Delegeringsutbildning inom Rehabilitering

Kungsbacka Kommun Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Stroke 2014-12-03 Sofia Johansson, Ingrid Säfblad-Drake, Helena Fahlen, Maria Hellström, Sandra Arvidsson, Jenny Andersson, Christina Heden, Camilla Nordh

1. STROKE... 2 1.1 VAD ÄR STROKE?... 2 1.1.1 Hjärninfarkt... 2 1.1.2 Hjärnblödning... 2 1.1.3 TIA... 2 1.1.4 Blödning mellan hjärnhinnorna - Subarachnoidalblödning... 3 1.2 SYMTOM... 3 1.2.1 Vanliga symtom vid insjuknandet... 3 1.2.2 Konsekvenser efter stroke... 4 1.2.2.1 Halvsidig förlamning eller svaghet, hemipares... 4 och var i hjärnan skadan sitter... 4 1.2.2.2 Axel- och skuldersmärta... 4 1.2.2.3 Halvsidig känselnedsättning... 4 1.2.2.4 Koordinationssvårigheter... 4 1.2.2.5 Spasticitet... 5 1.2.2.6 Sväljningssvårigheter... 5 1.2.2.7 Kognitiva funktionsnedsättningar... 5 1.2.2.7 Depression... 6 1.2.2.8 Språksvårigheter... 7 1.2.2.9 Sociala konsekvenser... 7 1.3 PROGNOS... 7 1.4. REHABILITERING EFTER STROKE... 7 1.4.1 Arbetsterapi... 9 1.4.2 Fysioterapi... 9 2. KUNSKAPSTEST/ INSTUDERINGSFRÅGOR... 10 3. KÄLLOR:... 11 1

1. STROKE Stroke är en av våra största folksjukdomar och i Sverige får cirka 30 000 personer stroke varje år. Medelåldern för insjuknande är 75 år (2006) men cirka 20 procent är under 65 år. Lika många kvinnor som män drabbas. I Sverige är stroke är en av de vanligaste orsakerna till invaliditet och död. Stroke är den sjukdom som kräver flest vårddagar inom den somatiska sjukvården. Riskfaktorer för att drabbas av en stroke är högt blodtryck, hjärtsjukdom, högt kolesterol, diabetes, rökning, överkonsumtion av alkohol, ärftlighet, ålder, stress, övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå. 1.1 Vad är stroke? Stroke är ett samlingsnamn för hjärnblödning och hjärninfarkt. Cirka 85 procent av dem som insjuknar i stroke har fått en hjärninfarkt och cirka 15 procent en hjärnblödning. Förr i tiden använde man ordet slaganfall men på 70-talet började man tala om stroke i stället för slaganfall. Ordet Stroke på engelska betyder just slag och används internationellt. 1.1.1 Hjärninfarkt En hjärninfarkt uppstår när en blodpropp täpper till någon av hjärnans blodkärl då kan inte blodet passera och det uppstår en blodtomhet, ischemi, i området omkring proppen. Hjärnan måste ha både syre och näring för att kunna fungera. Får man en propp i hjärnan uppstår därför syrebrist och nervcellerna i området skadas och kan dö inom några få minuter. De funktioner som styrs från det skadade området i hjärnan fungerar inte längre som tidigare. 1.1.2 Hjärnblödning En blödning i hjärnan kan ha olika orsaker. Till stroke räknas alla blödningar i hjärnan som inte orsakas av yttre våld. Den vanligaste orsaken är att ett blodkärl i hjärnan brister. Blodet som strömmar ut ur det brustna kärlet förstör vävnaderna i omkringliggande områden. Samtidigt stiger trycket i hjärnan vilket i sin tur kan orsaka huvudvärk, illamående, medvetslöshet och död. Precis som vid hjärninfarkt är det de funktioner som styrs från det skadade området som påverkas. 1.1.3 TIA TIA är en förkortning och betyder ungefär tillfällig blodtomhet och orsakas av en liten propp. För att ett insjuknande ska klassas som TIA ska symtomen ha gått tillbaka inom 24 timmar. Det vanligaste är att symtomen går tillbaka mycket snabbare, oftast inom några få minuter. TIA ska alltid ses som ett varningstecken för att en större propp kan uppstå som orsakar stroke. Det är vid TIA därför mycket viktigt att söka sjukvård för att få rätt diagnos ställd och hjälp med förebyggande behandling även om symtomen gått tillbaka. 2

1.1.4 Blödning mellan hjärnhinnorna - Subarachnoidalblödning Ibland kan en blödning uppstå för att ett pulsåderbråck, aneurysm, blivit försvagat och brister. Blodet strömmar då ut mellan hjärnhinnorna, strax utanför hjärnan. När ett pulsåderbråck brister kan det uppstå en kraftig blödning som gör att trycket i hjärnan snabbt stiger. En akut operation är då ofta nödvändig. Man opererar bort en del av skallbenet så att den svullnade hjärnan får utrymme. När svullnaden lagt sig opereras skallbenet tillbaka. 1.2 Symtom 1.2.1 Vanliga symtom vid insjuknandet Halvsidig förlamning eller försvagning Känselnedsättning eller domning i ena kroppshalvan eller ansiktshalvan Synrubbningar t.ex. synfältsbortfall eller dubbelseende Tal- och språkrubbningar som kan göra det svårt att tala och/eller svårt att förstå språk Balanssvårigheter Plötslig akut huvudvärk, illamående och kräkningar Påverkat medvetande För att sprida kunskap om hur man upptäcker att någon är på väg att drabbas av en stroke finns det olika AKUT-tester A= Ansikte, kan personen le eller är sned i ansiktet? K= Kroppsdel, kan personen lyfta armarna och hålla kvar i tio sekunder? U= Uttal, kan personen upprepa en enkel mening? T= Tid, symtomen kommer plötsligt, varje sekund räknas. Vid något av följande symtom, ring 112!. 3

1.2.2 Konsekvenser efter stroke Hjärnan styr allt som är att vara människa och då stroke drabbar hjärnan kan i stort sett vilken eller vilka som helst av våra funktioner påverkas. Vilka funktioner som påverkas beror framförallt på skadans lokalisation och omfattning. De funktionsnedsättningar som kan uppstå efter stroke kan vara både synliga och osynliga. 1.2.2.1 Halvsidig förlamning eller svaghet, hemipares Halvsidig förlamning/muskelsvaghet är det symtom många tänker på vid stroke då detta ofta är mycket påtagligt. Ena sidans kroppshalva påverkas och det kan gälla armen, benet, bålen och/eller ansiktet. Vilken sida som drabbas beror på vilken hjärnhalva som drabbas. I regel leder högersidig skada i hjärnan till vänstersidiga symtom/funktionsbortfall och tvärt om. Graden av inskränkt rörlighet varierar beroende på skadans omfattning och var i hjärnan skadan sitter. 1.2.2.2 Axel- och skuldersmärta Det är vanligt att personer som fått stroke får problem med smärta i den försvagade axeln och skuldran. Smärtan uppstår ofta 1-2 månader efter insjuknandet och beror på försvagad muskulatur kring axelleden. När muskelspänningen i leden är försvagad blir leden instabil. När Axelleden är instabil förändras rörelsemönstret och det finns risk för att nerver töjs eller kommer i kläm, vilket orsakar smärta. En person som fått stroke får därför aldrig greppas i eller lyftas i armhålan och armen. Om den strokedrabbade får ont eller känner smärta i den försvagade/förlamade axeln är det viktigt att avbryta träningen och kontakta fysioterapeut eller arbetsterapeut. 1.2.2.3 Halvsidig känselnedsättning Halvsidig känselnedsättning kan uppstå i hela eller delar av den försvagade/förlamade kroppshalvan. Ibland är den ytliga känseln nedsatt, ibland den djupa och ibland både och. Nedsatt ytlig känsel kan innebära en försämrad förmåga att uppfattar smärta, kyla och värme Nedsatt djup känsel kan innebära nedsatt förmåga att identifiera föremål utan att titta på föremålet eller inte känner var den försvagade/förlamade handen befinner sig. Är både djup och ytlig känsel påverkad kan personen ligga på sin hand utan att vara medveten om det. 1.2.2.4 Koordinationssvårigheter Koordinationssvårigheter innebär att det är svårt att få ihop rörelser. Det kan leda till fumlighet och balanssvårigheter som i sin tur påverkar förmågan att till exempel klä på sig eller att gå. 4

1.2.2.5 Spasticitet Spasticitet är en överdriven och onormalt fördelad spänning i vissa muskler. Spasticiteten gör det svårt att utföra, kontrollera och/eller koordinera rörelser. Orsaken till spasticitet är en ökad aktivitet i muskler och senor. Följden kan bli kraftiga spänningar, kramper, ryckningar och smärta. I den försvagade/förlamade armen är det vanligast att spasticiteten leder till att armen böjer kraftigt i armbågen och handen knyter ihop sig. I det försvagad/förlamad benet är det vanligast att spasticiteten leder till att knät och foten sträcks samt att fotsulan vrids inåt/uppåt. Det är viktigt att de överspända/ihopdragna musklerna sträcks ut med jämna mellanrum för att förhindra att kontrakturer uppstår. 1.2.2.6 Sväljningssvårigheter Sväljningssvårigheter kan innebära att personen inte kan äta eller dricka på vanligt sätt. Mat och dryck kan behöva anpassas i konsistens eller intas via nässond eller PEG. Att svälja ner mat och saliv i lungorna medför stor risk för lunginflammation som kan vara livshotande. Kontakt med logoped är alltid viktig vid sväljsvårigheter då logopeden har kunskaper i hur sväljträning går till. 1.2.2.7 Kognitiva funktionsnedsättningar Kognitiva funktioner är hjärnan hjärnans förmåga att ta emot, behandla och förmedla information samt att planera hur en uppgift skall utföras. Nedsatta funktioner leder i olika grad till svårigheter att klara av komplexa och vardagliga aktiviteter. Man kan till exempel få svårt att planera sin dag, sköta sin ekonomi, laga mat, vara tillsammans med andra eller odla sina intressen. Nedsatta kognitiva funktioner leder också till en ökad stresskänslighet. Kognitiva funktionsnedsättningar kan felaktigt förväxlas med demenssjukdom. Det är viktigt att veta vad som är vad då man efter stroke har förutsättningar för att förbättra sina kognitiva funktioner medan man vid demenssjukdom inte har det. Kognitiva funktionsnedsättningar tillhör de så kallade dolda funktionsnedsättningarna. De syns inte utanpå och kan vara svåra att bekräfta, men ändå medföra stora problem för personen som lever med dem. 5

Exempel på kognitiva funktionsnedsättningar är: Minnessvårigheter. Nedsatt uppmärksamhet och/eller koncentrationsförmåga. Det kan innebära svårigheter att följa ett TV-program, hålla tråden i ett samtal eller äta färdigt en måltid. Nedsatt problemlösningsförmåga. Det kan innebära svårigheter att ta på sig en tröja, öppna en dörr eller använda bromsen på rollatorn. Trötthet. Hjärntrötthet är en mental trötthet som beror på svårigheter att sålla intryck och aktiviteter som man tidigare gjorde automatiskt kräver mer av hjärnan. Det är viktigt att hjärntröttheten inte förväxlas med lathet. Många är mycket trötta när de är nyinsjuknade och sover mycket vilket är en del i läkeprocessen. Tröttheten avtar med tiden men många upplever hjärntrötthet lång tid efter insjuknandet. Nedsatt initiativförmåga. Det kan innebära svårigheter att komma igång med att göra något. Nedsatt sjukdomsinsikt. Det kan innebära att man överskattar sina förmågor till exempel att man försöker förflytta sig trots att man saknar förmågan. Svårighet/oförmåga att tolka omgivningen. Man säger ibland att orienteringsförmågan och rumsuppfattningen är nedsatt. Det kan innebära svårigheter att bedöma avstånd och därför stöter i väggar och möbler. En del personer har svårt att hitta, även i kända miljöer. Neglect innebär att personen inte uppfattar ena sidan av kroppen, vanligen den vänstra. Personen klär då bara på sig på höger sida eller äter bara upp maten på höger sida av tallriken. Personlighetsförändringar. En del blir personlighetsförändrade, skrattar och/eller gråter utan anledning, blir aggressiva, använder ett grovt språk som de inte använt tidigare. En del förlorar sina hämningar och kan uttrycka sig olämpligt och klumpigt. Apraxi innebär oförmåga att utföra viljemässiga eller på uppmaning trots att rörlighet och känsel är bibehållen. Det kan innebära att personen använder kammen som tandborste, går med rollatorn bak-och-fram eller sätter på sig tröjan som byxor. 1.2.2.7 Depression Nästan 70 procent av de som fått stroke utvecklar någon typ av depressionsliknande symtom som påminner om symtomen vid en krisreaktion. Detta beror på att hela livssituationen kan ha förändrats. 6

1.2.2.8 Språksvårigheter Afasi innebär ett omfattande språkbortfall och vid dysfasi är delar av språkfunktionerna nedsatta. En person med afasi eller dysfasi har varierande svårigheter med att tala, förstå tal, läsa och/eller skriva. En del har svårt att känna igen siffror och att räkna. Personens intellekt påverkas inte av språksvårigheter. 1.2.2.9 Sociala konsekvenser En del som drabbas av stroke isolerar sig och begränsar sitt tidigare sociala liv. Många upplever att deras gamla roller förändras och det kan vara svårt att hantera. För många som drabbas av stroke är detta mycket jobbigt då det innebär att de blir beroende av andra människors hjälp. 1.3 Prognos Kunskaperna om hur hjärnan kompenserar för skador orsakade av stroke är fortfarande bristfälliga. Vissa hjärnceller kan vara tillfälligt skadade med förmåga att återfå sin funktion om blodflödet återupprättas inom en kort tidsperiod. Ibland kan återhämtning av funktioner ske på ett sätt som inte kan förklaras. Forskning och beprövad erfarenhet visar att många som fått stroke med hjälp av medicinska åtgärder och rehabilitering återfår både funktionsförmågor och aktivitetsförmågor. Graden av självständighet efter stroke varierar mycket och beror på många faktorer bland annat hjärnskadans omfattning, ålder, motivation och tillgången till rehabilitering. De stora förbättringarna brukar ske under det första året efter insjuknandet i stroke men det är viktigt att känna till att förbättringar kan ske i många år efter insjuknandet. Många personer drabbas av hjärntrötthet och orkar först efter någon/några månader vara aktiva i sin rehabilitering. Dessa personer kan komma igång och göra stora förbättringar lång tid efter insjuknandet. Även personer som inte fått aktiv rehabilitering direkt efter insjuknandet kan med intensiv rehabilitering om de är motiverade göra stora framsteg och öka sin självständighet. Personer som drabbats mycket hårt av stroke och som blivit helt beroende av hjälp kan också förbättras med hjälp av rehabilitering. Förbättringarna leder inte till självständighet men kan vara viktiga för att uppleva en god livskvalitet. 1.4. Rehabilitering efter stroke Rehabiliteringen är alltid individuellt upplagd på grund av att ingen som drabbats av stroke har exakt samma symtom, funktions- och aktivitetsnedsättningar eller motivation och mål. Flera yrkesgrupper arbetar med rehabiliteringen efter stroke men här presenteras enbart den arbetsterapeutiska och fysioterapeutiska rehabiliteringen. Mycket viktigt är att vara medveten om att rehabiliteringen i bästa fall sker mer eller mindre dygnet runt, vilket innebär att all involverad personal och även anhöriga är viktiga aktörer när 7

det gäller att stötta de som fått stroke. Ett gemensamt förhållningssätt och arbetssätt ökar möjligheten för den som fått stroke att nå självständighet. Repetition av rörelser och utförande av aktiviteter på samma sätt varje gång de utförs ökar möjligheten att återfå färdigheter. Att till exempel få vägledning i att klä på sig sin tröja på samma sätt eller vägledning i att förflytta sig på samma sätt varje gång ökar därför chansen att uppnå självständighet. För all personal kring den strokedrabbade personen är det viktigt att alltid skapa sig en bild av vem den strokedrabbade var före insjuknandet, vilka eventuella tidigare sjukdomar personen hade, vilka vanor personen hade och vilket liv hen levde. De strokedrabbade kan ofta bidra med mycket information men även anhöriga och goda vänner kan vara till stor hjälp. Personer som har problem med spasticitet löper stor risk för att utveckla kontrakturer om man inte vidtar olika åtgärder. Passivt rörelseuttag kan vara en åtgärd som motverkar kontrakturutveckling. Det passiva rörelseuttaget måste vara individuellt anpassat och utföras som en långsam töjning. Viloposition som behandling kan vara en åtgärd vid både axel- och skuldersmärta samt vid spasticitetsproblematik. Vilopositionernas syfte är att uppnå normal muskelspänning. Det finns tre olika liggande positioner; liggande på den försvagade/förlamade sidan, liggande på den friska sidan och ryggläge. När personen ligger på den försvagade/förlamade sidan är syftet även att belasta den sidan så mycket som möjligt. Det är mycket viktigt att se till att personen inte ligger på sin axel utan att axeln är framdragen så att personen nästan ligger på rygg med överkroppen och på sidan med höften och benen. Kroppen ligger då i rotation. Det är vanligt att strokedrabbade har svårt för att belasta den försvagade/förlamade sidan både i sittande och i stående. Detta leder till sned belastning i kroppen som i sin tur leder till obalans och fallrisk. Att sträva efter jämn belastning i kroppen är därför ett viktigt mål för att förebygga snedställning. De kan ske genom att träning, samtal och överförflyttning sker från den försvagade sidan. Personen guidas då till att belasta, använda, ha uppmärksamhet och kontroll över den försvagade sidan. Vid denna form av träning är det viktigt att den strokedrabbade personen är informerar om valet av behandling och är motiverad till att medverka. I all strokerehabilitering är det viktigt att motivera, uppmuntra och inge hopp i en livssituation som för både den strokedrabbade och dess anhöriga ofta är omvälvande och tuff. 8

1.4.1 Arbetsterapi Bedömning och träning av aktivitetsförmåga i personlig ADL, till exempel sköta hygien, förflytta sig och klä på sig. Bedömning och träning av aktivitetsförmågan i andra vardagliga aktiviteter, till exempel breda en smörgås, planera och tillreda frukost eller dammsuga. Bedömning och träning av kognitiva förmågor görs i olika aktiviteter och tränas i personlig ADL och i vardagliga aktiviteter. Bedömning och träning av arm- och handfunktion samt aktivitetsförmåga. Det kan innebära ödemprofylax, rörelseträning i aktiviteter såsom att bläddra i tidning, använda telefon, vika klädesplagg eller funktionsträning. Förskrivning av hjälpmedel och träning i att använda dessa. Det kan innebära rullstolsutprovning och träning i att ta sig fram självständigt med rullstolen. Bedömning av hemsituationen och åtgärder i hemmet som möjliggör ett fungerande boende, t.ex. hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning. 1.4.2 Fysioterapi Bedömning och träning av rörelseförmåga, kraft, känsel, balansförmåga, koordination och kroppsuppfattning för att förbättra funktionsförmågan. Många strokedrabbade personer har som mål att kunna gå igen och detta kan tränas på många olika sätt. Exempel på detta kan vara övningar på brits, stående belastningsövningar och övningar sittande på boll. Bedömning och träning av förflyttnings- och gångförmåga. Exempel på hur detta kan tränas är att förflytta sig mellan rullstol och säng, att gå i trappa samt att gå med eller utan hjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel och träning i att använda dessa. Olika typer av gånghjälpmedel kan förskrivas och träningen går ut på att lära sig att använda dem. Smärtbehandling med hjälp av till exempel TENS eller vilopositioner. 9

2. KUNSKAPSTEST/ INSTUDERINGSFRÅGOR 1. Vad är stroke ett samlingsnamn för? 2. Vilka konsekvenser kan uppstå efter stroke? Ge fem exempel och beskriv kort vad de får för konsekvenser i vardagen. 3. Det behöver inte alltid synas att man har drabbats av en stroke. Ge fem exempel på kognitiva funktionsnedsättningar efter en stroke. 4. Varför är det så viktigt med intakta kognitiva funktioner? 5. Varför är det viktigt att aldrig greppa eller lyfta i den försvagade/förlamade armhålan och armen? 6. Vad ska du göra om en strokedrabbad person börjar få ont i den försvagade / förlamade axeln i samband med träning? 7. Hur lång tid efter insjuknande i stroke kan förbättringar göras? Finns det någon tidsbegränsning? 8. Nämn fem viktiga faktorer vid strokerehabilitering.. 9. På vilka sätt kan man stimulera den försvagade /förlamade sidan i vardagen? 10

3. KÄLLOR: Detta material är hämtat från: Livet efter stroke, Stroke-Riksförbundet Kursmaterial från Strokekompetensutbildning för personal inom bl.a. kommun utförd av arbetsterapeut och sjukgymnast på stroke-enheten Varbergs sjukhus Svensk förening för kognitiva sjukdomar, http://www.fks.nu/ Neuroportalen, http://www.neuroportalen.com/index.php http://www.sosalarm.se/112/information-och-utbildning/strokekampanj-raddar-liv/ 11

12 KUNGSBACKA KOMMUN