MIH, karies progression och riskbedömning av karies. Alta 2 juni 2010 Ingegerd Mejàre Mineraliseringsstörningar med fokus på MIH (Molar incisor hypomineralization). Orsaker diagnostik behandling Mejàre 2010 2 Två typer av mineraliseringsstörning: 1. Hypoplasi Två typer av mineraliseringsstörning 2. Hypomineralisering Posteruptivt sönderfall Mejàre 2010 3 Mejàre 2010 4 Mineraliseringsstörningar kan vara ärftligt betingade eller orsakade av miljöfaktorer. Ofta har man en kombination av hypoplasi och hypomineralisation Det är inte alltid man kan bestämma orsaken till mineraliseringsstörningar Ärftligt betingade störningar; t ex: Amelogenesis imperfecta Dentinogenesis imperfecta Miljöbetingade störningar; t ex: Molar-incisiv hypomineralisation (MIH) Dental fluoros Tetracyklinmissfärgning Mejàre 2010 5 Mejàre 2010 6 Mejàre 2010 1
Orsaken till mineraliseringsstörningar kan vara generell eller lokal Diagnostik. Kliniskt - hur skiljer man karies från mineraliseringsstörning? Allvarlig näringsbrist under de första levnadsmånaderna Trauma mot de primära överkäksincisiverna vid 2 års ålder Mineraliseringsstörning: Lokalisation normalt icke kariesdisponerade ytor drabbas, t.ex. kuspar och incisala delen av tandkronan Utseende - struktur den drabbade ytan är ofta hård vid sondering. Mejàre 2010 7 Mejàre 2010 8 Karies eller mineraliseringsstörning eller något annat? Mineraliseringsstörningar Differentialdiagnostik mellan fluoros och MIH: Fluoros är alltid symmetrisk (i motsats till MIH) Fluoros: graden av störning hos kontralateraler är i stort sett identisk. Mejàre 2010 9 Mejàre 2010 10 Hur behandlas mineraliseringsstörningar? Beror på: subjektiva symptom risk för abrasion och förlust av tandsubstans risk för pulpaengagemang estetiska hänsynstaganden MIH: tidig behandling -prevention Posteruptiv hypersensitivitet behandlingsproblem, tandvårdsrädsla posteruptiv emaljnedbryting kontroverser (med patient och föräldrar) om behandling på sikt) Mejàre 2010 11 Mejàre 2010 12 Mejàre 2010 2
MIH. Känslig för varmt och kallt den första tiden efter eruption! Förebygga/behandla posteruptiv hypersensitivitet information - tandborstningsinstruktioner professionell fluorbehandling applikation of glasjonomercement användning av prefabricerade stålkronor applikation av förseglingsmaterial applikation av CCP-ACP Litteratur om effekter av detta?? Mejàre 2010 13? Mejàre 2010 14 För att förebygga behandlingsproblem och tandvårdsrädsla. tidig behandlingsplanering var medveten om att effektiv lokalanestesi kan kan vara svårt att uppnå behandling under lustgasanalgesi kan vara en lämplig metod. Om att förebygga en dispyt med patient och föräldrar om den långsiktiga behandlingen. informera patient och föräldrar om olika behandlingsalternativ gör en preliminär terapiplan så snart som möjligt. Litteratur: Jälevik & Klingberg 2002. Mejàre 2010 15 Mejàre 2010 16 Operativ behandling - utmaningar! gränserna mellan demineraliserad och normal emalj är ofta diffus resinadhesiver binder dåligt till hypomineraliserad emalj konventionell restaurering håller inte när kuspar är involverade patientens unga ålder Litteratur: Zagdwon et al., 2003, Lygidakis et al., 2003, Mejàre et al., 2004. Behandlingsalternativ 1. Extraktion av drabbad tand/tänder enbart 2. Kompensatorisk eller balanserande extraktion 3. Restaurerande behandling: amalgam glasjonomer cement kompomer/komposit prefabriserad metallkrona gjuten adhesiv krona gold/porslin onlay gold/porslinskrona Mejàre 2010 17 Mejàre 2010 18 Mejàre 2010 3
Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18. Mejàre et al., 2004. Mål: att få svar på frågan: Skall allvarligt skadade molarer extraheras eller restaureras? Utvärdera: kvalitet och varaktighet hos restaureringar förekomst av periapikal patologi ocklusionsförhållanden om extraktion valts patientens mening om resultatet vid uppföljning. Joakims plåga (MIH) 10 år 17 år Mejàre 2010 19 Mejàre 2010 20 Ortodontiska överväganden. Cervikala 1/3 av tandkronan har intakt emalj Den idealiska åldern för att extrahera underkäkens 1sta molarer är 8-9 år och ett år senare för överkäkens 1sta molarer balanserande extraktion förebygger asymmetri och mittlinjeförskjutning kompensatorisk extraktion av underkäkens 1sta molar förhindrar övereruption av överkäkens 1sta molar. Mejàre 2010 21 Mejàre 2010 22 Emaljdefekter på incisiver bleknade bort. 9 år 18 år Handlingsprogram för barn med MIH 1. Åtgärda eventuell hypersensibilitet och informera om vikten av tandborstning med F-tandkräm 2. Temporär restaurering med GPA 3. Gör en terapiplan informera/diskutera med patient och vårdnadshavare 4. Om extraktion(er) planeras ta kontakt med ortodontist för beslut om lämplig tidpunkt. Mejàre 2010 23 Mejàre 2010 24 Mejàre 2010 4
Hur fort progredierar karies? Ingegerd Mejàre Slutsatser om den approximala kariesskadans kliniska utseende Frånvaro av klinisk kavitet är vanligt idag också när kariesskadan nått in till dentinet. Äldre tänder oftare utan klinisk kavitet än yngre. Stora kaviteter är ovanligt idag. Två klassiska studier om caries rates Author, year Carlos and Gittelsohn 1965 Shwartz et al. 1984 Study group 7000 individuals age: 4-18 yrs (1944-1960) no btw exam. Follow up: 6 yrs 760 individuals (Swedish and US) age: 7-22 yrs btw exam Follow-up: 7yrs Main results All surfaces peak caries rate: 2-4 yrs after eruption 1st and 2nd molars were the most caries susceptible Approximal surfaces Survival through the enamel: Primary teeth: 2.5 yrs Permanent teeth: 10-11 yrs: 4 yrs 17-22 yrs: >7yrs Mejàre 2010 27 Västerhaningestudien Hur snabbt progredierar karies på approximalytor, speciellt i dentinet? Mejàre 2010 28 Progressionshastighet?? Mejàre 2010 29 Progressionshastighet hos karies hur mäter man det? 1. Incidens (caries rate) som inkorporerar risktid 2. Överlevnadstid från ett kariesstadium till nästa stadium (t.ex. från emalj- till dentinkaries) Mejàre 2010 30 Mejàre 2010 5
Överlevnadstid i år för kariesskador på approximalytor från12 till 22 år; medianvärden. Från Mejàre et al.1999. Överlevnadstid, år 10 5 emalj till dentin i dentin >8 3,1 Medianvärde för överlevnad i yttre dentin=3 år 100:e ytan 50 ytor inte progredierat inom 3 år 50 ytor progredierat inom 3 år 50:e ytan= medianvärdet (3 år) 0 Mejàre 2010 31 Mejàre 2010 32 Andel approximala kariesskador som progredierade från emalj-dentingränsen in till dentinets yttre hälft. Från Mejàre et al.1999. 10 % av ytorna progredierade inom: procent som progredierat 100 80 60 40 20 0 48 38 19 Efter 1 år Efter 2 år Efter 3 år Mejàre 2010 33 2,6 år 0,8 år Medianvärden: >8 år 3,1 år Mejàre et al.1999 Mejàre 2010 34 Slutsats Hos dagens svenska tonåringar/unga vuxna: Progression av approximala kariesskador är i allmänhet en långsam process från emalj till yttre dentin är medianvärdet > 8 år i dentinets yttre hälft är medianvärdet ca 3 år Risken för progression Beroende av: Klinisk kavitetsbildning läsionens djup typ av yta kariesaktivitet grannytans status posteruptiv ålder Mejàre 2010 35 36 Mejàre 2010 6
kavitetsbildning grannytans status Överlevnad i år (medianvärden) i yttre hälften av dentinet. Från Mejàre et al. 1999. 3,6 5,9 3,4 2,1 3,9 3,1 2,8 3,6 3,3 5,1 Mejàre 2010 37 kavitetsbildning grannytans status Risken för nya approximala läsioner relaterad till kariesprevalens vid 12-13 års ålder. Stenlund et al., 2002. Antal kariesläsioner Relativ risk för nya vid 12-13 år approximala läsioner 0 1 1-2 1,5 3 1,9 4-8 2,3 >8 3,2 Mejàre 2010 38 kavitetsbildning grannytans status Stor risk för progression kavitetsbildning grannytans status - preparationsskada Vad händer med 36m? 11 år 12 år 19 år 20 år 75 restaureras 13 år Mejàre 2010 39 Mejàre 2010 40 Kariesutvecklingen på approximalytor relaterat till preparationsskada. Qvist et al. 1992. Prevalens preparationsskador: 69 % Behov av restaurering (obs tid =7 år): oskadade approximalytor 7 % skadade approximalytor 28 % Two kisses of death Mejàre 2010 41 kavitetsbildning grannytans status - karies/restaurering Hur stor är risken för att 15d skall utveckla karies? 5 ggr så stor risk om grannytan har karies jämfört med om grannytan är kariesfri 7 ggr så stor risk om grannytan är restaurererad jämfört med om grannytan är kariesfri Mejàre et al. opubl. data Mejàre 2010 42 Mejàre 2010 7
kavitetsbildning grannytans status Risk för progression relaterat till ålder Karies incidens för approximalytor från 12 till 27 års ålder. Från Mejàre et al. 2004 Ålders- Incidens grupp frisk-emalj 12-15 4,3 16-19 4,7 20-27 2,7 Mejàre 2010 43 Tolkning av incidens Om vi följer 100 ytor at risk i 1 år, kan vi förvänta oss 4,3 nya emaljkariesskador Karies incidens/progression för approximalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004 Första permanenta molarens mesialyta. Från Mejàre et al. 2000. 10 år 11 år Ålder Incidens Progression Progression år frisk-emalj emalj-dentin i dentin 12-15 4,3 7,4 32,5 16-19 4,7 4,9 17,8 20-27 2,7 3,6 10,9 Progressionshastigheten var nästan 4 gånger snabbare mellan 7 och 11 år jämfört med mellan12 och 22 år. Mejàre 2010 46 Karies incidens för molarernas ocklusalytor relaterat till ålder. Från Mejàre et al. 2004 Viktiga slutsatser Ålders- Incidens dentinkaries grupp 1sta 2dra 12-15 4.4 6.7 16-19 2.3 3.0 20-27 1.5 2.7 Både karies incidens and progression är åldersrelaterade; de första 3-4 åren efter eruption är de mest utsatta. Det gäller både för ocklusal - och approximalytor. Olika approximalytor skiljer sig avsevärt avseende både incidens och progression. Ju fler approximala kariesläsioner, ju större är risken att någon skall progrediera fort. Mejàre 2010 8
Riskbedömning Frågeställning: Hur effektiva är våra metoder för att förutsäga karies? Mejàre 2010 49 Faktorer som används för riskbedömning Tidigare kariesförekomst Socioekonomi, sociodemografi Kostvanor Munhygien - fluorexponering Posteruptiv ålder Plackförekomst Geografiska områden Kariogena bakterier (mutansstreptokocker, laktobaciller) Salivfunktion Allmän hälsa, medicinering Samlad klinisk bedömning, gut feeling Mejàre 2010 50 = kommer att få ny karies Sensitivitet + = Specificitet Träffsäkerheten eller tillförlitligheten hos metoden Dvs hur väl en metod kan identifiera sanna risk- och icke riskindivider Mejàre 2010 51 Mejàre 2010 52 8 rätt (fick ny karies) 2 fel (fick inte ny karies) Totalt fick14 ny karies 6 missade 8/14 som fick ny karies blev korrekt identifierade Sensitivitet 50 stjärnor fick inte ny karies 48 rätt 2 fel 48/50 som inte fick ny karies blev korrekt identifierade Specificitet Mejàre 2010 53 Mejàre 2010 54 Mejàre 2010 9
Slutsatser - Tidigare kariesförekomst Sociodemografiska faktorer Kostvanor Förekomst av mutansstreptokocker små barn och förskolebarn Kombination gav relativt god tillförlitlighet Genomsnittlig sensitivitet = 80 %, specificitet = 79 % Amning och karies Det finns ingen evidens för att långtidsamning i sig orsakar karies Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde Valaitis 2000, Ribeiro 2004 Mejàre 2010 55 Mejàre 2010 56 Slutsatser - skolbarn och ungdomar Slutsatser - vuxna och äldre Tidigare kariesförekomst ytterligare faktorer ökar inte tillförlitligheten påtagligt Genomsnittlig sensitivitet = 61 %, specificitet = 82 % Tidigare förekomst av rotkaries parodontal fästeförlust (>4 mm) hög förekomst av laktobaciller Var och en ökar risken för framtida rotkaries Fem studier med högt eller medelhögt bevisvärde Sensitivitet = 63-69 %, specificitet = 77-83 % Tre studier med medelhögt bevisvärde Mejàre 2010 57 Mejàre 2010 58 Posteruptiv ålder som prediktor Första molarens ocklusalyta: risken för karies är störst det första året efter eruption Andra molarens ocklusalyta: risken för karies är störst de första 2-3 åren efter eruption Approximalytan: risken för karies är störst de första 3-4 åren efter eruption Sammanfattning Den aktuella kariessituationen - som är ett resultat av tidigare kariesaktivitet - är den mest effektiva faktorn för att förutsäga kommande karies. etiologiska variabler som plack, kariesrelaterade bakterier, salivfaktorer och fluorexposition förbättrar inte påtagligt förmågan att förutsäga karies. Tre studier med högt eller medelhögt bevisvärde 60 Mejàre 2010 10