Hur underlättar vi effektiv behandling med levnadsvanor och begränsar onödigt läkemedelsbruk?

Hur underlättar vi effektiv behandling med levnadsvanor och begränsar onödigt läkemedelsbruk? -Hans Lingfors, med dr, distriktsläkare Habo vårdcentral och Primärvårdens FoU-enhet Jönköping

Läkemedel Bota Lindra Trösta Förebygga

1970-talet: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 10 september 2004: Vi känner bara till 50 % av orsakerna till hjärtinfarkt. 11 september 2004: Vi känner nu till 90 % av orsakerna till Hjärtinfarkt.

INTERHEART: Minskad risk för hjärtinfarkt vid rökfrihet, frukt och grönsaker dagligen samt regelbunden fysisk aktivitet Riskminskning Rökfrihet + Regelbunden motion + Frukt och grönt dagligen 79 %

Inte röka Rikligt med frukt och grönsaker Ingen eller lite alkohol Minst 3 potatisar per dag Mycket eller måttlig motion Minst 6 brödskivor per dag Odds ratio för hjärtdöd 0.36 och för total död 0.31. Rotevatn S m.fl. Preventive Medicine 1989.

Inte röka > ½ drink per dag Motion motsvarande minst 30 minuters rask promenad per dag Mat med mycket fiber, bra fettsammansättning, rik på omega-3-fettsyror, lågt glykemiskt index och BMI<25 Relativ risk för ischemisk hjärtsjukdom 0.17 Stampfer MJ m.fl. N Engl J Med 2000.

Läkemedel Biologiska markörer Sjukdom/Symtom Blodtrycksmedicin Motion Blodtryck Totalkolesterol LDL-kolesterol HDL-kolesterol Triglycerider Trombocytadhesivitet Fibrinolys Midjastuss-kvot BMI Plasmaglukos Insulinkänslighet Bentäthet Enkefaliner Endorfiner Noradrenalin Serotonin Dopamin Immunsystem Muskelstyrka VO2-max Balans Hjärtkärlsjukdom Diabetes Frakturbenägenhet Smärta Stresstålighet Depression Minne/Inlärning Demens Cancer Livskvalité

50-årig gift kvinna med 3 barn, 10, 12 och 19 år gamla. Arbetar på löneavdelningen på ett stort företag. Väninna nyligen drabbad av stroke. Senaste året periodvis huvudvärk. Oroar sig för högt blodtryck. Röker ej. I status: Inget anmärkningsvärt. BT 180/70. Kolesterol 5,82 mmol/l. Vad gör vi nu

Rekommendationer Ställningstagande till läkemedelsbehandling för att förebygga kranskärlssjukdom ska baseras på en samlad riskfaktorbedömning (t.ex. SCORE eller liknande) och inte på mätning av enskilda biologiska riskmarkörer som blodtryck eller blodfetter.

Minst 6 av 10 kan förebyggas

För- och nackdelar prevention Levnadsvanor Livsstilsförändringar påverkar biologiska riskmarkörer i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Förändringar av en enskild levnadsvana leder inte alltid till stora förändringar i laboratorielistan med avseende på exempelvis blodtryck eller blodfetter, men kan trots detta ge bra betalt med avseende på insjuknande och död.

För- och nackdelar prevention Levnadsvanor Fysiskt inaktiva, som blir fysiskt aktiva halverar ungefär risken för förtida död, huvudsakligen genom minskad risk för död i hjärtkärlsjukdom.

För- och nackdelar prevention Levnadsvanor Förändring av en enskild levnadsvana påverkar till skillnad från enskilda läkemedel i allmänhet samtidigt flera olika ur hjärtkärlsynpunkt viktiga biologiska riskmarkörer i gynnsam riktning (blodtryck, blodfetter, vikt, bukfetma, blodsocker, insulinkänslighet, trombocyter, fibrinogen, kondition mm).

Rekommendationer Hjärtkärlfriska patienters levnadsvanor (tobaksvanor, fysisk aktivitet, matvanor, alkoholvanor) ska i ökad utsträckning kartläggas och dokumenteras i samband med sjukvårdskontakt.

Rekommendationer Råd avseende sunda levnadsvanor prioriteras högt som ett kostnadseffektivt sätt att förebygga insjuknande och död i kranskärlssjukdom och ska ge ges oberoende av samtidig förekomst av hypertoni, övervikt eller blodfettsrubbning

Rekommendationer Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor ska i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling för hypertoni eller blodfettsrubbning tas.

Rekommendationer Vid uttalad hypertoni (systoliskt BT >180 mm Hg, diastoliskt BT >110 mm Hg), som konstaterats vid upprepade mätningar, inleds läkemedelsbehandling direkt samtidigt som rådgivning om bättre levnadsvanor påbörjas.

Motion Lägre LDL-kolesterol Högre HDL-kolesterol Lägre triglycerider Lägre blodtryck Lägre vikt Minskad midjastusskvot Ökad insulinkänslighet Förbättrad glukostransport Lägre blodsocker Lägre insulinnivåer Minskad trombocytadadhesivitet Förbättrad fibrinolys Starkare hjärta Starkare muskler Bättre kondition

Prevention Primär prevention av diabetes Metformin Livsstilsförändring n 1073 1079 Design RCT RCT Uppföljningstid 3 år 3 år Följsamhet Hög Låg Riskreduktion - 31 % - 58 % Kostnad Hög Låg

Motion Minskar risken för död i hjärtkärlsjukdom med 25 78 % i observationsstudier Bäst prognos för dem som rapporterat fysisk aktivitet vid upprepad mätning För dem som ändrat sig från inaktiva till aktiva vid mätning fem år senare halverades risken Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in Physical Fitness and All-Cause Mortality. A Prospective Study of Healthy and Unhealthy Men. JAMA 1995; 273: 1093-1098.

Motion Fysisk aktivitet minskar risken för hjärtdöd med i genomsnitt 31 % i sekundärpreventiva studier Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Ecercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Sys Rev 2001;1:CD001800.

Motion bättre än väntat enligt SBU (Dagens Nyheter) Längre liv och bättre hälsa (SBU-rapport 1997) Minskad risk att dö i förtid: 15 % genom sänkt kolesterol 15% genom lägre blodtryck 15% genom lägre vikt 50% genom rökstopp 65% genom förbättrad kondition Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in Physical Fitness and All-Cause Mortality. A Prospective Study of Healthy and Unhealthy Men. JAMA 1995; 273: 1093-1098.

Rökning Sänker HDL Höjer LDL Ökad lipidperoxidation Höjer triglycerider Ökad midjastusskvot Ökad insulinresistens Ökad trombocytaggregation Försämrad fibrinolys

Rökning Ökar risken för hjärtinfarkt 2-9 ggr Rökstopp halverar risken inom en vecka Icke-rökarens risknivå nås efter två års rökfrihet

Rökning är livsfarligt! Förkortade livet med 10 år bland brittiska läkare. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years Observations on male British doctors. BMJ. 2004 Jun 26;328(7455):1519. Dessutom 7 8 färre år av full hälsa jämfört med icke-rökare Taylor Jr DH, Hasselblad V, Henley SJ, Thun MJ, Sloan FA. Benefits of smoking cessation for longevity. Am J Public Health. 2002 Jun;92(6):990-6.

Världens bästa behandling Kostnad per räddat levnadsår med olika behandlingsmetoder (enligt SBU, 2000 års penningvärde) Behandling med kolesterolsänkande medicin vid kolesterol > 6,8 (50-årig man) 1.620.000:- Behandling av hypertoni vid diastoliskt tryck > 90 mm Hg (50-årig man) 450.000:- Benmärgstransplantation vid akut leukemi 160.000:- Hälsokontroll mammografi (40 74 år) 110.000:- Råd om rökavvänjning vid läkarbesök (1% slutar) 26.000:-

Lyonstudien 605 patienter med genomgången hjärtinfarkt Randomiserad, kontrollerad, singleblind, 4 år Interventionsgrupp: Medelhavskost Kontrollgrupp: Ususal care

Medelhavskost i Lyon Diet Heart Study Mindre av: Kött Inget: Smör Grädde Mer av: Bröd Frukt Grönsaker Fisk och fågel Rapsbaserat margarin

Resultat Lyon Diet Heart Study Hjärtdöd eller icke-dödlig hjärtinfarkt efter 4 år Kontrollgrupp Medelhavskost Risk Ratio 44 14 0.28 (0.15-0.53) p<0.05 de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, MamelleN. Mediterranean diet, traditional risk factors, and rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 199;99(6):779-85.

Lyon-studien att notera! 72% färre hjärthändelser efter 4 år!!!! Världsrekord! OBS! Ingen skillnad vid uppföljning efter 4 år med avseende på traditionella riksfaktorer som: BMI Blodtryck Totalkolesterol Triglycerider HDL-kolesterol LDL-kolesterol Levnadsvanorna är värda sin egna mätvärden!!!!

Prevention Sekundär prevention av hjärtinfarkt Statiner Livsstilsförändring n 4444 605 Design RCT RCT Uppföljningstid 5½ år år 4 år år Riskreduktion -- 30 30 % --72 72 % Kostnad Hög Låg

Levnadsvanor Våga prata om levnadsvanorna! Mät levnadssvanorna!

5 2 2

X X X X X X X X 5

Levnadsvanor Våga samtala om levnadsvanorna! Mät levnadsvanorna! Dokumentera i journalen!

Levnadsvanor Våga prata om levnadsvanorna! Mät levnadssvanorna! Dokumentera i journalen! Registrera levnadsvanor i lablistan!

Levnadsvanor Våga prata om levnadsvanorna! Mät levnadsvanorna! Dokumentera i journalen! Registrera levnadsvanorna i lablistan! Skriv gärna ut Fysisk aktivitet på Recept (FaR)!

Motion hur mycket? För den som är frisk och normalviktig rekommenderas minst sammanlagt 30 minuters aktivitet dagligen eller så gott som dagligen med en intensitet, som minst motsvarar rask promenad (WHO) En ökning av dosen upp till 60 minuter per dag eller tillägg av några aktiviteter med högre intensitet ger ytterligare hälsovinster

Motion hur mycket? För den som är överviktig eller har diabetes rekommenderas minst 60 minuters aktivitet dagligen eller så gott som dagligen minst motsvarande rask promenad (WHO)

Observationsstudier Motionärer har lägre blodtryck

Akuta effekter av motion NT HT Systoliskt BT Konditionsträning Styrketräning? Diastoliskt BT Konditionsträning Styrketräning?

Akuta effekter av motion Blodtrycket kan sjunka 10 20 mm under normala viloblodtrycket 1 4 timmar efter arbete

Långtidseffekter av motion NT HT Systoliskt BT Konditionsträning 10 mm 10 mm Diastoliskt BT Konditionsträning 10 mm 10 mm

Möjliga mekanismer Minskad sympatikusaktivitet pga lägre noradrenalinnivåer Ökade endorfinnivåer, som kan bidra till vasodilatation Minskad insulinresistens ger lägre insulinnivåer

Motion för prevention av HT Risken att utveckla hypertoni minskade med drygt 50 % i en randomiserad kontrollerad primärpreventiv studie bland 30-44-åriga riskpatienter under en 5-årsperiod

Vad händer vid motion? - Från soffan till Glasgow Marathon på 30 veckor (Findlay, BMJ, 1987) Träningstid: 188 min/vecka Mängd: 35 km/vecka Före Efter 30 veckor Vikt: 78,1 kg 74, 1 kg Kroppsfett: 22,7 % 17, 0 % Kolesterol: 6,54 mmol/l 5,76 mmol/l Triglycerider: 1,56 mmol/l 1,21 mmol/l Blodtryck: 133/87 mm Hg 114/73 mm Hg Kondition: 33,9 ml syre/kg 39,0 ml syre/kg Matvanor? 1 000 kcal mer per vecka

FaR i vardagen Motion Promenad 30 min/dag 3 månader X X Daglig rask promenad 30 minuter per dag. Börja försiktigt med 5 minuters kvartersrunda och öka successivt tills full dos uppnås. Mot högt blodtryck.

Uppmaningar till sjukvården Våga fråga om det motionella och försök mäta graden av fysisk aktivitet Fråga om tidigare erfarenheter av motion Ta reda på patientens inställning till fysisk aktivitet hur viktigt är det att röra på sig? Ta reda på patientens förändringsbenägenhet hur säker och beredd är han eller hon på att kunna röra på sig mer?

1:a handsmedel Rökstopp. 1:a 1:a handsmedel Rökstopp. Normorix/Normorix mite hydroklortiazid + Motion motsvarande 30 min daglig rask amilorid promenad. Medelhavsinspirerad mat (DASH-diet) enligt NNR. Salures bendroflumetiazid Motion motsvarande 30 min daglig rask promenad. 2:a Esidrex handsmedel hydroklortiazid Normorix/Normorix Enalapril mite hydroklortiazid enalapril + amilorid Enalapril comp enalapril + Salures bendroflumetiazid hydroklortiazid 2:a handsmedel Esidrex Amlodipin hydroklortiazid amlodipin Medelhavsinspirerad mat (DASH-diet) enligt NNR. Enalapril Atenolol enalapril atenolol Enalapril Sprionolakton comp enalapril spironolakton + hydroklortiazid 3:e handsmedel 3:e Cozaar handsmedel losartan Amlodipin amlodipin Cozaar comp losartan + Atenolol atenolol hydroklortiazid Sprionolakton 4:e handsmedel Cozaar spironolakton losartan Cozaar comp losartan + hydroklortiazid

Terapilista

Jag är för gammal för att börja motionera. FEL Det är aldrig för sent. Träningsbarheten är i allmänhet lika god på äldre dar.

50-årig gift kvinna med 3 barn, 10, 12 och 19 år gamla. Arbetar på löneavdelningen på ett stort företag. Väninna nyligen drabbad av stroke. Senaste året periodvis huvudvärk. Oroar sig för högt blodtryck. Röker ej. I status: Inget anmärkningsvärt. BT 180/70. Kolesterol 5,82 mmol/l. Hur gick det för patienten? För att bedöma om patienten verkligen hade förhöjt blodtryck genomfördes 24-timmars blodtrycksmätning Hon hade då ett genomsnittstryck på 132/63 dagtid och 121/56 nattetid Dvs patienten hade i själva verket inte förhöjt blodtryck

Ändrad livsstil vs läkemedel? l Att stödja patienter och uppmuntra invånarna till en sund livsstil är ett mycket kostnadseffektivt behandlingsalternativ med ett MERVÄRDE som läkemedel saknar Råd och stöd för hälsofrämjande levnadsvanor behöver därför prioriteras högre än vad som i dag är fallet