Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne Strategisk utveckling och utvärdering av behandlingsmodeller samt uppföljning av behandlingsresultat

1 Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne Strategisk utveckling och utvärdering av behandlingsmodeller samt uppföljning av behandlingsresultat Nyberg A, Grahn B, Stigmar K, Strid C, Hallgårde U, Petersson I F

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 5 Övergripande förändringar i sjukskrivningsprocessen... 5 Rehabiliteringsgarantin... 6 Region Skåne... 6 Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne... 6 Syfte... 6 Metod... 7 Patienter... 7 Mätinstrument och frågeformulär... 7 Process... 8 Analys... 8 Resultat... 8 Multimodal smärtrehabilitering för patienter med smärtproblematik... 8 Psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi, KBT eller interpersonell terapi, IPT för patienter med lättare till medelsvår psykisk ohälsa... 11 Jämförelse mellan grupper... 11 Diskussion... 13 Resultatdiskussion patienter med smärtproblematik... 13 Resultatdiskussion patienter med psykisk ohälsa... 15 Sammanfattande resultatdiskussion... 16 Sammanfattande metoddiskussion... 17 Fortsatt utveckling i Region Skåne... 18 Mätmetoder och utfallsmått... 18 Kompetensutveckling... 19 Pågående utvecklingsprojekt... 19 Forskningsprojekt i Region Skåne med koppling till rehabiliteringsgarantin inom REHSAM.. 21 Slutsatser... 22 Tack... 24 Förkortningar och förklaringar... 24 Referenser... 25 Projektledare Anja Nyberg¹ Docent Birgitta Grahn² ³ Doktorand Kjerstin Stigmar² ³ Doktorand Catharina Stridh¹ Projektledare sjukskrivningsprocessen Ulf Hallgårde¹ Docent Ingemar Petersson¹ ² 4 ¹) Region Skåne ²) Lunds universitet ³) FoU Kronoberg 4 ) MORSE

3 Sammanfattning Modellen för den statliga nationella rehabiliteringsgarantins genomförande i Region Skåne avser att stärka och utveckla vården genom att skapa en långsiktig, kvalitetssäker och resultatinriktad process. Det har inneburit tydliga krav på de vårdgivare som ska utföra vården samt ökad tillgänglighet för patienten genom en utökning till ett stort antal vårdgivare. Vid val av mätinstrument och frågeformulär för fortlöpande verksamhetsuppföljning och kvalitetsförbättring har en långsiktigt hållbar struktur eftersträvats, som också skall möjliggöra forskning. Genus och jämlikhetsperspektivet finns med i alla analyser. En viktig förutsättning för att patienten ska få rätt bedömning är det uppdrag som formats inom projektet förbättrad sjukskrivningsprocess i Skåne och som syftar till att sjukskrivningsprocessen ska vara rätt, lagom och säker. Det innebär att hälso och sjukvården ska erbjuda medicinska bedömningar, behandlings och rehabiliteringsinsatser inom rehabiliteringskedjans tidsgränser och enligt de evidenskrav som framgår av överenskommelsen, för att individen snabbt ska återfå arbetsförmågan. Rätt, omfattar bland annat korrekt ifyllda läkarintyg med utnyttjande av Socialstyrelsens beslutsstöd. Lagom, innefattar anpassning av sjukskrivning till den enskilda patientens unika situation bland, annat med beaktande av genusperspektivet. Kunskap och medvetenhet kring olika bemötande och omhändertagande av män och kvinnor ska öka. Till stöd för detta finns ett framtaget utbildningsmaterial som också belyser att längd och grad av sjukskrivningen ska vara anpassad till patientens funktionsstatus och till arbetets krav samt att det ska finns en rehabiliteringsplan som innefattar uppföljning för att utvärdera och omvärdera insatserna för patienten. Säker, innefattar bland annat att medicinska bedömningar, behandlings och rehabiliteringsinsatser och samverkan ska erbjudas enligt de evidenskrav som gäller för att individen snabbt ska återfå arbetsförmågan. Det gäller också att bevaka så att inte patienten faller mellan stolarna och sjukskrivningstiden därmed förlängs i onödan. Till stöd för detta skall det finnas rehabiliteringskoordinatorer vid sjukskrivningsintensiva enheter. I uppföljningarna har Region Skåne valt att fokusera funktion, hälsorelaterad livskvalitet och självrapporterad arbetsförmåga. Fram till juni 2011 har 206 avtal för rehabiliteringsgarantin tecknats varav femtio avtal för multimodal smärtbehandling. Samma månad är antalet patienter som påbörjat behandling sedan modellen togs i drift (1 september 2009) 8 856 patienter för KBT behandling och 1 955 patienter för multimodal smärtbehandling/rehabilitering. Underlaget i denna rapport omfattar patienter som startat behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin under perioden 2009 09 01 2010 08 31 (dvs. från start och ett år framåt) och består av 637 patienter med smärtproblematik i rörelseorganen och 2 229 patienter med psykisk ohälsa. Vid analys av resultaten ses att båda patientgrupperna förbättras vad gäller funktioner, hälsorelaterad livskvalitet och självrapporterad arbetsförmåga. Förändringarna är överlag statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta. Patienterna med psykisk ohälsa har en väsentligen högre livskvalitet, både vid in och utskrivning, jämfört med patienterna med smärtproblematik. När man analyserar EQ 5Ds olika områden ser man att båda patientgrupperna har smärtproblematik och problem med

oro/nedstämdhet. I det fortsatt arbetet med att följa upp och utveckla rehabiliteringsgarantin kommer sjukskrivningsdata från Försäkringskassan att länkas till registret. Forskningsetiskt tillstånd för detta erhölls i juni 2011. 4

5 Bakgrund Sverige har, internationellt sett, haft en mycket hög sjukfrånvaro, en sjukfrånvaro som varierat kraftigt över tid och också en sjukfrånvaro som uppvisat stora regionala skillnader. Ohälsotalet är en sammanfattning av utbetalningar av sjukpenning samt aktivitets och sjuersättning, delat på antalet individer och år. I Sverige var ohälsotalet som högst 2003 med 43.2 dagar/individ för att därefter successivt ha minskat till 29.1 dagar/individ i februari 2011. Målet för 2012 är 27,5 dagar/individ på riksnivå. Kvinnor har högre ohälsotal än män. Stockholms, Hallands och Kronobergs län har såväl historiskt som i dagsläget ett lågt ohälsotal. I Region Skåne var ohälsotalet 2004 41,0 dagar/individ och 28,7 dagar/individ i februari 2011. Ett flertal faktorer påverkar sjukfrånvaron, så som individens ohälsa, vården, arbetsmiljön liksom sjukförsäkringens regelverk. Sjukfrånvaron dominerades länge av smärtrelaterade besvär i rörelseorganen, men i början av 2000 talet ökade antalet sjukskrivna med psykisk ohälsa kraftigt. Ökningen var störst för kvinnorna. Vid smärtproblematik i rörelseorganen finns evidens för att behandling med multimodal rehabilitering (MMR) har effekt för minskad sjukfrånvaro (SBU, 2010). Vid psykisk ohälsa finns evidens för att kognitiv beteendeterapi (KBT) har effekt för ångest och depression och att interpersonell psykoterapi (IPT) har effekt vid depression (SBU, 2004). Det finns dock inget tydligt vetenskapligtstöd för KBT gällande minskad sjukfrånvaro (SOU, 2011). I Region Skåne är det endast ett fåtal aktörer som bedriver behandling utifrån IPT. De patienter som fått behandling med IPT redovisas därför inte separat utan ingår i rehabiliteringsgruppen psykisk ohälsa tillsammans med de flertal patienter som fått KBT Övergripande förändringar i sjukskrivningsprocessen I syfte att råda bot på den höga sjukfrånvaron i Sverige genomfördes en rad förändringar inom socialförsäkrings och hälso och sjukvårdsområdet. En rehabiliteringskedja inrättades, med fasta tidsramar för hur arbetsförmåga skall bedömas. Den innebär att under de tre första månaderna som en sjukskrivning pågår prövas arbetsförmågan i förhållande till en individs ordinarie arbetsuppgifter, därefter sker prövning i relation till andra arbetsuppgifter hos samma arbetsgivare och efter 180 dagar i relation till den reguljära arbetsmarknaden. Vidare riktades stimulansmedel till landsting/regioner i form av den så kallade sjukskrivningsmiljarden, för att stimulera arbetet med sjukskrivningar på strategisk nivå. Medel har även riktats till företagshälsovården för att stärka denna aktörs roll i rehabiliteringsarbete. Införandet av ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd för läkarna har gett resultat i form av kortare sjukskrivningsperioder och större konformitet i landet vad gäller sjukskrivningars längd. Under perioden oktober 2006 till december 2010 minskade antalet långtidssjukskriva i Region Skåne (mer än 60 dagar) från 23000 till 6000. Enligt Försäkringskassan har majoriteten återgått i arbete (Försäkringskassan, 2009).

6 Rehabiliteringsgarantin Ytterligare en förändring var den överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti för år 2009 2010, som träffades mellan Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting i december 2008. Syftet med rehabiliteringsgarantin är att minska sjukskrivningarna på grund av psykisk ohälsa och smärtproblematik i rörelseorganen, genom att erbjuda evidensbaserad behandling/rehabilitering. Överenskommelsen har förlängts och gäller även för 2011. Region Skåne Skåne består av cirka 1,2 miljoner invånare vilket utgör cirka en åttondel av Sveriges befolkning. Karaktäristika för personer boende i regionen såsom fördelning mellan landsbygd och stad och befolkningens ålder, kön, migration och sysselsättning kan jämföras med Sverige som helhet. Vi kan därmed se följande resultat och diskussion som ett viktigt bidrag till den nationella utvärderingen av rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsgarantin i Region Skåne I Region Skåne inordnas rehabiliteringsgaranti åtgärder inom funktionen Hälsoval med ett eget ackrediterings och uppföljningssystem. Beslutet togs av regionfullmäktige 2009 06 23 och modellen, som är en förhöjd primärvårdsmodell, började gälla 2009 09 01. Efter bedömning på den vårdcentral där patienten är listad kan patienten välja behandlare. Väntetiden skall inte vara mer än en månad och är oftast kortare än så. Garantin påverkar inte primärvårdens täckningsgrad negativt och många remittenter är positiva för att deras patienter inte behöver hamna i vårdköer utan istället kan remitteras till snabb behandling. Modellen för rehabiliteringsgarantins genomförande i Region Skåne utgår från grundbegreppen, struktur, process och resultat. Det innebär att varje vårdgivare vid ansökan om avtal måste uppfylla de formella strukturella krav regionen ställer (struktur) och även beskriva hur och med vilka kompetenser behandlingen kommer att bedrivas. Region Skåne har skapat en flödesmodell i ett patientadministrativt system där varje behandlare måste lägga in de åtgärder som görs vid varje besök (process). Varje patient följs upp utifrån utfallsmåtten funktion, egen hälsoupplevelse och självrapporterad arbetsförmåga (resultat). Data samlas in vid rehabiliteringens början, avslut och vid tre månaders uppföljning. Dessa redovisningar är en förutsättning för att ersättning ska utgå till vårdgivaren. Syfte Syftet med föreliggande rapport är att, på gruppnivå, beskriva och jämföra de patienter som behandlats inom ramen för rehabiliteringsgarantin i Region Skåne med tanke på funktion, hälsorelaterad livskvalitet och självskattad arbetsförmåga vid inskrivning, utskrivning och uppföljning. Vidare beskrivs det strategiska arbetet med fortsatt utveckling av behandlingsmodeller.

7 Metod Patienter Ingående patienter är de som behandlats enligt rehabiliteringsgarantins riktlinjer och som har smärtproblematik från rörelseorganen respektive psykisk ohälsa. Det omfattar patienter från Region Skåne, som startat behandlingen under perioden 2009 09 01 2010 08 31. I det patientadministrativa systemet PASIS fanns totalt 723 patienter registrerade i gruppen med smärtproblematik och 2 876 patienter i gruppen med psykisk ohälsa, som påbörjat sin behandling under den aktuella tidsperioden. Materialet har begränsats till att omfatta de patienter som fått behandling enligt rehabiliteringsgarantins intentioner, dvs.: a) för patienter med smärtproblematik som fått totalt minst sex behandlingar under en period av sex veckor, b) för patienter med psykisk ohälsa som fått minst sex behandlingar. Totalt består då underlaget av 637 patienter i gruppen med smärtproblematik och 2 229 patienter i gruppen med psykisk ohälsa. Mätinstrument och frågeformulär Vårdgivaren har vid inskrivning registrerat bakgrundsuppgifter om kön, ålder, familjeförhållande, etnicitet, vikt, längd, diagnos och försörjningsförhållanden. Vidare har vårdgivaren gjort en bedömning av tre på förhand fastställda funktioner. Funktionerna är utvalda ur International Classification of Functioning, Disability and Health ICF (WHO, 2011) och med stöd av ICF core sets (ICF Research Bransch, 2010¹ ²). För varje funktion har vårdgivaren angett graden av funktionsnedsättning på en femgradig skala; från ingen funktionsnedsättning till total funktionsnedsättning. För patienter med smärtproblematik gäller funktionsfrågorna: smärtförnimmelse (b280), tolerans för fysiskt arbete (b455) samt rörlighet i leder (b710). För patienter med psykisk ohälsa gäller funktionsfrågorna: sömnfunktioner (b134), högre kognitiva funktioner (b164) samt att hantera stress och andra psykologiska krav (b240). Vårdgivaren har också besvarat om och i så fall till vilken grad funktionsnedsättningen kan styrkas av objektiva undersökningsfynd samt angett en prognos av funktionsnedsättningen. Bedömning enligt ovanstående ICF funktioner har även registrerats vid utskrivning. Patienter med smärtproblematik och psykisk ohälsa har besvarat samma enkät vid inrespektive utskrivning samt vid tre månaders uppföljning. Enkäten omfattar frågor om anställningsförhållanden, ordinarie arbetstid och eventuell sjukskrivning. Patienterna har även besvarat en fråga huruvida arbetsförmågan varit nedsatt den senaste veckan på grund av värk eller trötthet, med ja eller nej. Vidare har patienterna, vid samma tre tillfällen, fyllt i EQ 5D som består av EQ descriptive system och EQ VAS (EuroQol, 2011). Den första delen omfattar fem frågor om nuvarande hälsostatus; rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet. Varje fråga erbjuder tre svarsalternativ (inga problem, måttliga problem och uttalade problem). Vid bearbetning graderas svaren från ett till tre, som kan summeras till en total score, som medger 243 olika hälsotillstånd (Dolan, 1997). EQ total score kan ha värden mellan 1 och 0. Även negativa värden kan förekomma. Normalvärdet för den svenska befolkningen kan enligt två större befolkningsundersökningar beräknas till 0.84 (Burström et al, 2007). En kliniskt relevant förbättring motsvarar minst 0,1. EQ VAS är än visuell analog skala, som mäter hälsa. Patienten ska genom att dra en linje som skär axeln ange sitt

8 nuvarande hälsotillstånd. Skalan utgår från 0, som motsvarar sämsta tänkbara tillstånd och slutar vid 100 som motsvarar bästa tänkbara tillstånd. Process De patienter som får vård inom ramen för rehabiliteringsgarantin i Region Skåne, registreras i ett patientadministrativt system, PASIS. Vårdgivaren har vid in respektive utskrivning registrerat uppgifter enligt ovan. Även de besvarade patientenkäterna har registrerats i PASIS, vid inskrivning, utskrivning och tre månaders uppföljning. Under rehabiliteringsperioden har behandlaren vid varje vårdtillfälle registrerat aktuell behandlarkategori samt angett någon av de på förhand fastställda alternativen av vårdåtgärder (enligt KVÅ Socialstyrelsen, 2011). Analys Patientmaterialet presenteras i sin helhet i deskriptiv statistik för respektive rehabiliteringsgrupp. Jämförelser har gjorts mellan kvinnor och män, sjukskrivna och ej sjukskrivna, kvinnor och män inom gruppen sjukskrivna respektive ej sjukskrivna. Jämförelser har gjorts över tid från in och utskrivning samt uppföljning. Materialet har analyserats med parametrisk och icke parametrisk statistik (Altman, 1999). Resultat Resultatet presenteras i två avsnitt för respektive patientgrupp; patienter med smärtproblematik och patienter med psykisk ohälsa. Tabeller och figurer finns samlade i slutet av rapporten. Multimodal smärtrehabilitering för patienter med smärtproblematik Analysen baseras på data från 637 patienter med smärtproblematik från nacke, skuldra eller rygg, som påbörjat multimodal smärtrehabilitering under perioden 2009 09 01 2010 08 31 i Region Skåne. I medeltal har man haft 19 vårdkontakter under rehabiliteringsperioden, med en spridning på mellan 6 61 besök. Behandlingsperioden har varierat mellan 42 och 408 dagar och medelvärdet är 132 dagar. Den vanligaste behandlarkategorin som skriver in patienterna är läkare, men under rehabiliteringsperioden är sjukgymnast den vanligast förekommande behandlarkategorin. Knappt 70 % har haft tre eller fler professioner involverade i rehabiliteringen. Gruppen som helhet har en medelålder på 45,1 år och består till 79,4 % av kvinnor. Medelåldern skiljer sig inte åt mellan könen. Det finns skillnader mellan könen vad gäller de diagnoser som är vanligast förekommande. Besvär från ländryggen diagnostiseras oftare bland män (30,6 %) än bland kvinnor (15,6 %). Detta kan jämföras med diagnosen myalgi (muskelvärk) som är mer vanligt förekommande bland kvinnor (23,7 %) än bland män (6,9 %). Innan materialet analyserades antogs att de sjukaste patienterna skulle komma till behandling under de första månaderna efter starten av rehabiliteringsgarantin och att patientgruppen sedan skulle vara något friskare. Men när materialet delas in i tre

9 konsekutiva inskrivningsperioder, omfattande fyra månader vardera, så skiljer sig inte grupperna åt i någon nämnvärd omfattning. Det som kan noteras är att andelen sjukskrivna var högst i första inskrivningsperioden (2009 09 01 2009 12 31) för att minska under andra inskrivningsperioden (2010 01 01 2010 04 30) för att sedan återigen öka under den sista inskrivningsperioden (2010 05 01 2010 08 31). Svarsfrekvensen vid utskrivning var 574 patienter (90,1 %) och vid tre månaders uppföljning 509 patienter (79,9 %). Jämförelse mellan grupper a. Vid start av behandling i. Utbildning Kvinnorna har i högre grad högskoleutbildning (28,7 %) jämfört med männen (19,8 %) (se tabell 1a). När man jämför grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna, finns signifikanta skillnader i utbildningsnivå. Bland dem som inte är sjukskrivna har 31,2 % högskoleutbildning och bland dem som är sjukskrivna har 20,1 % högskoleutbildning (se tabell 1b). Inom gruppen ej sjukskrivna föreligger inga könsskillnader, vad gäller utbildning, däremot inom gruppen sjukskrivna har kvinnorna en signifikant högre utbildningsnivå, där 24,9 % har högskoleutbildning jämfört med männen (2,0 %). ii. Sjukskrivning Kvinnorna rapporteras i något högre grad vara sjukskrivna (42,1 %) jämfört med männen (37,4 %) (se tabell 1a). Inom gruppen sjukskrivna utgör kvinnorna 81,3 %, vilket i princip motsvarar deras del av totalpopulationen. Vid jämförelser mellan gruppen ej sjukskrivna respektive sjukskrivna, så är de ej sjukskrivna i högre grad födda i Sverige (se tabell 1b). I gruppen ej sjukskrivna har kvinnor i högre grad hemmavarande barn (58.7 %), jämfört med männen (28,0 %). iii. Funktion ICF Vid inskrivning finns det inga signifikanta skillnader i funktion när man jämför kvinnor och män eller ej sjukskrivna och sjukskrivna (se tabell 1a, 1b). Inte heller när man jämför kvinnor och män inom grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna ses några skillnader. iv. Hälsorelaterad livskvalitet EQ 5D och EQ VAS Det finns inga skillnader mellan könen vad gäller hälsorelaterad livskvalitet, mätt med EQ 5D. Kvinnorna har en EQ 5D total score på 0,29 vid inskrivning, vilket kan jämföras med männen som har 0,26. Inte heller EQ VAS uppvisar några skillnader mellan könen (se tabell 1a). De statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta skillnader, som finns i EQ 5D total score är när grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna (0,34 respektive 0,22) jämförs. Likaledes finns signifikanta skillnader i EQ VAS mellan ej sjukskrivna respektive sjukskrivna (41,8 respektive 34,2) (se tabell 1b), dvs. de sjukskrivna patienterna upplever sig sjukare än de som inte är sjukskrivna. Inom grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna finns inga könsskillnader.

10 v. Självrapporterad arbetsförmåga Frågan om egen uppfattning om arbetsförmågan varit nedsatt den senaste veckan på grund av värk eller trötthet besvarades vid inskrivning av de patienter som angett att de har anställning eller egen verksamhet, vilket motsvarar 396 personer av totalt 637 möjliga. Av dessa uppger knappt 75 % vid behandlingsstart att arbetsförmågan varit nedsatt på grund av värk eller trötthet den senaste veckan. Vid jämförelser mellan könen uppger 76,0 % av kvinnorna nedsatt arbetsförmåga jämfört med männen, 71,1 % (se tabell 1a). När ej sjukskrivna och sjukskrivna jämförs så uppger 70,9 % respektive 81,1 % att arbetsförmågan varit nedsatt (se tabell 1b). b. Efter avslutad behandling i. Funktion ICF Både kvinnor och män blir signifikant förbättrade i samtliga funktioner (smärta, tolerans för fysiskt arbete och rörlighet i leder). Det finns inga signifikanta skillnader mellan könen vad gäller graden av förbättring (se tabell 3a). När materialet delas in i ej sjukskrivna respektive sjukskrivna blir båda grupperna signifikant förbättrade i samtliga funktioner, men det finns inga skillnader i graden av förbättring (se tabell 3b). Även inom grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna förbättras såväl kvinnor som män signifikant, men det finns inte några könsskillnader vad gäller graden av förbättring. ii. Hälsorelaterad livskvalitet EQ 5D och EQ VAS Både kvinnor och män rapporterar signifikant bättre hälsorelaterad livskvalitet efter rehabiliteringen. Vid inskrivning har kvinnorna 0,29 i EQ 5D total score och vid utskrivning 0,45. Förbättringen kvarstår vid tre månaders uppföljning. Männen har vid inskrivning en EQ 5D total score på 0,26 och efter avslutad rehabilitering 0,41. Även denna förbättring kvarstår vid tre månaders uppföljning. Dessa förändringar är att betrakta som kliniskt relevanta. Det föreligger inga skillnader mellan könen i graden av förbättring (se figur 3a). När jämförelser görs mellan ej sjukskrivna och sjukskrivna så har båda gruppernas hälsorelaterade livskvalitet signifikant förbättrats vid utskrivning med 0,14 respektive 0,17, till 0,36 respektive 0,51 (se figur 3b). Inom gruppen sjukskrivna så uppvisar både kvinnor och män signifikanta förbättringar som är kliniskt relevanta. Kvinnorna har vid utskrivning ett EQ 5D total score på 0,38 vilket kan jämföras med männen som vid utskrivning har en total score på 0,28. Även inom gruppen ej sjukskrivna uppnår båda könen signifikanta och kliniskt relevanta förbättringar. Vid jämförelse finns det inga skillnader i graden av förbättring mellan ej sjukskrivna och sjukskrivna (se figur 3b) samt mellan kvinnor och män (se figur 3a). Inte heller inom gruppen ej sjukskrivna respektive sjukskrivna ses några könsskillnader i graden av förbättring. När det gäller EQ VAS sker signifikanta förbättringar för både kvinnor och män. Kvinnorna har vid inskrivning 38,2 och vid utskrivning 49,7. Männen har vid inskrivning 40,3 och vid utskrivning 46,1 (se figur 4a). Vid jämförelser av ej sjukskrivna respektive sjukskrivna rapporteras signifikanta förbättringar (se figur 4b) och när dessa båda grupper delas in i kvinnor och män, rapporterar båda könen signifikanta förbättringar. Vad gäller graden av förbättring ses generellt inga skillnader mellan könen eller mellan ej sjukskrivna respektive sjukskrivna (se figur 4a, 4b).

11 När man analyserar EQ 5D i de enskilda delområdena rörlighet, hygien, huvudsaklig aktivitet, smärtor och oro/nedstämdhet ser man att signifikanta förbättringar sker i samtliga delområden förutom hygien. Detta gäller både kvinnor (se figur 1a) och män (se figur 1b), ej sjukskrivna (se figur 1c) och sjukskrivna (se figur 1d) och för båda könen inom grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna. När man gör jämförelser av graden av förbättring mellan grupperna så ses inga skillnader. iii. Självrapporterad arbetsförmåga Andelen patienter som rapporterar sänkt arbetsförmåga på grund av värk eller trötthet minskar efter rehabiliteringen. Vid jämförelser mellan könen uppger 50,5 % av kvinnorna respektive 52,9 % av männen nedsatt arbetsförmåga efter avslutad rehabilitering. Detta kan jämföras med 76,0 % av kvinnorna respektive 71,1 % av männen före behandlingen. I gruppen patienter som ej var sjukskrivna vid inskrivning rapporterar 39,7 % sänkt arbetsförmåga vid utskrivning och bland de sjukskrivna var motsvarande andel 67,9 %. Minskningen kvarstod i stort sett i båda grupperna vid tre månaders uppföljning. Psykologisk behandling med kognitiv beteendeterapi, KBT eller interpersonell terapi, IPT för patienter med lättare till medelsvår psykisk ohälsa Analysen baseras på data från 2 229 patienter med psykisk ohälsa som påbörjat KBT/IPT behandling under perioden 2009 09 01 2010 08 31 i Region Skåne. Som nämnts tidigare har de flesta patienterna fått behandling med KBT. Behandlingen utgörs av 6 23 samtalstillfällen med ett medeltal på 8,7 tillfällen och vanligaste behandlarkategorin är psykolog. Flertalet av patienterna är kvinnor och medelåldern är 41,2 år för kvinnor och 40,4 för män. Cirka en tredjedel av alla patienter har diagnosen depression. Vad gäller diagnoser, så finns det skillnader mellan ej sjukskrivna och sjukskrivna. Bland dem som ej är sjukskrivna har till exempel 29.7 % diagnosen depressiv episod jämfört med gruppen sjukskrivna där 42.2 % har samma diagnos. Andra vanliga diagnoser är annat ångestsyndrom, annan stressreaktion eller panikångestsyndrom. I analysen görs jämförelse av data före och efter behandling samt vid tre månaders uppföljning med särskilt fokus på könsperspektiv samt andelen ej sjukskrivna/sjukskrivna. När materialet delas in i tre konsekutiva inskrivningsperioder (2009 09 01 2009 12 31, 2010 01 01 2010 04 30 samt 2010 05 01 2010 08 31) omfattande fyra månader, så skiljer sig inte grupperna åt i någon nämnvärd omfattning. Svarsfrekvensen vid utskrivning var 1 995 patienter (87,7 %) och vid tre månaders uppföljning 1 590 patienter (71,3 %). Uppdelningen gjordes för att se om den första gruppen patienter var sjukare än de efterföljande. Jämförelse mellan grupper a. Vid start av behandling i. Utbildning Huvuddelen av patienterna, ca 90 %, har gymnasieutbildning eller högre och 52 % av kvinnorna har högskoleutbildning. Motsvarande siffra för männen är 42,5 % (se tabell 2a). I en jämförelse mellan ej sjukskrivna respektive sjukskrivna ses ingen signifikant skillnad i utbildningsnivå (se tabell 2b).

12 ii. Sjukskrivning Vid behandlingsstart är 21 % av kvinnorna och 16 % av männen sjukskrivna, vilket utgör en signifikant skillnad mellan könen (se tabell 2a). I gruppen ej sjukskrivna patienter är 69,5 % kvinnor och i gruppen sjukskrivna är 76 % kvinnor (se tabell 2b). iii. Funktion ICF Graden av funktionsnedsättning mätt med ICF bedömningar är större hos kvinnor än män avseende sömn och förmåga att hantera stress. Vad gäller kognitiv funktion ses ingen skillnad (se tabell 2a). Detta gäller för hela gruppen och för gruppen ej sjukskrivna. Vid en jämförelse mellan grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna så har patienterna med sjukskrivning signifikant större funktionsnedsättning på samtliga tre ICF variabler jämfört med gruppen ej sjukskrivna (se tabell 2b). iv. Hälsorelaterad livskvalitet EQ 5D och EQ VAS Kvinnor har en EQ 5D total score på 0,57 i hela gruppen och 0,59 i gruppen ej sjukskrivna jämfört med män som har 0,60 i hela gruppen och 0,63 i gruppen ej sjukskrivna vilket är signifikant sämre självrapporterad livskvalitet hos kvinnorna i båda grupperna jämfört med männen (se tabell 2a, 2b). Detsamma gäller för EQ VAS som är 47,0 för kvinnor och 49,6 för män i hela gruppen (se tabell 2a) och 48,6 respektive 51,5 i gruppen ej sjukskrivna. I gruppen sjukskrivna ses ingen signifikant skillnad mellan kvinnor och män. Hela gruppen sjukskrivna ligger dock signifikant lägre med en EQ 5D total score på 0,40 jämfört med ej sjukskrivna som ligger på 0,61 (se tabell 2b). Vad gäller EQ VAS ligger sjukskrivna på 37,3 vilket också det är signifikant lägre än ej sjukskrivna som ligger på 49,5 (se tabell 2b). v. Självrapporterad arbetsförmåga Frågan om egen uppfattning om arbetsförmågan varit nedsatt den senaste veckan på grund av värk eller trötthet besvarades vid inskrivning av de patienter som angett att de har anställning eller egen verksamhet, vilket motsvarar 1 723 personer av totalt 2 229 möjliga. Av dessa uppger knappt 55 % att arbetsförmågan varit nedsatt på grund av värk eller trötthet den senaste veckan. I gruppen ej sjukskrivna rapporterade ca 52 % sänkt arbetsförmåga och i gruppen sjukskrivna var andelen högre, ca 65 % vilket är signifikant lägre skattning av arbetsförmåga än i gruppen ej sjukskrivna. Det finns ingen skillnad mellan kvinnor och män i någon av grupperna (se tabell 2a, 2b). b. Efter avslutad behandling i. Funktion ICF Både kvinnor och män uppvisar signifikanta förbättringar på samtliga tre funktionsvariabler efter avslutad behandling och det finns ingen signifikant skillnad mellan kvinnors och mäns förbättringar (se tabell 4a). Detta gäller både hela gruppen, gruppen ej sjukskrivna och gruppen sjukskrivna. Vid en uppdelning mellan ej sjukskrivna och sjukskrivna så uppvisar båda grupperna signifikanta förbättringar i funktion efter behandling på samtliga variabler. Förbättringen var signifikant större i variabeln kognitiv funktion för ej sjukskrivna jämfört med sjukskrivna (se tabell 4b).

13 ii. Hälsorelaterad livskvalitet EQ 5D och EQ VAS Både kvinnor och män rapporterar signifikant bättre livskvalitet efter behandlingen. Vid inskrivningen har kvinnor 0,57 och män 0,60 i EQ 5D total score och vid utskrivning har siffran stigit till 0,78 respektive 0,80 vilket är en markant förbättring som kvarstår vid tre månaders uppföljning eller t o m höjs något. Förändringarna är kliniskt relevanta. Männens EQ 5D total score ligger vid uppföljningen i linje med svenska normalbefolkningen (se figur 3a), vilket gruppen patienter som ej var sjukskrivna vid inskrivning också uppnår (se figur 3b). Förbättringarna gäller även för EQ VAS där kvinnor går från 47,0 vid behandlingsstart till 68,7 efter behandling och män från 49,6 till 70,7 och skattningarna höjs något vid uppföljningen, kvinnor till 70,1 och män till 73,3. Det finns ingen signifikant skillnad i förbättringar mellan könen (se figur 4a). Även i grupperna ej sjukskrivna och sjukskrivna ses en liknande utveckling (se figur 3b) hos både kvinnor och män och inte heller här ser vi en skillnad i förbättringar mellan könen. Sjukskrivna ligger före behandlingen klart lägre på EQ 5D total score än ej sjukskrivna; 0,40 jämfört med 0,61. Detta gäller även EQ VAS 37,3 för sjukskrivna jämfört med 49,5 för ej sjukskrivna. Båda grupperna visar dock signifikanta förbättringar i båda måtten efter behandlingen och ytterligare någon förbättring vid tre månaders uppföljning. Förbättringarna är signifikant större för gruppen sjukskrivna om man jämför indata med uppföljningsdata. Vid en jämförelse mellan kvinnors och mäns förbättringar på de enskilda delområdena i EQ 5D så uppvisar kvinnor signifikanta förbättringar på i stort sett alla variabler (se figur 2a). Män uppvisar signifikanta förbättringar på tre delområden, huvudsakliga aktiviteter, smärtor och oro/nedstämdhet (se figur 2b). Det finns ingen signifikant skillnad mellan kvinnors och mäns förbättringar på de enskilda delområdena. Liknande bild ses i gruppen ej sjukskrivna (se figur 2c) liksom vid en jämförelse mellan kvinnor och män inom denna grupp. I gruppen sjukskrivna (se figur 2d) visar både kvinnor och män signifikanta förbättringar på tre delområden, huvudsakliga aktiviteter, smärtor och oro/nedstämdhet och det finns ingen signifikant skillnad mellan kvinnors och mäns förbättringar. iii. Självrapporterad arbetsförmåga Andelen patienter som rapporterar lägre arbetsförmåga minskar signifikant efter behandling. Bland kvinnorna rapporterar 22,5 % upplevd sänkt arbetsförmåga vid utskrivningen jämfört med 55,0 % före behandlingen och bland männen är motsvarande andel 17,6 % jämfört med 54,5 %. I gruppen patienter som ej var sjukskrivna vid inskrivning rapporterar ca 18 % sänkt arbetsförmåga vid utskrivning och bland de sjukskrivna var motsvarande andel ca 36 %. Minskningen kvarstod vid uppföljning tre månader efter behandling såväl bland kvinnor och män i både gruppen ej sjukskrivna och sjukskrivna. Diskussion Resultatdiskussion patienter med smärtproblematik De resultat som redovisas i denna rapport baseras i huvudsak på utfallsmåtten funktion och hälsorelaterad livskvalitet. Genomgående sker funktionsförbättringar mellan in och utskrivning. När det gäller hälsorelaterad livskvalitet sker också statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta förbättringar. Patienterna med smärtproblematik har genomgående en

14 mycket kraftigt försämrad hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ 5D total score och trots att de förbättrats vid uppföljningen kommer de inte upp i samma värde som patienterna med psykisk ohälsa hade vid inskrivning. Smärtpatienternas EQ 5D total score ligger vid avslutad rehabilitering och uppföljning, långt under vad en svensk normalpopulation har (0,84) (Burström, Johannesson och Rehnberg, 2007). Speciellt lågt EQ 5D total score vid inskrivning har gruppen sjukskrivna män (0,15). Efter avslutad behandling rapporterar männen 0,28 i EQ 5D total score, vilket fortfarande är att betrakta som väldigt lågt. Tidigare undersökningar har visat att hälsorelaterad livskvalitet skiljer sig åt mellan olika sjukdomstillstånd och socioekonomiska grupper (Burström, Johannesson och Diderichsen, 2001). Gruppen sjukskrivna män har en lägre utbildningsnivå, jämfört med gruppen sjukskrivna kvinnor. Resultatet får dock tolkas med försiktighet, då gruppen sjukskrivna män bara består av 49 personer. När man analyserar EQ 5D i olika delområden ses att förbättringar sker i samtliga dimensioner, förutom hygien som patienterna klarar väl redan före rehabiliteringen. Detta gäller såväl ej sjukskrivna som sjukskrivna samt kvinnor och män, även inom grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna. Gruppen med smärtproblematik rapporterar inte sina största besvär i delområdena rörlighet, hygien och huvudsaklig aktivitet, utan i delområdena smärta och oro/nedstämdhet. Att smärta upplevs som ett stort problem, är knappast förvånande men att problemen med oro/nedstämdhet är så omfattande är viktigt att notera och bör få större uppmärksamhet i framtida behandlingsstrategier. Det finns ett vetenskapligt stöd för att multimodal rehabilitering är effektivt för patienter med ryggproblem (SBU, 2010). De effekter som uppnås är i första hand aktivitetspåverkan och i mindre grad minskad smärta (SBU, 2010). När EQ 5Ds olika områden analyseras, ses i detta material även att smärtan förbättras signifikant efter rehabiliteringen. Detta gäller för både kvinnor och män, ej sjukskrivna och sjukskrivna, samt kvinnor och män inom grupperna ej sjukskrivna och sjukskrivna. För patienter med smärtproblematik handlar det många gånger inte om att bli återställd och fri från sina smärtor utan snarare om att hitta strategier för att hantera smärtor i relation till dagligt liv, där arbetet är centralt. Att uppföljningarna av funktion sker, är därför angeläget. I den nationella utvärderingen av rehabiliteringsgarantin del II, framhåller man också vikten av att rehabiliterande insatser sätts in tidigt (Busch & Jensen, 2010). Inrättande av multimodala team är en tidskrävande process som också kräver att de inblandade professionerna samverkar kring patienternas mål med rehabiliteringen. Det finns alltid en risk att multimodal likställs med att flera professioner är inblandade men att någon större samverkan inte sker i praktiken. Denna typ av rehabilitering benämnes mer korrekt intermediär eller multidisciplinär rehabilitering (Holmström, Ohlsson, och Eklund red., 1999). Ur det material som har varit tillgängligt är det svårt att bedöma hur samarbetet verkligen skett. Tidigare studier har också visat på vikten av att kombinera medicinska och arbetslivsinriktade insatser (Selander, 1999). Den senare typen av insatser är svåra att utvärdera som enda insats, men det finns visst vetenskapligt stöd för att tidiga anpassningar på arbetsplatsen (Franche et al., 2005 och 2007) och engagemang av chef och arbetskamrater har en positiv inverkan på arbetsåtergång (Shaw et al., 2009). I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande framhåller man också vikten av rehabiliteringsinsatser på arbetsplatsen (SOU, 2011). Ett integrerat behandlingsprogram bestående av

15 arbetsplatsinterventioner, deltagande ergonomi, deltagande av chef samt ett aktivitetsprogram baserat på kognitiv beteendeterapi har visat på positiva resultat vad gäller arbetsförmåga för patienter med långvarig ländryggssmärta (Lambeek et al., 2010¹). Huruvida den rehabilitering som genomförts inom ramen för rehabiliteringsgarantin, omfattar insatser på arbetsplatsen är svårt att utläsa. Det skulle krävas en ökad precision i beskrivningen av de insatser som gjorts, för att bättre studera innehållet i rehabiliteringen. Ett stöd för detta skulle kunna vara ökad användning av KVÅ åtgärder som beskriver insatser på arbetsplatsen. Vad gäller den självrapporterade arbetsförmågan så ser man att en mindre andel av patienterna rapporterar nedsatt arbetsförmåga vid utskrivning och uppföljning. Att bedöma arbetsförmåga bedöms av läkare som en svår uppgift (Stigmar, Grahn och Ekdahl, 2010; Bremander et al., 2011) men självrapporterad arbetsförmåga har i tidigare studier visat sig vara ett relativt säkert mått med god prediktion på framtida arbetsförmåga (Alvania et al., 2009). Resultatdiskussion patienter med psykisk ohälsa De flesta studier visar att det är dubbelt så hög frekvens depressioner hos kvinnor som hos män (SBU, 2004). Kvinnor löper också högre risk att drabbas av någon form av ångestproblematik (SBU, 2005). I vårt material är också övervägande delen kvinnor och större andel av kvinnorna är sjukskrivna jämfört med män. Psykologisk behandling har visat dokumenterad effekt på olika tillstånd av psykisk ohälsa. KBT har mest omfattande stöd i kliniska studier. I en studie på patienter med panikångest i primärvården i USA som behandlades med KBT visade patienterna kliniskt signifikanta förbättringar jämfört med patienter som fick enbart medicinering (Craske, 2005). IPT har också visat effekt framför allt vid depression med inslag av relationsproblem (SBU, 2004). I de studier där psykologisk behandling vid depression har visat effekt har patienten fått 15 20 behandlingstillfällen vilket är fler än vad de flesta patienterna har fått i rehabiliteringsgarantin. Flera studier har gjorts för att komma fram till hur många samtalstillfällen som behövs för att uppnå förbättringar och resultatet varierar från 9 upp till 16 tillfällen (Anderson & Lambert, 2001). Detta överensstämmer bättre med vårt material där genomsnittliga antalet behandlingstillfällen är 8,7. I en meta analys av 149 olika studier framgår det klart att psykologisk behandling av depression har stora effekter i form av minskade symtom och ökat välmående. Den vanligaste metoden är KBT (Cuijpers et al, 2008). Detta är i linje med våra resultat. I vår analys av psykologisk behandling med KBT/IPT av patienter med psykisk ohälsa så visar resultatet på signifikanta förbättringar på i stort sett samtliga mått för både kvinnor och män. Den hälsorelaterade livskvaliteten mätt med EQ 5D förbättras markant efter behandlingen och resultatet kvarstår vid tre månaders uppföljning. Detta gäller både det globala måttet, VAS skalan och de olika delområdena. Det kan noteras att förbättringen mätt med EQ 5D total score för gruppen patienter som ej var sjukskrivna vid inskrivning uppnår värdet för svenska normalbefolkningen (Burström et al, 2007) vilket bör betraktas som ett mycket gott resultat.

16 Intressant är att patienter med psykisk ohälsa skattar förbättringar på smärtbesvär vilket kan jämföras med smärtpatienterna som skattar förbättringar på oro/nedstämdhet. Detta visar att patienter med psykisk ohälsa även har smärtproblem och att smärtpatienter har psykiska besvär vilket överensstämmer med tidigare studier som har visat att i genomsnitt 65 % av smärtpatienter lider av nedstämdhet och att patienter med depression även har smärtbesvär (Bair et al., 2003). Resultatet tyder även på att båda behandlingsformerna, KBT/IPT och MMR ger förbättringar på dessa variabler, smärtbesvär respektive oro/nedstämdhet även om variabeln inte är densamma som huvudproblemet för den specifika patientgruppen. Även funktionen mätt med tre olika ICF variabler förbättras signifikant efter avslutad behandling. Patienterna får klart mindre sömnbesvär, bättre kognitiv förmåga samt klart ökad förmåga att hantera stress. Att samtliga variabler förbättras beror troligtvis på det samband som finns mellan sömn, stress och de flesta psykiska sjukdomar. Störd sömn kan leda till depression och vice versa. Stress är ofta orsaken till störd sömn men stress kan också vara en utlösande faktor till ångest och depression. Den kognitiva förmågan är negativt påverkad vid både stress och sömnstörning (Söderström, 2007). Patienterna rapporterar även förbättringar i självupplevd arbetsförmåga såväl efter behandlingen som vid tre månaders uppföljning, vilket troligtvis hänger samman med övriga förbättringar i livskvalitet och funktion. Resultaten av psykologisk behandling med KBT/IPT inom rehabiliteringsgarantin i Region Skåne är mycket goda. Flertalet patienter är inte sjukskrivna vid behandlingsstart, vilket möjligen kan förklaras av att antalet sjukskrivna har minskat kraftigt de senaste åren i Skåne. De förbättringar patienterna gör under behandlingen som sedan kvarstår vid tre månaders uppföljning påverkar troligtvis deras förmåga att vara fortsatt yrkesverksamma och minskar med sannolikhet antalet sjukskrivningsdagar i framtiden. Sammanfattande resultatdiskussion I föreliggande material ses tydligt att de båda patientgrupper som rehabiliteringsgarantin riktar sig till, skiljer sig åt i flera avseende. Gruppen med psykisk ohälsa har generellt en högre utbildningsnivå och andelen sjukskrivna är lägre i denna grupp. Medelåldern i gruppen med smärtproblematik är också något högre. I gruppen med smärtproblematik rapporterar patienterna generellt en väsentligen lägre hälsorelaterad livskvalitet. Detta gäller både kvinnor och män, ej sjukskrivna och sjukskrivna samt kvinnor och män i grupperna ej sjukskrivna respektive sjukskrivna. Patienterna med smärtproblematik kommer inte upp i samma värden som gruppen med psykisk ohälsa hade vid inskrivning, vare sig vid utskrivning eller vid uppföljning. Det finns också viktiga likheter mellan grupperna. Båda patientgrupperna rapporterar att deras huvudsakliga problem handlar om smärta och oro/nedstämdhet och i båda grupperna ses signifikanta förbättringar efter rehabiliteringen på båda dessa områden. I dag finns vetenskapligt stöd för att beteendemedicinsk behandling i kombination med sjukgymnastik är verksam i smärtbehandling (Socialstyrelsen, 2010¹) och då framför allt vad gäller aktivitetspåverkan. Beteendeaktivering är ett vanligt inslag i KBT behandling och det finns ett

17 betydande forskningsstöd för att det är effektivt framförallt vid depressionsbehandling men även vid behandling av långvarig smärtproblematik (Linton, 2011). Enligt SBU (2010) så har även multimodal rehabilitering vetenskapligt stöd för arbetsåtergång. Det är också viktigt att identifiera de patienter som bäst kan tillgodogöra sig dessa typer av terapier (Grahn et al, 2004; Siemonsma et al., 2011). Vad gäller kognitiv beteendeterapi riktat mot stressrelaterade besvär, så är evidensbilden inte tydlig (SOU, 2011). Rehabiliteringen skulle ytterligare kunna stärkas genom att tydligare, medvetet fokusera smärta och oro/nedstämdhet hos båda patientgrupperna. Att en så pass stor andel som 25 % av patienter med smärtproblematik respektive 45 % av patienterna med psykisk ohälsa vid inskrivning uppger att deras arbetsförmåga inte varit nedsatt den senaste veckan på grund av värk eller trötthet, kan bero på flera olika faktorer. Det är viktigt att notera att rehabiliteringsgarantin riktar sig till såväl personer med nedsatt arbetsförmåga som personer som riskerar framtida nedsatt arbetsförmåga. Vidare kan arbetsförmågan ha varit nedsatt på grund av andra skäl än värk eller trötthet. Enkätens utformning har också bidragit till att denna fråga endast besvarats av 74 % i båda patientgrupperna. Sammanfattande metoddiskussion Urvalet av patienter i denna rapport har begränsats till dem som verkligen fått behandling enligt föreskrifterna för rehabiliteringsgarantin. Detta för att behandlingsresultaten dels ska kunna relateras till de insatser som rehabiliteringsgarantin avser, dels kunna ligga till grund för fortsatt utveckling av hur rehabiliteringsinsatserna ska riktas och utformas. De funktionsmått som har valts med utgångspunkt i WHO: s core sets är relevanta för patientgrupperna och har i hög grad besvarats av vårdgivaren vid in och utskrivning. I denna rapport har inte vårdgivarens bedömning analyserats av huruvida funktionsnedsättningen kan styrkas av objektiva undersökningsfynd och inte heller prognosen. För att beskriva hälsorelaterad livskvalitet har EQ 5D använts. Detta är ett instrument som används brett, såväl nationellt som internationellt. För att beräkna EQ 5D total score, krävs en nyckel. I denna rapport har vi använt en nyckel som är baserad på en brittisk normalpopulation (Dolan, 1997), då det saknas tillgång till motsvarande svensk nyckel. Det har också på senare tid framförts kritik mot EQ 5Ds känslighet för förändring, riktat mot att det bara finns tre svarsnivåer; inga problem, måttliga problem eller omfattande/totala problem. Utvärdering av en version med fem svarsnivåer pågår (Herdman et al., 2011). I den inledande frågan i patientenkäten får patienterna besvara frågan om de har anställning eller egen verksamhet med ja eller nej. De patienter som svarar nej hänvisas direkt till nästa sida av enkäten ( EQ 5D) och kommer därmed inte att besvara frågorna om egen uppfattning om arbetsförmåga. Detta innebär att dessa frågor har fått ett stort internt bortfall och har vid inskrivning endast har besvarats av 46,6 % i gruppen med smärtproblematik respektive 42,4 % i gruppen med psykisk ohälsa. Formuleringen kan också ha påverkat hur patienterna har uppfattat att de ska besvara frågan. Resultatet angående självrapporterad arbetsförmåga ska därför tolkas med stor försiktighet. Resultaten angående arbetsförmåga kommer att bli säkrare när också sjukskrivningsdata från Försäkringskassan analyserats.

18 Etiskt tillstånd för detta erhölls i juni 2011 och analyserna kommer att ske under hösten 2011. De goda resultaten på gruppnivå utesluter inte att vissa patienter inte har förbättrats efter behandling eller till och med upplevt en försämring. En fördjupad analys av orsakerna till detta måste göras för varje enskild patient vilket måste ske hos respektive behandlare och kan inte göras övergripande. Fortsatt utveckling i Region Skåne Uppföljning Uppföljningen av rehabiliteringsgarantin i Region Skåne är i grunden utformad för kvalitetsuppföljning, med en uttalad strävan att manualerna för uppföljning ska fungera långsiktigt och uthålligt bland såväl vårdgivare som patienter. Man strävar också efter att möjliggöra forskning med utgångspunkt i registret. Ännu en innovation är att varje vårdgivare nu har löpande tillgång till sitt eget resultat i förhållande till det samlade resultatet hos övriga vårdgivare via det patientadministrativa systemet. Resultatet kommer att vara aktuellt då det uppdateras varje dygn. Detta innebär också att ansvarig på regionnivå får dels ett övergripande resultat men också ett avidentifierat (utan identifierbara patienter) resultat per vårdgivare. Dessa underlag skapar förutsättningar för ett långsiktigt förbättringsarbete genom att lära mer om vilka åtgärder och faktorer som leder till resultat i olika behandlingsalternativ, som i sin tur kan leda till ökade förutsättningar för patienten att återgå i arbete och därmed minskade behov av sjukskrivning. Mätmetoder och utfallsmått Då den större andelen av ohälsotalet utgörs av aktivitets och sjukersättning, medför detta att ohälsomåttet uppvisar en viss tröghet och har svårt att visa på förändringar vad gäller sjukskrivningar. Försäkringskassan introducerar därför 2011 ett nytt mått: nytt sjukpenningtal. Detta mått kommer att i högre grad beskriva den rörlighet som finns inom socialförsäkringen och också med beaktande av att partiell sjukskrivning är vanligt förekommande, då samtliga sjukskrivningar räknas om till hela dagar (Försäkringskassan, 2011). Det övergripande målet med införandet av en rehabiliteringsgaranti är att vidmakthålla eller förbättra patienternas hälsa och arbetsförmåga genom att erbjuda evidensbaserad rehabilitering. Forskargruppen kommer under hösten 2011 att länka sjukskrivningsuppgifter från Försäkringskassans register till vårdregistret. Detta kommer väsentligen stärka upp de slutsatser som kan dras. Forskningsetiskt godkännande har erhållits i juni 2011 (EPN Lund 2011:169). Vi kommer då att ha tillgång till uppgifter om patienternas sjukskrivning ett år före de påbörjade sin behandling samt ett år efter att de avslutar behandlingen. Dessa uppgifter kommer att bidra med värdefull information, som kan ge vägledning om insatsernas omfattning och hur de skall riktas. Att kombinera data från vårdregister med sjukskrivningsuppgifter ger värdefull information om utfall av behandling och rehabilitering (Kristensen et al., 2011; Olofsson et al., 2010).

19 Det är angeläget om att studera vilken typ av insatser som är verksamma och för vem, inte bara ur ett medicinskt perspektiv utan också ur ett hälsoekonomiskt perspektiv (Grahn et al, 2004). Kombinerade interventioner med arbetsplatsinsatser och aktivitetsprogram baserat på kognitiv beteendeterapi, har visat sig vara kostandseffektiva (Lambeek et al., 2010²). Då EQ 5D används vid uppföljningen av rehabiliteringsgarantin i Region Skåne, möjliggör det hälsoekonomiska uppföljningar, där jämförelser kan göras mellan olika typer av patientgrupper. Arbetet med hälsoekonomiska uppföljningar har redan påbörjats i Region Skåne. Detta ger förutsättningar för Region Skånes politiker att ta välgrundade beslut om fortsättning kopplat till en säker vård och patientnytta. Kompetensutveckling Det finns ett bra samarbete mellan projektledning för rehabiliteringsgarantin och Kompetenscentrum för långvarig smärta. Redan 2010 inledde Kompetenscentrum för långvarig smärta ett arbete med tydliggörande av indikationer som stöd för tidiga insatser och på rätt vårdnivå för patienten. Ett led i att öka kunskapen och utveckla kvalitén är regelbundna möten mellan Kunskapscentrum för smärta och behandlare inom de team för multimodal smärtbehandling/rehabilitering som finns inom rehabiliteringsgarantin. Utifrån träffarna kommer ett utbildningsprogram att utarbetas som syftar till att höja kunskapen och få en likvärdig vård inom smärtområdet. Ett flertal utbildningar har också sedan tidigare effektuerats från centrat och det finns ett utbud av utbildningar som ska spridas under hösten 2011. Chefen för Kompetenscentrum ingår också i beredningsgruppen för projektet vilket möjliggör en ständig dialog avseende kvalitetsförbättringar. För att ytterligare stärka kompetensen finansierar Region Skåne steg 1 KBT utbildning för medarbetare inom primärvården. Med hjälp av statliga medel kommer legitimerade psykologer/legitimerade psykoterapeuter med psykodynamisk grund att erbjudas en grundläggande utbildning i KBT. Vidare har i juni 2011 en utbildning i IPT startats för behandlare i hälsovalet och psykiatrin. Utbildningssatsningarna görs i samverkan mellan hälsovalet och psykiatrin. Det är en utmaning dels regionalt men också nationellt att stärka kompetensen i KBT. Det är viktigt att ha kompetens på alla nivåer, steg 1, steg 2 samt handledarkompetens, vilket i realiteten är svårt eftersom det finns så få utbildare. Det finns en ständig strävan att utveckla arbetssätt och metoder för att främja tidiga, välriktade insatser i sjukskrivningsprocessen, vilket i förlängningen kan minska antalet långtidssjukskrivningar. Ett led i detta är utbildning av rehabiliteringskoordinatorer. Deras huvuduppgift är att främja samverkan dels mellan olika yrkeskategorier inom vårdenheten, dels mellan olika myndigheter. Genom att vara ett stöd i patientarbetet bidrar rehabiliteringskoordinatorn till att tidsgränser i rehabiliteringskedjan följs och att samverkan med aktörer sker. Inom Region Skåne finns det idag 118 färdigutbildade rehabiliteringskoordinatörer. Ytterligare två utbildningar är planerade till hösten/vintern och totalt kommer det att finnas cirka 200 rehabiliteringskoordinatörer på sjukskrivningsintensiva enheter. Pågående utvecklingsprojekt Med anknytning till rehabiliteringsgarantin pågår det också utvecklingsarbete i samarbete med MORSE projektet (Minskad ohälsa i rörelseorganens sjukdomar). Nedan följer några exempel.

20 BackUpp projektet för ett förbättrat och samordnat omhändertagande av patienter med ländryggsproblem i Skåne, startades i februari 2009. Det ettåriga pilotprojektet BackUpp bedrevs på fem primärvårdsenheter. Grundidén var att ett tidigt och samordnat omhändertagande leder till snabbare förbättring av funktion och hälsa samt minskad risk för långvarig sjukskrivning. Resultatet visade att patienterna var generellt nöjda med omhändertagandet och skattade sin hälsa och funktion som avsevärt förbättrad vid avslutning. Personalen uppskattade i sin utvärdering, framförallt det strukturerade arbetssättet. En annan effekt var att större delen av patienterna kunde färdigbehandlas på primärvårdsnivå och de patienter som remitterades till specialistbedömning hos ortoped i mycket högre grad än tidigare var i behov av specialistvård. Projektet har nu i ett andra steg utvidgats till 30 deltagande enheter och planeras pågå från februari tom september 2011. Resultatet följs med hjälp av en gemensam struktur för standardiserad utvärdering på individnivå och sammanställs och utvärderas på gruppnivå. Naturunderstödd rehabilitering är ett annat område där regionen under 2009 och framåt har haft pilotprojekt. En första vetenskaplig rapport om det ursprungliga konceptet, med medicinska medarbetare på plats i rehabiliteringsträdgården, kommer att vara klar under sommaren 2011. Denna rapport kommer därefter att följas av flera studier där de långsiktiga effekterna studeras. Ett bredare forskningsprojekt med sikte på samarbete mellan vårdenheter och lokalt certifierade lantbruksföretag är under planering i samarbetet med Alnarp (SLU). Kultur på recept är ett pilotprojekt i Region Skåne på uppdrag av Socialdepartementet. Anna Hedborg konstaterade i Socialförsäkringsutredningen Mera försäkring och mera arbete att sjukförsäkringen har tillåtits bli en parkeringsplats för problem den inte är avsedd för (SOU 2006:86). Det gör att i gruppen långtidssjukskrivna eller bland personer med risk för att bli långtidssjukskrivna kan finnas personer vars problematik inte i första hand är av medicinsk karaktär till exempel arbetsplatskonflikter, kulturomställning vid invandring och andra problemsituationer. Dessa personer botas inte enbart med medicinsk behandling utan nya vägar behöver prövas. Ett exempel är Kultur på recept. Efter ett initiativ från regeringen; social o kulturdepartementen och i samverkan mellan Region Skåne, Capios vårdcentral på Söder i Helsingborg och Helsingborgs kommun prövades ett upplägg med kulturaktiviteter bland annat besök på Dunkers kulturhus och Sofiero. Projektet presenterades den 30 mars 2011 (Region Skåne, 2011). Redovisningen konstaterade att modellen gick att praktiskt genomföra och att det uppfattades positivt av såväl deltagare som övriga som kom i kontakt med projektet. Nu återstår att försöka skala upp projektet med fler deltagare, gärna i samarbete med fler kommuner för att säkert kunna påvisa effekter och beräkna kostnader. Därefter kommer ställning tas till om konceptet har en plats i ett ordinarie utbud av rehabilitering. Tänk tvärt om är en utbildningssatsning för att belysa genusperspektivet i vården. Det finns ibland skillnader mellan kvinnor och män, vilket också framgår i denna rapport. Till exempel är andelen kvinnor alltid mycket högre än andelen män i de olika grupperna medan sjukskrivna män med smärtbesvär är klart sjukare än alla andra grupper mätt med EQ 5D. Det talar för att vi inte behandlar kvinnor och män lika när det gäller sjukskrivning och val av behandling. Frågan är föremål för en hel del forskning men hittills har det varit svårt att