plötsliga att personen inte hinner till toaletten i tid. Tömningsreflexen startar ofta vid mindre stimuli vilket leder till täta blåstömningar med små urinmängder. Olika sjukdomar i det centrala nervsystemet t.ex. Parkinsons sjukdom, stroke, multipel skleros och demens orsakar ofta trängningsinkontinens. För kvinnor ökar risken att drabbas av trängningsinkontinens i samband med menopausen. Många gånger hittar man dock ingen direkt orsak till läckaget. 5.4 Stress- eller ansträngningsinkontinens Stressinkontinens innebär att man drabbas av urinläckage på grund av högt tryck i buken eller av tryck direkt på blåsan. Vanligaste utlösande orsaken är hosta, nysningar, skratt, tunga lyft och uppresning från liggande till sittande ställning eller vid uppresning från sittande till stående. Oftast drabbas kvinnan av mindre urinläckage utan att samtidigt känna några trängningar. Hos kvinnor i de högre åldrarna kan man se en något minskad frekvens av stressinkontinens. Några orsaker till detta kan vara förändringar i blåsupphängningen, försvagning av bäckenbotten och östrogenbrist. 5.5 Blandinkontinens Blandinkontinens är en kombination av ovanstående inkontinensformer och är ett vanligt fenomen hos äldre kvinnor. 42
5.6 Överrinningsinkontinens Vid överrinningsinkontinens är blåsan överfylld. Blåsan släpper ifrån sig urin utan samtidig blåskontraktion. En orsak kan vara att blåsan är atonisk på grund av skada i sakralmärgen till exempel vid multipel skleros eller diabetes neuropati, men det förekommer även vid olika typer av avflödeshinder. 6 Ansvarsområden I ledningsansvaret för all hälso- och sjukvårdsverksamhet ingår ansvaret för kvalitetssäkring (SOSFS 2005:15). För att ha möjlighet att bedriva en god och kostnadseffektiv inkontinensvård krävs ett teamarbete där samtliga yrkeskategorier bidrar med sitt specifika kunnande så att vårdtagare får en individuell förskrivning av sina hjälpmedel. 6.1 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska ansvarar för: - Att inkontinensvården håller god kvalitet - Att utarbeta och besluta om kommunövergripande rutiner - Att besluta om vem som har rätt till förskrivarkompetens - Att göra en lista över aktuella förskrivare och informera leverantörer av inkontinenshjälpmedel om vilka sjuksköterskor som har förskrivningsrätt 6.2 Chefen för vård- och omsorgsboendet ansvarar för: - Att den anställda personalen har adekvat utbildning - Att personalen kontinuerligt erbjuds utbildning för att säkerställa att personalen håller sig uppdaterade avseende lagar, föreskrifter, MAS riktlinjer, vårdprogram och lokala arbetsrutiner - Att aktuellt informationsmaterial, författningar och arbetsordningar finns lätt tillgängliga på arbetsplatsen 6.3 Sjuksköterska med rätt att förskriva inkontinenshjälpmedel ansvarar för: - Att initiera och genomföra utredning av vårdtagarens inkontinensproblem - Att informera och instruera vårdtagaren, närstående och omvårdnadspersonal om utredning, behandling och hjälpmedel - Att ordinera och utvärdera toalettassistens - Att prova ut, förskriva och utvärdera inkontinenshjälpmedel - Att dokumentera i omvårdnadsjournalen - Att arbeta för en effektiv och ekonomisk hjälpmedelsförskrivning - Att följa med i utveckling och forskning inom området 6.4 Kontaktmannen ansvarar för: - Att ta kontakt med sjuksköterska när en person drabbas av urinläckage - Att utföra ordinerad behandling, exempelvis toalettassistans - Att tillsammans med vårdtagare och sjuksköterska medverka vid utprovning av individuellt förskrivna inkontinenshjälpmedel - Att påtala för sjuksköterska om vårdtagarens urinläckage förändrats vilket eventuellt kan leda till att en ny utprovning av inkontinenshjälpmedel är nödvändig - Att dokumentera enligt lokala rutiner - Att påtala behov av en förnyad beställning till förskrivare 43
6.5 Kontinensombud ansvarar för: - Att informera nyanställd personal, vikarier och medarbetare om gällande rutiner beträffande inkontinensvården på enheten - Att tillsammans med sjuksköterskan ta upp och diskutera problem och möjligheter angående inkontinensvården på enheten - Att tillsammans med övrig personal arbeta för ett ökat välbefinnande för vårdtagaren - Att samverka med och utföra de uppgifter som förskrivande sjuksköterskor bestämmer 6.6 Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för: - Att se till att den fysiska miljön fungerar - Att prova ut och anpassa hjälpmedel för att underlätta t.ex. toalettbesök - Att bedöma ADL status - Att handleda omvårdnadspersonalen 6.7 Läkaren ansvarar för: - Att medicinsk utredning och behandling sker i samverkan med sjuksköterska 7 Basal inkontinensutredning nivå 1 & 2 Alla personer med inkontinens ska, oavsett ålder, utredas och behandlas eftersom alla har goda möjligheter att förbättras. I vissa fall blir förbättringen så stor att de kan klassas som kontinenta. Sjuksköterskan med rätt att förskriva inkontinenshjälpmedel alternativt distriktssköterskan inom primärvården ansvarar för att utföra den basala utredningen och behandlingen i samverkan med berörd personal och vårdtagarens ansvarige läkare. Sjuksköterskan ska alltid göra en bedömning om ny utredning ska göras. Nivå 1 - Steg 1: Omvårdnadsanamnes - Toalettvanor; hur ofta, klockslag? - Problem med urinläckage; hur ofta, när? - Tidigare behandlingar av urinvägsinfektion? - Dryckesvanor? - Inkontinenshjälpmedel och i så fall sort, storlek, mängd/dygn? Om det i samtalet framkommer att kvinnan har gynekologiska problem ska en läkarkontakt initieras. Om inga inkontinensbesvär framkommer vid anamnesen, avslutas utredningen här. I annat fall fortsätter sjuksköterskan utredningen till steg 2 och 3 Nivå 1 - Steg 2 & 3: Status sökord; elimination - Urinsticka: Stickan ska ha funktionen att kunna mäta blod, bakterier och glukos i urin. Om urinstickan visar positivt resultat ska en läkarkontakt initieras. 44
- Miktionstest: Vid varje miktionstillfälle ska urinen mätas och tidpunkten för miktionen dokumenteras. Även eventuellt läckage ska noteras. Dessutom ska all dryck som personen intar mätas (mängd och frekvens) och dokumenteras. Samtliga mätningar ska pågå i två dygn. Många vårdtagare klarar av att utföra denna undersökning själv. - Vägning av inkontinensskydd: Denna metod används när vårdtagaren redan använder inkontinenshjälpmedel. Skyddet ska vägas både före och efter användandet. Om det läcker bredvid ska även läckaget noteras som till exempel blöta kläder och lakan. Klockslag noteras för när skyddet sätts på och tas av. Dessutom ska all dryck som personen intar mätas (mängd och frekvens) och dokumenteras. Samtliga mätningar ska pågå i två dygn. - Miktionstest parallellt med vägning av inkontinensskydd: I de fall där vårdtagaren går på toaletten och använder inkontinenshjälpmedel som komplement ska båda testerna användas. Om resultaten av de genomförda undersökningarna visar att vårdtagaren trots allt är kontinent avslutas utredningen här. I annat fall går sjuksköterskan vidare till nivå 2 som är en noggrannare utredning. Nivå 2 - Steg 1: Inkontinenschecklista På denna nivå fördjupar sjuksköterskan sin anamnes och status med hjälp av checklistan för utredning av inkontinens. Inkontinenschecklista Elimination: - Läckage vid förflyttning, hosta, skratt etc.? - Läcker droppar/små mängder? - Läcker stora mängder eller portion? - Täta trängningar? - Läcker i samband med trängning? - Hur besvärande är urinläckaget - inte alls eller mycket? - Hinner till toaletten? - Trängningar nattetid? - Avflödeshinder (svag stråle)? - Svårt att komma igång? - Urinsticka, upprepad kontroll? - Förstoppning? Hud vävnad: - Irriterade röda slemhinnor? - Klåda, - Brännande/svidande känsla? Läkemedelsöversyn: - Behövs läkemedel med negativ inverkan på blåsa och urinrör reduceras exempelvis diuretika, muskelrelaterande medel, sedativa och sömnmedel? - 45
Den enskildes egna uppgifter - Diuretika? - Sömnmedicin? - Annan medicin som kan påverka negativt? - Vad? Nivå 2 - Steg 2: ADL-status; kognitiv bedömning och fysisk miljö Utförs av arbetsterapeuten tillsammans med kontaktmannen. Aktivitet: - ADL- status - Funktionshinder; felaktiga kläder, svårighet att förflytta sig, knäppa upp knappar. - Kognitiv bedömning tex. närminnet hittar inte till toaletten. - Fysisk miljö t.ex. finns rätt hjälpmedel, belysning, toalettförhöjning. Nivå 2 - Steg 3: Koppling mellan sjukdom och inkontinens Sjuksköterskan ska alltid initiera läkarkontakt om utredningen visar på symptom eller värden som kan kopplas till sjukdomstillstånd. Se avsnitt 9. Nivå 2 - Steg 4: Vårdtagarens egna önskemål, behov och resurser Vårdtagarens egna önskemål, behov och resurser kartläggs och ska så långt som möjligt stimuleras och tillvaratas i det dagliga livet. Nivå 2 - Steg 5: Läkarkontakt för genomgång av läkemedel Läkaren ska alltid kontrollera att vårdtagaren inte är ordinerad läkemedel som ger biverkningar eller har negativ inverkan på blåsan och urinrör. De ovan beskrivna arbetsmomenten i den basala inkontinensutredningen åskådliggörs i flödesschemat på nästkommande sida. 46
Om inga inkontinensbesvär framkommer avslutas frågeställningen. Om resultatet av steg tre visar att vårdtagaren trots allt är kontinent avslutas utredningen här. I annat fall fortsätter utredningen till nivå 2 Basal inkontinensutredning Nivå 1 Omvårdnadsanamnes Toalettvanor; hur ofta, klockslag? Problem med urinläckage; hur ofta, när? Tidigare behandling för uvi? Dryckesvanor? Inkontinenshjälpmedel? Status Urinsticka (blod, bakterier, glukos) Status Miktionslista (under 48 tim) Vägning av inkontinensskydd(under 48 tim) Om gynekologiska problem framkommer ska läkarkontakt initieras. Om vårdtagaren redan har inkontinenshjälpmedel fortsätter sjuksköterskan sin utredning i avvaktan på läkarens bedömning. Vid positivt resultat på urinstickan initieras läkarkontakt ev urinodling Basal inkontinensutredning - Nivå 2 1. Inkontinenschecklista 2. ADL-status, kognitiv bedömning, fysisk miljö utförs av AT och kontaktperson. 3. Sjukdomsrelaterat (koppling mellan sjukdom och inkontinens) 4. Vårdtagarens egna resurser och behov 5. Läkarkontakt för genomgång av läkemedel 47
8 Behandling och träning För att få gott resultat av ordinerade behandlings- och träningsprogram krävs det att personalen är motiverad och har formell kompetens, att det finns tydliga rutiner och omvårdnadsmål. Dessutom ska all behandling och träning kontinuerligt utvärderas. 8.1 Toalettassistans Toalettassistans är ett samlingsnamn för olika metoder till exempel schemalagda toalettvanor, vaneträning eller uppmärksamhetsträning, så kallad prompted voiding. Valet av metod beror på vårdtagarens möjlighet att medverka. 8.1.1 Schemalagda toalettvanor Schemalagda toalettvanor används när vårdtagaren inte självständigt kan delta i toaletträning. Schemat baseras på fasta tider med jämna intervaller till exempel direkt på morgonen, efter måltider och innan sänggående. 8.1.2 Vaneträning Vaneträning innebär att toalettassistansen är schemalagda så att de passar vårdtagarens blåsfunktion. Metoden är baserad på vårdtagarens uppmätta miktionsmönster. 8.1.3 Uppmärksamhetsträning, prompted voiding Metoden används då vårdtagaren kan känna någon grad av blåsfyllnad och baserar sig på inlärning och repetition. Träningen består av fyra delar: övervakning, beröm, påminnelse och resultat. Innan behandlingen inleds ska vårdtagaren alltid informeras och samtycka till behandlingen. Vid behandlingsstart utförs en nuläges analys av miktionsfrekvensen i sju dygn. Uppmärksamhetsträning är effektiv för personer med kognitivt svikt. 8.2 Blåsträning Blåsträning används främst av vårdtagare med trängningsinkontinens. Metoden består av tre primära delar: undervisning, schemalagda miktioner med systematisk förlängning av intervallerna och positiv förstärkning. Metoden syftar till att försöka öka intervallerna mellan varje miktionstillfälle. 8.3 Bäckenbottenträning Bäckenbottenträning kan användas av vårdtagare med ansträngningsinkontinens. Knipövningar är en lämplig metod för äldre vårdtagare med trängnings- och blandinkontinens Syftet med bäckenbottenträning är att öka styrkan och uthålligheten i muskulaturerna. Metoden innebär identifiering och träning av bäckenbottens muskulatur under sakkunnig ledning. Träning av bäckenbotten i kombination med östrogenbehandling är bästa sättet att förbättra och återfå en god tillslutning av urinblåsan. 8.4 Inkontinenshjälpmedel I särskilt boende är det sjuksköterskan med rätt att förskriva inkontinenshjälpmedel som ansvarar för att göra en basal utredning innan utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel sker. All förskrivning ska ske i enlighet med mottot: Rätt produkt till rätt person i rätt storlek till rätt pris 48
8.5 Läkemedel lokal östrogenbehandling Farmakologisk behandling; östrogener bidrar till att stärka slemhinnor. Lågdospotenta Östrogen exempelvis 1mg ger vanligtvis inga andra fysiologiska effekter annat än lokalt i urogenitalområdet. Gynekologisk undersökning, palpation av bröst eller blodtryckskontroll behövs normalt inte. 9 Koppling mellan sjukdom och inkontinens 9.1 Stroke Orsaken till att personer som drabbats av stroke initialt blir inkontinenta beror på att blödningen/ödemet bland annat trycker mot det cerebrala miktionscentrum. När då ödemet/blödningen resorberats och trycket minskat eller försvunnit kan vårdtagaren bli kontinent igen. Det är därför viktigt att i ett tidigt skede erbjuda vårdtagaren toalettassistans för att de inte ska drabbas av vårdbetingad inkontinens. 9.2 Parkinsons sjukdom Vårdtagare med Parkinsons sjukdom drabbas ofta av trängningsinkontinens. Men de kan även drabbas av vårdrelaterad inkontinens, exempelvis på grund av att de har problem med att ta av sig kläderna tillräckligt fort. Ett annat scenario är att de har svårt att påkalla uppmärksamhet för att få sällskap till toaletten eftersom de ofta talar tyst och otydligt. 9.3 Diabetes mellitus Vid en odiagnostiserad eller underbehandlad diabetes får personen ofta problem med frekventa trängningar och inkontinens. Orsaken till detta är den höga halten socker i urinen som ger ökad törst med stora urinmängder som följd. Om de får behandling för sin glukosuri försvinner oftast inkontinensproblemen. Vårdtagare med en insulinbehandlad diabetes mellitus kan få neuropathi med nedsatt blåssensiabilitet. Detta medför dels att de inte känner att urinblåsan håller på att fyllas förrän de har en större mängd i blåsan än normalt och dels ökar risken att de ska drabbas av residualurin. 9.4 Demens sjukdom En vanlig orsak till att en person som drabbats av demenssjukdom även blir inkontinent är kopplat till den kognitiva svikten men kan naturligtvis även bero på störningar i själva blåsfunktionen. Exempel på vårdrelaterad inkontinens som kan kopplas till personens kognitiva svikt är svårighet att hitta till toaletten, nedsatt förmåga att känna när han/hon behöver gå på toaletten eller att blåsan är tömd, svårigheter att ta av och på kläder själv eller störningar i dygnsrytmen. För att underlätta för den drabbade är det därför viktigt att se till att toaletten är tydligt utmärkt, exempelvis genom att sätta upp en skylt på toalettdörren med en text, symbol eller avvikande färg. Det är också viktigt att personen har kläder som de känner igen och som är lätta att ta av och på. Samtliga behandlingar som i dag är aktuella för att behandla eller förebygga urinläckage passar även för personer med demenssjukdom till exempel schemalagda toalettvanor. 9.5 Multipel Skleros De vanligaste urologiska besvären för en vårdtagare med multipel skleros är en onormalt stark reflexretbarhet (hyperreflexi) som gör att känslan av att vilja kasta vatten utlöses redan vid liten blåsfyllnad. Vårdtagaren upplever täta trängningar och ibland inkontinens. Vårdtagare som har MS kan även få tömningssvårigheter beroende på spasticitet i bäckenbotten och då kan intermittent katetrisering 4 5 gånger per dag fungera bra. 49
9.6 Urinvägsinfektion Urinvägsinfektion är ett vanligt sjukdomstillstånd hos den äldre kvinnan. Infektionen orsakas oftast av bakterier som normalt finns på huden men som av någon anledning trängt in i urinblåsan genom urinröret och skapat en infektion. Hos den äldre kvinnan ökar risken att drabbas av infektion på grund av förändringar i urinblåseslemhinnan, ökad förekomst av residualurin, slemhinneatrofi i urinröret på grund av postmenopausal östrogenbrist och ökad frekvens av neurogena blåsrubbningar. Vanliga symptom vid urinvägsinfektion är smärta, sveda och trängningar. Urinen luktar illa och är ofta grumlig eller blodtillblandad. Hos äldre personer kan dock symtombilden se annorlunda ut med symptom som trötthet, matleda, illamående och ibland förvirring. Hos den äldre kvinnan är det även vanligt att det finns bakterier i urinen trots att infektionstecken saknas, så kallad asymtomatisk bakteriuri (ABU). Speciellt vanligt är det hos kvinnor som har diabetes och cerebrovaskulära sjukdomar. Dessutom ökar frekvensen om kvinnan bor på ett särskilt boende. ABU behandlas vanligtvis inte med antibiotika eftersom bakterierna nästan alltid kommer tillbaka efter avslutad behandling. Om kvinnan har symtom från nedre urinvägarna kan en orsak t.ex. vara sköra slemhinnor. Vid symtom som feber är det viktigt att alltid kontrollera att det inte finns andra orsaker till febertillståndet än urinvägsinfektion. För att det ska bedömas som en urinvägsinfektion krävs det att det finns mer än 10 000 bakterier per ml urin (utom vid förekomst av E. Coli då det räcker med 1000 bakterier per ml urin samt kliniska symtom). Hos äldre dominerar E. Coli bakterier vid urinvägsinfektioner. Det finns dock ingen anledning att ta prover för att se om det finns bakterier i urinen om inte kvinnan samtidigt har några besvär. Behandlingen vid urinvägsinfektioner är framför allt antibiotika. Äldre kvinnor bör behandlas i minst sju dagar. Effekten av behandlingen kommer i regel efter i 3-5 dagar. Vid återkommande urinvägsinfektioner och under pågående antibiotikabehandling är det viktigt att försöka dricka mycket så att blåsan spolas igenom ordentligt. Gärna dryck som har en surgörande effekt t.ex. katrinplommonsaft och brustabletter med C-vitamin. Det är också av stor vikt hur man sköter den nedre hygienen. Helst ska inte de yttre könsorganen tvättas mer en gång per dygn och man ska alltid torka torrt framifrån och bakåt för att minska risken att E-Colibakterier från tarmen förs fram mot urinröret. För att försöka tömma urinblåsan på allt innehåll och därmed minska risken att få residualurin, kan man efter avslutat toalettbesöket gå runt några steg och sedan pröva igen att tömma det sista som finns kvar i blåsan. 9.7 Urinstämma hos äldrekvinnor Hos den äldre kvinnan orsakas urinstämma oftast av livmodersframfall, påtvingat sängläge orsakad av akut sjukdom, förvirringstillstånd och olika läkemedel med antikolinerg effekt. Andra faktorer som kan orsaka urinstämma är förträngning av urinröret, nervskador på grund av diabetes, förstoppning eller tumör i buken. I början upplever kvinnan oftast besvären som mycket lindriga eftersom känslan av att det alltid finns urin kvar i blåsan kommer smygande. För att försöka fånga upp eventuell risk för urinstämma är det viktigt att bland annat ta reda på om kvinnan haft problem med att kasta vatten, upplevt tyngdkänsla i underlivet, har diabetes, fått nya läkemedel och hur tarmtömningsvanorna ser ut. Behandlingen i det akuta skedet är att tappa blåsan på urin med hjälp av en kateter à demeure. Om mängden urin i blåsan är mer än 300 ml ska katetern ligga kvar i blåsan i cirka två till tre veckor. 9.8 Livmoderframfall (prolaps) När kvinnan blir äldre uppstår det naturligt en försvagning av de ligament och muskler som håller livmodern och andra organ i bäckenet på plats. Risken för att drabbas av framfall ökar med åldern och om kvinnan genomgått många eller svåra förlossningar. Livmoderframfall innebär att livmodern 50
sjunker från sitt normala läge ner i slidan och kan i vissa svårare fall sjunka så långt att den till och med syns utanför slidan. Kvinnan får problem med att sitta och gå och känner ofta ett tryck eller tyngdkänsla i underlivet. Livmoderframfall behandlas med bland annat bäckenbottenträning, hormonbehandling, hysterectomi och prolapsring. 9.9 Atrofisk vaginit Efter menopausen drabbas kvinnan ofta av att slemhinnorna i vagina och uretra atrofieras på grund av minskad östrogenproduktion vilket i sin tur kan leda till bland annat trängningar, urininkontinens, ständiga urinvägsinfektioner, vaginala problem mm. Dessa problem kan behandlas med en låg dos östrogen. 9.10 Generaliserad vulvadysestesi Generaliserad vulvadysestesi är en form av vulvasmärta som drabbar den äldre kvinnan. Symtomen består framför allt av en brännande och svidande känsla i vulva. Smärtan är konstant och upplevs ofta som en diffus ömhet. Med behandling kan kvinnans symtom minska och i vissa fall leda till symtomfrihet, men detta kräver ofta en lång behandlingsperiod. Behandlingen består av råd om tvätt och mjukgörande kräm samt av läkemedelsbehandling i form av tricykliska antidepressiva preparat. Läkemedelsbehandlingen startas med en låg dos som intas på kvällen. Denna dos trappas sedan långsamt upp till den dos som just den kvinnan behöver för att få effekt av behandlingen. Det kan dröja upp till tre månader innan kvinnan upplever någon förbättring av behandlingen. 51
10 Referenser Babra, M. et.al. (2003). Vårdprogram Urininkontinens Uppsala län. Landstinget i Uppsala län och kommunerna i Uppsala län. Beermann, B. (2003). Läkemedels Guiden. Läkemedelsverket i samarbete med Svenska Läkaresällskapet. Globograf AB. Höganäs. Bondevik M et al. (2005). Geriatrik. Studentlitteratur, Lund. Broddeskog, L. et al; (2004). Vårdprogram urininkontinens hos äldre. Örnsköldsviks kommun. Hellström, L. Molander, U & Malmsten, U. (2000). Contenta kontinensskola Studiebrev nr 2. Pharmacia, Stockholm. Larsson,M. & Rundgren, Å. (2003). Geriatriska sjukdomar. Studentlitteratur, Lund. Läkartidningen. (1996). Urininkontinens - Ett kvinnligt gissel omfattat av vårdgaranti, Läkartidningen nr 19. Läkemedelsboken. (2003/2004). Urininkontinens, Neurologi, Allmän neurologi och multiple skleros. Apoteket AB. Stockholm. Nylander Lundqvist, E. Generaliserad vulvadysestesi. Hud och STD-kliniken Norrlands universitetessjukhus, Umeå. Norlén, L & Siltberg, H. (2002). Hålla tätt en bok om urininkontinens och överaktiv blåsa. Pharmacia Sverige AB. Rundgren, Åke. (1991). Människans funktionella åldrande. Studentlitteratur, Lund Rundgren, Å. & Dehlin, O. (2004). Äldresjukvård, Medicinskt äldresjukvård av multisjuka patienter Studentlitteratur, Lund. SBU-rapport nr 143. (2000). Behandling av urininkontinens Schenkmanis, U. & Ulmsten, U. (2004). Inkontinens. ICA bokförlag AB. Västerås. Socialstyrelsen. (1997). Kvalitetssystem i inkontinensvården inom särskilda boendeformer en arbetsmodell-. Artikelnr: 1997-00-056. Socialstyrelsen. Störning av de nedre urinvägarnas funktioner State of the Art. Socialstyrelsen. (2003). Inkontinensvården i ordinärt och särskilt boende, Artikelnr:2003-103-1. Å; son Berg, A et al.(2004). Regionalt vårdprogram. Kvinnlig urininkontinens, Medicinskt Program Arbete, Stockholms läns landsting. www.fouvastmanland.se. Hansson, M. (2005). Inkontinensomhändetagande i äldrevården En pilotstudie. Meddelande 2005:3 52
www.internetmedicin.se. Persson, J. (2005-06-09). Inkontinens, kvinnlig. Kvinnokliniken. Lund. www.sos.se. Vårdrelaterad uvi. www.vardguiden. Urininfektion. Infomedica. www.orebroll.se. (2003). Vårdriktlinjer vid urininkontinens för kommunal hemsjukvård & särskilda boenden i Örebro län. 53
INKONTINENS CHECKLISTA FÖR URINLÄCKAGE VP 1 Elimination Läckage vid förflyttning, hosta, skratt etc.? Ja Nej Läcker droppar/ små mängder? Ja Nej Läcker stora mängder? portion? Ja Nej Täta trängningar? Ja Nej Läcker i samband med trängning? Ja Nej Hur besvärande är urinläckaget? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Mycket Besvärande besvärande Hinner till toaletten? Ja Nej Trängningar nattetid? Ja Nej antal. Avflödeshinder (svag stråle)? Ja Nej Svårt att komma igång? Ja Nej Urinsticka, upprepad kontroll Ja Nej Förstoppning? Ja Nej Hud vävnad Irriterade röda slemhinnor? Ja Nej Klåda? Ja Nej Brännande/svidande känsla? Ja Nej Läkemedelöversyn Behövs läkemedel med neg. inverkan på blåsa och urinrör reduceras ex. diuretika, muskelrelaterande medel, sedativa och sömnmedel. Den enskildes egen uppgift Diuretika? Ja Nej Sömnmedicin? Ja Nej Annan medicin som kan påverka negativt? Ja Nej Vad?.. Checklista kompletteras alltid med anamnes, status, miktionslista och blöjvägningstest 54
TOALETTASSISTANSSCHEMA VP 2 Omvårdnadsinstruktion av sjuksköterska.sign.. dat. Dat 1 Klockslag 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Skriv åtgärd och signatur i rutan som passar till datum och klockslag. Åtgärd + = resultat på toaletten V = vått skydd H = kontakta ssk om hudförändringar - = inget resultat på toaletten T= torrt skydd F = kontakta ssk om flytningar R+ = boende bett om hjälp och resultat på toaletten B = kontakta ssk om blödningar R - = boende bett om hjälp och inget resultat på toaletten 55
Dat 16 Klockslag 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Skriv åtgärd och signatur i rutan som passar till datum och klockslag. Åtgärd + = resultat på toaletten V = vått skydd H = kontakta ssk om hudförändringar - = inget resultat på toaletten T= torrt skydd F = kontakta ssk om flytningar R+ = boende bett om hjälp och resultat på toaletten B = kontakta ssk om blödningar R - = boende bett om hjälp och inget resultat på toaletten 56
VP 3 Instruktion för sjuksköterskan vid utredning av urinläckage När en kvinna flyttar in på ett vård- och omsorgsboende ska sjuksköterskan inom 24 timmar träffa henne för att göra en bedömning av hennes behov av hälso- och sjukvård. Detta sker genom att sjuksköterskan tar upp anamnes. Framkommer det att kvinnan har urinläckage och det inte är medicinskt utrett ska sjuksköterskan påbörja en inkontinensutredning. Om kvinnan redan har inkontinenshjälpmedel ska nuläget dokumenteras; sort, antal byten per dygn och kostnad i styckpris dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Begreppet inkontinenshjälpmedel inkluderar även byxa, underlägg och andra inkontinenshjälpmedel. Se Basal inkontinensutredning nivå 1 steg 1. Sjuksköterskan avgör vilken metod som ska användas vid den fortsatta utredningen; miktionstest alternativt vägning av inkontinensskydd eller en kombination av bägge metoderna. Urinen kontrolleras med en urinsticka. Se Basal inkontinensutredning nivå 1 steg 2 och 3. Om resultatet av de genomförda undersökningarna visar att kvinnan trots allt är kontinent avslutas utredningen här. I annat fall går sjuksköterskan vidare till nivå 2. Om sökordet elimination är aktuellt ska sjuksköterskan använda checklistan för utredning av inkontinens. Se Basal inkontinensutredning nivå 2 steg 1 Fortsätt enligt rutinerna för Basal inkontinensutredning nivå 2 steg 2-5. Resultatet av utredningen dokumenteras i omvårdnadsjournalen Därefter upprättas en omvårdnadsplan för de identifierade problemen under sökorden elimination och hud/vävnad. Som första åtgärd/behandling ska sjuksköterskan alltid ordinera toalettassistans i minst fyra veckor. Kan naturligtvis kombineras med andra åtgärder. Sjuksköterskan informerar och handleder omvårdnadspersonalen i frågor som rör aktuella omvårdnadsordinationer t.ex. toalettassistans. Sjuksköterskan följer kontinuerligt upp omvårdnadsplanerna, mål/delmål och resultatet av de beslutade omvårdnadsordinationerna. 57
VP 4 Instruktion; Nedre toalett vid skötsel i sängen 1. Informera kvinnan om vad du ska göra. 2. Ta på skyddshandskar. 3. Be henne att dra upp och sära på benen om det är möjligt. 4. Vik upp sängkläderna nedifrån och låt dem vila på knäna. 5. Lägg en handduk eller ett underlägg under stjärten. 6. Börja med att tvätta ljumskarna och lårens insidor med ljummet vatten. 7. Fortsätt sedan att tvätta könsorganet, var noga med att dela på blygdläpparna. 8. Använd enbart ljummet vatten och om tvål krävs ska denna doseras sparsamt eftersom det torkar ut huden. 9. Sedan går man vidare och tvättar stjärten det vill säga runt säte och ändtarmsöppning 10. Tvätta och skölj väl. 11. Klapptorka försiktigt framifrån och bak. Glöm inte bort ljumskarna. Tänk på att alltid tvätta framifrån och bak för att undvika bakterier från ändtarmen kommer in i urinröret och orsaka urinvägsinfektion 58
VP 5 Det professionella samtalet Förberedelser - Samtalets struktur består av följande sex delar: Öppen invitation, beskrivande fas, paus, gensvar, paus och avslutning - Yttre faktorer: Var ska samtalet äga rum? Hur minimeras risken för att inte störas? Hur lång tid ska samtalet vara? - Personliga förberedelser: Vad har jag själv för förhållningssätt till problemet? Hur ska jag göra för att inta en professionell hållning och skilja på kvinnans reaktioner och mina egna? Vilket kroppsspråk förmedlar jag och vilket språkbruk använder jag? Vilken frågeteknik ska jag använda? Samtalets genomförande - Låt kvinnan först beskriva hur hon upplever situationen. - Inta en tillåtande hållning. - Visa kvinnan respekt och försök bygga upp ett ömsesidigt förtroende. - Försök vara tydlig och ge raka budskap - Lyssna in kvinnan, det är viktigt att kvinnan får utrymme att tala själv. - Avsluta samtalet med att bekräfta kvinnan. Hur känns det att prata om det här? Ska vi träffas och prata igen? 59
Lathund vid inkontinens Trängningsinkontinens Beror på överaktiv blåsa Läckage kombinerat med kraftiga trängningar, mer eller mindre smärtsamma, kan även förekomma trängningar utan läckage. Misstänk: UVI, gynekologiska sjukdomar ev annan sjukdom. Blandinkontinens Läckage i samband med ansträngning, kan föregås av trängningar. Svår att diagnostisera och att behandla. Egna anteckningar Lathund vid inkontinens 1 Omvårdnadsanmnes Hur ofta behöver du gå på toaletten och vid vilket klockslag? (Normal frekvens 5-8 miktioner/dygn) Har du urinläckage? Hur ofta och vid vilket klockslag? Hur påverkar det ditt dagliga liv? Hur mycket dricker du och när? (Normalt ca 1,2-1,5 liter/dygn) Använder du inkontinenshjälpmedel? Är utredning gjord? Av vem och när? 2 Status Urinsticka Miktionslista Vägning av inkontinensskydd Checklista för urinläckage ADL-status, kognitiv bedömning, fysisk miljö. Koppling mellan sjukdom och inkontinens Vårdtagarens egna resurser och behov. Läkemedel som orsakar urinläckage. 4 1 60
Lathund vid inkontinens 3 Läkarkontakt Misstänkt urinvägsinfektion Östrogenbehandling Gynekologiska åkommor 4 Behandling och träning Toalettassistans: - Schemalagda toalettvanor - Vaneträning - Uppmärksamhetsträning Bäckenbottenträning Blåsträning Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel. 5 Egenvård Lokal östrogenbehandling (receptfritt) Knipövningar Rätt kläder för att underlätta toalettbesök Miljöfaktorer (exempelvis, hjärta på toalettdörren, belysning och toalettförhöjning). Lathund vid inkontinens VP6 Hur uppstår inkontinens? Personen hinner inte till toaletten i tid Bristande koordination och finmotorik. Överaktiv blåsa / blåsinsufficiens Hypoton blåsaktivitet Diabetes Dålig urinrörsstängning Svaghet i bäckenbottenmuskeln. Upprepade urinvägsinfektioner Urogenitalt östrogenbrist syndrom - Atrofi av slemhinna - Urininkontinens - Recidiverande UVI Olika typer av urininkontinens Vårdbetingad/Funktionell inkontinens Vårdbetingad inkontinens innebär att en person drabbas av urinläckage trots att urinorganen fungerar normalt. Personen hinner inte till toaletten i tid pga. sjukdom eller andra problem t.ex. den fysiska miljön, fel kläder, för litet eller för stort vätskeintag, läkemedel. 6 Uppföljning Individuell uppföljning, efter 3-6-12 månader eller vid förändrat status 2 Ansträngningsinkontinens Beror på ökat tryck i buken, läcker små mängder Behandling med bäckenbottengymnastik 3 61
62
Stockholms stads framtidsinvestering 2003-2006 hundratals utvecklingsprojekt för bättre service till stockholmarna Kompetensfondens kansli p í ~ Ç ë ä É Ç å á å Ö ë â ç å í ç ê É í I = N M R = P R = p í ç Å â Ü ç ä ã = í Ñ å W = M U J R M U = O V = M M M = Ñ ~ ñ W = R M U = O V = V T M = Ü É ã ë á Ç ~ W = ï ï ï K ë í ç Å â Ü ç ä ã K ë É =