Vad i trafikföroreningar är det egentligen som är farligt?

Vad i trafikföroreningar är det egentligen som är farligt? SAMMANFATTNING BERTIL FORSBERG 1 Vad det är som orsakar hälsoeffekter i miljöer med mycket trafikföroreningar, och vilka hälsoutfall som beror av vilka föroreningar, är centrala frågor för den som arbetar med luftvård och åtgärdsprogram. En het fråga under senare år har varit vilken roll som NO 2 (kvävedioxid) spelar. Är det bara en indikator på avgaser eller har ämnet i sig effekter på vår hälsa, t ex astma. Ofta har hävdats att det är andra komponenter i stadsluften som ligger bakom observerad överrisk i områden med höga halter. Ultrafina partiklar har lyfts fram som en trolig kausal komponent, men det visar sig att forskningen hittills inte givit mycket stöd för detta. Istället har just sotet som utgör en liten del av den fina partikelfraktionen (mindre än 2,5 mikrometer) visat starkare samband till mortalitet och kardiovaskulära effekter än vad partikelkoncentrationen totalt gjort. Motor och bränsle påverkar utsläppsmängderna från fordonen, men trafikföroreningarna kommer inte bara från avgasrören. Grovfraktionen av partiklar (2,5 10 mikrometer) är främst mekaniskt bildad, och här ingår trafikens slitagepartiklar (vägdamm) från vägbana, sand, bromsar mm. Dessa grövre partiklar har visat sig ha störst betydelse för respiratoriska effekter, exempelvis ökar akutbesök för andningsproblem när halterna stiger, men också dagligt antal dödsfall. Även om det är svårt att exakt peka ut vilken komponent som driver sambanden är det tydligt att trafikföroreningar påverkar många fler typer av hälsoutfall än vad som diskuterades bara för 10 år sedan. Luftföroreningarnas hälsoeffekter är mycket omfattande, partikulära föroreningar placerar sig återkommande bland de viktigaste faktorerna vid beräkningarna av «Global Burden of Disease». Europeiska och nationella konsekvensberäkningar beskriver också partiklar i luft som det viktigaste miljöproblemet bakom förlorade levnadsår. Föroreningspartiklarna står även i centrum när det skrivs kunskapsöversikter bl a av världshälsoorganisationen WHO. Den senaste översikten från WHO om kunskapslägets utveckling skrevs av ett stort antal internationellt etablerade forskare inom projektet Review of evidence on health aspects of air pollution (REVIHAAP). Rapporten behandlar luftföroreningar i allmänhet, men givetvis belyses frågeställningar kring trafikens luftföroreningar som en viktig del av huvudrapporten: Review of evidence on health aspects of air pollution REVIHAAP project: final technical report (1). Trafikens luftföroreningar Sotpartiklar Föroreningarnas effekt på mortalitet och förlorade levnadsårdödlighet 1 PhD, professor i miljömedicin och enhetschef för Yrkes- och miljömedicin vid Umeå universitet. kontaktadress: Bertil Forsberg Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Yrkes- och miljömedicin Umeå universitet SE-90187 Umeå bertil.forsberg@umu.se ägnas stort utrymme i denna typ av översikter eftersom detta dominerar analyser av kostnader och DALYs (Disability Adjusted Life Years). I REVIHAAP konstaterades att det under senare år publicerats allt fler epidemiologiska studier som indikerar att sotpartiklar som kommer från förbränning (t ex i dieselmotorer) har samband med förekomst av kardiovaskulära effekter och förtida död. Halten av sot mäts med olika definitioner och metoder, och benämns därför olika: black carbon, black smoke eller elemental carbon. Tydligt är att sot är ett bättre mått på avgasoch förbränningspartiklar än total partikelmassa under viss partikelstorlek (vanligtvis 2,5 eller 10 mikrometer, PM 2.5 respektive PM 10 ). Inom REVIHAAP konstaterade man också att sambandet med sot i flera studier är robust vid en samtidig kontroll för halten av PM 2.5 (1). Detta styrker att sot är en viktig kausal komponent eller bättre indikator på den föroreningsmix som driver sambanden. Tillsammans med kolkärnorna i sotpartiklar kan ingå en rad olika toxiska förbränningsprodukter, inklusive polyaromater och andra kolväten, som bland annat visats kunna ge effekter i lungorna, på 6 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017

Även om det är svårt att exakt peka ut vilken komponent som driver sambanden är det tydligt att trafikföroreningar påverkar många fler typer av hälsoutfall än vad som diskuterades bara för 10 år sedan. FOTO: OLASER/GETTY IMAGES kroppens försvarsceller och påverka blodkärl och cirkulation. Experterna inom REVIHAAP konstaterade att det vore motiverat med ett riktvärde (WHO guideline) som är mer relevant för vägtrafikens partikelemissioner, och att det borde bygga på sotmätning. Ultrafina partiklar Antalskoncentrationen (eller totala ytan) av ultrafina partiklar (<100nm) blev för ett antal år sedan en het kandidat till att förklara stadsluftens effekter. Toxikologiska studier har enligt WHO-rapporten givit allt bättre förståelse för dessa minsta partiklars möjligheter att transporteras i kroppen och verka via mekanismer som inte är möjliga för grövre partiklar (1). En viktig begränsning för kunskapsunderlaget är att det epidemiologiska underlaget är begränsat och gäller studier av korttidseffekter. Många forskare hade förhoppningar om att mätdata för halten av ultrafina partiklar, numera talar man om nanopartiklar, skulle avslöja tydligare samband mellan halt och risk. Så har det hittills inte blivit. Generellt sett saknas en säkerställd effekt av ultrafina partiklar när man i analyserna samtidigt beaktar korrelerade föroreningar konstateras i en översiktsartikel om respiratoriska effekter av luftföroreningar på barn (2). Grövre damm Experterna inom REVIHAAP (1) konstaterade också att allt fler studier rapporterat om samband mellan korttidsexponering för grova partiklar (grovfraktionen av PM 10 : 2.5 10 µm), inklusive mineralpartiklar, och hjärtkärl- samt lungeffekter liksom ökat antal dödsfall. Beträffande effekter av långstidsexponering för grova partiklar på mortaliteten finns endast begränsat stöd. Inom grovfraktionen återfinns större delen av vägdamm (slitagepartiklar) och vindtransporterad sand. Slitagepartiklar från vägtrafik ger tämligen lokal påverkan på luften, medan exempelvis sand från Sahara kan beröra stora områden samtidigt och då blir samband lättare att påvisa än hos befolkningar längs vissa trafikstråk. En systematisk litteraturöversikt om hälsoeffekter av den fina respektive grova fraktionen inom PM 10 visade att den grövre fraktionen av PM 10 (partiklar 2,5 mikrometer), hade minst lika stor eller större effekt än den finare partikelfraktionen på akuta problem med astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) (3). Det fanns inte mycket stöd för att den grövre fraktionen gav akuta hjärtkärleffekter eller påverkade dödligheten. Man konstaterade dock att från torra områden bl a i USA där de grova partiklarna i stor utsträckning var uppvirvlade mineralpartiklar och berörde stora områden, fanns studier som rapporterade om konstaterat ökad dödlighet när halterna var förhöjda. Liknande temporära effekter på dödligheten har setts i samband med att stora befolkningar som i Barcelona och Rom påverkats av tämligen låga halter av grova partiklar från Sahara. Ett viktigt stöd för att mekaniskt bildade grova mineralpartiklar ger allvarliga effekter och bland annat påverkar antalet dödsfall är en studie av A ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017 7

ökensand i 13 städer i Medelhavsområdet (4). En ännu mer relevant studie om just vägdamm rör Stockholm och grova partiklars effekt på dagligt antal dödsfall under dubbdäckssäsongen. I studien konstaterades en effekt som var starkare för den grövre partikelfraktionen än den finare (PM 2.5 ) och starkare under dubbdäckssäsongen (5). Utifrån sambandet mellan halter och dödsfall i Stockholm har uppskattats att slitagepartiklarna bara i Stockholm kan orsaka 30 40 förtida dödsfall per år i befolkningen. Korttidseffekter på dagligt antal dödsfall kan antas vara toppen av ett isberg där lindrigare påverkan berör många fler. En studie i Umeå av skolbarn utan astma fann exempelvis att grovfraktionen av PM 10 under våren ökade graden av lindrig inflammation i lungorna med FENO (NO i utandningsluft) som inflammationsmarkör (6). Kvävedioxid som kausal exponering Frågan om NO 2 enbart ska ses som en föroreningsindikator kopplad främst till bilavgaser eller om det ska anses dokumenterat att det finns kausala samband till vissa effekter var knepig att hantera inom WHOprojektet REVIHAAP eftersom det gjorts olika bedömningar av involverade experter. Något förenklat kan man säga att experimentella studier, även humanstudier, enligt forskarna kräver höga halter för att framkalla effekter. Epidemiologiska studier visar däremot på ökad risk för flera typer av ohälsa redan vid halter som är vanliga i städer. I rapporten konstateras slutligen att stödet för kausala samband ökat genom att vissa studier, bl. a. av mortalitet, simultant justerat för partikelhalten (vanligtvis som PM 2.5 ), och ändå funnit signifikanta samband med NO 2. Frågan om vilken roll NO 2 spelar är viktig bl. a. i ljuset av att motor- och bränsleteknik ofta handlar om valet mellan att reducera bränsleförbrukning samt CO 2 - och partikelutsläpp eller reducera utsläppen av NO 2. Den brittiska expertgruppen Committee on the Medical Effects of Air Pollutants (COMEAP) har i ett par rapporter värderat underlaget gällande effekter av NO 2 något I en nyligen publicerad litteraturöversikt som inkluderade 19 studier konstateras att risken att utveckla astma under de första 6 levnadsåren hade samband med sot och NO 2. Riskökningen ökar med åldern. Samma mönster sågs för PM 2.5, med en stigande riskökning upp till 12 års ålder. FOTO: COLOURBOX annorlunda än inom REVIHAAP. Man menar i en vägledning till brittiska myndigheter att det nu finns ganska många studier som visat på samband med NO 2 vilka består vid kontroll för halten av partiklar, och att dessa samband ibland är starkare än för de partikelmått som använts, bl. a. för långtidsexponering och mortalitet. Detta utesluter inte att NO 2 i viss utsträckning är en indikator på andra föroreningar som inte mäts, men COMEAP menar att resultaten sammantaget motiverar att NO 2 bör bedömas som åtminstone delvis orsakande sambanden (7). Detta har fört COMEAP till slutsatsen att man kan skatta luftföroreningarnas konsekvenser för mortaliteten genom att lägga samman kvantifieringar för både partiklar (PM 2.5 ) och NO 2, med tillämpning av koefficienter som tar hänsyn till deras korrelation (8). Nu finns därför beräkningar av antal dödsfall i London och England som tillskrivs kvävedioxid utöver de som beräknas orsakas av PM 2.5. Kväveoxider som avgasindikator En ökad förekomst av lungcancer på grund av luftföroreningar från förbränning är ett av de samband som länge uppmärksammats, med sotpartiklar och olika kolväten som tänkbara cancerframkallande komponenter. IARC har numera klassat allmänna luftföroreningar, partiklar och dieselavgaser som cancerframkallande. Eftersom NO 2 och NO x inte anses cancerframkallande, men ses som bättre indikator än PM 2.5 för trafikavgaser, sammanställdes nyligen en översikt om lungcancer och exponering för NO 2 och NO x med 20 inkluderade studier (9). Författarna fann genom meta-analyser statistiskt säkerställda samband för NO 2 och NO x, där sambandet för NO x var mer precist, vilket stämmer med att NO x ses som bättre som indikator på avgasexponering (10). I september 2015 genomförde WHO en expertkonsultation där experter diskuterade hur man bör prioritera det fortsatta arbetet med att se över existerande riktvärden och lägga till nya (11). I rapporten från mötet konstateras att det inte finns tillräckligt underlag för att prioritera arbete med riktvärden för ultrafina partiklar eller PM 10. Däremot framfördes att det kan vara motiverat att istället för PM 10 ta fram ett underlag som gäller enbart grovfraktionen. Beträffande sot (black carbon) ansåg man det motiverat med en ny genomgång av kunskapsläget eftersom studier tillkommer, för att möjligen kunna föreslå ett riktvärde eller rekommendation som skulle innebära att intresset för att mäta sot ökas. Expertmötet kom även fram till att det i ljuset av nya epidemiologiska studier om långtidsexponering är önskvärt att revidera riktvärdet för NO 2 som därmed skulle kunna bli lägre. 8 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017

Hälsoutfall med stark koppling till trafikföroreningar I en omfattande rapport med titeln Traffic-Related Air Pollution: A Critical Review of the Literature on Emissions, Exposure, and Health Effects (12), utgiven 2010 av Health Effects Institute, ställs höga krav på att de enskilda studierna ska visa att studerad exponering härrör just från vägtrafiken och att det sammantaget ska finnas tillräckligt många studier som styrker ett samband med hälsoutfallen. Det starkaste vetenskapliga epidemiologiska stödet för effekter av biltrafikens föroreningar ansåg man finnas beträffande förekomsten av barnastma, symtom och försämring av barnastma, sämre lungfunktion samt för mortalitet, särskilt kardiovaskulär död. Astma Frågeställningar kring små barns exponering för luftföroreningar, i synnerhet avgaser, och risken för astma och allergi, har diskuterats utifrån olika typer av studier. I en nyligen publicerad litteraturöversikt fokuseras på studier av trafikrelaterade föroreningars effekter inom födelsekohorter, dvs. grupper av barn vars exponeringar och sjuklighet följs från födelsen och ibland upp till 6 12 års ålder (13). Översikten inkluderade 19 studier av denna typ, och konstaterar att risken att utveckla astma under de första 6 levnadsåren hade samband med sot (black carbon) och NO 2, där riskökningen ökar med åldern. Samma mönster sågs för PM 2.5, med en stigande riskökning upp till 12 års ålder. Beträffande trafikföroreningar och försämring av personer med astma och andra lungsjukdomar, så finns ett stort antal studier som visar på samband både för partiklar (främst som PM 10, PM 2.5 ) och för NO 2. Vad gäller trafikrelaterade föroreningar och uppkomst av astma hos vuxna är underlaget mindre, och de enskilda studierna som flera rapporterat om samband med NO 2 (bl. a. i Sverige), är ofta väl små för att ge riktigt säkra resultat (14). Även en metaanalys av kohorter inom det stora europeiska projektet ESCAPE indikerade också bara ett samband på gränsen till signifikant för NO 2 (15). Antalet studier av luftföroreningars effekt på andra lungsjukdomar och lungfunktion hos vuxna är begränsat i jämförelse med studierna av akut försämring. Kardiovaskulär sjukdom och död Under senare år har intresset för luftföroreningarnas kardiovaskulära effekter ökat, och särskilt omfattande har forskningen kring partiklarnas effekter varit, oftast med PM 2.5 som partikelmått. Numera är många samband och tre viktiga mekanismer etablerade (16). För det första vet man att ökning av oxidativ stress och inflammation i lungvävnad leder till systemeffekter med frisättande av en rad mediatorer som påverkar blodet, koagulationsfaktorer, blodkärl och därmed även organ som hjärtat och hjärnan, bl. a. med ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Denna mekanism är relevant även för andra luftföroreningar som orsakar oxidativ stress och inflammation. Också metaboliska sjukdomar som diabetes antas kunna påverkas via den orsakskedja som börjar med inflammation i lungvävnad. En andra mekanism bygger på att receptorer och nervändar i lungvävnad kan störas av partikelexponering vilket påverkar balansen hos det autonoma nervsystemet så att puls, hjärtrytmvariabilitet och blodtryck förändras. Detta kan snabbt leda till allvarliga arytmier, men också på längre sikt högt blodtryck. En tredje mekanism som diskuteras för mycket små partiklar eller lösliga komponenter hos partiklar är att dessa kan komma från lungorna ut i blodcirkulationen och därmed orsaka kardiovaskulära effekter. Födelseutfall En bred genomgång gällande effekter på födelsevikt och för tidiga födsel analyserade samband med olika luftföroreningar (17), medan en senare översikt (18) fokuserade på studier angående partikelexponering och födelsevikt. Meta-analyserna för de mest avgasrelaterade föroreningarna NO 2 och CO fann statistiskt signifikanta effekter på födelsevikt och andel lågviktiga (17), liksom för halten av PM 2.5 (17, 18), men ofta i analyser som inte inkluderar exempelvis PM 2.5 och mer tydliga avgasindikatorer som NO 2 eller CO samtidigt. Resultaten beträffande effekter på risken för prematur födsel tycks ha varit mera blandade. En annan översiktsartikel fokuserade på luftföroreningsexponering och risken för havandeskapsförgiftning, där föroreningarnas kardiovaskulära effekter bl a anses kunna påverka moderkakan och blodtrycket (19). Metaanalysen resulterade i samband som var signifikanta för NO 2, PM 2.5 och närhet till stora vägar eller höga trafikflöden. Vilka tidsfönster under graviditeten som tycks känsligast för exponering skiljer sig mellan olika utfall. Effekter på hjärna och kognition Under de senaste åren har forskning om luftföroreningarnas samband med kognitiv funktion och utveckling av demens vuxit fram. En nyligen publicerad litteraturöversikt fann 31 studier, varav 11 europeiska, publicerade 2006 2015 (20). Det fanns så få studier av varje slag att en formell meta-analys inte var möjlig, men författarna konstaterar att såväl exponering under graviditeten och tidigt i livet i flera studier satts i samband med sämre kognitiv funktion hos barn, medan exponering hos vuxna visat samband med förlust av kognitiv förmåga. En svensk studie fann ett samband mellan avgashalt vid bostaden och risken för demens (21). Flera möjliga mekanismer har presenterats, dels kan toxiska komponenter och mycket små partiklar transporteras till hjärnan och orsaka oxidativ stress och skador, dels kan inflammation i lungvävnad ge systemeffekter som påverkar bl a blodet, kärlväggar och cirkulationen i hjärnan. Hälsokonsekvensberäkningar för trafikens luftföroreningar Hälsokonsekvensberäkningar omfattande trafikrelaterade föroreningar har många gånger haft problemet att de kopplar ihop mätta eller modellerade exponeringsdata gällande trafikens haltbidrag, ofta till PM 2.5, med exponerings-responsfunktioner som kommer från studier där andra källor ligger bakom skillnaderna i exponering, exempelvis regionens bakgrundshalt av i atmosfären bildade partiklar såsom sulfat och A ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017 9

Utifrån sambandet mellan halter och dödsfall i Stockholm har uppskattats att slitagepartiklarna bara i Stockholm kan orsaka 30 40 förtida dödsfall per år i befolkningen. FOTO: OLASER/GETTY IMAGES nitrat (22). Det finns dock många undersökningar kring exponeringsgradienter som visat att vissa luftföroreningar har den lokala trafiken som viktigaste källa, exempelvis NO x och sot (BC/EC), men inte representeras av så många exponerings-responssamband från epidemiologiska studier. När epidemiologiska studier numera ofta använder en fin geografisk upplösning inom urbana områden snarare än att jämföra städer, kommer en ny generation av exponerings-responssamband att växa fram exempelvis från olika metoder att mäta eller beräkna halten av sot. Det finns dock på grund av tidsmässiga och lokala skillnader i olika källors betydelse svårigheter i att räkna om samband från ett exponeringsmått till ett annat även om båda ska spegla sothalten (23). Hälsokonsekvensberäkningar som avser potentiella förändringar av motorer och bränslen hamnar i problemet att de viktigaste exponerings-responsfunktionerna, exempelvis för partiklar och mortalitet, inte finns som specifika funktioner för olika generationer av motorer eller för bensin, diesel, biodiesel, etanol etc (24). Traditionella hälsokonsekvensberäkningar analyserar trafikför- oreningarnas betydelse för totalbefolkningen, oftast utifrån befolkningsuppgifter, men för exempelvis vägprojekt som Förbifart Stockholm med en mycket lång tunnel tillkommer speciella problem att ta hänsyn till förändrad exponering för trafikanterna (25). I fallet med den planerade tunneln beräknas exponeringen vid färd genom tunneln att bli mycket hög men under en kort tid (15 20 minuter), och då saknas epidemiologiska data om riskerna. Ett annat exempel på komplicerade konsekvensberäkningar är de två beräkningar av vad de högre utsläppen av NO x än tillåtet från VW-koncernens personbilar betyder för dödsfall och ohälsa i USA som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. I dessa har man tagit fasta på att NO x bidrar till bildning av partiklar och ozon i atmosfären, vilket kan ske långt från utsläppen. Den ena studien (26) uppskattar att under åren 2008 2015 har de högre utsläppen i USA bl. a. medfört 59 förtida dödsfall och 120 000 sjukdagar (för luftvägsproblem etc.). En senare studie (27) beräknar antalet extra dödsfall i USA p. g. a. de för höga utsläppen, också via bidraget från NO x till partikelbildning, till något mindre (46 dödsfall under samma period). Ingen av studierna har dock beaktat senare års bedömningar att utöver hälsoeffekter via bildade partiklar och ozon, även halten av NO 2 i sig påverkar bl a dödlighet och luftvägssjukdomar främst i områdena där utsläppen sker (se ovan om COMEAP). Slutsatser Trafikföroreningar ligger bakom en rad olika hälsoeffekter, allt ifrån påverkan på graviditet och födelseutfall till åldrande och demensutveckling. Studierna som visar på ökad mortalitet och förkortad livslängd brukar tillmätas störst betydelse. Det är inte enkelt att peka ut en viss komponent som kausal faktor bakom samband, och det är troligt att flera olika föroreningar kan öka risken för samma typ av hälsoeffekter, många utfall har oxidativ stress och systemisk inflammation som en del i orsakskedjan. Några föroreningar har tydligast effekt för ett visst utfall. Grovfraktionen av partiklar, dit vägdamm hör, tycks mest påverka andningsorganen. De mindre sotpartiklarna, som bl a finns i dieselavgaser, tycks ha störst betydelse för kardiovaskulära utfall. 10 ALLERGI I PRAKXSIS 2/2017

REFERENSER 1. WHO. Review of evidence on health aspects of air pollution REVIHAAP project: final technical report (2013), (http://www.euro. who.int/en/health-topics/environmentand-health/air-quality/publications/2013/ review-of-evidence-on-health-aspects-ofair-pollution-revihaap-project-final-technical-report 2. Heinzerling A, Hsu J, Yip F. Respiratory Health Effects of Ultrafine Particles in Children: A Literature Review. Water Air Soil Pollut 2016; 227: pii 32. 3. Brunekreef B, Forsberg B. Epidemiological evidence of effects of coarse airborne particles on health. Eur Respir J 2005; 26: 309 18. 4. Stafoggia M, Zauli-Sajani S, Pey J, Samoli E, Alessandrini E, Basagaña X, Cernigliaro A, Chiusolo M, Demaria M, Díaz J, Faustini A, Katsouyanni K, Kelessis AG, Linares C, Marchesi S, Medina S, Pandolfi P, Pérez N, Querol X, Randi G, Ranzi A, Tobias A, Forastiere F; MED-PARTICLES Study Group. Desert Dust Outbreaks in Southern Europe: Contribution to Daily PM 10 Concentrations and Short-Term Associations with Mortality and Hospital Admissions. Environ Health Perspect 2016; 124(4): 413 9. 5. Meister K, Johansson C, Forsberg B. Estimated short-term effects of coarse particles on daily mortality in Stockholm, Sweden. Environ Health Perspect 2012; 120(3): 431 6. 6. Carlsen HK, Boman P, Björ B, Olin AC, Forsberg B. Coarse Fraction Particle Matter and Exhaled Nitric Oxide in Non-Asthmatic Children. Int J Environ Res Public Health 2016; 13(6): pii E621. 7. COMEAP. Statement: The evidence for the effects of nitrogen dioxide on health. Committee on the Medical Effects of Air Pollutants (2015a) https://www.gov.uk/ government/publications/nitrogen-dioxide-health-effects-of-exposure 8. COMEAP. Interim statement on quantifying the association of long-term average concentrations of nitrogen dioxide (NO 2 ) and mortality. Committee on the Medical Effects of Air Pollutants (2015b), (https://www.gov. uk/government/uploads/system/uploads/ attachment_data/file/485373/comeap_ NO2_Mortality_Interim_Statement.pdf) 9. Hamra GB, Laden F, Cohen AJ, Raaschou-Nielsen O, Brauer M, Loomis D. Lung Cancer and Exposure to Nitrogen Dioxide and Traffic: A Systematic Review and Meta-Analysis. Environ Health Perspect 2015; 123(11): 1107 12. 10. Isakov V, Arunachalam S, Batterman S, Bereznicki S, Burke J, Dionisio K, Garcia V, Heist D, Perry S, Snyder M, Vette A. Air quality modeling in support of the Near-Road Exposures and Effects of Urban Air Pollutants Study (NEXUS). Int J Environ Res Public Health 2014; 11(9): 8777 93. 11. WHO. WHO Expert Consultation: Available evidence for the future update of the WHO Global Air Quality Guidelines (AQGs)(2016), http://www.euro.who.int/ data/assets/ pdf_file/0013/301720/evidence-futureupdate-aqgs-mtg-report-bonn-septoct-15.pdf?ua=1. 12. HEI. Traffic-Related Air Pollution: A Critical Review of the Literature on Emissions, Exposure, and Health Effects; Health Effects Institute, Boston MA USA (2010) Special Report 17, http://pubs.healtheffects.org/ getfile.php?u=553 13. Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, Erbas B, Perret J, Abramson MJ, Matheson M, Dharmage SC. The influence of child- hood traffic-related air pollution exposure on asthma, allergy and sensitization: a systematic review and a meta-analysis of birth cohort studies. Allergy 2015; 70(3): 245 56. 14. Anderson HR, Favarato G, Atkinson RW. Long-term exposure to air pollution and the incidence of asthma: meta-analysis of cohort studies. Air Qual Atmos Health 2013: 6: 47 56. 15. Jacquemin B, Siroux V, Sanchez M, Carsin AE, Schikowski T, Adam M et al. Ambient air pollution and adult asthma incidence in six European cohorts (ESCAPE). Environ Health Perspect 2015; 123(6): 613 21. 16. Franklin BA, Brook R, Arden Pope C 3rd. Air pollution and cardiovascular disease. Franklin BA, Brook R, Arden Pope C 3rd. Curr Probl Cardiol 2015; 40(5): 207 38. 17. Stieb DM, Chen L, Eshoul M, Judek S. Ambient air pollution, birth weight and preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Environ Res 2012; 117: 100 11. 18. Lamichhane DK, Leem JH, Lee JY, Kim HC. A meta-analysis of exposure to particulate matter and adverse birth outcomes. Environ Health Toxicol 2015; 30: e2015011. 19. Pedersen M, Stayner L, Slama R, Sørensen M, Figueras F, Nieuwenhuijsen MJ, Raaschou-Nielsen O, Dadvand P. Ambient air pollution and pregnancy-induced hypertensive disorders: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2014; 64(3): 494 500. 20. Clifford A, Lang L, Chen R, Anstey KJ, Seaton A. Exposure to air pollution and cognitive functioning across the life course A systematic literature review. Environ Res 2016; 147: 383 98. 21. Oudin A, Forsberg B, Adolfsson AN, Lind N, Modig L, Nordin M, Nordin S, Adolfsson R, Nilsson LG. Traffic-Related Air Pollution and Dementia Incidence in Northern Sweden: A Longitudinal Study. Environ Health Perspect 2016; 124(3): 306 12. 22. Forsberg B, Hansson HC, Johansson C, Areskoug H, Persson K, Järvholm B. Comparative health impact assessment of local and regional particulate air pollutants in Scandinavia Ambio 2005; 34(1): 11 9. 23. Olstrup H, Johansson C, Forsberg B. The Use of Carbonaceous Particle Exposure Metrics in Health Impact Calculations. Int J Environ Res Public Health 2016; 13(3): pii: E249. 24. Orru H, Lövenheim B, Johansson C, Forsberg B. Potential health impacts of changes in air pollution exposure associated with moving traffic into a road tunnel. J Expo Sci Environ Epidemiol 2015; 25(5): 524 31. 25. Fridell E, Haeger-Eugensson M, Moldanova J, Forsberg B, Sjöberg K. A modelling study of the impact on air quality and health due to the emissions from E85 and petrol fuelled cars in Sweden. Atmospheric Environment 2014; 82: 1 8. 26. Barrett SRH, Speth RL, Eastham SD, Dedoussi IC, Ashok A, Malina R, Keith DW. Impact of the Volkswagen emissions control defeat device on US public health. Environmental Research Letters 2015; 10/114005. 27. Holland SP, Mansur ET, Muller NZ, Yates AJ. Damages and expected deaths due to excess NO x emissions from 2009 to 2015 Volksvagen Diesel Vehicles. Environmental Science & Technology 2016; 50: 1111 17.