Bitewingundersökning inom barn- och ungdomstandvården

Transkript

1 Bitewingundersökning inom barn- och ungdomstandvården ingegerd mejàre Bitewingundersökning inom barn och ungdomstandvården används främst för kariesdiagnostik. Den är ett hjälpmedel för att upptäcka approximala kariesskador som kan behandlas för remineralisering följa progressionen av en kariesskada och bestämma om och när operativ behandling bör göras upptäcka ocklusal dentinkaries riskbedöma (via antal, utsträckning och progression av framför allt approximala kariesskador) Individuell indikation De grundläggande principerna är att onödig röntgenstrålning skall undvikas 1, att bitewingundersökning skall göras på individuell indikation, och bara om den bedöms kunna bidra med viktig diagnostisk information som inte kan fås med andra enklare hjälpmedel. Så kallad screening rutinmässig bitewingundersökning som var vanlig på 1960 och 1970-talen då kariesprevalensen i populationen var hög, är inte längre aktuell, eftersom risker och kostnader vida överstiger patientnyttan. Principen med individuell indikation för när och hur ofta bitewingundersökning skall göras förutsätter att vi med hjälp av olika riskindikatorer/riskfaktorer kan identifiera de patienter där Odontologi 2005 Munksgaard Danmark, København

2 bitewingbilder bidrar med viktig diagnostisk information. Hur effektiv denna selektion är, dvs. hur väl vi förutsäger behovet av bitewingundersökning i den kliniska vardagen, är dock litet undersökt. Förlängda intervall I takt med sjunkande kariesprevalens och långsammare progressionshastighet, ibland i kombination med ekonomiska incitament, har intervallen mellan tandhälsokontroller ökat. Idag rekommenderas 1,5-2 års intervall för en stor del av barn- och ungdomspopulationen, även om traditionerna mellan de nordiska länderna varierar något. Förlängda intervall mellan bitewingundersökningar upp till 2,5-3 år för barn och ungdomar med låg kariesrisk föreslogs redan , och flera studier har senare bekräftat att intervallen kan förlängas för denna grupp utan att tandhälsan äventyras. Det finns dock fortfarande ett motstånd hos många mot att individanpassa intervallen mellan bitewingundersökningar 3. En svensk studie från 1990-talet visar tex att mer än 70% av alla tonåringar mellan 14 och 19 år fick årliga bitewingundersökningar. En stor del av bitewingbilderna bedömdes varken ha någon diagnostisk nytta eller bidra till en bättre tandvård. I en annan studie finner man liknande resultat och konkluderar att det tycks vara svårt för de flesta praktiserande tandläkare att hitta bra beslutsregler, som gör det möjligt att individanpassa intervallen mellan bitewingundersökningar 4. En modell för beräkning av intervall mellan bitewingundersökningar i relation till risker för utveckling av djupa dentinskador har presenterats av Shwartz et al. 2,5 Modellen är komplicerad, eftersom man vid beräkningarna måste göra antaganden om flera osäkra faktorer, tex antal kariesskador som upptäcks vid enbart klinisk inspektion, antalet kariesskador hos en enskild individ, progressionshastigheten hos befintliga skador, i vilken ut- 122

3 sträckning man restaurerar kariesskador på olika nivåer, kvaliteten på röntgenbilderna och på diagnostiken, samt hur stor risk man är villig att ta. För klinikern som har den enskilde patienten för ögonen har den därför ett begränsat värde. Guidelines Officiella guidelines (riktlinjer) för när och hur ofta bitewingundersökning bör övervägas finns inte i de nordiska länderna. Riktlinjer finns däremot i tex Storbritannien 6 och European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) har nyligen gett förslag till sådana 7. Avsikten med riktlinjer är att de skall vara ett hjälpmedel vid selektion av patienter för bitewingundersökning, och ett viktigt mål är att reducera antalet slentrianmässiga och onödiga undersökningar och därmed minska stråldosen till populationen 8. Nackdelar med riktlinjer är att de alltför ofta inte används. Ett skäl till det kan vara att riktlinjerna inte är tillräckligt väl vetenskapligt grundade. Nedanstående är ett förslag till rekommendationer för när och hur ofta bitewingbilder bör övervägas för barnoch ungdomspopulationer med generellt sett låg kariesprevalens. Det bygger på både en populationsbaserad och på en individbaserad riskbedömning och avser allmänt sett friska barn och ungdomar. Nyckelåldrar då bitewingundersökning bör övervägas Det finns fyra nyckelåldrar att beakta: 5, 8-9, och år. Valet av åldrar grundar sig på en generell förhöjd risk för såväl karies incidens som progression under de första åren efter eruption Till stor del handlar det om approximala kariesskador, men också ocklusala dentinskador skall beaktas. 123

4 Figur 1. Kliniskt utseende och bitewingbilder hos en 5-åring. Den kliniska undersökningen visar inga tecken på approximala kariesskador, medan bitewingbilderna avslöjar såväl emalj- som dentinskador. Första nyckelåldern: 5 år Vid 5-års ålder har de primära molarernas approximalytor varit i kontakt i 2-3 år, och nordiska studier har visat att var tredje till nästan varannan 5-åring har minst en approximal kariesskada Figur 1 visar en 5-åring som vid visuell inspektion inte uppvisade några tecken på approximal karies, men där bitewingbilderna avslöjar ett antal kariesskador. Figur 2 visar fördelningen av approximala kariesskador hos en grupp svenska 5-åringar år Ett sätt att uppskatta nyttan av bitewingundersökning är att beräkna den diagnostiska vinsten med röntgenundersökning jämfört med enbart visuell/taktil klinisk inspektion. För 5-åringar var vinsten 1,2-1,8 skador, dvs. man upptäckte i genomsnitt 1,2-1,8 fler karierade approximalytor med hjälp av bitewingbilder än med enbart klinisk undersökning Vid 5-års ålder finns det därför anledning att överväga bitewingundersökning. Det har också ett värde att identifiera kariesfria 5-åringar (inkluderande röntgenologiskt iakttagbara approximala skador). Dessa barn löper nämligen mycket begränsad risk att utveckla 124

5 procent barn dfs (utan btw) denfs (med btw) >5 antal dfs/ denfs Figur 2. Procentuell fördelning av approximala kariesskador utan och med bitewingundersökning hos en grupp svenska 5-åringar år 2002 (n= 267). d= dentinskador, den = emalj + dentinskador 17. approximala skador under de närmaste 3-4 åren. De löper också relativt liten risk att utveckla ocklusala kariesskador på 6-årsmolarerna under de närmaste 2-3 åren. Man kan alltså också identifiera barn med låg kariesrisk vid 5-års ålder. Individuell indikation Faktorer som är associerade till uppkomst av nya kariesskador, och som används vid riskbedömning och prediktion av kommande kariesutveckling (psykosociala förhållanden, tidigare karieserfarenhet, synligt plack, kost- och munhygienvanor, förekomst av kariesrelaterade bakterier i saliv/plack och tandläkarens samlade bedömning eller kliniske skjönn), används också för att bedöma sannolikheten vid ett givet tillfälle för förekomst av approximala kariesskador som upptäcks endast med hjälp av bitewingbilder. Hur stor träffsäkerheten (precisionen) är, dvs. hur bra vi med hjälp av dessa riskindikatorer/riskfaktorer kan förutse förekomst av approximala skador i bitewingbilden hos 125

6 den enskilda individen, är inte särskilt väl studerat. I två undersökningar på svenska respektive norska 5-åringar fann man att precisionen inte var särskilt god I den svenska studien var tandläkarens samlade bedömning den parameter som bäst förutsåg vilka barn som hade respektive inte hade approximala kariesskador vid den påföljande bitewingundersökningen. Men bara cirka hälften av barnen som hade approximala kariesskador vid bitewingundersökning identifierades korrekt med hjälp av tandläkarens samlade bedömning. Förekomst av mutansstreptokokker hos 5-åringar har också undersökts som prediktor för förekomst av approximal karies 20, men precisionen var inte bättre än tandläkarens samlade bedömning. Detta illustrerar svårigheten att korrekt identifiera 5-åriga barn med approximal karies med hjälp av olika bakgrundsfaktorer och kliniska parametrar. Andra nyckelåldern: 8-9 år Vid 8-9-års ålder bör en ny riskbedömning göras för de närmaste 3-4 åren (Figur 3). För majoriteten har 6-årsmolarens mesialyta varit i kontakt med den andra primära molarens distalyta under några år. Prevalensen approximal karies på 6-årsmolarens mesialyta hos dagens 8-9-åringar är osäker. Femton procent av svenska barn födda hade minst en approximal emaljskada på 6- årsmolarens mesialyta, och var tredje 9-åring hade minst en approximal dentinskada på andra primära molarernas distalyta (05d) 21 (Figur 4). Risken för kariesskador på 6-årsmolarernas mesialyta ökar avsevärt om 05d är karierad eller restaurerad 21. Under förutsättning att effektiva förebyggande insatser kan sättas in för att förhindra karies på 6-årsmolarens mesialyta är det är därför speciellt viktigt att tidigt upptäcka kariesskador på 05d. Ungefär 20% av dagens svenska åringar har minst en approximal dentinkariesskada på 6-årsmolaren. Genom att upptäcka skadorna tidigt, ökar förutsättningarna för att kunna behandla dem för remineralisering. Precis som för 5-åringar, kan 8-9- åringar som inte har approximala kariesskador betraktas som 126

7 Figur 3. Kliniskt utseende och bitewingbilder hos en kliniskt och radiologiskt kariesfri 9-åring. De två områdena markerade med cirklar (05d/6m och 6o) är särskilt viktiga att undersöka. För att upptäcka eventuell gömd eller glömd ocklusal dentinkaries på 6-årsmolaren bör hela ocklusalytan vara synlig på bitewingbilden (bilderna i figuren är inte optimala). procent barn d, dfs 6m, DSemalj antal appr.dfs/ DSemalj Figur 4. Procentuell fördelning av approximala kariesskador för distalytan på primära andra molarer och för mesialytan på 6-årsmolarer hos en grupp svenska 9-åringar (n= 260)

8 Figur 5. Klinisk och röntgenologisk bild av ocklusalytan på 26 hos en 11- åring. Den kliniska bilden visar att emaljens normala translucens är förlorad, och bilden antyder också en mikrokavitet (pil). Detta har sannolikt förbisetts vid tidigare undersökning. Vid 11-års ålder visar bitewingbilden en omfattande dentinskada. barn med liten kariesrisk, där ny bitewingundersökning som regel inte behöver övervägas förrän vid års ålder. Bitewingbilderna bör också användas för att upptäcka eventuell förbisedd eller s.k. gömd ocklusal dentinkaries. Hur ofta vi i de nordiska länderna förbiser sådana skador är inte studerat, men omfattande ocklusala restaureringar på molarer under tonåren är inte ovanliga enligt erfarna kliniker, vilket indikerar att dentinskador förbises (Figur 5). Detta styrks av resultat från en engelsk studie, där man fann att ca hälften av en grupp 15-åringar hade minst en molar med röntgenologiskt iakttagbar obehandlad ocklusal dentinkaries 22. Tredje nyckelåldern: år Liksom för de tidigare nyckelåldrarna, är nyttan av bitewingundersökning beroende av prevalensen approximala kariesskador (Figur 6). I en nyligen publicerad svensk multicenterstudie hade 20% av svenska åringar minst en approximal dentinkariesskada 23. I vilken utsträckning skadorna upptäcktes vid enbart klinisk visuell inspektion (också avgörande för nyttan av bitewingundersökning) framgår dock inte. Det finns motsägande uppfattningar om nyttan av bitewingundersökning vid års 128

9 Figur 6. Kliniskt utseende och bitewingbilder hos en kariesfri 13-åring. Bitewingbilden till höger visar en 13-åring med en approximal emaljskada på 36m. ålder. För holländska 14-åringar var den diagnosiska vinsten med bitewingundersökning jämfört med enbart visuell klinisk inspektion i genomsnitt 2,8 approximala emalj- och 0,4 dentinskador 24 (Tabell 1). En annan studie redovisar lägre vinst 25. Här handlade det dock om en enstaka speciellt tränad undersökare, som använde sig av en förfinad och detaljerad visuell diagnostik. Risken för överdiagnostik och falska positiva diagnoser vid bitewingundersökning har också uppmärksammats 26. Vad det betyder sett ur ett praktiskt-kliniskt perspektiv är dock okänt. Det är uppenbart att det behövs mer kunskap både avseende effektiviteten vid selek- Tabell 1. Approximala kariesskador enligt kliniska och röntgenologiska kriterier på premolarer och molarer hos 14-åringar i Holland (n=317): medelvärden för karierade (D), saknade (M) och fyllda (F) approximalytor. D2MFS= emaljskador, D3MFS = enbart dentinskador 24 Diagnostik Approximalytor (4d-7m) D2MFS D3MFS Klinisk 1,3 0,7 Röntgenologisk 4,1 1,1 Totalt 5,4 1,8 129

10 Tabell 2. Incidens och kariesrisk upp till 22 års ålder för approximalytor i relation till kariesprevalens vid års ålder 27 Antal appr. skador Incidens Relativ risk vid års ålder 0 3,1* 1, ,0 1,5 3 7,7 1, ,8 2,3 >8 21,1 3,2 * Tolkning av incidens: Om vi följer 100 ytor som löper risk att utveckla karies i 1 år, kan vi förvänta oss 3,1 nya kariesskador. tion av individer som har nytta av bitewingundersökning och möjligheterna att göra en adekvat diagnostik med andra hjälpmedel. Icke desto mindre är år en nyckelålder för riskbedömning. Liksom för de föregående nyckelåldrarna, har man nytta av att identifiera barn som inte har några synliga approximala skador på bitewingbilden. Dessa barn löper väsentligt lägre risk att utveckla karies under tonåren jämfört med barn som har approximala skador vid års ålder 27 (Tabell 2). Fjärde nyckelåldern: år Generellt sett är risken för nya kariesskador och progression av befintliga skador störst under de första åren efter etablerad approximal kontakt 12 (Figur 7). Också för andra molarernas ocklusalytor är risken för progression störst mellan 12 och 15 år 10,12 (Figur 8). Därför är det lämpligt att överväga ny bitewingundersökning vid års ålder. Tonåringar som fortfarande är kariesfria på approximalytorna vid denna ålder, löper relativt liten risk för nya kariesskador. Progressionshastigheten är också långsammare än tidigare, och intervallet till nästa övervägande av bitewingundersökning kan utsträckas till tre år. 130

11 Ålder, år Figur 7. Överlevnadskurvor för approximalytor från 12 till 27-års ålder; från röntgenologiskt frisk yta till en skada i emaljens inre hälft (0-2), från inre emalj till yttre hälften av dentinet (2-4) och från emalj-dentingränsen till yttre dentin (3-4) 12. Andel överlevande Andel överlevande Ålder, år Figur 8. Överlevnadskurvor för första och andra permanenta molarernas ocklusalytor mellan 12 och 27-års ålder; från ingen synlig radiolucens på bitewingbilden till tydlig radiolucens i yttre hälften av dentinet

12 Intervall mellan bitewingundersökningar Intervall mellan bitewingundersökningar baseras på individuell riskbedömning. Exempel på tillfällen då man bör överväga årliga intervall är: Åldrarna 5-7 år: 1 approximal dentinskada eller ett flertal approximala emaljskador på primära molarer. Åldrarna 7-12 år: 6m med en kariesskada i inre halvan av emaljen (eller djupare). Från års ålder: 1 approximal dentinskada eller restaurerad yta 3 approximala emaljskador 1 ej restaurerad approximal dentinskada nyligen restaurerad grannyta Graden av kariesrisk omprövas varje år med hänsyn till förekomst av nya skador eller progression av befintliga skador och intervall till nästa bitewingundersökning anpassas därefter individuellt. Indikationer för kortare intervall än 1 år är få; 6 månaders intervall bör dock övervägas om man avvaktar med att restaurera ett flertal approximala dentinskador. Motiven för 1-års intervall mellan bitewingundersökningar 5-7 år: barn med approximala dentinskador eller restaurerade ytor på molarer löper förhöjd risk att utveckla karies på 6-årsmolarernas ocklusal- och mesialytor under de närmaste åren efter 6-årsmolarens eruption 19,21. Progressionshastigheten för primära tänder är väsentligt högre än för permanenta tänder 28,

13 7-12 år: progression av en approximal emaljskada på 6-årsmolarens mesialyta är relativt snabb under de första 4-5 åren efter eruption 29. Från år: under de tidiga tonåren är risken för karies på nyligen erupterade ytor tydligt relaterad till tidigare karieserfarenhet. Progression av befintliga skador är också störst under de första 3-4 åren efter eruption 12,27 ju fler skador en individ har, ju större är risken för relativt snabb progression av minst en av skadorna progressionshastigheten är väsentligt högre för en approximal kariesskada som nått dentinet jämfört med en skada som är begränsad till emaljen; i åldersgruppen år progredierar var tredje skada som penetrerat emalj-dentingränsen in i dentinet inom 1 år 12 borrskador på intilliggande approximalyta i samband med preparation av Klass II- restaurering är vanliga, vilket ökar risken både för ny karies och progression av en befintlig skada på den skadade ytan. Motiv för 6-mån intervall mellan bitewingundersökningar För en individ med ett flertal kariesskador i dentinet är risken stor att någon av dem skall progrediera till en djup dentinskada inom 1 år (Figur 9). Nyckelåldrar och intervall mellan bitewingundersökningar har sammanfattats i Tabell 3. Det skall betonas att bitewingundersökning bara utgör en del av diagnostiken och beslutsfattandet och får inte ersätta allmänt gott kliniskt omdöme. 133

14 Figur 9. Bitewingbilder på en individ vid 19 och 20-års ålder. Vid 19 år finns ett flertal approximala skador i yttre delen av dentinet. Ingen av dessa restaurerades vid detta tillfälle. Inom ett år har en av skadorna (24d) progredierat till en djup dentinskada. Om intervallet mellan bitewingundersökningarna varit 6 månader istället för 1 år, hade progressionen till en djup dentinskada sannolikt kunnat undvikas genom restaurering. Evidensbaserade metoder för kariesdiagnostik Liksom för andra metoder för kariesdiagnostik, är tolkningen av röntgenbilder behäftad med fel. I en systematisk genomgång av litteraturen undersöktes precisionen av olika metoder för kariesdiagnostik 30. Man fann att antalet välgjorda studier var för få och variationen mellan studier för stor för att man skulle kunna dra några säkra slutsatser om metodernas validitet (hur väl en diagnostisk metod överensstämmer med den faktiska diagnosen, tex histologisk undersökning). Det gällde visuell/taktil undersökning, röntgenundersökning, fiberoptisk transillumination, laser fluorescens och elektrisk ström. För studier där man använt bitewingundersökning för diagnostik av approximalytor var den ge- 134

15 Tabell 3. Nyckelåldrar för bitewingundersökning (bw) samt intervall mellan undersökningar Nyckelåldrar för bw Intervall till nästa bw Låg risk Hög risk 5 år 3-4 år 1 år 8-9 år 3-4 år 1 år år 2 år 1 år* år 3 år 1 år* * om ett flertal dentinskador lämnas orestaurerade: 6-mån intervall. nomsnittliga sensitiviteten (korrekt identifiering av ytor med karies) mellan 41 och 66% och den genomsnittliga specificiteten (korrekt identifiering av ytor utan karies) mellan 78 och 95%. För ocklusalytor var den genomsnittliga sensitiviteten 30-53% och den genomsnittliga specificiteten 76-91%. Man kan konstatera att det för närvarande inte finns tillräcklig evidens för att någon alternativ metod är överlägsen traditionell bitewingundersökning för att diagnostisera karies på approximalytor. För diagnostik av ocklusal dentinkaries ger sannolikt en kombination av visuell inspektion och röntgenundersökning den bästa diagnostiska precisionen. Sammanfattning Beslut om bitewingundersökning skall grundas på bedömning av nyttan för varje enskild patient i förhållande till kostnader och risker. Det råder stor brist på studier som visar hur effektiva olika metoder är för att selektera de individer som har nytta av bitewingundersökning. För att kunna bedöma nyttan, behövs också kunskaper om kariesincidensen i populationen och den förväntade progressionen av kariesskador i olika stadier, och vilka åldrar som är riskåldrar för ny karies/progression av skador. Här finns viss kunskap, men ytterligare studier av incidens och progres- 135

16 sionshastighet är önskvärda. Det gäller framför allt primära molarer. Det är dock uppenbart att intervallen mellan bitewingundersökningar kan förlängas för individer med låg kariesrisk, även om den långsiktiga effekten på tandhälsan av förlängda intervall är dåligt undersökt. Förslagen i denna artikel skall ses som ett försök att med tillgänglig kunskap ge riktlinjer för när och hur ofta bitewingundersökning bör övervägas. Slutligen förtjänar det att påpekas att god kvalitet på röntgenbilder och god diagnostik är betydligt viktigare än täta intervall mellan undersökningar. litteratur 1 ICRP. Publication 60: Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Ann ICRP 1991;21: Shwartz M, Pliskin JS, Gröndahl H, Boffa J. The frequency of bitewing radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61: Edblad E, Gustafsson A, Svenson B, Jansson L. Number and frequency of bitewing radiographs and assessment of approximal caries in 14-to-19-year-old Swedish adolescents. Swed Dent J 1998;22: Gröndahl HG, Lith A, Jönsson G, Persson Y. Approximal caries and frequency of bitewing examinations in Swedish children and adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20: Shwartz M, Pliskin JS, Gröndahl HG, Boffa J. The expected benefits from alternative frequencies of bitewing radiograms. Acta Odontol Scand 1986;44: Pitts NB, Kidd EA. The prescription and timing of bitewing radiography in the diagnosis and management of dental caries: contemporary recommendations. Br Dent J 1992;172: Espelid I, Mejàre I, Weerheijm K. EAPD guidelines for use of radiographs in children. Eur J Paediatr Dent 2003;4: Brooks SL. A study of selection criteria for intraoral dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62:

17 9 Swan ES, Lewis DW. Ontario dentists: 2. Bitewing utilization and restorative treatment decisions. J Can Dent Assoc 1993;59:68-70, Abernathy JR, Graves RC, Greenberg BG, Bohannan HM, Disney JA. Application of life table methodology in determining dental caries rates. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14: Baelum V, Machiulskiene V, Nyvad B, Richards A, Vaeth M. Application of survival analysis to carious lesion transitions in intervention trials. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31: Mejàre I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: a prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res 2004;38: Hujoel PP, Isokangas PJ, Tiekso J, Davis S, Lamont RJ, DeRouen TA, et al. A re-analysis of caries rates in a preventive trial using Poisson regression models. J Dent Res 1994;73: Suni J, Helenius H, Alanen P. Tooth and tooth surface survival rates in birth cohorts from 1965, 1970, 1975, and 1980 in Lahti, Finland. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26: Boman R, Enochsson B, Mejàre I. Should we take bitewing radiographs in 5-year-olds showing no clinical signs of approximal caries? Tandläkartidningen 1999;91: English summary. 16 Espelid I, Raadal M, Amarante E. Need for bite-wing examinations of five-year-old children? Nor Tannlegeforen Tid 2001;111: English summary. 17 Anderson M, Stecksén-Blicks C, Stenlund H, Ranggård L, Tsilingaridis G, Mejàre I. Detection of approximal caries in 5-year-old Swedish children. Caries Res 2004; accepted for publication. 18 Sköld UM, Klock B, Lindvall AM. Differences in caries recording with and without bitewing radiographs. A study on 5-year old children in the County of Bohuslen, Sweden. Swed Dent J 1997;21: Raadal M, Espelid I. Caries prevalence in primary teeth as a predictor of early fissure caries in permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:

18 20 Roeters FJ, Verdonschot EH, Bronkhorst EM, van 't Hof MA. Prediction of the need for bitewing radiography in detecting caries in the primary dentition. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22: Mejàre I, Stenlund H, Julihn A, Larsson I, Permert L. Influence of approximal caries in primary molars on caries rate for the mesial surface of the first permanent molar in Swedish children from 6 to 12 years of age. Caries Res 2001;35: Kidd EA, Naylor MN, Wilson RF. Prevalence of clinically undetected and untreated molar occlusal dentine caries in adolescents on the Isle of Wight. Caries Res 1992;26: Flinck A, Källestål C, Holm AK, Allebeck P, Wall S. Distribution of caries in 12-year-old children in Sweden. Social and oral health-related behavioural patterns. Community Dent Health 1999;16: de Vries HC, Ruiken HM, Konig KG, van 't Hof MA. Radiographic versus clinical diagnosis of approximal carious lesions. Caries Res 1990;24: Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. A comparison of clinical and radiographic caries diagnoses in posterior teeth of 12-year-old Lithuanian children. Caries Res 1999;33: Hintze H, Wenzel A. Clinically undetected dental caries assessed by bitewing screening in children with little caries experience. Dentomaxillofac Radiol 1994;23: Stenlund H, Mejàre I, Källestål C. Caries rates related to approximal caries at ages 11-13: a 10-year follow-up study in Sweden. J Dent Res 2002;81: Shwartz M, Gröndahl H-G, Pliskin JS, Boffa J. A longitudinal analysis from bite-wing radiographs of the rate of progression of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch Oral Biol 1984;29: Mejàre I, Stenlund H. Caries rates for the mesial surface of the first permanent molar and the distal surface of the second primary molar from 6 to 12 years of age in Sweden. Caries Res 2000;34: Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ 2001;65: