140328 Gastrointestinal cancer Incidenser Prostatacancer 9663 fall/år. Gastrointestinal cancer 9378 fall/år. Framförallt åldrandets sjukdom, medianålder vid diagnos är runt 70 år. Gastrointestinalkanalen är kroppens största yta mot omvärlden men också en osynlig yta, något som fördröjer diagnostiken. Bröstcancer 8428 fall/år. Medianålder vid diagnos är runt 60 år. Dessa cancrar står för mer än 1/3 av alla cancrar i Sverige. Riskfaktorer Livsstilsfaktorer Många cancerformer påverkas av livsstilsfaktorer: Rökning Fetma ökning av relativ risk per 5 kg ökning/m 2 i BMI, dvs proportionerlig riskökning från måttlig till kraftig fetma. Högt kaloriintag, rött kött och charkprodukter, mättat fett och snabba kolhydrater är förknippat med ökad incidens av koloncancer. Alkohol Fysisk aktivitet Födointag Även efter genomgången behandling för gastrointestinal cancer spelar livsstil roll. Livsstilsfaktorer före diagnos påverkar dödligheten efter diagnos av kolorektal cancer även när man jämför patientgrupper inom samma tumörstadium. Ärftlighet Det finns ärftliga syndrom och det finns familjär anhopning. De ärftliga syndromen kännetecknas av hög risk och kartlagda mutationer i några få nyckelgener. Familjär anhopning kännetecknas av lägre riskökning och ofullständigt kartlagda mutationer. Genetiska förändringar förändringar i baspar i DNA. Epigenetiska förändringar förändringar som påverkar uttrycket av gener utan att förändra basparssekvensen, den bäst kartlagda mekanismen är metylering. Epigenetiska förändringar ökar med åldern och har i många studier kunnat kopplas till kronisk inflammation, hyperlipidemi, fetma, rökning och alkoholintag. Stor komplexitet! Kronisk inflammation Tydligt samband mellan kronisk inflammation och cancer: Ulcerös kolit och koloncancer. Primär skleroserande cholangit och gallvägscancer. Kronisk cholecystit och gallblåsecancer. Pancreatit och pancreascancer. Virushepatit och levercancer. Helicobacter pyloriinfektion och magsäckscancer obs! HP- paradoxen, dvs extremt många HP- bärare i Indien men väldigt få fall av magsäckscancer. Vill man verka för minskat lidande orsakat av gastrointestinal cancer bör man i första hand ta fram fungerande metoder för primärprevention och tidigare upptäckt. Jobba på populationsnivå! Forskning.
Prognos Begrepp som frisk och botad kan vara svåra att definiera i samband med cancersjukdom. Efter avslutad behandling och symptomfrihet kvarstår risken för återfall ofta i många år. Av denna anledning undviks ofta ord som har med bot att göra i cancerstatistik. Istället använder man begreppen 5- och 10- årsöverlevnad. Dessa beskriver hur stor andel av cancerpatienterna som fortfarande är i livet efter 5 respektive 10 år jämfört med en normalbefolkning i samma ålder. Exempel: den relativa 10- årsöverlevnaden bland män diagnostiserade för tjocktarmscancer är cirka 50 %, vilket innebär att dessa män har hälften så stor sannolikhet att överleva i 10 år eller mer efter diagnosen, jämfört med den friska befolkningen i motsvarande ålder. Relativ 10 årsöverlevnad för GI- cancrar Esofaguscancer 7 % Levercancer 5 % Gallblåsecancer 7 % Pancreascancer 2 % Magsäckscancer 17 % Tunntarmscancer 38 % Tjocktarmscancer 54 % Rektalcancer 50 % Analcancer 60 % Ju högre upp i mag- /tarmkanalen, desto sämre prognos! Övre gastrointestinal cancer Dessa är svåra cancersjukdomar, dels pga att patienterna drabbas mycket hårt och dels pga den dåliga prognosen. Cancerformer Skivepitelcancer: o Esofaguscancer Adenocarcinom: o Esofaguscancer o Cardiacancer o Ventrikelcancer o Duodenumcancer o Gallvägscancer o Pancreascancer o Levercancer Symptom Buksmärtor Obehag i buken Reflux Dysfagi alarmsymptom! Klassiskt symptom vid esofagus- och cardiacancer. Anemi alarmsymptom. Kan vara en måttlig anemi som inte märks av så mycket. Vanligast vid ventrikelcancer. Uppkördhet Ikterus alarmsymptom. Tyst ikterus innebär att man är gul men inte har någon smärta. Vanligast vid pancreascancer, där man oftast även har en mild diabetes. Dyspepsi Tidig mättnadskänsla
Viktnedgång alarmsymptom. Diarré Rapningar Kräkningar alarmsymptom. Alarmsymptomen måste utredas! Diagnostik Gastroskopi! Vid misstanke om esofagus- /cardiacancer och ventrikelcancer. CT vid misstänkt pancreascancer (svårt att gastroskopera pga dess läge) samt gallvägscancer. Vid misstanke om det senare kan man även göra MRCP. Kirurgiska principer Den botande behandlingen för dessa sjukdomar är kirurgi, det finns inga evidens för att man kan bota dessa patienter med cellgifter, dock eventuellt botande potential vid esofaguscancer. Vid kirurgi är följande viktigt: Att få bort cancern med marginal, marginalens storlek varierar med vilken tumör det är frågan om. Block- resektion, dvs man hackar inte resektatet i småbitar utan tar ut det som ett helt stycke. Resektion av lymfkörtlar både för stadieindelning och för radikalitet tar man i princip alltid bort lymfkörtlarna i området. Tumörerna kan spridas via fyra vägar: o Lymfkörtlar o Blodkärl o Perineuralt framförallt pancreascancer. o Lokalt invasiv växt t ex kan esofaguscancer växa över på bronker och hjärtsäck. Kirurgiska metoder: Esofagektomi med ventrikelsubstitut man kapar matstrupen ett par cm ovanför tumören samt en bit ner på ventrikeln (minorsidan) och tar bort hela stycket inklusive mediastinala lymfkörtlar. Sedan anastomoserar man majorsidan av ventrikeln med den proximala delen av esofagus genom att dra upp den i thorax. Man kan även anastomosera med tunntarm. Reservdelarna är dock aldrig lika bra som ursprunget, en dåligt fungerande esofagus är alltid bättre än substitutet, men i detta fall har man inget val, man måste rädda patientens liv. Gastrektomi med esofagojejunostomi Roux- en- Y om tumören sitter i övre delen av ventrikeln måste man ta bort hela ventrikeln. Vad gäller körtlar har inte ventrikeln någon portvaktskörtel utan det finns ett hav av körtlar som alla är numrerade, beroende på var tumören sitter tar man bort olika körtlar. Efter resektionen anastomoserar man så att det bildas ett Y, en sk Roux- en- Y- slynga eller Roux- slynga. Ventrikelresektion om tumören sitter i nedre delen av ventrikeln kan man spara en ganska stor del av den övre ventrikeln. Ihopkoppling med omegaloop eller Roux- en- Y. Whipples operation för pancreascancer. För att få marginal måste man ta bort pancreashuvudet, hela nedre magsäcken, hela duodenum ned till Treitz ligament, nedre gallgången samt gallblåsan. Därefter måste man anastomosera ihop allting. Dessa är stora ingrepp med betydande risker för komplikationer (30-60 %) samt mortalitet (5-10 %). Patienten får i princip en helt ny fysiologi och denna kan de få symptom av. Sena besvär efter övre GI- resektion Tidig mättnadskänsla
Reflux när man tar bort magsäcken tar man också bort övre magmunnen, särskilt stora besvär vid en hög resektion. Efter en sådan operation kan patienten aldrig mer sova platt. Illamående Viktnedgång Dumping syndrom som innebär att patienten får sk matslag där denne äter, dvs diarré, takykardi och svimningskänsla. Upplevs oftast som väldigt obehagligt. Vitamin B12- och järnbrist Diabetes vanligt framförallt vid pancreaskirurgi. Prognos 5- årsöverlevnad efter kurativt syftande kirurgi: Esofagus- /cardiacancer 20-25 % Ventrikelcancer 30-35 % Pancreascancer 5 % Generellt sett har övre GI- cancer dålig prognos. En spridd tumörsjukdom samt icke- radikal kirurgisk resektion innebär ingen möjlighet till bot och kort förväntad överlevnad, en fråga om månader. Hur förbättra resultaten? Neoadjuvant/adjuvant onkologisk behandling: o Esofaguscancer neoadjuvant radiokemoterapi. Anledningen är att dessa patienter blir så tagna efter operationen att de inte klarar av att få någon onkologisk terapi efter ingreppet. o Ventrikelcancer neoadjuvant kemoterapi samt adjuvant kemoterapi. o Pancreascancer adjuvant kemoterapi. Radikal kirurgi Preoperativ utredning: o Sortera bort patienter som inte har nytta av kirurgi. TNM- klassificering! Syftet:! Finna metastaserad sjukdom.! Finna T4- sjukdom tumören växer över på andra organ, lönlöst att operera.! Finna stadier där neoadjuvant onkologisk behandling är av värde. På SU har vi olika utredningsalgoritmer för olika tumörformer, oftast gör man CT. Ibland diagnostisk laparoskopi, framförallt för att hitta carcinos (tecken på metastasering). o Sortera bort patienter med stor risk för mortalitet pga kirurgin. Riskfaktorer för perioperativ morbiditet och mortalitet:! Hjärtsjukdom utred med anamnes, arbetsprov, UCG. Ev kardiologkonsult.! Lungsjukdom utred med anamnes, spirometri osv. Ev lungkonsult.! Njursjukdom! Leversjukdom! Malnutrition utred hur mycket patienten har gått ned i vikt. Åtgärda!! Ålder > 80 år Palliativ behandling Tumörspecifik behandling med cytostatika eller strålning. Smärtbehandling Nutritionsbehandling Anemibehandling med järn, erytropoetin, B- vitamin. Behandling av dysfagi med t ex stent eller brachyterapi. Take home message Om patienten söker för dysfagi: gör snabbt en gastroskopi!
Om patienten söker för tyst ikterus och har sk double duct sign på röntgen: gör CT med rätt frågeställning, dvs pancreascancer! Kolorektal cancer Kolorektal cancer utgår från adenom. Vanligast är de sporadiskt förekommande (85 %) men det finns även samband med ulcerös kolit, FAP samt HNPCC (< 5 %). Tumörerna är inte jämt fördelade i tarmen och man brukar generellt säga att 1/3 av tumörerna sitter i högercolon, 1/3 i vänstercolon och 1/3 i rectum. Screening Pga fördelningen av tumörer har man väldigt stor nytta av att screena med flexibel sigmoideoskopi, teoretiskt sett kan man ju hitta 2/3 av alla kolorektala tumörer. Den stora fördelen med en endoskopisk metod är att man även kan hitta adenom. Skall man ta bort polyper/adenom? Individuell bedömning! Man behöver inte plocka bort en polyp på en patient som har drygt 10 år kvar att leva då det kommer att ta många år för polypen att utvecklas till en tumör och ytterligare ett par år för att ge symptom. Symptom Blod i avföringen Anemi Ändrade avföringsvanor Ofrivillig viktnedgång Buksmärtor sensymptom. Slemmig avföring? Ovanligt, framförallt vid rektalcancer. Knöl i magen måste alltid utredas! Para ihop alarmsymptomen med ett epidemiologiskt tänk, dvs det ÄR mer sannolikt att en 65- årig person har en kolorektal cancer än en 20-25- åring även om det senare förekommer. Diagnostik Anamnes och status. En palpation per rectum kan säga väldigt mycket! F- Hb Rektoskopi kan hitta saker som koloskopin inte visar. Koloskopi med ev px. CT kolografi CT på en patient med tarmen fylld med koldioxid. Kolonröntgen Utredning på Kirurgkliniken: Idag ser man på Kirurgen i princip inga misstänkta cancrar utan man möter biopsiverifierade cancrar eller fjärrmetastasutredda cancrar som remitterats från vårdcentralen. Ungefär 20 % av patienterna har fjärrmetastaser när de kommer till Kirurgen! Biopsi vanligen bara vid rektalcancer. CT- buk MR bäcken vid rektalcancer. CT thorax (lungröntgen) PET- CT? Görs idag på ungefär 10 % av patienterna. Allmän operabilitetsbedömning preoperativ multidisciplinär konferens. Stadiefördelning hos patienter som kommer till Kirurgkliniken med preliminärt sikte på bot: Stadium I: 10 % Stadium II: 25 %
Stadium III: 45 % Stadium IV: 20 % Behandling Kirurgi är den viktigaste behandlingen vid kolorektal cancer. Strategi vid botande kirurgi: Avlägsna hela primärtumören omfattande embryonala skikt. Avlägsna lymfkörtlar till centralt kärl. Avlägsna fjärrmetastaser. Målet med kirurgin är att inom ramen för botande kirurgi orsaka så lite funktionellt bortfall som möjligt. Onkologisk tilläggsbehandling vid kolorektal cancer med visad klinisk effekt: Adjuvant cytostatikabehandling vid koloncancer stadium II och III. Neoadjuvant strålbehandling, med eller utan cytostatika, preoperativt vid rektalcancer. Strålbehandling med cytostatika i konversionssyfte vid T4, fixerad rektalcancer. Metastaskirurgi: I takt med leverkirurgisk teknisk utveckling erbjuds allt fler patienten resektion av levermetastaser. Några patienten botas härmed men det saknas jämförande studier för att kunna dra slutsatser om hur stor effekten är av metastaskirurgi. Prognos Prognosen är generellt sett god i jämförelse med övre GI- tumörer.