Förändrar kursen "Allmänläkaren och Sjukintyget" deltagande distriktsläkares sjukskrivningspraxis?

Förändrar kursen "Allmänläkaren och Sjukintyget" deltagande distriktsläkares sjukskrivningspraxis? Sammanfattning Syfte - Att undersöka om distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändrades av deltagande i kursen "Allmänläkare och sjukintyget". Studiedesign - En medicinsk auditstudie om sjukskrivning genomfördes före och efter kursen. Deltagare - 12 av de 15 distriktsläkare som gått kursen och genomförde auditundersökningen både före och efter registrerade alla konsultationer där sjukskrivning övervägdes (141 respektive 118 konsultationer). Huvudsakliga effektvariabler - Andel sjukskrivningskonsultationer av alla konsultationer, längd av utfärdad sjukskrivning, andel partiella sjukskrivningar, sätt att sjukskriva där man bedömde att sjukskrivningen kunde bli skadlig eller där läkaren inte ville föreslå sjukskrivning. Resultat De deltagande läkarna definierade färre fall per arbetsdag som sjukskrivningsfall efter kursen och andelen sjukskrivningskonsultationer av alla konsultationer sjönk något. De sjukskrivningar man utfärdade efter kursen var längre än före kursen. Man utfärdade signifikant oftare partiell sjukskrivning. Efter kursen sjukskrev man kortare och mer ofta partiellt för de fall där man bedömde att man inte skulle ha föreslagit sjukskrivning. Konklusioner Distriktsläkarnas sjukskrivningspraxis har bara marginellt förändrats efter kursen och inte enbart på förväntat sätt. 1

Inledning Det ökande antalet långa sjukskrivningar och förtidspensioner har varit ett markant inslag i den samhälleliga debatten på senare år. Under det senaste halvåret har debatten till viss del också fokuserat på läkarnas roll. Eftersom ökningen inte i samma grad som för långa sjukskrivningar rört de korta perioder där den enskilde själv får intyga sin arbetsoförmåga är det med nödvändighet alltid en läkare inkopplad i den process som lett till ökningen av de långa sjukskrivningarna. Som det visades i en rapport som jämförde distriktsläkares sjukskrivningspraxis 1996 och 2001 (1) har också de utfärdade sjukskrivningsperioderna blivit längre och sjukskrivningskonsultationer utgör en större andel av läkarens arbetsdag. Problemen med långa sjukskrivningar kan ses på flera sätt. I debatten har tre aspekter belysts. Som ett samhälleligt problem har aspekten av de snabbt ökande kostnaderna och risken för brist på arbetskraft poängterats (2). Ur läkarens perspektiv har den viktigaste aspekten varit att långa sjukskrivningar på heltid som kan leda till permanent utslagning från arbetslivet också kan orsaka negativa hälsoeffekter (3). Särskilt debatten i svenska Läkartidningen har haft detta tema. (4, 5, 6). Som en tredje aspekt börjar ett rättvise- och solidaritetsperspektiv också göra sig gällande. De flesta sjukskrivningar gäller värkbesvär och relativ psykisk ohälsa (7) som för det mesta inte når upp till nivån av psykisk sjukdom. Sådana besvär är också vanligt förekommande bland den arbetande befolkningen (8)och graden av arbetsoförmåga relaterar mer till den enskildes inställning än till objektiva mått på grad av sjuklighet (9). För de arbetskamrater som drabbas av ökad arbetsbörda när någon sjukskriver sig kan det upplevas orättvist för den som på grund av en mer fördragsam läggning arbetar vidare med måhända lika mycket besvär som den som "går till läkaren och klagar". Bilden av den som efter en arbetsdag kommer hem och ser hur den sjukpensionerade grannen hunnit med både storstädning, målning av huset, reparation av taket och beskärning av äppelträden strider mot det svenska solidaritetsbegreppet att vi alla skall bära bördorna lika och efter förmåga. Att det inte är de svagaste som blir långtidssjukskrivna utan de som kan föra sin talan väl hos läkaren har också påpekats i debatten (4). I den rapport från RFV som i nyhetsmedia presenterades av verkets generaldirektör Anna Hedborg i början av augusti 2002 poängteras på nytt läkarnas ansvar. Arbetsgivarnas organisation, Svenskt Näringsliv, pekar i ett radioinslag 020808 på de stora summor som belastar företagens budget som ett resultat av att "läkarna handskas slarvigt" med "checkblocket". Många läkare vantrivs med det ansvar som rätten att sjukskriva innebär och i Läkartidningen har flera läkare ifrågasatt om en bedömning av arbetsförmågan ligger inom läkarens kompetensområde över huvud taget (10). Andra läkare ser framför allt behovet av ökad specialisering och ökad kompetens genom utbildning. Förslag har lagts fram om att bara specialister inom företagshälsovård eller rehabiliteringsmedicin skulle kunna få skriva läkarintygen vid längre sjukskrivningsperioder (11). Från andra (12, 13) har behovet av vidareutbildning i "försäkringsmedicin" förts fram som ett bättre recept än inskränkningar i rätten att sjukskriva. Man har också pekat på att distriktsläkare är en läkarkategori som sjukskriver kortast perioder, både efter den enskilda sjukskrivningskonsultationen och för sjukskrivningsperioden i sin helhet (14). 2

Behovet av en utbildning som förändrar praxis tycks föreligga. Tidigare undersökningar (7) visar på brister i distriktsläkarnas nuvarande sjukskrivningsrutiner. Bland annat sker även i de situationer där läkaren utifrån en medicinskt grundad bedömning inte skulle rekommenderat sjukskrivning nästan lika stor andel sjukskrivningar som när sjukskrivningen bedöms som medicinskt rekommendabel. Den samhälleligt pålagda rollen som "grindvakt" i socialförsäkringssystemet vill man som läkare inte ta på sig. Att läkare säger nej till sjukskrivning är ovanligt (1) och i ett stort stickprov i den arbetsföra delen av befolkningen i Dalarna svarar närmare 0% än 1% att de det senaste året fått nej till sjukskrivning av läkare (8). I handlingsplanen för ökad hälsa (2) föreslår regeringens utredare Jan Rydh att ämnet Sjukskrivning som terapi ska vara obligatorisk för alla läkare som utfärdar sjukintyg. Under hösten 2002 genomfördes den första kursen Allmänläkaren och sjukintyget i Provinsialläkarstiftelsens regi. Redan innan kursen genomfördes var intresset för kursen stort och den var den mest sökta bland kurserna i utbudet. Till de 24 platserna inkom 130 ansökningar. Den formella utvärderingen efter kursen var mycket positiv. I en forskningsmässig utvärdering som ännu inte har publicerats visades också att kursdeltagarnas attityder i frågor som rör sjukskrivning förändrades i en riktning som bedömdes avspegla en bättre sjukskrivningspraxis. Huvudsyftet med den genomförda kursen var att de deltagande distriktsläkarna i gemensam kollegial diskussion skulle bibringas insikter och färdigheter som gav dem möjlighet att på ett sätt som bättre överensstämde med deras professionella bedömning handskas med konsultationer som rör sjukskrivning. De frågeställningar som kursen ville besvara och de problemområden som berördes var bland annat följande: Vad är sjukdom och vad är arbetsoförmåga och hur förhåller sig de två till varandra? Att tolka patientens upplevelse och bedöma patientens bedömning går det? Sjukskrivning som behandling med förtjänster och risker. Patienters psykosociala omständigheter i relation till sjukskrivning och rehabilitering. Allmänläkares sjukskrivningspraxis och andra läkares. Vad påverkar beslutet? Varför sjukskriver vi när vi inte tycker att vi ska göra det? Långvarig trötthet/uttröttning samt utbrändhet kliniska utmaningar i vardagen. Förhållningssätt när läkare och patient har olika uppfattning om sjukskrivningsbehovet. Läkarens känslor som kunskap i kniviga sjukskrivningssituationer. Arbetsformer som använts vid kursen har varit grupparbeten kring egna fall och föreberedda ämnen varvade med föreläsningar och diskussioner i storgrupp. Lärare på kursen var Monika Engblom, distriktsläkare Viksjö Vårdcentral, Järfälla, Lars Englund, med.dr., distriktsläkare Falun, Carl Edvard Rudebeck, med.dr., distriktsläkare Västervik och Gunilla Norrmén, distriktsläkare Askersund och forskarstuderande vid Avdelningen för allmänmedicin i Uppsala. Något uttalat syfte att lära ut hur man gör sjukskrivningar kortare eller hur man lär sig säga nej till sjukskrivning har kursen inte haft men perspektivet att korta, partiella och ändliga sjukskrivningsperioder för det mesta är bättre än långa heltidssjukskrivningar som slentrianmässigt förlängs på patientens begäran har genomsyrat kursen. 3

När med hjälp av finansiering av Landstinget Dalarna och Försäkringskassan i Dalarna möjligheten gavs att genomföra kursen för distriktsläkare i Landstinget Dalarna uppstod möjligheten att se om kursen utöver att vara attitydpåverkande också kunde påverka deltagarnas sjukskrivningspraxis i positiv riktning. Såvitt känt har ingen pedagogisk insats inom detta område tidigare utvärderats på ett sådant sätt. Syfte, frågeställningar Huvudsyftet med den nu genomförda studien var att se om kursen "Allmänläkare och Sjukintyget" förändrade deltagarnas sjukskrivningspraxis. Frågeställningarna var flera: Minskade andelen sjukskrivningsfall av alla patientbesök? Ökade andelen partiella sjukskrivningar? Blev de utfärdade sjukskrivningarna kortare? Blev andelen sjukskrivningskonsultationer där deltagarna inte sjukskrev alls fler? Förändrades sjukskrivningskonsultationerna där man inte ville rekommendera sjukskrivning i riktning mot fler partiella och kortare sjukskrivningar? Förändrades sjukskrivningskonsultationerna där man bedömde sjukskrivning som en skadlig åtgärd i riktning mot fler partiella och kortare sjukskrivningar? Metod Inbjudan att delta i kursen "Allmänläkaren och Sjukintyget" gick ut till alla distriktsläkare i Landstinget Dalarna. Kurstiden var 22-24/3 2002. Inför kursen ombads deltagarna genomföra den sjukskrivningsaudit som både under 1996 och 2001 använts bland distriktsläkare i Landstinget Dalarna (1). Avsikten var att auditen skulle genomföras både före och efter kursen. Den inledande auditen fylldes i under vecka 10 och 11 (4-15/3) Den uppföljande auditen efter kursen skulle genomföras under vecka 15-16 (8-19/4). Auditformuläret med ifyllnadsanvisningar bifogas som bilaga 1. Avsikten med metodiken förklarades för deltagarna i antagningsbrevet. Deltagarna ombads fylla i en rad för varje läkarbesök där sjukskrivning diskuterats eller där man har reflekterat över sjukskrivning eller verkligen har sjukskrivit. Diagnosen angavs i fyra grupper där Inf betyder alla akuta (eller kroniska) infektionssjukdomar, Värk betyder alla olika smärttillstånd och skador, Psyk betyder alla psykiska tillstånd och Annat är sådant som inte platsar i de andra grupperna. I enstaka fall angavs mer än en diagnos per inkluderad konsultation, framför allt i form av både värk och psyk. Efter en gruppering av sådana konsultationer registrerades då till exempel varannan som värk och varannan som psyk. I nästa kolumn registrerades en bedömning av huruvida arbetssituationen var stabil eller inte. En stabil arbetssituation definierades som en fast anställning utan överhängande hot om uppsägning eller permittering och en icke stabil som att det fanns en osäker arbetssituation där patienten var arbetssökande eller i någon form av arbetsmarknadsutbildning, omskolad, omplacerad, eller hade ett anpassat arbete. Deltagarna ombads sedan göra en bedömning av huruvida den sjukskrivning som nu diskuterades eller övervägdes kunde bli lång definierat som att distriktsläkaren bedömde att 4

det fanns en risk att sjukskrivningen blir längre än 4 veckor räknat från den aktuella konsultationen. Om patienten redan varit sjukskriven en tid bedömdes alltså risken att sjukskrivningen inte skulle vara avslutad inom 4 veckor. Under kolumnrubriken Redan sjukskriven registrerades huruvida patienten redan var sjukskriven eller inte, uppdelat på fyra nivåer: Ej sjukskriven, sjukskriven mindre än 1 vecka, 1-4 veckor eller mer än 4 veckor. :Patientens egna sjukskrivning utan läkarintyg skulle ingå, vilket innebar att en registrering under Ej sjukskriven innebar att sjukskrivningen påbörjas först i och med det aktuella besöket. Längden av tidigare sjukskrivning räknades som den sammanhängande period av sjukskrivning fram till det aktuella besöket oavsett grad. Under frågan Skulle föreslagit sjukskrivning ombads deltagarna markera om de skulle föreslagit sjukskrivning om inte patienten tagit upp det. Under rubriken Sjukskrivning kan skada gjordes en riskbedömning med avseende på prognos för återgång i arbete och framtida hälsa. I de fall sjukskrivning utfärdades ombads man även göra en bedömning under rubriken Kunskap om alkohol. Med detta avsågs att distriktsläkaren tyckte att han/hon hade tillräcklig kännedom om riskfaktorn alkohol för att inte tro att sjukskrivningen kan bli farlig för patienten med avseende på risk för farligt ökad alkoholkonsumtion. Härefter angavs utfärdad sjukskrivning som partiell eller hel och antal dagar omräknat som nettodagar, det vill säga 10 dagar halvtids sjukskrivning blev 5 nettodagar. Om man inte sjukskrev alls skulle siffran 0 anges. Man ombads kopiera bladet om man trodde det kunde behövas. På det sista bladet man fyllde i angav man hur många dagar man arbetat med vanlig läkarmottagning, både akut och annan, under registreringsperioden och avrundat till tiotal hur många patienter man sammanlagt sett under samma period. Till kursen hade avsedda 24 deltagare anmält sig men på grund av sena återbud samt sjukskrivningar kom bara 15 till kursstarten. Av dessa hade en inte genomfört den avsedda auditen före kursen och 2 deltagare skickade inte in formuläret efter. Antalet deltagare som ligger till grund för analyserna i resultatdelen uppgår därför till 12 personer. Kursen genomfördes som internat under trevliga kollegiala former i 3 dagar i Tällberg. Kursutvärderingen visade överlag mycket positiva omdömen. Statistiska analyser Sedvanliga statistiska metoder användes, för kontinuerliga data som längd av sjukskrivning och ålder användes Students t-test och för nominella och ordinala data som kön, diagnos, längd av föregående sjukskrivning användes chi-2-test. Alla analyser är utförda i statistikprogrammet JMP. Förändringar mellan före- och eftermätningarna som med mindre än 5% sannolikhet (p<0,05) kan ha uppkommit som resultat av slumpen har betecknats som signifikanta. För några analyser där p-värdet ligger nära 0,05 men inte uppnår signifikans har det absoluta p-värdet angivits. 5

Resultat Antalet inkluderade sjukskrivningskonsultationer var under de två registreringsveckorna före kursen 141 för de 12 distriktsläkare vars sjukskrivningspraxis analyseras. För de två veckorna efter kursen var antalet sjukskrivningskonsultationer för samma läkare 118. Andelen sjukskrivningsfall av alla besök före var 24,4%, efter 21,6%; p=0,054. Fördelningen mellan de deltagare som gett dessa uppgifter både före och efter (n=10) framgår av Figur 1. Procentandel sjukskrivningskonsultationer av alla patientbesök under 2 veckor före och 2 veckor efter kursen 45 40 35 30 Procent 25 20 Före Efter 15 10 5 0 A B C D E F G H I J Läkare Figur 1 Antal sjukskrivningsfall per dag var före kursen i medeltal 1,9 och efteråt 1,6. Skillnaden är statistiskt säkerställd. Åldern hos de patienter som inkluderades efter kursen var i genomsnitt 43,2 medan den var 43,8 för dem som inkluderades innan kursen. Andelen kvinnor före var 69,0%; efter 69,7. Ingendera skillnaden är statistiskt signifikant. 6

Diagnosfördelningen skilde sig generellt inte signifikant före mot efter, men det ses en tendens till att fallen efter oftare hade värkdiagnos (43,3%mot 36,6%; ns) och signifikant mindre ofta infektionsdiagnos (8,3%mot 16,6%; p<0,05). (Figur 2.) Procentandel sjukskrivningskonsultationer med olika diagnoser före och efter kursen 45 40 35 30 Procent 25 20 Före Efter 15 10 5 0 Infektioner Värktillstånd Psykiatriska tillstånd Andra diagnoser Läkare Figur 2 Bedömningen angående huruvida arbetssituationen var stabil eller inte skilde sig inte signifikant, heller inte bedömningen av huruvida sjukskrivningsperioden skulle bli lång. Andelen inkluderade fall där sjukskrivningsperioden redan före besöket varat längre än 4 veckor var före kursen 43,3% och efter 55,1% (p=0,058). Andelen fall där sjukskrivningen påbörjades i samband med läkarbesöket var 19,2% före och 17,8% efter (ns). (Figur 3). Längd av föregående sjukskrivning vid sjukskrivningskonsultationen före och efter kursen 60 50 40 Procent 30 Före Efter 20 10 0 Ej tidigare sjukskriven < 1 vecka 1-4 veckor > 4 veckor Läkare Figur 3 7

Andelen av de inkluderade fallen där man inte skulle föreslagit sjukskrivning var något lägre efter (25,2%) än före (31,2%), men skillnaden var inte signifikant. Den genomsnittliga längden av den utfärdade sjukskrivningsperioden var före kursen likadan för dem där man inte skulle föreslagit sjukskrivning som för dem man skulle föreslagit det (29,9 mot 29,7 nettodagar). Efteråt var motsvarande siffror 48,2 respektive 30,7. Denna skillnad är signifikant (p<0,05). Efter kursen sjukskrev man alltså kortare om man bedömde att man inte skulle ha rekommenderat sjukskrivning. För dem man inte skulle föreslagit sjukskrivning utfärdades även något oftare partiell sjukskrivning efter kursen (42,4% mot 30,9%). Före kursen var motsvarande andelar 18,9% mot 20,9%. Ingendera skillnaden uppnår signifikans. Generellt var andelen partiella sjukskrivningar efter kursen markant större och uppgick till 35,2% mot 20,2% innan. Skillnaden är signifikant med p<0,01. Andelen fall där man bedömde att man hade tillräcklig kunskap om riskfaktorn alkohol ökade efter kursen. Efter kursen tyckta man att man hade det i 72,0% av alla inkluderade fall mot 52,7% innan. Skillnaden är statistiskt säkerställd (p<0,01). Andelen sjukskrivningsfall där man bedömde att sjukskrivningen kunde bli till skada för patientens framtida hälsa skilde sig inte signifikant före respektive efter kursen. Efter kursen innebar bedömningen att sjukskrivningen inte kunde skada att man sjukskrev signifikant längre än för motsvarande grupp före kursen (42,1 mot 26,4 nettodagar; p<0,05). Däremot fanns det ingen signifikant skillnad för de fall där man bedömt att sjukskrivningen kunde bli skadlig. Generellt utfärdade man signifikant längre sjukskrivningar efter kursen än före (41,7 mot 31,2 nettodagar; p<0,05). Efter kursen utfärdades vid 118 konsultationer sammanlagt 5076 nettodagar av sjukskrivning medan motsvarande siffror före var 141 konsultationer och 4181 dagar. Av de 12 läkarna sjukskrev 9 fler dagar efter än före medan 3 sjukskrev färre. Fördelningen av deltagarnas utfärdade nettodagar före och efter kursen framgår av Figur 4. 8

Antal utfärdade nettodagar av sjukskrivning under 2 veckor före och 2 veckor efter kursen 1200 1000 Nettodagar 800 600 400 Före Efter 200 0 A B C D E F G H I J K L Läkare Figur 4 Ingen av de deltagande läkarna har vare sig före eller efter kursen angivit sjukskrivningskonsultationer där man inte sjukskrivet alls. Diskussion Metoddiskussion Metodiken att använda auditformuläret för sjukskrivning är välkänd bland distriktsläkarna i Landstinget Dalarna och bör inte innebära svårigheter vid ifyllandet. Trots detta finns ett bortfall av tre kursdeltagare som inte fyllt i formulär både före och efter. Det interna bortfallet är dock litet och uppgår inte för någon fråga till mer än 5%. Två av de tolv deltagarna har vid efterundersökningen inte besvarat frågan om antal patientbesök totalt under registreringsperioden. De statistiska analyserna kan bedömas avspegla eventuella förändringar för deltagarna väl. Som diskuteras nedan skiljer sig kursdeltagarna i flera avseenden från andra distriktsläkare i Landstinget Dalarna och slutsatser om vilka effekter kursen kan ha på andra grupper av läkare går ej säkert att dra. Den tid som gått efter kursens genomförande och eftermätningen är kort och det är möjligt att eventuella förändringar av praxis kommer i en mer urdragen process. Å andra sidan kunde man också förväntat sig att förändringarna skulle komma i anslutning till förändringsimpulserna och sedan minskat. Antalet deltagare som genomfört auditen både före och efter blev relativt litet och resultaten av undersökningen får generellt bedömas med försiktighet. De förändringar som är signifikanta får bedömas som relativt säkra medan förändringar som inte når signifikans kanske skulle gjort det om deltagarna varit fler. Enstaka auditformulär för "eftermätningen" kom in först två månader efter kursen och det kan inte uteslutas att säsongsvariation i sjuklighet kan förklara en del skillnader. Så kan till exempel den minskade andelen sjukskrivningar för infektioner förklaras på detta sätt. Det förefaller annars inte som om karakteristika som rör de enskilda fallen som registrerats efter 9

kursen skiljer sig på något avgörande sätt från de som registrerades före, beträffande ålder, kön och diagnosfördelning eller stabilitet i arbetssituationen respektive distriktsläkarnas bedömning av risken att sjukskrivningen skulle bli lång. Resultatdiskussion Det är markant att ingen deltagare registrerat att man inte alls utfärdat sjukskrivning för någon av de inkluderade sjukskrivningskonsultationerna. Siffran är dock låg även i de undersökningar som tidigare genomförts bland distriktsläkarna i Dalarna. Möjligheten finns dock att man glömt fylla i formuläret om man inte fyllt i något sjukintyg. Det förefaller som att deltagarna var distriktsläkare som hade en relativt stor andel sjukskrivningsfall bland sina patientbesök. Siffran före kursen var i genomsnitt 24,4% att jämföras med siffran från auditundersökningen våren 2001 bland distriktsläkare i Landstinget Dalarna då den var 15,4%. Kursen synes ha påverkat deltagarna så att andelen sänkts något. Den större andelen sjukskrivningskonsultationer totalt kan avspegla den ökade efterfrågan på sjukskrivning som skett även under det år som förflutit mellan våren 2001 och 2002. Som framgår av Figur 1 är det även bland kursdeltagarna stora skillnader i denna andel, ner till låga 3,2% efter kursen hos en deltagare och upp till höga 41% hos en annan. Längden av de utfärdade sjukskrivningarna var i auditen våren 2001 i genomsnitt 35,4 nettodagar. Efter kursen hade kursdeltagarna 41,7 dagar, påfallande högre än före då siffran var 31,2. Ett av kursens budskap var att det finns en gräns då de medicinska ansträngningarna kan överges och ansvaret för rehabilitering kan läggas över på Försäkringskassan och arbetsgivaren och att man då lika väl kan sjukskriva längre perioder och tydligt ange detta. Detta kan vara en förklaring till resultatet. Det är också osäkert om deltagarna konsekvent angivet nettodagar vid partiell sjukskrivning. Om man inte gjort det skulle det större användandet av partiell sjukskrivning innebära att den genomsnittliga längden av sjukskrivningsperioderna anges som för lång. En deltagare (läkare C) har en markant ökning av utfärdade dagar efter kursen som framgår av Figur 4. Om denne deltagare inte tas med i analyserna blir det genomsnittliga antalet utfärdade nettodagar efter kursen 40,0, en siffra som inte skiljer sig signifikant från siffran före kursen. Andelen fall där man inte skulle föreslagit sjukskrivning bedöms som högre i deltagargruppen än i auditen våren 2001, andelen där man bedömer att sjukskrivning skulle vara skadlig likaså. Det faktum att deltagarna efter kursen tydligt reagerar med kortare sjukskrivningsperioder och något oftare sjukskriver partiellt när man bedömer att man inte ville rekommendera åtgärden, kan förmodas vara en effekt av att kursen gett deltagarna förutsättningarna att på ett mer professionellt sätt agera i sjukskrivningssituationen. Detta var också ett av målen med kursen. Konklusioner Andelen sjukskrivningsfall av alla patientbesök minskade, men inte signifikant. Andelen partiella sjukskrivningar ökade men de utfärdade sjukskrivningarna blev inte kortare. 10

Vare sig före eller efter kursen sade någon av deltagarna nej till sjukskrivningar. Vid sjukskrivningskonsultationer där man inte ville rekommendera sjukskrivning skedde fler partiella och kortare sjukskrivningar än vid sådana där man ville föreslå sjukskrivning. Sjukskrivningskonsultationerna där man bedömde sjukskrivning som en skadlig åtgärd förändrades inte i riktning mot fler partiella och kortare sjukskrivningar. Tack Till de deltagande distriktsläkarna. Till Försäkringskassan i Dalarna och Landstinget Dalarna som genom Dagmarmedel finansierat kursen och studien. Till de andra lärarna på kursen. Till Maria Pilawa på CKF som varit ett ovärderligt administrativt stöd till genomförandet av både kursen och studien. Referenser 1. Englund L. Förändringar i distriktsläkares sjukskrivningspraxis mellan åren 1996 och 2001 i ett svenskt landsting. Arbetsrapport Centrum för Klinisk Forskning i Dalarna, CKF Falun, November 2001. 2. Sjukfrånvaro och sjukskrivning - fakta och förslag (SOU 2000:121). Stockholm 2001 3. Wallman T, Svärdsudd K. Prognosen efter förtidspension mortalitetsuppföljning under 13 år bland förtidspensionerade män och referenter från den allmänna befolkningen. Svenska läkaresällskapets riksstämma 2001, abstracts. 4. Bjerre B. Dags att skärpa de medicinska kraven för sjukskrivning Läkartidningen 2002 nr 24 sid 2772-4. 5. Milton A. Hel och lång sjukskrivning kan medföra permanent sorti från arbetsmarknaden. Läkartidningen 2002 nr 25 sid 2881. 6. Hedbäck S. Långtidssjukskrivningar leder till försämrad hälsa. Läkartidningen 2002 nr 28 sid 3004-5. 7. Englund L, Svärdsudd K. Sick-listing habits among general practitioners in a Swedish County. Scan J Prim Health Care 2000;2:81-6. 8. Granvik M. Folkhälsorapport Nr 103, Landstinget Dalarna, November 1998. 9. Englund L. Sick-listing - attitudes and doctors' practice; with special emphasis on sicklisting practice in primary health care [dissertation]., Uppsala University, Department of Public Health and Caring Sciences, Uppsala 2000. 10. Olofsson C, Mikaelsson B, Ekholm J, Netz P, Borg K, Askergren A. Läkarkårens roll i den ökande sjukfrånvaron - vad vill och vad kan vi göra? Läkartidningen 2002 nr 22 sid 2548-50. 11. Grewin B Sjukfrånvarons orsaker (ledarartikel). Läkartidningen 2002 nr 16 sid 1769. 12. Mikaelsson B. Utbildning i försäkringsmedicin - en kostnadseffektiv satsning. Läkartidningen 2000 nr 46 sid 5324-7. 13. Ohlin E. Föreslagna åtgärder mot ökade sjukskrivningar: Prioritera utbildning och låt vårdköerna växa. Läkartidningen 2002 nr 24 sid 2716. 14. Arrelöv B, Borgquist L, Ljungberg D, Svärdsudd K. Do GPs sick-list patients to a lesser extent than other physician categories? A population-based study. Fam Pract. 2001 Aug; 18 (4):393-8. 11