Kariesdiagnostik Svårigheter och Metoder

Transkript

1 Kariesdiagnostik Svårigheter och Metoder Ann-Catrin Engberg Maria Niklasson Handledare: Viveca Andersson-Plyming Examensarbete 7,5 hp Tandhygienistprogrammet K4 VT 2010 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten Malmö

2 Sammanfattning I den här litteraturstudien syftar vi till att ta reda på varför olika behandlare inom tandvården får olika resultat vid kariesdiagnostik och registrering, vilka metoder som främst används idag samt vilka metoder som är under utveckling. Vi vill också ta reda på mer om tandhygienistens roll vid kariesdiagnostik. Att diagnostisera karies kan vara svårt och resultaten varierar ofta mellan olika behandlare och tillfällen. För att diagnostisera karies finns olika metoder. De som är framförallt används idag är sondering, visuell inspektion och röntgen. Det har även framtagits nya metoder som använder sig av ljus eller elektricitet, såsom DIAGNOdent, FOTI och ECM. Dessa har emellertid inte börjat användas allmänt på kliniker ännu. Efter att ha sammanställt vårt arbete har vi kommit fram till att de olika metoderna, såväl nya som gamla, har både fördelar och nackdelar och ingen har uppvisat ett felfritt resultat. Kariesdiagnostik är en individuell bedömningsfråga och därför varierar resultaten mycket. Idag får tandhygienister genom sin kompetens och legitimation diagnostisera karies. 2

3 Innehållsförteckning 1. Inledning Syfte Frågeställningar 4 Bakgrund 2. Material och metod 4 Resultat 3. Karies och dess progression 5 4. Olika resultat vid kariesdiagnostik 6 5. Tandhygienistens yrkesroll 6 6. Olika metoder och hjälpmedel vid kariesdiagnostik Sondering och visuell inspektion Röntgen Optiska metoder DIAGNOdent FOTI och DIFOTI Elektriska metoder ECM- Electronic Caries Measurement Diskussion och slutsats 12 Referenslista 14 3

4 1. Inledning Karies är den vanligaste sjukdomen, vilken drabbar 97 % av världens befolkning någon gång i livet (1). För bara ett antal år sedan lagades de flesta kariesangreppen i ett tidigt skede. Då kariesskador oftast progredierar sakta har idag inställningen till restaurering ändrats och behandlingen sker i första hand med icke-invasiva metoder för att få kariesskadan att avstanna. Det är därför viktigt att kariesskadan upptäcks i ett tidigt skede, så att behandlaren kan följa skadans utveckling. För att kunna göra detta krävs det att det finns bra diagnostiska metoder (2). Kariesdiagnostik innebär en bedömning av orsakerna till en kariesskada genom kunskap om sjukdomen och dess tecken. Kariesdiagnostik innefattar även hur kariesskadan kommer att utvecklas och risken för skador på närliggande tänder. Med kariesregistrering menas endast identifieringen av de skador som har orsakats av karies (3). I det här arbetet använder vi oss framför allt av begreppet diagnostik på grund av att individuella faktorer oftast vägs in i resultatet. 1.1 Syfte Den här studien syftar till att undersöka vilka faktorer som påverkar olika behandlare inom tandvården får så olika resultat vid registrering och diagnostik av karies. Studien syftar också till att undersöka tandhygienistens roll vid kariesdiagnostik. Uppsatsen kommer också att beskriva de metoder som idag främst används samt ta reda på om det finns några alternativa metoder som kan komma att underlätta diagnostiken i framtiden. 1.2 Frågeställningar Varför får olika tandläkare och tandhygienister olika resultat vid kariesdiagnostik? Vilken är tandhygienistens arbetsroll vid kariesdiagnostik? Vad finns det för olika metoder och hjälpmedel vid kariesdiagnostik? Hur går de olika metoderna till? Vilka är fördelarna och bristerna med metoderna? 2. Material och metod Uppsatsen är en litteraturstudie där faktaunderlaget är hämtat från böcker, vetenskapliga artiklar från Tandläkartidningen och Pubmed samt SBU-rapporterna Karies diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling och Att förebygga karies. Vi har även använt oss av sökmotorn Google. Sökord vi har använt oss av är dental diagnosis, dental research, fiberoptic transillumination, dental caries, Mejàre. Vi har utgått från SBU-rapporten Karies diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling för att ta reda på vilka alternativa diagnostiska metoder som finns. Vi har därefter valt att belysa tre av dessa. Vi har även pratat med våra handledare på Folktandvården angående deras syn på kariesdiagnostik. 4

5 Bakgrund 3. Karies och dess progression Karies är en multifaktoriell sjukdom. Den orala miljön kräver en balans mellan angreppsfaktorer, såsom bakterier och hög kostfrekvens, och försvarsfaktorer, såsom saliv och fluor. Förekomst av fler angreppsfaktorer än försvarsfaktorer kan leda till mineralförlust av tandsubstans vilket leder till en kariesskada. Hur sjukdomsförloppet utmärker sig är individuellt. Hos vissa kan kariesangreppet progrediera mycket snabbt medan det hos andra sker långsamt (4). Det finns olika grader av en kariesskada, initial och manifest. Vid en initialskada är tandens yta fortfarande intakt. Angreppet syns som en opak fläck eftersom mineralstrukturen har blivit förändrad. Så länge angreppet är aktivt kommer ytan att kännas matt och kritaktig vid sondering. Därför kallas initialkaries ibland kritkaries. Även om ytan kliniskt är intakt är en initial kariesskada ömtålig i och med att tandsubstansen under ytan är försvagad. Så länge kariesskadan är initial finns det chans för den att avstanna (3). Ett avstannat, inaktivt, kariesangrepp känns hårt och glatt vid sondering (5). En initial kariesskada sträcker sig fram till emalj-dentin gränsen eller en liten bit in i dentinet. Vid en manifest skada har kariesangreppet en tydlig utbredning i dentinet, ibland med en kavitet (3). Ju djupare en kariesskada är, desto större risk för en kavitet (5). Progression av ett kariesangrepp är individuellt och varierar stort mellan olika personer. Hos personer med låg kariesrisk är progressionen oftast låg (5). Enligt en studie av Mejàre på åringar var medianvärdet för approximal kariesprogression genom emaljen mer än 8 år (6). När kariesangreppet sedan kan observeras i dentinet är progressionen snabbare och medianvärdet 3,4 år till dess att angreppet passerat halva dentintjockleken (3). Hos primära tänder är progressionen genom emalj dubbelt så snabb jämfört med permanenta tänder på grund av att emaljen är tunnare. Vid bedömning av kariesprogression är således patientens ålder en betydande faktor för progressionshastigheten. Det är även viktigt att titta på föregående restaurationer, vilka utgör retentionsplatser för bakterier. Om den orala miljön är dålig är dessa retentionsplatser riskytor för sekundärkaries. Ytterligare en avgörande faktor för progressionshastigheten är hur många nya angrepp patienten har. En patient med många nya kariesangrepp löper större risk för snabb progression än en patient med få angrepp (5). Progressionshastigheten är också olika på olika tandytor. Orsaken till detta är dock inte utredd. Även patientens munhygien, och kooperation är betydande för progressionen (2). Vid beslutstagande om restaurering av en tand måste behandlaren väga fördelar mot nackdelar. En lagning med composit, vilket är det vanligaste fyllningsmaterialet idag, håller igenomsnitt endast 6 år på en ocklusal yta (3). Om en restaurering görs på en tand som egentligen inte behöver behandlas hamnar den i en ond cirkel. Tanden kommer i framtiden behöva restaureras om och varje lagning tenderar till att bli större och kommer närmare pulpan. Vid varje lagning riskeras även granntänder att skadas. Tanden kommer också lättare utsättas för nya angrepp i form av sekundärkaries, på grund av retentionsplatser vid fyllningsskarvar. Ekonomisk blir detta kostsamt för patienten. Om en tand som är i behov av restauration inte behandlas finns det risk för att kariesangreppet progredierar snabbt. Om angreppet når pulpan orsakar detta smärta för patienten och stor skada för tanden i form av rotfyllning, protetik eller extraktion (5). 5

6 Resultat 4. Olika resultat vid kariesdiagnostik Vid såväl kariesdiagnostik som registrering är det vanligt med varierande resultat. Detta gäller såväl mellan olika som hos enskilda behandlare. En studie gjord av Nyvad et al 1999 visade att tandläkare inte helt kan upprepa sin registrering av samma tänder vid olika tillfällen. I den här studien fick en tandläkare undersöka 50 barn vid två olika tillfällen. Vid det andra tillfället överrensstämde hans resultat till 95 % jämfört med vid det första registreringstillfället. Det är dock oftast större skillnader mellan olika behandlare än hos den enskilda (5). Ytterligare en studie visar skillnaden mellan olika tandläkare. Då två tandläkare fick undersöka 286 barns tänder överrensstämde deras resultat väldigt dåligt, endast till 46,5% (7). Att det är så stora skillnader i kariesdiagnostik beror på många olika faktorer. Olika behandlare uppfattar patienter och deras riskfaktorer olika och utför utifrån det varierande behandlingar (5). Även behandlarens förväntan om patientens förmodade kariessituation påverkar diagnostiken (2). En annan orsak är att det är mänskligt att fela och eftersom de diagnostiska metoder som används idag förlitar sig på den mänskliga faktorn i form av syn och känsel går det inte att få ett perfekt resultat. Tandvårdspersonal måste därmed acceptera att det inte går att utesluta diagnostiska variationer. Det har visat sig vara större variationer vid röntgendiagnostik än vid visuell-taktil undersökning. En faktor som ofta påverkar behandlarens syn på kariessjukdomen är deras ålder. Äldre behandlare tillämpar oftare fyllningsterapi på ett tidigare stadium eftersom det var det de fick lära sig under sin utbildning. Idag avvaktas det med fyllningsterapi, och icke-invasiv behandling sker i första hand. Det är således inte bara resultaten vid kariesdiagnostik som skiljer sig mellan olika behandlare utan även behandlingen av kariesangreppen. Behandlarens erfarenhet, synsätt och kunskap väger in vid såväl diagnostik som behandling. Ett sätt att få olika behandlare att få mer liknande resultat vid kariesdiagnostik är att det finns kalibreringsövningar tillgängliga för träning på klinikerna (5). 5. Tandhygienistens yrkesroll Tandhygienist som yrke har i Sverige diskuterats ända sedan 1920-talet, främst som extra hjälp till tandläkare. Många förslag om en tandhygienistutbildning arbetades fram men kom aldrig längre än så fick två professorer från Malmö i uppdrag att utarbeta en studieplan för en tandhygienistutbildning. Detta förslag lade grund för Sveriges första utbildning för tandhygienister, vilken startade De två professorerna förslag var att tandhygienistens arbetsuppgifter skulle bestå utav tandstensborttagning, tandrengöring, undervisning av munhygien, fluorprofylax, preliminär karies- och parodontalregistrering samt deltagande av preliminär diagnostik. Denna diagnostik skulle bestå utav röntgenbildstagning, salivprov och kostanamnes. Tandhygienisten skulle alltid arbeta under en tandläkares ledning. Redan då tandhygienistutbildningen startade 1968 diskuterades tandhygienistens legitimation. Det dröjde dock till den 1 juni 1991 innan förslaget gick igenom (8). I och med legitimationen fick tandhygienisten ett eget yrke och idag arbetar tandhygienisten således under sin egen legitimation och inte under en tandläkares ledning (9). Enligt Socialstyrelsen ska 6

7 tandhygienister idag självständigt kunna bedöma, observera och diagnostisera karies och parodontit (10). I kompetensen ingår även att kunna avgöra när och om röntgenbilder krävs för diagnostiken. Dessa bilder ska också kunna tolkas på ett rätt sätt (11). Tandhygienistens roll vid kariesdiagnostik är således att avgöra behandling av karies. Då kariesangreppet inte behöver fyllningsterapi kan tandhygienisten själv utföra preventiv behandling. Då fyllningsterapi är nödvändigt skickas patienten vidare till tandläkaren som har det slutgiltiga ansvaret. 6. Olika metoder och hjälpmedel vid kariesdiagnostik Länge har sondering och röntgen varit de enda diagnostiska metoderna, men på senare år har fler och fler hjälpmedel och metoder framtagits för att underlätta diagnostiken och i hopp om att få mer tillförlitliga resultat. När det gäller de nyare metoderna ska de uppfylla vissa krav såsom: - - Möta alla säkerhetskrav - Kunna avgöra kariesangreppets djup och storlek - Kunna upptäcka små, tidiga kariesangrepp - Presentera data i kvantitativ form så att förändring över tid kan följas - Uppvisa en låg andel falsk-positiva diagnoser - Variera så lite som möjligt för en operatör såväl som mellan flera operatörer - Vara kostnadseffektiva - Vara användarvänliga (2 s.171) För att avgöra tillförlitligheten hos diagnostiska metoder används begreppen sensitivitet och specificitet. Med sensitivitet menas sannolikheten för att en sjuk individ blir klassificerad som sjuk (sant positivt test) medan specificitet betyder sannolikheten för att en frisk individ blir klassificerad som frisk (sant negativt test) (12 s.106). 6.1 Visuell-taktil inspektion För att kunna utföra en klinisk kariesundersökning krävs det bra ljus och torra, rena tänder. Om tänderna är torra är skillnaden mellan karierad och frisk emalj större än om de är täckta med saliv och den karierade vävnaden upptäcks lättare. Vid undersökningen används en sond och en spegel. Spegeln används till att reflektera ljus och för att hålla kinder, tunga och läppar borta från tanden som undersöks. Sonden förs lätt över tandens ytor för att känna dess struktur genom sondens vibrationer. För bäst känsla bör sondens spets ha en vinkel av grader över tandytan (5). Om sonden trycks för hårt mot tanden kan den orsaka en kavitet i ett kariesangrepp som varit intakt, vilket leder till snabbare progression Fördelarna med den här metoden är att den går snabbt och lätt att utföra samt att den är ekonomisk då ingen dyr utrustning behövs (13). En nackdel med den visuell-taktila undersökningen är att det kan vara svårt att upptäcka initiala kariesangrepp (2). Det är först efter sondering och visuell inspektion har utförts det bestäms om ytterligare diagnostiska metoder behövs, till exempel röntgen (5). 7

8 Både specificiteten och sensitiviteten för visuell-taktil undersökning har visat väldigt varierande resultat i olika studier. Specificiteten varierar mellan % medan sensitiviteten spridning är så stor som %. De varierade resultaten beror bland annat på urvalet av tänder, djupet av skadorna i dentinet samt om undersökningen är gjord i munnen eller på extraherade tänder. Förekomsten av kariesangrepp i studierna är även generellt högre än normalt (2). 6.2 Röntgen Den vanligaste röntgenologiska metoden för att diagnostisera karies är bitewing tekniken. I den radiologiska processen passerar den jämnt fördelade strålningen från röntgenapparaten objektet som bestrålas. Då objektet har masskillnader kommer strålningen att försvagas i olika grader vilket gör att strålningen inte längre är jämnt fördelad. Detta innebär att objektets masskillnader har överförts till strålskillnader som sedan avtecknas på röntgenfilmen (14). En röntgenbild visar således hur mycket mineral i tanden som förlorats, eftersom svärtningen i bilden ökar desto mer mineralmängden minskar (3). Då röntgenbilden tas är det viktigt med rätt projektion för att få tillförlitlig information. Beroende på vinkeln av projektionen kan kariesangreppet se olika stort ut och därmed uppfattas olika (14). Den främsta anledningen till användandet av en röntgenologisk undersökning är att hitta kariesangrepp som inte kan ses vid en klinisk inspektion, framförallt approximala initiala angrepp. Kariesskadans djup kan bedömas på röntgenbilden men det går inte att avgöra om det finns någon kavitet. Röntgen ska därför endast tas vid indikationer på grund av att patienten utsätts för strålning (5) Denna stråldos är dock ytterst låg men större än noll. En intraoral röntgenbild ger mindre strålning än vad bakgrundsstrålningen ger under ett dygn (2). På senare år har många kliniker börjat använda sig av digital teknik vid röntgenundersökningar. Det finns många fördelar med den digitala tekniken. Det finns bildbehandlingsprogram som optimerar diagnostiken och minskar antalet omtagningar. Strålningsdosen är lägre vid digital teknik än vid analog. Det går lätt och snabbt att få fram bilden och hanteringen av kemikaliska vätskor vid framkallning undviks. Nackdelarna med den digitala tekniken är att det är mer troligt med omtagningar eftersom bilderna syns direkt på bildskärmen. Den digitala sensorn är större än den analoga filmen vilket gör att det är svårare att placera den rätt i munnen på patienten (5). Specificiteten för att upptäcka approximal karies i dentin med hjälp av röntgen är hög, cirka 95 %. Sensitiviteten av karies i emalj och dentin är låg, cirka 60 %. Det har i studier visat sig att användandet av röntgen kombinerat med visuell-taktil undersökning är mer tillförlitligt än då metoderna används var för sig (2). 6.3 Optiska metoder Både emalj och dentin har i sig själva ljusledande förmågor. När tandens hårdvävnad belyses med laserljus av olika våglängder uppstår därför fluorescense. Eftersom det är skillnad på fluorescensen från frisk och karierad vävnad kan de optiska metoderna tidigt upptäcka en kariesskada (15). Om det förekommer karies ökar fluorescensens intensitet (16). Enligt SBU har inte några komplikationer eller biverkningar redovisats för någon av de optiska metoderna. Det poängteras dock att det är viktigt att skydda både patientens och terapeutens ögon då laserljus används (2). 8

9 6.3.1 DIAGNOdent DIAGNOdenten är avsedd att användas på både emalj och dentin, vid registrering av approximalytor, glattytor och tuggytor. Den använder sig av ett rött laserljus som leds från en huvudenhet till en mätsond via en fiberoptisk ledning. Fluorescensen från tanden mäts som ett värde mellan 0-99 vilket presenteras på en display på huvudenheten. Värdet visar hur djupt angreppet är där 0 betyder att tanden är helt frisk och 99 ett stort och djupt kariesangrepp (2). Studier har visat att DIAGNOdenten kan upptäcka ocklusal- och sekundärkaries på ett tidigare stadium än de traditionella metoderna (16). Det finns dock en risk för överregistrering. DIAGNOdenten har visat sig ha en hög sensitivitet i både dentin- och emaljkaries. I dentinkaries var sensitiviteten 75 %. Specificiteten var i emaljkaries låg medan den var måttligt hög i dentinkaries. I dentinkaries var specificiteten % (5) FOTI och DIFOTI FOTI använder sig utav ett vitt ljus som genomlyser tanden. Tanden belyses med en sond där ljuset kommer från en ljuskälla via en optisk fiber. En demineraliserad tand absorberar mer ljus än frisk tandhårdvävnad. Om en skugga visar sig betyder det att tanden är karierad (5). Metoden ger således ett kvalitativt resultat, karies eller inte karies (2). För bästa resultat bör tanden belysas buckalt eller lingualt ifrån och observeras kliniskt från motsvarande sida eller ocklusalt. Skuggorna syns bäst om ljuset är släckt i behandlingsrummet. Skuggan i karierad emalj är mörk medan den i dentinet är orange, brun eller grå. En fördel med en här metoden är att den är enkel att använda, snabb och billig. Det behövs emellertid mycket träning för att kunna tolka skuggorna från kariesangreppet (13). Sensitiviteten för FOTI har visat olika resultat, mellan 50 % till 85 %. Specificiteten för metoden är hög, över 95 % (5). DIFOTI grundar sig på samma princip som FOTI, med vitt ljus som genomlyser tanden. Det som skiljer de två instrumenten åt är att DIFOTI även har en digital kamera som sparar bilderna av tanden digitalt. 6.4 Elektriska metoder De elektriska metoderna baseras på hur elektrisk ström leds genom tandvävnad. I en frisk tand blir det högt elektriskt motstånd och ström leds därmed dåligt. Då demineralisering av tandvävnaden har skett leds elektrisk ström bättre på grund av att vävnaden urkalkas och fylls med saliv. De elektriska metoderna har inte uppvisat några biverkningar (2) ECM - Electronic Caries Measurement ECM används vid registrering av tändernas tuggytor, både i emalj och i dentin. ECM apparaten har en huvudenhet. Från den går en ledning som har en sond i andra änden. Sonden placeras på den tandyta som ska registreras. Patienten håller samtidigt en metallstav som är ansluten till huvudenheten i handen. Detta för att en svag växelström ska kunna ledas genom patienten. Instrumentet visar ett värde mellan -1 och +12 beroende på kariesskadans omfattning. Ju lägre värde som visas desto friskare tand (2). 9

10 En risk med ECM har visat sig vara överregistrering av karies med onödig fyllningsterapi som följd. Metoden är även tidskrävande och används därför främst inom forskning (5). Ett flertal studier av ECM har utförts där resultaten varierat stort. Sensitiviteten har visat värden såsom 57 %, 77 % och 90 %. Specificiteten var i två studier höga, 85 % medan en annan studie bara visade 62 % (2). 10

11 7. Diskussion och slutsats Det är viktigt att diagnostisera karies för att kunna bedöma angreppets omfattning och utifrån det ge bästa möjliga behandling, för att informera patienten om skadorna samt för att kunna bevaka progressionen av sjukdomen (5). Diagnostik och registrering vid karies är en svår uppgift. En utav de största svårigheterna är att det inte finns några klara regler för vad som är rätt eller fel, utan det är en individuell bedömningsfråga. Eftersom de metoder som används idag förlitar sig på den mänskliga faktorn, är det upp till var behandlare att avgöra diagnosen och behandlingen för en tand. På grund av detta blir resultaten av kariesdiagnostik mycket varierande mellan olika behandlare. Då vi diskuterat detta med tandhygienister ute på kliniker har detta understrykts. De anser att det är stora skillnader mellan olika tandläkare och tandhygienister gällande diagnostik och fyllningsterapi. Förutom de faktorer vi tagit upp i detta arbete tror vi även att skillnaderna kan bero på att behandlare idag är stressade på grund av tidsbrist och den ekonomiska vinningsaspekten. Tandhygienistens roll har förändrats mycket sedan yrket först introducerades i Sverige. Yrkesrollen har utvecklats från att främst vara extra hjälp till tandläkare till att arbeta självständigt under egen legitimation. Legitimationen ger tandhygienisten ett stort ansvar och kräver därmed goda kunskaper i kariesdiagnostik för att kunna avgöra bästa möjliga behandling. Efter diskussion med praktiserande tandhygienister har det framkommit att feedback från tandläkare är viktigt för utvecklandet av diagnostiska kunskaper. Eftersom det är tandläkaren som utför fyllningsterapin får tandhygienisten sällan se kariesangreppets utbredning i tanden kliniskt. Därför är det bra att få veta om den ställda kariesdiagnosen stämt överens med kariesangreppets storlek. I den här studien har 5 olika metoder beskrivits. Ingen av dem har visat ett felfritt resultat utan de uppvisar både fördelar och brister. Varken sensitiviteten eller specificiteten har hos någon av metoderna varit tillräckligt hög för att kunna användas enskilt. Olika metoder bör därför kompletteras med varandra för bästa resultat. Att de olika metodernas specificitet och sensitivitet ger varierande resultat i olika studier gör det även svårt att bedöma deras tillförlitlighet. De optiska och elektriska metoder som tas upp i det här arbetet används ännu inte allmänt på kliniker men kan i framtiden komma att bli en del av den dagliga diagnostikrutinen. Än så länge finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att ersätta de metoder som idag används (2). Att introducera de optiska och elektriska metoderna allmänt på klinik kommer sannolikt kräva mycket träning och tid från tandvårdspersonalen för att uppnå så bra utfall som möjligt. Även med dessa metoder är det i slutändan behandlarens tolkning utav resultatet som avgör behandlingsform. Någonting vi reagerat på gällande de diagnostiska metoderna som idag används är att teorin inte alltid överrensstämmer med praktiken. I litteraturen står det att röntgen endast ska tas efter indikationer och först efter en klinisk inspektion. Vi har sett att det i praktiken inte går till på detta sätt utan att röntgen tas regelbundet och utan indikationer innan sondering och visuell inspektion. Det kan bero på att detta tillvägagångssätt blivit en vana på kliniker, vilken kan vara svår att bryta. Ytterligare en bidragande faktor kan vara tidsbrist. Det kan också bero på att röntgen gör det lättare för tandvårdspersonalen att upptäcka approximala kariesangrepp. Det har länge skett mycket forskning för att utveckla nya metoder. Att ta fram nya diagnostiska metoder är dock krävande både tidsmässigt och ekonomiskt och utvecklingsprocessen tar oftast mellan 10 till 20 år. Idag sker såväl utveckling av befintliga metoder som framställning av nya tekniska lösningar (2). Eftersom det idag görs mycket 11

12 forskning kring nya alternativa diagnostiska metoder kommer det i framtiden sannolikt att finnas fler och mer exakta hjälpmedel. Det är dock en ekonomisk fråga eftersom instrumenten måste vara effektiva och lönsamma samt att forskningen kräver stora resurser. Det ligger dock förmodligen långt fram i tiden. 12

13 Referenslista 1. Edward J, Swift Jr. (2006) Caries Detection. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry : SBU-rapport (2007) Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling: en systematisk litteraturöversikt, Mölnlycke : Elanders Infologistics Väst 3. Hansson B-O, Ericson D. (2003) Karies-Sjukdom och Hål, Stockholm: Gothia 4. SBU-rapport (2002) Att förebygga karies, Göteborg: Elanders Graphic Systems 5. Fejerskov O, Kidd E. (2008) Dental Caries The Disease and its Clinical Management, Oxford, UK; Ames, Iowa, USA: Blackwell Munksgaard Ltd 6. Mejàre I, Källestål C, Stenlund H. (1999) Incidence and Progression of Approximal Caries from 11 to 22 Years of Age in Sweden: A Prospective Radiographic Study. Caries Research : Herschel S. Horowitz (1983) Evaluation of the effect of enterexaminer reliability in clinical trials of dental caries prevention. Community Dentistry and Oral Epidemiology.1983 Volume11 Issue6: Ståhl S, Fredenholm E. (1998) Käftis 50 år - högre tandvårdsutbildning i Malmö , Lund: Wallin & Dalholms Boktryckeri AB 9. Wijkström A. (2008) Tandhygienisternas historia En 40-årig resa , Stockholm: Billes Tryckeri AB _ pdf Hämtat 30/ Röntgendiagnostik en självklarhet för tandhygienisten. Tandhygienisttidninge.1994 Årgång 14 Nr 5: Widenheim J, Renvert S, Birkhed D. (2003) Förebyggande tandvård, Stockholm: Gothia 13. Pitts N. (2009) Detection, Assessment, Diagnosis and Monitoring of Caries, Basel, New York: Karger 14. Gröndal H-G. (2008) Oral radiologi, Stockholm: Gothia 15. Aljehani A S. (2007) Laser revolution inom odontologin?. Tandläkartidningen : Bamzahim M. (2006) Laser kan bidra till bättre kariesdiagnostik. Tandläkartidningen :