Riktlinjer för barnoch

Transkript

1 Riktlinjer för barnoch ungdomstandvården 2016 Syfte Att tillhandahålla länsövergripande riktlinjer för den organiserade barn- och ungdomstandvården. Mål Att skapa kännedom hos tandvårdspersonal om landstingets riktlinjer/kravspecifikationer för den av landstinget finansierade barn- och ungdomstandvården. Giltighet 2016 Målgrupp Tandvårdspersonal i Folktandvården Landstinget i Kalmar län samt tandvårdspersonal inom privat tandvård, som har avtal med Landstinget i Kalmar län. Ansvarig för dokumentet Beställarenheten för tandvård Revideras och följs upp Vid behov. Beslutsdatum Beslutat av Landstingsstyrelsen

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid Förord 3 Lagar och föreskrifter 5 Mål för den organiserade tandvården 6 Allmänna krav 6 Uppdraget 7 Riskbedömning 9 Karies diagnostik och terapi Gingivit/parodontit diagnostik och terapi Förebyggande åtgärder Karies i primära bettet Karies i permanenta bettet Primära bettet Permanenta bettet Kollektiva förebyggande åtgärder Förebyggande åtgärder på individnivå o Basprogram o Tilläggsprogram Hälsodeklaration 13 Riskbedömning, terapiplanering, undersökningsintervall 13 Behandling under sedering 14 Mineraliseringsstörning 14 Tandslitage 15 Störning i bettutveckling 15 Hörntänder extra uppmärksamhet 16 Orofacial smärta och 16 funktionsstörning i käksystemet Trauma 16 Protetisk behandling 17 Tandblekning 17 Visdomständer 17 Medicinska riskpatienter 17 Uteblivanden och sena återbud 18 Barn som far illa 18 Detta ingår inte 18 Epidemiologisk uppföljning samt patientenkät

3 Förord Tandvårdslagen ålägger landstinget planeringsansvar för all tandvård i länet med ett direkt vårdansvar för barn och ungdomar upp till och med det år då de fyller 19 år, samt för specialisttandvård. Det innefattar även asylsökande barn och s.k. gömda barn fram till och med det år då de fyller 19 år (Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. SFS 2008:344). Tandhälsan hos barn och unga har genomgått en dramatisk förbättring under de senaste decennierna. Antalet fyllningar i såväl det primära som det permanenta bettet har minskat kraftigt. Förklaringar till detta är allmän användning av fluortandkräm från första tanden, förbättrade preventionsprogram, men också en förändrad syn på kariesprogressionens hastighet och hur en kariesskada ska behandlas. Samtidigt ser vi en fortsatt ojämn fördelning av tandhälsan i populationen, främst beroende på socioekonomiska och sociokulturella faktorer. En utmaning för framtiden är att kunna hjälpa högkariesgruppen till en bättre situation, samtidigt som tandhälsan bevaras i den friska gruppen. En förutsättning för detta är individanpassade åtgärder baserade på god diagnostik och riskbedömning samt extern verksamhet för munhälsovårdsinsatser på andra arenor. Utifrån det förändrade vårdpanoramat har andra rutiner tagits fram gällande prevention, kallelserutiner och revisionsintervall. I tandvården finns två yrkeskategorier med legitimation, tandläkare och tandhygienister. Tandvården bedrivs i team som består av tandläkare, tandhygienist och tandsköterska. Barn med litet behandlingsbehov träffar inte tandläkaren lika ofta som förut. En stor del av barntandvården sköts av tandhygienister och tandsköterskor. I tandsköterskans kompetens ingår inskolning, tandvårdsträning, information om tandsjukdomar och deras förebyggande, insamling av statusuppgifter, munhygieninstruktion, puts och polering av tänder, fluorlackning, antimikrobiell behandling, samt att ta röntgenbilder efter anvisningar av ansvarig tandläkare eller tandhygienist. Diagnostik av karies och parodontala förhållanden utförs av både tandläkare och tandhygienist. Diagnostik av övriga odontologiska förhållanden och tillstånd såsom infektionstillstånd, slemhinneförändringar, tandutvecklingsstörningar, bettutveckling, bettfunktion m.m. får enbart utföras av tandläkare. Terminologin tandhygienistundersökning används för undersökning hos tandhygienist och revisionsundersökning för undersökning hos tandläkare. Revisionsintervall definieras som intervallet mellan två revisionsundersökningar. Terminologin tandhälsokontroll används för besök hos tandsköterska mellan undersökningarna för uppföljning samt klinisk bedömning av tänder och gingiva. Tandhälsokontroll hos tandsköterska får utföras efter delegering av tandläkare. För en stor del av barnen och ungdomarna är tandvården huvudsakligen en fråga om kunskapsöverföring om munhälsa och egenvård samt övervakning av munhälsa och bettutveckling. För en viss grupp barn är å andra sidan behoven av tandsjukvård omfattande och komplexa. Befolkningens och individens krav på gott omhändertagande avseende service, bemötande, patientpsykologi och vårdresultat kommer att öka. Landstingsfullmäktige beslutade att anta en handlingsplan för hur vården ska arbeta efter FN:s barnkonvention. Sammanfattningsvis innebär detta: Tandvården ska drivas utifrån ett folkhälsoperspektiv i samverkan med andra aktörer inom hälso- och sjukvården. Tandvården ska vara hälsoinriktad och resurserna ska riktas främst till de barn och ungdomar med störst behov. 3

4 Allt patientarbete och alla beslut som rör barn och ungdomar ska ske i enlighet med FN:s barnkonvention. Krav på gott bemötande och barnkompetens hos vårdgivarna. Ökad satsning på riskbedömning/-gruppering från tidig ålder, ökad satsning på primärprevention och uppföljning. En kariesskada ska alltid behandlas, men lämpligast behandling är inte alltid lagning (invasiv behandling) utan kan i vissa situationer vara non-invasiv behandling, som har till syfte att stoppa kariesprogressionen för att få utläkning av kariesskadan och undvika tandlagning. Vid lagning av karies i permanenta bettet ska tandsubstansbevarande behandlingsprinciper (minimally invasive dentistry) tillämpas. Landstingets syfte med den organiserade barn- och ungdomstandvården är att bidra till livskvaliteten i Kalmar län genom att skapa förutsättningar för en god munhälsa. Strategin för att uppnå detta är en preventivt inriktad vård med ett minimum av operativ terapi. Riktlinjerna beskriver innehåll och kvalitet i den organiserade barn- och ungdomstandvård som Landstinget i Kalmar län ansvarar för och finansierar. Riktlinjerna kompletteras av s.k. rutindokument. Hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserad i syfte att säkerställa en god och säker vård till en rimlig kostnad. Bästa tillgängliga evidens är inte alltid evidens på högsta nivån. Syftet med evidensbasering är även att identifiera s.k. kunskapsluckor för framtida forskning. SBU har initierat kartläggning av sådana kunskapsluckor inom barn- och ungdomstandvården. Den kliniska verksamheten bygger på bästa tillgängliga evidens, etablerade kliniska metoder och terapeutens kliniska erfarenhet i samråd med patientens och vårdnadshavarens önskemål. Riktlinjerna och rutindokumenten ska revideras kontinuerligt i takt med den odontologiska utvecklingen. Riktlinjerna och rutindokumenten finns på landstingets intranät Navet. Rutin ska finnas så att privata vårdgivare, som har avtal med Landstinget i Kalmar län, får tillgång till dokumenten. 4

5 1. Lagar och föreskrifter Målet för barn- och ungdomstandvården är enligt tandvårdslagen en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för alla. Den organiserade barn- och ungdomstandvården är kärnan i tandvårdsverksamheten. Strategin är att vidmakthålla och utveckla en preventivt inriktad vård med ett minimum av operativ terapi samt att skapa en positiv attityd till tandvård. Vårdnadshavarnas ansvar för de små barnens tandhälsa liksom de större barnens och ungdomarnas egenansvar bör uppmuntras och betonas. Barnkonventionen (FN:s konvention om barnets rättigheter, 1989) skall ligga som grund för alla som arbetar med barn och ungdomar. All vårdpersonal är skyldig att anmäla till socialtjänsten vid misstanke om att ett barn far illa (Socialtjänstlagen SFS 2001:453, uppdaterad SFS 2013:633). De lagar och föreskrifter som framförallt är aktuella i barn- och ungdomstandvården är tandvårdslagen och socialstyrelsens delegationsföreskrifter. I tandvårdslagen (SFS 1985:125) finns mål och krav på tandvården i 2 och 3. Tandvården skall: vara av god kvalitet med god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. vara lättillgänglig. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. upplysa och informera patienten om dess tandhälsotillstånd och informera om de behandlingsmetoder som står till buds. För att säkra kraven på tillgänglighet och trygghet gäller även följande: Patienter med akuta besvär och akuta tand- eller käksolycksfall skall erbjudas tid så snart situationen kräver och det är praktiskt möjligt. Om tandläkare inte är tillgänglig hänvisas till sjukhusens akutmottagningar. Inom all hälso- och sjukvård sker delegering av arbetsuppgifter. En av delegationsföreskrifterna berör hela hälso- och sjukvården (SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård) och en är särskilt inriktad mot tandvård (SOSFS 2002:12 Socialstyrelsens föreskrifter om delegering inom tandvården). I den mer allmänna föreskriften finns bland annat beskrivning av skillnaden mellan formell och reell kompetens, hur delegering ska gå till samt förutsättningar för delegering. I den mer specifika tandvårdsföreskriften finns i 1 en uppräkning av uppgifter som inte får delegeras. Inom tandvården är det enbart ett fåtal arbetsuppgifter som kräver delegeringsbeslut. Ett delegeringsbeslut skall vara skriftligt. Övriga lagar, författningar, föreskrifter och allmänna råd Patientdatalag (SFS 2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården (SOSFS 2008:14) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) Lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården (SFS 1996:786) Lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården (SFS 1984:452, liksom förordningen 1994:1287) 5

6 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Läkemedelslagen (SFS 1992:859). Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2012:9) Mikrobiologiska arbetsmiljörisker smitta, toxinpåverkan, överkänslighet (AFS 2012:7) Lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) Medicintekniska produkter (LVFS 2003:11) Om ändring (LVFS 2012:20) i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2007:4) om förbud och begränsningar för vissa ämnen att ingå i kosmetiska eller hygieniska produkter. Strålskyddslagen (SFS 1988:220) Anestesigaser (AFS 2001:7) Hygieniska gränsvärden (AFS 2011:18) Gasflaskor (AFS 2001:4) 2. Mål för den organiserade vården Målet för den organiserade barn- och ungdomstandvården är en 19-åring som har en frisk mun med god estetik, inte är tandvårdsrädd och har goda kunskaper i egenvård för att kunna ta ansvar för sin framtida munhälsa. 3. Allmänna krav Barn och ungdomars goda munhälsa ska bibehållas/förbättras och gruppen med många kariesskador ska minskas. Resurserna ska fördelas så att riskgrupperna prioriteras. Ett absolut krav är att barn och ungdomar ska slippa smärta i tänder och käkar och ges en god bettfunktion. Tillgängligheten ska vara god. Tandvårdsklinikerna ska ha öppet dagtid alla vardagar. Om kliniken är stängd ska patienterna hänvisas till en annan angiven klinik. Tandvårdsklinikernas lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning. Vården och behandlingen ska så långt det vara möjligt utformas och genomföras i samråd med patient och vårdnadshavare. Barn och/eller vårdnadshavare ska informeras om munstatus och vårdgivaren ska informera om vilka behandlingsalternativ som finns samt motivera sitt rekommenderade terapival. Varje patient skall ha en ansvarig tandläkare, som har det övergripande vårdansvaret och detta skall dokumenteras i journalen. Patientens terapiplan fastställs av ansvarig tandläkare. Barn och ungdomar har rätt att fritt välja tandläkare inom Kalmar län, såväl offentlig som privat som har avtal med Landstinget i Kalmar län. Barn och ungdomar ska uppleva trygghet i tandvårdssituationen. Barn/ungdomar eller vårdnadshavare som inte behärskar svenska språket eller som har ett kommunikativt funktionshinder ska vid tandvårdsbesöken ha tillgång till tolk. All behandling ska ske så smärtfritt som möjligt. Vid behov ska möjlighet till sedering finnas. Omhändertagandet ska ske på ett sätt som optimerar kooperation och minimerar framtida tandvårdsrädsla. Barn i låg ålder eller barn med behandlingsomognad eller behandlingsovana ska erhålla inskolning eller tillvänjningsbehandling, företrädesvis hos tandsköterska. 6

7 Barn och ungdomar med särskilda behov, som allvarlig eller kronisk sjukdom, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning, ska erbjudas tandvård anpassad till deras behov och förutsättningar. Många av dessa barn har en tandvårdsproblematik som följer dem genom hela livet. Det är viktigt att vården är strukturerad, att det finns en långsiktig planering och att det sker ett samarbete med patientens andra vårdkontakter. Detta ökar tryggheten för patient och vårdnadshavare. Hälsodeklaration med medicinska diagnoser, allergier, medicinsk vård och medicinering ska uppdateras vid varje undersökningstillfälle, dvs. vid revisionsundersökning hos tandläkare eller vid tandhygienistundersökning. I situationer då diagnostik och tandbehandling inte kan utföras konventionellt, dvs. med patienten i vaket tillstånd, skall möjlighet till tandbehandling under narkos finnas. Patienterna remitteras då till specialistklinik i pedodonti. Specialisttandläkare i pedodonti gör utredning och planering av tandbehandlingen i samarbete med anestesiklinik. Själva tandbehandlingen under narkos utförs på något av länets sjukhus av tandläkare inom specialisttandvården eller av allmäntandläkare i ett s.k. narkosteam. Narkosteamet har nära samarbete och handleds av specialisttandläkaren i pedodonti. I de fall allmäntandläkarens erfarenhet och kompetens inte räcker till skall patienten erbjudas vård hos specialist i pedodonti. För att tillgodose patientens vårdbehov och kunna ge en fullständig behandling ska allmäntandvården och hela specialisttandvården ha ett nära och väl fungerande samarbete. Samarbetet ska organiseras så att det ger god service till patient och vårdnadshavare. Innan specialisttandvården har påbörjat sin behandling av patienten ansvarar remitterande tandläkare för patientens behandling. Det är viktigt att profylaktisk behandling och ev. tandvårdsträning vid tandvårdsrädsla fortsätter under väntetiden till specialisttandvården. Remitterande tandläkare ansvarar under väntetiden för omhändertagande av akuta besvär, men specialisttandvården står till tjänst med konsultation och även behandling om så bedöms som nödvändigt. En samsyn vad gäller värderingar, prioriteringar och vårdinnehåll mellan allmäntandvård, specialisttandvård och uppdragsgivaren Landstinget i Kalmar län är en förutsättning för en kostnadseffektiv barn- och ungdomstandvård med god kvalitet. De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på det svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten (Patientdatalagen SFS 2008:355). Korrekt använda facktermer kan patienten slå upp i en medicinsk ordbok. Egenkomponerade förkortningar av facktermer eller av vanliga ord ska inte användas. Vid behandlingen använda medicintekniska produkter och farmaka ska anges i journalen utan förkortning. Journalsystem ska vara konstruerade så att epidemiologiska data kan tas ut elektroniskt. Följande data ska rapporteras: deft på 3, 4, 5 och 6-åringar samt DFT, DFS-a, DS-a på åringar. Inom Folktandvården skapas epidemiologiska data automatiskt i den digitala journalen. 4. Uppdraget Folktandvårdens uppdrag: Folktandvården i Kalmar län har ansvar för samtliga barn 0-2 års ålder. Samverkan med barnhälsovården (BHV) sker enligt lokalt upprättade samverkansplaner. Om det i samband med BHV-sköterskans kontroll av det enskilda barnet framkommer något som indikerar att barnet löper risk från tandhälsosynpunkt remitteras barnet till ansvarig tandklinik. 7

8 Motsvarande kontakt med BHV tas från tandvårdens sida för samverkan i vården av småbarn med karies eller risk för karies. Småbarnskaries är ett medicinskt hälsoproblem och inte enbart ett odontologiskt problem månader Barn och vårdnadshavare kallas till BHV eller till tandkliniken för en munhälsokontroll med individuell tandhälsorådgivning. BHV personal eller tandvårdspersonal utför detta. Tandvården ansvarar för att uppdraget blir utfört. Inspektion av barnets tänder och placksituation. Information om kost, karies och munhygien. För barn med frambrutna tänder genomförs en praktisk tandborstövning med vårdnadshavaren. Rekommenderas användning av fluortandkräm 1000 ppm, 2 gånger dagligen, från första tanden. En liten mängd, motsvarande ytan av barnets lillfingernagel, ska användas. Vid förekomst av förlängda frekventa nattliga måltider i kombination med bakteriebeläggningar på tänderna informeras om ökad kariesrisk och barnet följs upp på tandkliniken. Även de barn som uppvisar andra kariesriskfaktorer eller initiala eller manifesta kariesskador ska ges en individuell uppföljning och behandling på tandkliniken. Dessa barn skall riskgrupperas och terapiplaneras av tandläkare. Vid uttalad kariesrisk bör pedodontikliniken konsulteras månader Barnet och vårdnadshavare kallas till kliniken för en munhälsokontroll, detta utförs av tandsköterska eller tandhygienist. Innehåll; se ovan. Personalen som möter barnen vid 8-12, månaders ålder ska ha nära samarbete med pedodontikliniken. Pedodontikliniken ska ställa upp med årlig utbildningsdag speciellt utformad för denna personalgrupps behov. Viktigt att sträva efter kontinuitet i dessa besök så att samma personal i möjligaste mån möter barnet och vårdnadshavaren vid båda besöken. Alla vårdgivares uppdrag: 3 års ålder Fullständig undersökning inkluderande diagnostik, riskbedömning/riskgruppering,beslut om revisionsintervall utförs av tandläkare. Tandläkare ansvarar för terapiplanering. Varje barn skall ha en patientansvarig tandläkare som ska tillgodose barnets behov av fullständig tandvård. Patientansvarig tandläkare skall dokumenteras i journalen. Tandborstträning med vårdnadshavare. Information om tandborstteknik. Rekommenderas användning av fluortandkräm 1000 ppm, 2 gånger dagligen, en liten mängd motsvarande ytan av barnets lillfingernagel års ålder Undersökning utförs av tandläkare eller tandhygienist och tandläkare i samarbete. Riskbedömning/riskgruppering och beslut om revisionsintervall görs efter varje undersökning av tandläkare eller tandhygienist och tandläkare i samarbete. Terapiplanering görs av tandläkare. Varje barn skall ha en patientansvarig tandläkare som ska tillgodose barnets behov av fullständig tandvård. Patientansvarig tandläkare skall dokumenteras i journalen 8

9 Teamtandvården öppnar möjlighet till nya arbetsformer med tydlig inriktning på förebyggande vård avseende både munsjukdomar och tandvårdsrädsla. Ansvaret för all diagnostik, bedömning av tand- och bettutveckling/bettfunktion, riskbedömning, beslut om revisionsintervall, terapiplanering och beslut om behov och val av smärtkontroll och ev. behov av sedering vid behandling ligger på patientansvarig tandläkare. Tandhygienisten arbetar på egen legitimation vad gäller diagnostik av karies, gingivit och parodontala sjukdomar. Tandsköterskan med lång erfarenhet av barn- och ungdomstandvård kan självständigt ta hand om inskolning och kariesprofylax och är tandläkaren och tandhygienisten behjälplig med insamlande av underlag för diagnostik och terapiplanering. Under perioden 3 19 år undersöks patienten av antingen tandläkare eller tandhygienist beroende på aktuell riskbedömning (se avsnitt 9). Patientansvarig tandläkare ansvarar för att undersökningsintervallet är anpassat med hänsyn till barnets risk att utveckla sjukdom och bettavvikelse. Utifrån aktuell riskbedömning träffar patienten tandsköterska för förebyggande vård mellan undersökningarna. Undersökning av barn och ungdomar i åldrarna 3, 6, intervallen 9-10 och 12-13, 16 och 19 år är obligatoriskt och utförs alltid av tandläkare. Undersökningen skall förutom diagnostik av initial och manifest karies även omfatta gingivala/parodontala förhållanden, bettutveckling/ bettfunktion, mineraliseringsstörningar, diagnostik av oral patologi samt allmänsjukdomar och funktionsstörningar med konsekvenser för oral hälsa och funktion. Möjligheten att komplettera undersökningen med röntgenbilder skall utnyttjas. Bilderna skall tas på individuella indikationer. Tillgängliga bitewingbilder skall redan från förskoleåldern granskas avseende både karies och marginala förhållanden samt förekomst av subgingival tandsten. Vid kliniska eller radiologiska tecken på parodontal sjukdom utförs fickmätning på samtliga tänder. Screening av fickor vid 6:or och 1:or utförs för alla individer vid varje undersökningstillfälle från 15 års ålder. Vid förekomst av fickor > 5mm och/eller kliniska och radiologiska tecken på parodontal bennedbrytning utförs fickmätning på samtliga tänder. Fickor på > 5 mm registreras och åtgärdas (se avsnitt 7). Vid varje undersökning hos tandläkare eller tandhygienist eller vid tandhälsokontroll hos tandsköterska informeras om vikten av optimal plackkontroll och tandborstteknik. Vid 7 års ålder rekommenderas övergång till fluortandkräm 1500 ppm, 2 gånger dagligen, en mängd ca 2 cm på borsten. Tandborstningsinstruktion, vid behov även för vårdnadshavare. Tandtrådsinstruktion vid etablerade kontakter i det permanenta bettets sidopartier. Information om vuxentandvård görs vid 19 årsundersökningen. 5. Riskbedömning Varje vårdgivare ska systematiskt utföra riskbedömning av sjukdomsutveckling i munhålan. Riskbedömning genomförs på individuell nivå och utifrån riskbedömningen kan individen placeras i en riskgrupp. Riskbedömningen grundas på den sociala, medicinska och odontologiska anamnesen kompletterad med klinisk undersökning och bedömning av teknisk risk. Riskbedömningen är grund för såväl terapiplan som fastställande av tidpunkt för nästa undersökning. Utifrån riskbedömningen placeras patienten i någon av riskgrupperna Frisk, Osäker eller Sjuk. Bedömningen baseras på värdering av relationen/balansen mellan risk- och friskfaktorer. Exempel på sådana faktorer kan vara: 9

10 Friskfaktorer /indikatorer: Regelbundna måltider (4-5 per dag) Vatten som törstsläckare Godis max 2 ggr per vecka Daglig tandborstning Hjälp med tandborstningen Bra plackkontroll Bra oral motorik Fluortandkräm 2 ggr dagligen Fluortabletter/fluortuggummi regelbundet Fluorsköljning regelbundet Saknar fyllningar Få ocklusala fyllningar Avstannad sjukdomsaktivitet Friskt tandkött enstaka ställen med gingivit Normal salivsekretion Normal buffringskapacitet Lågt antal kariogena bakterier Normal käkfunktion utan smärta Gott allmäntillstånd Stabila sociala förhållanden Låg karieserfarenhet i familjen Inga eller enstaka återbud Riskfaktorer/indikatorer: Frekventa måltider (>6 ggr per dag) Söt dryck eller måltid på natten Godis flera ggr per vecka Frekvent intag av sura drycker Plack i kombination med frekvent nattlig amning Oregelbunden tandborstning Får inte hjälp med tandborstningen Dålig plackkontroll Dålig oral motorik Ingen regelbunden fluoranvändning Användning av fluorfri tandkräm Tobaksbruk Nyframbrutna tänder Nya eller progredierande kariesangrepp Approximala fyllningar eller många ocklusala Generell gingivit och/eller tandsten Nedsatt salivsekretion Låg buffringskapacitet Högt antal kariogena bakterier Sjukdomar/funktionshinder som påverkar munhälsan Medicinering Instabila sociala förhållanden Hög kariesaktivitet hos syskon Frekventa återbud/uteblivanden Tandvårdsrädsla i familjen Bristande gränssättning Omvårdnadsbrister Språksvårigheter 6. Karies - diagnostik och terapi All kariesdiagnostik innefattar registrering av skador i tändernas hårdvävnad och, vid konstaterad kariesaktivitet, dessutom en orsaksutredning utgående från anamnestiska och kliniska fynd. Vid osäkerhet inhämtas kompletterande uppgifter som saliv- och bakterievärden och/eller uppgifter från kostutredning. All invasiv tandbehandling ska utföras med adekvat smärtkontroll och vid behov kompletteras med sedering. Karies i primära bettet Barn med initial eller manifest kariesskada vid ett eller två års ålder måste ges ett snabbt omhändertagande. Ju yngre barnet är desto snabbare sker kariesutvecklingen. Fyllningsterapi är inte den viktigaste åtgärden vid begynnande kariesutveckling i det primära bettet! Orsaksinriktade åtgärder är mer angelägna. Initialkaries ska framför allt behandlas med plackkontroll och fluor. Även manifesta kariesskador på buckal- och lingualytor kan med framgång fås att avstanna med hjälp av optimal munhygien och fluortillförsel. Som ett led i att åstadkomma goda hygieniska förhållanden och för att undvika komplikationer är operativ kariesterapi motiverad. 10

11 Från 3 års ålder är det inte ovanligt att det första kariesangreppet kan vara beläget approximalt på de primära molarerna. Tidig upptäckt är viktig. Undersökning av barn med approximalytor i kontakt och kariesriskfaktorer bör därför även omfatta bitewingröntgen. Bitewingröntgen tas på individuella indikationer. Det är viktigt att beakta den relativa betydelseskillnaden mellan olika primära tänder. Tändernas relativa värde varierar beroende på bettsituation och kvarvarande tid i bettet. Det är därför mer angeläget att rädda och bevara den andra primära molaren än den första. De primära hörntänderna betyder mer för symmetriförhållanden och tillväxt än framtänderna. Dessa förhållanden bör styra vid prioritering av olika åtgärder. Vid omfattande restaureringsbehov på den första primära molaren bör extraktion övervägas då detta positivt påverkar prognosen för angränsande tand (andra molaren). Fyllningsterapi på första primära molaren uppvisar dålig prognos och stor omgörningsfrekvens. Den andra primära molaren bör hållas under extra uppsikt från och med sexårstandens eruption. Ett distalt kariesangrepp på den andra primära molaren utgör en klar risk för sexårstandens mesialyta. Vid behov av restaurering ska approximalskydd användas vid preparation och kompomer eller resinmodifierat glasjonomercement bör användas. Detta för att utnyttja att fyllningsmaterialet innehåller fluor, som i viss grad utlöses ur fyllningmaterialet och påverkar granntandens remineralisering. Resinmodifierat glasjonomer har pga. sitt större glasjonomerinnehåll en lägre hållfasthet än kompomer och medför därför högre risk för fyllningsfraktur om fyllningen görs för hög. Kompomer eller komposit med dentinbindning kan användas till övriga kaviteter. IRM-fyllning rekommenderas vid stegvis exkavering eller då tanden snart ska fällas. Hygienslipning lämpar sig bäst för fria ytor eftersom slipning i approximalrum medför food impaction med smärta, plackretention och fortsatt progression av kariesskadan. Valet av fyllningsmaterial är kliniska rekommendationer. Det finns otillräcklig vetenskapligt underlag för att bedöma om det är någon skillnad mellan de olika fyllningsmaterialen för utfallsmåtten fyllningsöverlevnad och förekomst av sekundär karies. Amalgam är inte tillåtet inom barn- och ungdomstandvården (enligt regeringsbeslut). Tänder med indikation på periapikal inflammation ska extraheras. Öppna karieskaviteter bör inte lämnas utan åtgärd. Karies i permanenta bettet Information om särskild uppmärksamhet vid eruption av permanenta molarer ska ske. Vikten av tandborstning med fluortandkräm ska understrykas då kariesrisken är stor på nyerupterade tänder. Fissurförsegling av nyerupterade kariesfria permanenta molarer med resinbaserat fissurförseglingsmaterial ska erbjudas. Bitewingröntgen bör tas vid tandkontakter där insyn inte kan erhållas och ska alltid tas på individuella indikationer. Observera betydelsen av att diagnostisera ocklusal dentinkaries på bitewingbilderna. Den ocklusala kariesskadan kan ha en stor utbredning i dentinet och ändå en liten ingångsöppning i emaljen. Alla kariesskador som bedöms vara aktiva ska behandlas. Icke-operativ och orsaksinriktad behandling (t. ex fluorbehandling) ska alltid övervägas. Då operativ behandling bedöms nödvändig ska minimalt invasiv teknik tillämpas. Kompositmaterial med röntgenkontrast är det material som används i standardfallen. Amalgam är inte tillåtet inom barn- och ungdomstandvården (enligt regeringsbeslut). Extraktionsterapi i samråd med ortodontist bör övervägas vid gravt karierade molarer. 11

12 Endodonti bör utföras enbart i undantagsfall i unga permanenta molarer. 7. Gingivit/parodontit diagnostik och terapi Primära bettet Om stora plackmängder finns eller blödning uppstår vid tandborstning ska särskilda munhygieniska åtgärder sättas in och följas upp. Motivation och instruktion i effektiv munhygien ska baseras på plackinfärgning. Utifrån infärgningsresultatet ges en individanpassad instruktion. Marginal bennivå och ev. förekomst av subgingival tandsten bedöms vid granskning av bitewing. Vid förekomst av fickor och/eller kliniska och radiologiska tecken på parodontal destruktion utförs fickmätning på samtliga tänder. Tandsten ska avlägsnas. Parodontala skador ska behandlas i samråd med specialist. Permanenta bettet Om stora plackmängder finns eller blödning uppstår vid tandborstning eller sondering ska särskilda munhygieniska åtgärder sättas in och följas upp. Motivation och instruktion i effektiv munhygien ska baseras på plackinfärgning. Utifrån infärgningsresultatet ges en individanpassad instruktion. Vid kliniska eller radiologiska tecken på parodontal sjukdom utförs fickmätning på samtliga tänder. Marginal bennivå och ev. förekomst av subgingival tandsten bedöms vid granskning av bitewing. Tandsten och fyllningsöverskott ska avlägsnas. Parodontala skador ska behandlas. Vid misstanke om aggressiv parodontit (tidigare benämnt juvenil parodontit) eller systemsjukdom ska remiss gå till specialist. Undersök gärna syskon då ärftlighet kan föreligga. Screening av fickor vid 6:or och 1:or utförs för alla individer vid varje undersökningstillfälle från 15 till 19 års ålder. Vid förekomst av fickor > 5mm och/eller kliniska och radiologiska tecken på parodontal bennedbrytning utförs fickmätning på samtliga tänder. Fickor på 5 mm registreras och åtgärdas. 8. Förebyggande åtgärder Individen ska erhålla sådan information om sambandet mellan kost och karies, vikten av god munhygien samt optimal tandborstnings- och tandborstteknik, att han/hon själv får möjlighet att på ett bra sätt ta ansvar för sin munhälsa. Kollektiva förebyggande åtgärder Landstinget i Kalmar län uppdrar åt Folktandvården Kalmar att bedriva kollektiv profylax, dvs. förebyggande klinikexterna åtgärder på gruppnivå (se rutindokument Rutiner vid extern verksamhet inom barn- och ungdomstandvården på Navet). Landstinget utövar via Folktandvården sitt ansvar för att alla i åldrarna 0-19 år boende inom länet erbjuds vård på lika villkor och att informationens innehåll blir så likartat som möjligt. Elever i särskolor och träningsskolor samt deras lärare och assistenter ska också erhålla anpassade kollektiva insatser som munhygieninformation och mun-hygienträning. Alla vårdnadshavare ska få tandhälsoinformation kopplad till barnhälsovårdscentralernas uppföljning och rådgivning. Preventivt arbetet i förskolan ska utvidgas till att barnen får träna tandborstningsteknik. Dessutom ska alla barn få tandhälsoinformation i förskolan/lågstadiet vid minst ett tillfälle. Äldre skolbarn bör få tandhälsoinformation och även tobaksinformation i skolan, gärna i samband med lektioner om kroppen. Projektet Tobaksfri Duo 12

13 har gett resultat i minskat tobaksbruk hos högstadieungdomar. Tobaksfri Duo ska utvidgas och kommer att riktas till länets samtliga högstadie- och gymnasielever. Förstärkt kollektiv fluorprofylax, exempelvis fluorsköljning i skolan för alla stadier, ska erbjudas skolledningarna. Förebyggande åtgärder på individnivå Basprogram All tandhälsoinformation bör betona egenansvar och föräldraansvar - All tandhälsoinformation vid klinikbesöken ska vara individuellt anpassad till barn/vårdnadshavare. - Särskild tyngd på information om tandsjukdomarnas orsaker och följder. - Särskild tyngd på information om hur frekventa sackarosintag påverkar tandhälsan. - Tandborstningsinstruktion efter munhygienkontroll. - Rekommendation av fluortandkräm 1000 ppm från första tanden och från 7 år 1500 ppm. - Rekommendation att använda fluortandkräm två gånger per dag samt sila-skum tekniken. - Sammanfattat budskap Fluor - Vila Vatten. - Fissurförsegling av nyerupterade kariesfria permanenta molarer skall erbjudas. - Fluorlackning vid alla undersöknings- eller kontrollbesök, upp till 3 gånger per behandlingsperiod, med speciell uppmärksamhet på nyerupterade tänder. - Tandtrådsinstruktion i åldrarna år Tilläggsprogram Varje patient med förhöjd risk ska ha ett individuellt tilläggsprogram utifrån genomförd orsaksutredning med bedömning av medicinska, sociala riskfaktorer samt förekomst av patologiska undersökningsfynd i tänder och parodontium såsom: Primära bettet Permanenta bettet Nya manifesta kariesskador Flera initialkariesskador Kvarstående gingivit trots munhygieninstruktion Kliniska eller radiologiska tecken på parodontal sjukdom. Subgingival tandsten Flera nya initiala kariesskador Progression av tidigare initiala kariesskador En eller flera nya approximala manifesta kariesskador Två eller flera nya ocklusala manifesta kariesskador Kvarstående gingivit Kliniska eller radiologiska tecken på parodontal sjukdom. Subgingival tandsten Vården planeras efter den enskilda individens problemställning. Oral ohälsa är i de flesta fall relaterat till livsstil. Det profylaktiska arbetet bör därför inriktas på beteendeförändring och livsstilsförändring utifrån patientens egen insikt om situationen. Motiverande samtal (motivational interviewing, MI) är en metod som lämpar sig väl i tandvården. Orsaksutredningen ska dokumenteras i journalen. Barn och ungdomar som fått tandbehandling under narkos har stort behov av stöd och hjälp med både kariesproblematiken och behandlingssvårigheterna/tandvårdsrädslan. 13

14 Förtroendeskapande insatser som inskolning/tillvänjning/avbetingning i kombination med individanpassad förebyggande vård är grunden för en framtida god tandhälsa och en fungerande tandvårdsituation för patienten. Se rutindokument Uppföljning efter genomgången tandbehandling under narkos på Navet. 9. Hälsodeklaration Hälsodeklaration ska uppdateras vid varje undersökningstillfälle, dvs. vid revisionsundersökning hos tandläkare eller vid tandhygienistundersökning. Hälsodeklarationen kan vara utformad på olika sätt men nedanstående frågorna skall alltid ingå: Förekomst av hjärtsjukdom, annan allmänsjukdom eller funktionsnedsättning? Regelbunden medicinering? Förekomst av allergi? 10. Riskbedömning, terapiplanering och undersökningsintervall Riskbedömning av patientens orala hälsa görs utifrån uppgifter från anamnesupptagningen, hälsodeklarationen och den kliniska och ev. röntgenologiska undersökningen. Riskbedömning och riskgruppering görs efter varje undersökning av ansvarig tandläkare eller tandläkare/tandhygienist i samarbete. Terapiplan görs av tandläkare. Intervallet mellan undersökningarna beror på patientens riskbedömning avseende karies och gingivit/parodontit. Patientansvarig tandläkare ansvarar för att intervallet mellan två undersökningar också anpassas med hänsyn till patientens risk att utveckla bettavvikelse. Patienten undersöks antingen hos tandläkare eller tandhygienist. Utifrån aktuell riskbedömning träffar patienten tandsköterska mellan undersökningarna för tandhälsokontroll, förebyggande insatser och uppföljning. Patientens objektiva vårdbehov och därmed erbjuden vård utgår från de olika riskgrupperna Frisk, Osäker eller Sjuk. Frisk (Riskgrupp 0) Basprogram och egenvård Nästa undersökning hos tandhygienist senast efter 24 månader. Osäker (Riskgrupp 1) Basprogram + tilläggsåtgärder Förstärka individens egeninsikt och egenvård. Åtgärder för plackkontroll. Extra fluortillförsel hemma och på kliniken kan övervägas. Nästa undersökning hos tandhygienist eller revisionsundersökning hos tandläkare senast efter 18 månader. I mellanperioden besök hos tandsköterska för förebyggande vård och uppföljning. Besöken individanpassas i innehåll och antal. Sjuk (Riskgrupp 2) Basprogram + individanpassade tilläggsåtgärder utifrån orsaksutredning. Klinikbaserad individanpassad profylaktisk behandling hos tandsköterska eller tandhygienist. 14

15 Antalet besök individanpassas. Överväg rekommendation av högfluortandkräm 5000 ppm (Duraphat, Colgate-Palmolive) till ungdomar över 16 år. I kombination med medicinsk risk: Besöksfrekvens och stödåtgärder anpassas efter sjukdom eller funktionshinder, medicinering och risk för orala komplikationer. I kombination med sociala faktorer: Ytterligare betoning av föräldrars ansvar och/eller egenansvar. Vid tandvårdsrädsla, utredning av orsaksfaktorer, vid behov inskolning. Bedöma behovet av sedering. Ökad besöksfrekvens för tandborstningsinstruktion och uppföljning av profylaxinsatser. Nästa undersökning hos tandhygienist eller revisionsundersökning hos tandläkare senast efter 12 månader. 11. Behandling under sedering. Vid behov ska patient kunna få tillgång till behandling under sedering med lustgas eller sederande farmaka. Behandlande tandläkare ska ha aktuella kunskaper i behandling med sedering. Kunskaper inhämtas lämpligtvis via särskilda kurser i lustgassedering respektive sedering med bensodiazepiner, t.ex. midazolam. Lokala doseringsanvisningar för midazolam finns på intranätet Navet. 12. Mineraliseringsstörning Mineraliseringsstörda tänder ska intensivlackas med fluor. Plackkontrollen av mineraliseringsstörda tänder är mycket viktig för att minska isningsproblematiken. Vid behov av restaurering laga om möjligt initialt med glasjonomercement. Mycket viktigt med god smärtkontroll vid restaurering av mineraliseringsstörda tänder. Det kan krävas komplettering av lokalbedövningen med lustgassedering. Extraktionsterapi i samråd med ortodontist kan övervägas vid gravt mineraliseringsstörda molarer. Vid omfattande generell mineraliseringsstörning ska en etiologisk utredning och terapiplanering utföras tidigt, lämpligtvis efter remiss till specialist i pedodonti. Kronterapi, både långtidstemporära kronor och permanenta kronor eller porslinsfasader kan efter utredning inom specialisttandvården vara indicerat i vissa fall vid grava mineraliseringsstörningar av varierande etiologi. Diagnos mineraliseringsstörning ska noteras i journalen. Diagnoserna varierar och kan avse lokal störning på en eller flera tänder eller en generell mineraliseringsstörning. 13. Tandslitage Tandslitage kan ha olika bakgrund. Det vanligaste i barn- och ungdomsåren är erosivt tandslitage eller kombinerad erosion/attrition. Tandslitage är vanligt både i primära och permanenta bettet. Dental erosion är en kemisk skada som orsakas av syra, som inte är producerad av munbakterier. Attrition är en mekanisk åverkan på tanden genom tand-mot-tand kontakt, oftast tandgnissling. Vid gravt tandslitage är oftast den erosiva komponenten dominerande. Flera faktorer samverkar för uppkomst av dental erosion. Sura drycker är en vanlig orsak men även magsyra vid frekvent kräkning eller refluxproblem kan vara orsaken. Patienten uppmärksammar 15

16 ofta inte slitaget förrän det blivit så allvarligt att framtänderna blivit kortare och gulare och tänderna isar. Ett gravt tandslitage utgör ett odontologiskt-tekniskt svårbehandlat tillstånd och specialisttandläkare bör konsulteras. Därför är det viktigt att lägga till information om sura drycker i den allmänna munhälsoinformationen och att vid undersökningarna diagnostisera de tidiga tecknen på tandslitage. 14. Störning i bettutveckling Tandläkare ska identifiera avvikelser från normal bettutveckling vid en tidpunkt då prognosen för ett positivt resultat av behandling är gynnsam och vid behov konsultera ortodontist. Vid vårdmodeller där revisionsintervall hos tandläkare är utglesade är det särskilt viktigt att kliniken har rutiner för bevakning av eventuella eruptionsstörningar. All ortodontisk behandling skall ske efter samråd med ortodontist. Patienter med multipla agenesier ska tidigt remitteras till specialistklinik för terapiplanering i multidisciplinär grupp. Att särskilt beakta vid bettutvecklingskontroller: Primära bettet: Öppna bett pga sugovanor, tvångsförande korsbett, avvikelser i tandantal och eruption. Tidiga växelbettet (ca 6-9 år): Kvarstående sugovanor, ektopisk eruption 6:or, frontal invertering, tvångsförande korsbett, saxbett, öppet bett, pre- och postnormalitet. Avvikelse eller asymmetri vid primära incisivers exfoliation eller permanenta incisivers eruption kan tyda på agenesi eller övertal, men även primärtandstrauma. Röntgenkontroll är indicerad. Efter eruption av permanenta incisiverna kontrollera om samtliga premolaranlag syns på bitewing. Om inte, är kompletterande röntgenkontroll indicerad. Sena växelbettet (10-14 år): Misstanke om basal käkavvikelse, platsförhållanden, ocklusionsavvikelser. Primära molarer i infraocklusion bör röntgenkontrolleras för att bedöma huruvida agenesi föreligger Icke-palpabla överkäkshörntänder ska lägesbestämmas (se rutindokument Rutin/anvisning för övervakning av framför allt ök 3:or på Navet). Permanenta bettet: Dentoalveolära avvikelser, retinerade 3:or, anomalt frenulum med stort diastema mediale, kraftigt avvikande fronttandsestetik, behov av preprotetisk ortodontisk behandling. 15. Hörntänder extra uppmärksamhet Under perioden 8 till 10 års ålder ska hörntanden palperas som en kula buckalt om temporära tandens rot. Om ingen kula kan palperas görs en ny undersökning inom ett år. Vid skillnad mellan palpationsfynden bilateralt röntgas den avvikande sidan. Även palperbara tänder i atypiskt läge röntgas. Om hörntanden inte kan palperas buckalt vid 11 års ålder krävs röntgenundersökning med lägesbestämning med hjälp av minst två bilder med olika projektioner. 16. Orofacial smärta och funktionsstörning i käksystemet Screening av bettfysiologiskt behandlingsbehov ska göras vid varje undersökning i form av tre frågor: 16

17 Har du ont i tinning, ansikte, käke eller käkled en gång i veckan eller oftare? Har du ont vid gapning eller tuggning en gång i veckan eller oftare? Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Frågorna är tillförlitliga från 12 års ålder, men bör kunna besvaras av barn från 7 år. Vid ja-svar ska tandläkare gå vidare med: undersökning med uppgifter om nagelbitning och tuggummituggning. klinisk undersökning med registrering av maximal gapning, tydlig palpationsömhet i masseter- och temporalismuskeln, tydlig palpationsömhet över käklederna samt förekomst av käkledsljud. Uttalade avvikelser från normal käkfunktion eller smärta från tinning, käke eller käkleder ska behandlas efter samråd med specialist i bettfysiologi. 17. Trauma Akuta omhändertagandet Patienten bör tas omhand så snabbt som möjligt. Diagnosen ska baseras på klinisk och röntgenologisk undersökning. Rätt insatta åtgärder i tidigt skede förbättrar prognosen. Akuta åtgärder bör främst inriktas på att eliminera smärta samt skapa en gynnsam situation för läkning och rehabilitering. Samtliga i traumat involverade tänder ska rengöras. Gingivala skador ska behandlas. För information om traumabehandling se eller Andreasen, Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth, 4th edition, Vid omfattande traumaskador ska patienten remitteras till specialist för terapiplanering i multidisciplinär grupp. Exartikulerade primära tänder ska inte replanteras. Luxerade primära tänder ska inte reponeras. Vid mer omfattande trauma på små barn konsultera gärna pedodontist. Klorhexidin, antibiotika och tetanusvaccin ska sättas in i indicerade fall. Svenska barn erhåller i regel tetanusvaccin vid 3, 5 och 12 månaders ålder och därefter vid 10 års ålder och får då ett fullgott skydd för framtiden. Risk för att vaccination inte utförts föreligger hos flyktingbarn, invandrarbarn samt barn med allergier. Individuellt utformade tandskydd i mjukplast är indicerat av traumaprofylaktiska skäl vid incisivproklination och dålig läppslutning. Avtagbar klammerplåt med tandersättning eller kompositretinerad onlaybro i framtandsområdet, s.k. etsbro, kan vid tandförlust utföras som långtidstemporär ersättning i avvaktan på annan protetisk behandling. 18. Protetisk behandling Protetisk behandling i det unga permanenta bettet ska utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet med beaktande av den unga patientens tillväxt, behov och mognad. De odontologiskt motiverade implantat, som efter bedömning av vertikal tillväxt i alveolarutskottet, är lämpliga att placera före 20 års ålder ska utföras inom Folktandvårdens specialisttandvård. 17

18 Omfattande trauma, multipla agenesier, andra omfattande tand- och käkdefekter skall tidigt undersökas och terapiplaneras i multidisciplinär grupp på specialistklinik. I många av dessa fall sträcker sig den protetiska rehabiliteringen till efter avslutad organiserad barnoch ungdomstandvård. 19. Tandblekning Läkemedelsverkets föreskrifter 2012:20, som grundar sig på en ändring i EU:s direktiv 2011/84/EU säger följande: Tandblekning får inte utföras på barn eller ungdomar under 18 år. Tandblekning med tandblekningsmedel, som innehåller eller frisätter mer än 6 % väteperoxid får inte användas i tandvården. 20. Visdomständer Visdomtändernas läge, status för omgivande ben och granntand ska bedömas av tandläkare vid revisionsundersökning från ca 16 års ålder och senast vid 19-års undersökningen. Vid förekomst av patologiska förändringar eller andra tillstånd som kan föranleda kirurgisk behandling åligger det tandläkare att bedöma om behandling kan utföras inom den egna kliniken eller om behov föreligger av konsultation alternativt remittering till specialist i oral kirurgi. 21. Medicinska riskpatienter Före behandling av patienter med medicinska diagnoser där tandvård kan medföra risk, bör kontakt tas med vederbörande läkare. Samråd med pedodontist inför terapiplanering och behandling av patienter med ovanliga diagnoser är tillrådligt. Beträffande rutiner för antibiotikaprofylax eller antibiotikaskydd hänvisas till Tandvårdens läkemedel

19 22. Uteblivanden och sena återbud Vårdnadshavaren kontaktas per telefon och orsaken efterfrågas. Ta tillfället i akt att på ett förtroendeskapande sätt uppmuntra till nytt besök. Ny tid skickas även per post. Vid frekventa uteblivanden eller återbud skickas brev med information och önskan om telefonkontakt med kliniken. Överväg att i brevet informera om anmälningsskyldigheten till socialtjänsten. Vid misstanke om omsorgssvikt skickas anmälan till socialtjänsten i aktuell kommun. 23. Barn som far illa All personal inom hälso- och sjukvården är enligt Socialtjänstlagen 2001:453, uppdaterad SFS 2013:633, 14 kap, 1, skyldig att genast göra en anmälan till socialtjänsten vid kännedom om eller vid misstanke om att ett barn eller ungdom far illa. På socialstyresens websida finns dokumentet Barn som far illa eller riskerar att fara illa reviderad version 2014 som utgör vägledning för att stödja hälso- och sjukvården samt tandvården i deras arbete med att identifiera barn som far illa eller riskerar fara illa och för att fullgöra den lagstadgade anmälningsskyldigheten till socialnämnden. Vägledningen tar även upp skyldigheten att samverka i frågor som rör dessa barn. Ytterligare information med vägledning och blanketter för anmälan finns på Folktandvårdens intranät Navet och i Tandläkarförbundets skrift, Barn som far illa. Kunskap & kvalitet nr 9. Vårdgivarna skall ha kunskap om hur man omhändertar personer som utsatts för våld, såväl barn som vuxna. Handlingsplan för landstingets arbete med att minska våld i nära relationer finns publicerad på landstingets externa webbsida, lt.kalmar. 24. Detta ingår inte I den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården ingår inte: - inläggsterapi, utbyte av felfria fyllningar och tandsmycke betraktas som kosmetisk behandling - tandskydd om detta inte är odontologiskt indicerad som traumaprofylax. 19

20 25. Epidemiologisk uppföljning samt patientenkät Epidemiologiska data från datorjournalen ska utnyttjas som ett planeringsinstrument på landstingsnivå och kliniknivå. Med hjälp av epidemiologiska data kan kliniken utvärdera effekten av insatta åtgärder och bedöma eventuella behov av förändringar i profylax- och behandlingsprogram. 3 åringar Andelen kariesfria (deft = 0) Medelvärde deft 6 åringar Andelen kariesfria (deft = 0) Medelvärde deft Andelen deft 4 12-åringar Andelen kariesfria (DFT = 0) Medelvärde DFT 19-åringar Andelen kariesfria (DFT = 0) Medelvärde DFT Andelen kariesfria approximalt (DFS-a = 0) Medelvärde DFS-a Andelen DFS-a 4 Antal individer fr.o.m. 15-års ålder som har fickdjup 5 mm på 1:or eller 6:or. Detta relaterat till samtliga individer i åldersgruppen, som undersökts den senaste tvåårsperioden. Antalet behandlade barn under en 24-månadersperiod dividerat med antalet barn inom upptagningsområdet. 19-års enkäten Hur nöjda är 19-åringarna med sina tänder? Hur stor kunskap har 19-åringarna om egenvård? Tobaksbruk? 20