IN:1 1
IN:2 1. INTRODUKTION... 3 2. RIKTLINJER FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED SEXUELLT ÖVERFÖRBARA INFEKTIONER (STD/STI)... 5 3. UTREDNING AV STD/STI EFTER SYMTOM... 7 4. GONORRÉ... 11 5. KLAMYDIA... 13 6. OSPECIFIK URETRIT OCH CERVICIT OCH MYKOPLASMA GENITALIUM... 16 7. GENITAL HERPES... 18 8. OVANLIGA STD/STI: SYFILIS, ULCUS MOLLE OCH LGV... 20 9. OSPECIFIKA SÅR OCH GENITALA DERMATOSER... 22 11. TRICHOMONIASIS... 27 12. BALANIT/BALANOPOSTIT... 32 13. HIV AIDS... 34 14. HEPATITER... 36 15. PARASITINFESTATIONER... 38 16. KONTAKTSPÅRNING... 40 ANMÄLAN TILL SMITTSKYDDET:... 42 SMITTSPÅRNING AVSLUTAD:...... 42 17. PREVENTIVMEDEL... 44 19. FÖRSLAG TILL RUTINER VID POSITIVT SVAR PÅ STD-PROV (EX. INFEKTION UNDER SML)... 47 20. STD-MOTTAGNINGEN I VARBERG... 48 21. STD-MOTTAGNINGEN I HALMSTAD... 49 22. SMITTSKYDD HALLAND... 50 23. KLAMYDIATEST I MINA VÅRDKONTAKTER... 51 VÄLKOMMEN TILL KLAMYDIA TEST... 51 24. LITTERATUR- OCH REFERENSLISTA... 52 25 TELEFONLISTA... 54 2
IN:3 1. Introduktion Landstinget Hallands STD-grupp (föregångare till nuvarande Hälsosam sexualitet i Halland ) tillsatte 1994 en arbetsgrupp för kvalitetssäkring och optimering av STD-omhändertagandet i länet. Patienter med STD (Sexually Transmitted Diseases, i litteraturen allt oftare STI, Sexually Transmitted Infections) söker på olika vårdinrättningar såsom STD-mottagningen Länssjukhuset i Halmstad och STD-mottagningen Sjukhuset i Varberg (båda specialistmottagningar), vårdcentraler, akutmottagningar, privatmottagningar, gynekologiska mottagningar, ungdoms- och barnmorskemottagningar. Att möta patienter med STD kräver goda kunskaper och riktlinjer för rutindiagnosti,terapi och rutiner för remittering till specialistmottagning om handläggningen skall bli fullgod och utmärkas av hög kvalitet - därför tillkom denna pärm på STD-gruppens initiativ. Kvalitetssäkringsgruppens syfte, mål och medel: Syfte att genom kunskapsförmedling hålla omhändertagandet av patienter med STD på en kontinuerligt hög nivå. Mål att minimera antalet sexuellt överförbara sjukdomar i länet. Medel att muntligt och skriftligt förmedla kunnande anpassat till de olika mottagningar inom länet där patienter söker för STD. Praktiskt genomförande: Kunskapsutveckling sker genom undervisning av personal som handlägger STD - patienter. STD-pärmens riktlinjer. samverkan mellan vårdinstanser och därmed kunskapsutbyte. fortlöpande information om STD - utvecklingen inom länet såsom statistik och trender, resistensutvecklingsproblem och liknande. att föra ut nyheter och forskningsresultat inom STD - området till berörd personal. att stå till förfogande för undervisning och rådgivning. STD-mottagningens hemsida STD mottagningen Halmstad STD - pärm Halland Första upplagan av STD-pärm Halland distribuerades hösten 1995. Riktgivare för pärmens innehåll är den svenska läroboken i STD Sexuellt överförbara sjukdomar, 1994, red. Eric Sandström, Studentlitteratur; Läkemedelsboken 2005/2006; Nationell handlingsplan för STD/hiv-prevention under perioden 2000-2005, Folkhälsoinstitutet; CDS s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 ; Sexually Transmitted Diseases tredje upplagan (King Holmes); Guidelines 2002 från MSSVD/UK och CDC 2006 samt tidskrifter och hemsidor inom STD - området. STD-mottagningen svarar 3
IN:4 för att pärmen fortlöpande hålls aktuell genom årlig granskning och vid behov uppdatering, som gjorts 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002 och 2004, 2007. Allt material finns nu kopplat till hemsidan. Halmstad februari 2011 Karin Andersson Överläkare Hudkliniken Hallands sjukhus 4
IN:5 2. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med sexuellt överförbara infektioner (STD/STI) Om vi ska kunna förebygga och kontrollera sjukdomar som överförs sexuellt måste vi ha kunskap om de mikroorganismer som orsakarstd/ STI, hur dessa överförs och förekommande sjukdomsbilder. Smittskyddslagen, SML, ger riktlinjer för läkare och patient vid misstänkt och konstaterad STD/STI, regler som syftar till att begränsa spridningen av dessa sjukdomar. Såväl bakterier, virus, protozoer som parasiter orsakar STD/STI, flera könssjukdomar samtidigt är inte ovanligt. Syfilis, gonorré, klamydia och hiv är de könssjukdomar som i Smittskyddslagen från 2004 räknas till gruppen allmänfarliga sjukdomar. Behandlande läkares ansvar enligt Smittskyddslagen Vid misstanke om eller konstaterad syfilis, gonorré, klamydia och HIV skall behandlande läkare: Skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs för diagnos Informera patienten om infektionens karaktär, om möjliga smittvägar, om tillgänglig behandling och skyddsmöjligheter. De s k. smittskyddsbladen ger god information, Smittskydd Halland Övertyga den smittade och dennes partner om att undersökning och behandling är till fördel för egen och andras hälsa. Erbjuda behandling. Informera om förhållningsregler under pågående behandling och vid fortsatta tecken till infektion. Alltid ta prov på partner/partners samt erbjuda denne/denna/dessa behandling. Senast efter sju dagar anmäla indexpatienten till smittskyddsläkaren och SMI, ej med personnummer och namn, endast rikskod (ex 1982 4640). Gå in på SmiNet, anmälningsblankett finns där. Ansvara för att alla kontakter till indexpatienten blir undersökta. Infekterad partner blir nytt indexfall och start för ny smittspårning. Anmäla partner som inte låter undersöka sig till smittskyddsläkaren * anmäles med fullständigt personnummer, namn och adress - se kap. 18. * anmäla infekterad som bryter mot förhållningsregler eller avbryter pågående behandling till smittskyddsläkaren - se kap. 18. Den smittades och misstänkt smittades skyldigheter och rättigheter vid misstanke om eller vid konstaterad syfilis, gonorré, klamydia och HIV. Den som vet eller misstänker att han/hon bär på en allmänfarlig sjukdom skall: Söka läkare för undersökning och provtagning. Följa de föreskrifter som behandlande läkare ger. Samarbeta med läkaren vid kontaktspårning. 5
IN:6 Den smittade och misstänkt smittade har rätt till: Kostnadsfri undersökning. Kostnadsfri behandling vid klamydia, gonorré och syfilis. Information om sjukdomen och stöd. Sekretess, som endast bryts om inte givna föreskrifter följs. Sekretessen bryts då genom anmälan till smittskyddsläkaren. Viktigt Behandlande läkare är alltid ansvarig för att partner till patient med konstaterad STD/STI enligt SML kommer till undersökning. Detta kräver att läkaren förvissar sig om att partnern är omhändertagen, lämpligen genom s k. partnerbrev, se kap 16. Partnerbehandling utan föregående provtagning och information är dåligt omhändertagande och ej i enlighet med SML:s intentioner. Läkaren måste förvissa sig om att patienten har fått och förstått givna förhållningsregler. En journalanteckning om detta är lämpligt. Det är ej tillräckligt att skicka över förhållningsreglerna per brev utan patienten bör få dem personligen, se kap 20 (klamydia). Läkarbesöket och behandlingen är kostnadsfri. Detta gäller såväl vid konstaterad som vid misstanke om könssjukdom som regleras av SML. Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Sekretess Patienter med STD/STI-problematik är ytterst måna om sekretessen. En mottagning där sekretessen sätts i fråga har ett dåligt utgångsläge i patientsamarbetet och kommer att väljas bort av patienterna. Laboratorieremisser för klamydia, gonorré och syfilis avidentifieras och endast personnummer och patientens initialer anges. HIV-remiss kodas vid begäran om anonymitet enligt nationell överenskommelse endast födelseår och de fyra sista siffrorna i personnumret anges på remissen exempel 74 xx xx - 3468. Partner som kommer för undersökning genom kontaktspårning får aldrig informeras om namnet på indexpatienten eller få några andra uppgifter om denne. Prevention I mötet med patienten som har en konstaterad eller misstänkt STD/STI är förutsättningarna de allra bästa att förmedla saklig information. Då kan patienten bäst påverkas för att förhindra framtida STDSTI och/eller oönskad graviditet. 6
IN:7 3. Utredning av STD/STI efter symtom Med erfarenhet hos läkaren, uppbyggda rutiner och ett bra mikroskop kan behandling av många STD sättas in redan vid första mottagningsbesöket, i avvaktan på provsvar. Kom ihåg att flera STD samtidigt inte är ovanligt! Riktlinjerna nedan gäller handläggning på mottagning med möjlighet till metylenblåfärgning av direktutstryk, tillgång till mikroskop och kunnande i mikroskopi hos läkaren. Mottagningar utan dessa faciliteter får följa rekommendationerna nedan i valda delar, alternativt remittera till STD-mottagningen eller annan specialistmottagning. A. Man med flytning från urinröret Klamydiainfektion eller ospecifik uretrit blir troligaste diagnos om pat endast haft heterosexuella samlag i Sverige. Har mannen haft sex med män (msm), haft sex utomlands eller om hans partner haft sex utomlands måste gonorré uteslutas. Sexualanamnesen således viktig. 1. Tag anamnes och undersök patienten 2. Tag prov för utstryk från uretra med rännsond eller plastögla. 3. Provtag för klamydia (urinprov efter undersökningen). Ger anamnesen misstanke om gonorré (utlandskontakt, MSM), tag även gonorréodling (pinnprov från uretra). 4. Fixera objektglaset med alkohol, färga med metylenblått ca 20-30 sekunder, skölj preparatet, torka på läskpapper. 5. Mikroskopera, 10x och 100x objektiv dvs 100 resp. 1000 ggr förstoring. 6. Uretrit föreligger - >4 polymorfkärninga leukocyter (PML) /synfält i >5 synfält i 1000 gångers förstoring. Vid mikroskopi syns diplokocker behandla för gonorré och klamydia (kap 4 och 5) Om inga synliga diplokocker - behandla för klamydia ( 7. Ge ev återbesökstid för uppföljning och partnerspårning om gonorre infektion enligt smittskyddslagen (SML) föreligger. B. Man med genitalt sår Herpesinfektion dominerar etiologin men även trauma, svampinfektion, kondylom och dermatologiska sjukdomar kan orsaka sår - se kap. 9. Tidig syfilis är en ovanlig orsak (utlandssex? MSM?). Ulcus molle/chancroid och lymfogranuloma venereum är sällsynta orsaker till sår (se kap 8) Sexualanamnesen mycket viktig. 1. Tag anamnes och undersök patienten. 2. Provtag för klamydia och även för gonorré om indicerat se ovan. 3. Multipla, ömmande sår föreligger, ingen anamnes på syfilis tag prov för herpesvirus från sår (PCR) om anamnes och klinik talar för primär genital herpes överväg tablettbehandling( se kap 7). 7
IN:8 om anamnes och klinik talar för recurrent genital herpes, diskutera ev behandling med patienten. 4. Informera om genital herpes. Vid primär genital herpes: ge återbesökstid om 2 veckor. Vid recurrent herpes: återbesök vid behov. 5. Anamnes och/eller klinik ger misstanke om Syfilis, Ulcus molle eller Lymfogranuloma venereum remittera akut till STD-mottagningen eller annan specialistmottagning för STD/STI( se kap. 8). C. Kvinna med flytning Många olika tillstånd orsakar vaginal flytning. Anamnesen viktig och ger ofta vägledning för fortsatt provtagning - flytning och klåda ev svampinfektion, illaluktande flytning ev bakteriell vaginos mera sällan trichomonasinfektion eller kvarglömd tampong. Purulent flytning klamydiainfektion eller gonorré. Sexualanamnesen mycket viktig, tag gonorréodling vid all anamnestisk misstanke på gonorré, fr.a. om patienten haft sex utomlands. 1. Tag anamnes och undersök patienten 2. Tag två prov från bakre fornix för wet smear: koksalt- och kaliumhydroxidpreparat. Gör snifftest på KOH-preparatet. Eventuellt ph-bestämning. 3. Gör utstryk på objektglas med bomullspinne från cervix och med rännsond/plastögla från uretra. 4. Provtag för klamydia pinnprov från cervix (urinprov efter undersökning). Ger anamnesen misstanke om gonorré tag även gonorréodling från cervix och uretra, ev. också från rectum och svalg. 5. Fixera objektglaset med alkohol, färga med metylenblått 6. Mikroskopera, 10x och 100x objektiv. 7a. Uretrit (se A 6) och/eller cervicit (>30 PML/sf i >5 synfält i 1000 gångers förstoring) föreligger behandla för klamydiainfektion. Om anamnesen talar för gonorré och/eller diplokocker syns i direktutstryk från uretra, behandla för klamydia och gonorré. Partnerspåra. 7b. Uretrit/cervicit föreligger ej avvakta med terapi tills odlingssvar kommer. 8. Bedöm wet smear - bäst i faskontrastmikroskop 10x och 40x objektiv. 8a. Bakteriell vaginos - kockflora, få leukocyter, clue cells (snifftest positiv) (se kap. 11). 8b. Trichomoniasis - rörliga Trichomonas vaginalis, eventuellt leukocytos och kockflora. OBS! partner till undersökning för andra STD/STI och behandling för trichomonasinfektion (se kap. 11). 8c. Candidainfektion - leukocytos och svampmycelier( se kap. 11). Beträffande behandling (se kap. 4). 8
IN:9 D. Kvinna med genitalt sår Herpesinfektion dominerar etiologin men även trauma, svampinfektion, kondylom och dermatologiska sjukdomar kan orsaka sår( se kap 9). Tidig syfilis är en ovanlig, Ulcus molle/chancroid och Lymfogranuloma venereum (LGV) sällsynt etiologi till sår (se kap 8). Sexualanamnesen som alltid mycket viktig. 1. Tag anamnes och undersök patienten. 2. Tag prov för klamydia eventuellt också för gonorré beroende på anamnes. 3. Multipla, ömmande sår föreligger, ingen anamnes på syfilis, Ulcus molle/chancroid eller LGV Tag prov för herpesvirus från sår (PCR) om anamnes och klinik talar för primär genital herpes ge tablettbehandling(se kap 7). om anamnes och klinik talar för recurrent genital herpes diskutera ev behandling med patienten (se kap 7) 4. Informera om genital herpes, ge återbesökstid om 2 veckor vid primär genital herpes. Annars återbesök vid behov. 5. Anamnes och/eller klinik ger misstanke om Syfilis, Ulcus molle eller Lymfogranuloma venereum - remittera akut till STD-mottagningen eller annan specialistmottagning för STD/STI (se kap 8). E. Man eller kvinna som söker för genitala vårtor Humant papillomavirus, HPV, är vida spritt i den sexuellt aktiva unga populationen och kondylom eller könsvårtor är numera den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i Sverige. En viktig del i omhändertagandet av kondylompatienten är saklig information (se kap 10). Diagnostik och behandling av kondylom kräver erfarenhet och ofta specialutrustning som kolposkop och biopsimöjlighet. Kvinnor med kondylom eller misstänkta kondylom bör därför remitteras till gynekolog eller STDmottagningen. Män med spetsiga kondylom under förhuden eller på glans penis erbjuds självbehandling med podophyllotoxin 0,5% (Wartec, Condyline)i första hand, i andra hand med imiquimod (Aldara). Kondylom på penisskaftet på scrotum/perineum eller perianalt kan ibland behöva behandlas med elektrokauter, diatermi eller kryo. Fast kvinnlig partner till man med kondylom rekommenderas gynekologisk undersökning för ev kolposkopi och ev cytologprov enligt vanlig screening (se f.ö. kap. 10). F. Man/kvinna utan symtom som söker för att få STD/STI utesluten Många män och kvinnor söker för att utesluta icke symtomgivande STD/STI. Orsaken kan vara nytt partnerskap, flera tidigare partners eller risksex i någon form. Sexualanamnesen är förstås väsentlig. Vid utlandssex och för msm kan provtagningen omfatta klamydia och gonorré, eventuellt syfilis-, hepatit B/Coch HIV-serologi, provtagningens omfattning styrs av anamnesen. Har pat ej 9
IN:10 haft sex utanför Sverige är det många gånger tillräckligt att utesluta klamydia. Huruvida kondylomdiagnostik bör göras på denna patientgrupp får avgöras från fall till fall, beroende på patientens önskemål, undersökande läkares erfarenhet samt mottagningens utrustning. Om patienten önskar HIV-provtagning, och expositionsrisk finns, bör blodprov tas om 3 månader gått sedan det eventuella smittotillfället. Är det uppgivna smittotillfället mindre än 3 månader tillbaka, informeras patienten om HIVinfektionens natur, får tid för återbesök vid rätt tidpunkt och uppmanas avstå från samlag tills testet gjorts. G. Partner till patient med diagnosticerad STD/STI Fast partner har konstaterad Klamydia Tag prov för klamydia och sätt in behandling utan att invänta provsvar (se kap 5). Kontaktspåra (se kap. 16). Gonorré Syfilis, Hiv Tag odlingsprov för gonorré och prov för klamydia. Ge gonorrébehandling utan att invänta provsvar (se kap. 4). Kontaktspåra (se kap. 16). Sätt tillbaka pat. för kontroll om en vecka. Är klamydiaprov hos patient och/eller partner positivt, behandla också för klamydia ( se kap. 5). Remittera patienten till STD-mottagningen eller annan specialistmottagning, vid HIV till infektionskliniken.. Tillfällig partner har konstaterad Klamydia Tag direktutstryk och klamydiaprov. Har patienten symtom tydande på klamydiainfektion och/eller direktutstryk visar uretrit eller uretrit/cervicit, behandla för klamydia utan att invänta odlingssvar. Kontaktspåra. Är patienten symtomfri och direktutstryk inte tyder på infektion - behandla ej utan avvakta provsvaret( se kap 4) Gonorré Tag direktutstryk och odling för gonorré och prov för klamydia. Har patienten symtom tydande på gonokockinfektion och/eller direktutstryk visar uretrit eller cervicit, behandla för gonorré utan att invänta provsvar. Kontaktspåra. Är patienten symtomfri och direktutstryk inte tyder på infektion - behandla ej, avvakta provsvaren. Syfilis, HIV Remittera patienten till STD-mottagningen eller infektionsklniken vid HIV. 10
IN:11 4. Gonorré Gonorré är idag fortfarande en ovanlig sjukdom i Sverige.Under 2010 fick 842 personer i Sverige gonorre, varav 15 i Halland. Inhemsk smitta är vanligare nu främst i storstadsregionerna. De fall vi ser i Halland är oftast, men inte alltid, infekterade utomlands.en oroande trend är att det finns bland yngre personer. Då gonorrébakterier kan ha nedsatt känslighet eller resistens för vanliga antibiotika bör alla fall av misstänkt gonorré remitteras till STDmottagningen för bästa handläggning. Sexualanamnesen är mycket viktig (utlandskontakt? storstadskontakt inom Sverige? MSM?) liksom partneruppföljning. Smittämne: Neisseria gonorrhoeae (Gram-negativ diplokock). Överföring: Sexuell kontakt. Mor-barn vid partus (conjunctivit hos barnet) Inkubationstid: Oftast 3-7 dagar, men kan vara längre Infekterade utan symtom: Kvinnor 50%, Män 10-20% Smittorisk vid oskyddat samlag: 60% Sjukdomsbild: Uretrit, cervicit, proktit Komplikationer: Epididymit,prostatit,endometrit, salpingit, conjunctivit, faryngit, reaktiv artrit,bakteriemi m m. Diagnostik - odling: Män: från uretra, ev. från rectum och svalg beroende på anamnes. Kvinnor: från cervix och uretra, ev. från rectum och svalg beroende på anamnes. Direktmikroskopi: Behandling av okomplicerad gonorré: I färgat direktprov påvisas intracellulära diplococker från uretra på män med symtom i 80-90%. Direktprov på kvinnor från uretra/cervix har lägre känslighet, endast 30-40%. Många stammar är idag resistenta mot ciprofloxacin. Förstahandsvalet är idag cefixime (Suprax) tabl 400mg i engångsdos (licensprep) eller ceftriaxon (Rocephalin) 250 mg i.m. eller spectinomycin (Trobicin, licensprep.) 2g i.m. Vid ampicillinkänslig stam ges (Amimox) tabl 2g + probenicid (Probecid) tabl 1,0g i engångsdos. Vid ciprofloxacinkänslig stam ges (Ciprofloxacin) tabl 500 mg i engångsdos. 11
IN:12 Vid komplikationer: Kontrollodling: Gonorré och klamydiainfektion samtidigt är vanligt (30%) och klamydiabehandling ges därför rutinmässigt efter provtagning vid misstanke om eller konstaterad gonorré (se kap. 5). Behandlingen kan behöva förlängas eller ges i högre dos. Kontakta STDmottagningen. Kontrollera alltid med en odling 1 vecka efter avslutad behandling. Sätt upp tid redan vid första besöket. Vid nedsatt antibiotikakänslighet hos gonorréstammen (PPNG och/eller ciprofloxacinresistens) eller kvarstående symtom är det extra viktigt med en kontrollodling 1-2 veckor efter insatt behandling. Anmälan: Till smittskyddsläkaren och SMI (se kap 18). Partneruppföljning: Obligatorisk och viktig. 12
IN:13 5. Klamydia Antalet klamydiafall ökade i samband med upptäckten av en ny klamydiavariant under 2006 och 2007 och sannolikt pga kontaktspårningen av dessa. Under 2007 var 47099 personer smittade med klamydia. Under 2008 minskade antalet klamydiasmittade ånyo och under år 2010 var 36 890 personer smittade med klamydia.i Halland hade 1171 (år 2009 1031) personer med klamydia konstaterats år 2010. Mer än 50 % av männen upptäcks genom kontaktspårning. Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen orsakad av bakterier. Partneruppföljning är av största vikt för diagnostik och behandling av symtomfria bärare, som är vanliga vid klamydiainfektion. Behandla aldrig partner/s utan föregående provtagning. Däremot bör man innan testresultat föreligger ge behandling till partner som anamnestiskt och/eller kliniskt kan antas vara infekterad. Behandlande läkare är skyldig att följa upp att uppgivna partners kommer till undersökning - se kap. 16. Smittämne: Överföring: Chlamydia trachomatis (en intracellulär bakterie). Sexuell kontakt Mor-barn vid partus (conjunctivit, pneumoni) Autoinokulation från genitalia till ögat. Inkubationstid: 1-3 veckor Infekterade utan symtom: Kvinnor 70-80%, män 50% Smittorisk vid oskyddat samlag: >50% Sjukdomsbild: Uretrit, cervicit, proktit, conjunktivit Komplikationer: Epididymit, endometrit, salpingit, conjunctivit, perihepatit, reaktiv artrit (se STD-boken). Provtagning och laboratoriediagnostik:pcr metod som påvisar klamydia-dna. Blåsinkubtionstid 1 timma innan provtagning görs. På män tas urinprov. På kvinnor bäst resultat med vaginalprov.allternativ är cervixprov i kombination med urinprov. Från cervix tas pinnprov vid undersökningen. Prov kan behöva tas från insidan av conjunktiva, från svalgväggen och från rectum med pinne. Direktmikroskopi: Färgat direktprov från uretra hos män med klamydiainfektion visar oftast uretritbild, d v s ökat antal PML (polymorfkärniga leukocyter).hos kvinnor ses ofta ökat antal PML i färgat utstryk från uretra och cervix som uttryck för uretrit/cervicit. 13
Behandling av okomplicerad klamydiainfektion: Behandling av ögoninfektion eller annan komplikation: Partnerbehandling: Uppföljning: Direktprov oftast positivt även hos symtomfria patienter med klamydia. IN:14 Förstahandsmedel är, doxycyklin 100 mg (Doxyferm) 2 tabletter första dagen, därefter 1 tablett dagligen, totalt 9 dagars behandling även till gravid före vecka 12. Efter v 12 ges preparat enl nedan. Dyrare behandlingsalternativ är azitromycin (Tabl Azitromax 500 mg) som ges som engångsdos 1000 mg, (2 tabl.). Azitromax kan övervägas vid förväntad dålig compliance på doxycyklinbehandlingen. Azitromaxtabletterna bör då sväljas under uppsikt. Vid tetracyklinöverkänslighet ges azitromycin eller erytromycin, t ex enterokapsel Ery-Max 0,5 g x 2 i 7 dagar. Under första trimestern skall erytromycin ej ges eftersom detta preparat kan orsaka hjärtkärlmissbildning hos fostret. I stället rekommenderas amoxicillin (Amimox, Amoxicillin) 500 mg 1 x 3 i 7 dagar.1 gram azitromycin (Azitromax) som engångsdos är ett möjligt alternativ under graviditet (CDC 2002). Kontakta STD-mottagningen. Ofta behövs en dubblering av behandlingstiden. Partner/s till indexpatienten undersöks alltid och provtas. Även om fast partner är symtomfri får denne/denna alltid behandling efter provtagningen. Till-fälliga kontakter utan symtom och med neg. direktprov behandlas endast om klamydiaprov är positivt. Tillfällig partner med symtom och/eller positivt direktprov får behandling efter provtagning. Behandlingskontroll efter tetracyklin- eller azitromycinbehandling behövs normalt inte. Vid kvarstående symtom, misstanke om reinfektion eller om kontaktspårningen behöver fördjupas, bör patienten kontrolleras vid ett återbesök. Gravida som behandlats för klamydia kontrolleras alltid med provtagning 4 veckor efter avslutad behandling. Falskt positivt klamydia-pcr-prov är ovanligt men kan förekomma 4 veckor efter behandling. 14
IN:15 Anmälan: Till smittskyddsläkaren och SMI(se kap. 18). Partneruppföljning: Obligatorisk och viktig. 15
IN:16 6. Ospecifik uretrit och cervicit och Mykoplasma genitalium Det finns inflammatoriska och/eller infektiösa tillstånd i uretra hos män och i uretra/cervix hos kvinnor där etiologin inte är gonokocker eller klamydiabakterier. Hos män benämns tillståndet ospecifik uretrit, NSU (nonspecific urethritis), hos kvinnor ospecifik uretrit/cervicit. Definitionsmässigt krävs förstås att provtagning uteslutit gonorré och klamydia. Symtom män: Symtom kvinnor: Flytning från uretra, sveda och trängningar till miktion, klåda i uretra. Symtom kan saknas. Vaginal flytning, sveda och trängningar till miktion, klåda. Symtom kan saknas. Diagnostik För att ställa diagnosen ospecifik uretrit/cervicit krävs mikroskopisk undersökning av färgat direkt utstryk från uretra och cervix. Direktprov tas från uretra med rännsond/plastögla, och från cervix med bomullspinne. Utstryk görs på objektglas som fixeras i alkohol och färgas med metylenblått. Mikroskopi >4 vita, PML/synfält i 1000 gångers förstoring i >5 synfält räknas som uretrit; för diagnosen cervicit krävs >30 vita/synfält. Etiologi: Behandling: Herpes- och kondylomvirus, adenovirus, Neisseria meningitides, Trikomonas vaginalis och Mykoplasma genitalium kan ge denna typ av besvär. Viktigt att klamydia uteslutits hos såväl patient som partner, upprepa provet om kvarstående symtom. Behandla som klamydiainfektion - se kap. 5. Kvarstår uretrit- eller cervicitsymtom efter sedvanlig klamydiabehandling, tag prov för Mykoplasma genitalium och behandla med azitromycin (Azitromax ) tabl 250 mg, 2 tabl dag 1, därefter 1 tabl per dag i 4 dagar. Anmälan: Kontaktspårning: Kvarstår inflammationen efter ytterligare 2-4 veckor, behandla med doxycyklin om patienten tidigare fått makrolidpreparat eller erytromycin 500 mg x 2 i 10 dagar + metronidazol 400 mg x 2 i 1 vecka om patienten tidigare fått doxycyklin. Kvarstående uretrit/cervicit remitteras till STD-mottagningen/ urolog resp. gynekolog. Anmäles ej, lyder ej under SML. Undersökning av fast partner är motiverad. 16
IN:17 Mykoplasma genitalium Smittämne: Långsam växande bakterie utan cellvägg Överföring: Sexuell kontakt Inkubationstid: Ej känt Infekterad utan symptom:40% Smittorisk män: 45-58% Smittorisk kvinnor: 38-56% Sjukdomsbild: Uretrit, cervicit Komplikationer: Epididymit, prostatit, endometrit, salpingit, PID, artralgi, conjunktivit. Provtagning: PCR metod med påvisning av Mg i urin. 10 ml av 1:a urinportionen i sterilt plaströr med röd kork till Mikrobiolog lab. Patienten får inte ha kissat på 1 timma före provtagningen. Direktmikroskopi: 90% av männen har mikroskopisk uretrit. 60-70% av kvinnorna har mikroskopisk uretrit och cervicit. Behandling av okomplicerad infektion: Recept tabl Azitromax 250mg 6st. Dag 1 tas 2 tabl, därefter 1 tabl i 4 dagar. Sämre utläkning (85% jfr 95%) med Azitromax 1g i engångsdos. Vid både klamydia- och mykoplasmainfektion: Vid resistens: Vid komplikationer: Kontroll Partner: Anmälan: Ges tabl Azitromax 1g samt recept tabl Azitromax 250 mg 2st att ta 1x1 i 2 dagar dagen efter eller någon dag efter vid magtarmbesvär. Moxifloxacin (Avelox) 400mg per dag i 10 dagar. Tag kontakt med STD-mottagningen innan. Tag kontakt med STD-mottagningen eller Gyn Idag rekommenderas kontrollprov 5 veckor efter avslutad behandling på grund av hög resistens.om patienten fått doxycyklin eller 1g Azitromycin i engångsdos är det extra viktigt med kontrollprov 4-5 veckor efter avslutad behandling. Fast partner skall undersökas och behandlas. Avhållsamhet under behandlingen (10 dagar). Rekommendera gärna att sexpartners senaste året undersöks. Skall ej göras. Lyder ej under smittskyddslagen 17
IN:18 7. Genital herpes Infektion med Herpes simplex virus (HSV) är nu den vanligaste orsaken till sår på genitalia. HSV-infektion ger livslångt bärarskap med risk för symtomgivande reaktivering och asymtomatisk HSV-utsöndring (se kap. 8 och 9 beträffande annan genes till genitala sår). Smittämne: Överföring: Inkubationstid: Infekterade utan symtom: Herpes simplex virus typ 1 och 2 (HSV-1 och HSV-2). Typ 1 isoleras numera lika ofta som typ 2 vid genital primärinfektion. Sexuell kontakt Mor-barn vid partus 2-20 dagar, vanligen 6 dagar 80%. Virusutsöndring varierar hos olika personer.smittsamhet störst vid prodromalsymptom och sår. Asymtomatisk serokonversion förekommer. Bärarfrekvens: Hos svenska vuxna HSV-2 30%, HSV-1 70-80%. Smittorisk vid oskyddat samlag: Sjukdomsbilder akut sjukdom: Följdtillstånd: Hos nyfödd: Provtagning och laboratoriediagnostik: Okänd, men hög vid symtomatisk infektion. Genitala smärtsamma blåsor/sår ofta ömmande lokala adeniter och allmänsymtom som myalgi, hvudvärk, feber; duration c a 2-3 veckor utan behandling. Uretritsymtom om blåsor/sår i uretra. Urinretention och serös meningit är ovanliga komplikationer. Latent infektion (100%) med recidiv i varierande omfattning. Recidiven är lindrigare och av kortare duration omkring 7-9 dagar. Infektion med HSV-1 ger färre recidiv än med HSV-2. Recidiv med ytterst diskreta symtom förekommer. Neonatal herpes - risk om mamman får primärinfektion vid tiden för partus. HSV är lättpåvisat (PCR-metod ) i blåsor och sår de första 7-12 dagarna vid primär infektion, vid recidiv 1-4 dagar. Prov tas med bomullspinne som medföljer transportröret. Provtagning ger också herpestypen som är prognostisk. Recidiv frekvensen är väsentligt lägre vid genital HSV-1 infektion. 18
Serologi: Omhändertagande och terapi: Behandlingsalternativ: IN:19 Typspecifik HSV-1 och HSV-2 serologi finns. Specifika antikroppar kan påvisas 3 veckor till 3 månader efter debut. Bestämning av HSV-antikroppar i serum kan vara av värde på bl.a. asymtomatisk partner till patient med primär eller recurrent herpes, men bör hanteras av specialist. Viktigt är information och stöd åt patienten, medikamentell behandling är ett komplement. Antiviral tablettbehandling insatt inom 5 dygn efter symtomdebut förkortar förloppet vid primärinfektion och bör ges. Terapin påverkar aldrig virusbärarskapet. valaciklovir (Valtrex) 500 mg 1x2 i 5-10 (vid primärinf) dagar aciklovir 200 mg 1x5 i 5-10(vid primärinf) famciclovir (Famvir) 250 mg 1x3 i 5-10 (vid primärinf) dagar. Vid återfall diskutera eventuell behandling med patienten. Vid 6 eller fler och/eller svåra recidiv kan episodisk behandling vid skov eller suppressiv långtidsprofylax övervägas i samråd med specialist. OBS! Aciklovir kräm eller ögonsalva (Geavir, Zovirax, Anti)eller Xerclear) har ingen effekt på eller plats i terapin vid genital herpes. Vaccin: Anmälan: Partnerundersökning: Penciclovir (Vectavir) kräm har indikationen munsår orsakade av herpes simplex virus. Finns ännu ej, forskning pågår. Anmäles ej, lyder ej under SML. Ej motiverad. Vid primärinfektion är det viktigt att ta hand om partnern som kanske är ovetande om sin infektion. Återbesök för patienten 2-3 veckor efter primärinfektion rekommenderas. 19
IN:20 8. Ovanliga STD/STI: Syfilis, Ulcus molle och LGV Patient med genitala sår och/eller stora, ömmande lymfkörtlar i ljumskarna, där klinik och anamnes kan tyda på syfilis eller annan ovanlig sexuellt överförbar infektion bör remitteras akut till STD-mottagningen eller annan specialistmottagning för STD. Syfilis är en mångfacetterad sjukdom, som i sitt tidiga infektiösa stadium kan debutera med sår, oftast genitalt (primär syfilis), exantem eventuellt med allmänpåverkan (sekundär syfilis) eller vara helt asymtomatisk (latent syfilis). Vid obehandlad syfilis kan senkomplikationer utvecklas i form av gumma, kardiovaskulär syfilis eller neurosyfilis. Under 2009 anmäldes 181 fall av syfilis, varav 51 hade primär syfilis, 21 sekundär syfilis. Största ökningen har skett i gruppen MSM. Diagnosen syfilitiskt sår, hård schanker, ställs genom att rörliga spirocheter av Treponema pallidum påvisas med mörkfältsmikroskopi. Syfilisserologi bör tas frikostigt på patienter med oklara genitala sår. Inkubationstiden är 10-90 dagar, vanligen 2-3 veckor. Sexualanamnesen viktig utlandssmitta? MSM? prostitutionskontakt? Serologin kan vara negativ vid färskt syfilitiskt sår, men blir regelmässigt positiv efter några veckor och är alltid positiv vid sekundär och latent syfilis. Kvarstår misstanke om syfilis bör serologin upprepas 2 och 4 månader från det eventuella smittotillfället, väsentligt inte minst när patienten fått antibiotikabehandling som kan försvåra diagnostiken. Syfilisbehandling får inte ges enbart på misstanken, en säker diagnos krävs. Behandling vid primär, sekundär eller tidig latent lues/syfilis ges med i.m. injektion av benzathinpenicillin G (Tardocillin) 2,4 miljoner enheter (4ml i vardera skinkan) vid ett tillfälle (utom till gravid,då det krävs två behandlingar med 1 veckas mellanrum). Alternativ prokainpenicillin 600.000-1.2 milj enheter i.m. i 10 dagar. Vid penicillinallergi doxycyklin 100 mg x 2 i 15 dagar. Vid sen ( >2år) latent syfilis eller tertiär syfilis ges två behandlingar med en veckas mellanrum. Alternativ prokainpenicillin enligt ovan i 15 dagar eller vid penicillinallergi doxycyklin i 30 dagar vid sen latent syfilis men vid tertiär 200 mg x 2 i 28 dagar. Jarisch-Herxheimers reaktion uppträder hos över hälften av de patienter som behandlas för tidig syfilis. Yttrar sig som feber, frysningar och allmän sjukdomskänsla inom 6 timmar efter insatt behandling. Reaktionen är inte en överkänslighet på penicillin utan en reaktion på avdödade spirocheter. Behandlingen kontrolleras serologiskt efter 1, (3,) 6, 12 månader och 24 mån vid sen syfilis. Vid samtidig HIV var tredje månad. Endast tidig, infektiös syfilis är anmälningspliktig enligt SML. 20
IN:21 Ulcus molle, Mjuk schanker eller Chancroid orsakas av Haemophilus ducreyi och typiskt är mycket smärtsamma, ofta multipla sår på genitalia, och ömmande adeniter i ljumskarna. Enstaka importfall till Sverige förekommer från tropikerna där sjukdomen är en vanlig orsak till genitala sår. Bakterien är svårodlad. Behandling: ciprofloxacin 500 mgx 2 i 3 dagar, erythromycin 5oo mg x 3 i 7 dagar, azitromycin 1 g i engångsdos eller ceftriaxon 250 mg i.m. Resistens mot trimetoprimsulfa är vanlig. PCR diagnostik finns i Göteborg. Ej anmälningspliktig. Lymphogranuloma venereum, LGV, orsakas av Chlamydia trachomatis serotyperna. L1, L2 och L3 - andra serotyper än de som ger uretrit/cervicit. Infektionen yttrar sig i typiska fall som ett litet, snabbt läkande genitalt sår som följs av suppurerande, regionala adeniter med risk för strikturer och lymfstas. Diagnostik genom klinik, klamydiaprov och om sår klamydiatest från detta samt serologi. Enstaka fall anmäls årligen i Sverige men flera fall har nu konstaterats hos MSM. Behandlas med doxycyklin 200 mg per dag i 3 veckor. Uppföljning 5 veckor efter avslutad behandling. Alla oklara anogenitala sår med eller utan adeniter i ljumskarna bör remitteras akut till STD -mottagningen eller annan specialistmottagning för STD. 21
IN:22 9. Ospecifika sår och genitala dermatoser Sår på penis och i vulva är en vanlig orsak till läkarkontakt. I STD-litteraturen står begreppet Genital Ulcer Disease (GUD), för alla typer av sår i anogenitalsfären. Medan ulcerativa STD/STI är vanliga globalt, är genitala sår ovanliga i Sverige och domineras av herpesinfektioner (se kap. 7 och 8). Vid diagnostik av sår på genitalia måste STDSTI-genes alltid övervägas, sexualanamnesen viktig. Nedan följer en uppräkning och kommentarer kring sjukdomar och tillstånd som kan orsaka genitala sår och irritationstillstånd. För utförligare information se STD- och dermatologilitteratur. Många av tillstånden är remissfall till specialistmottagning. Traumatiska sår: Trauma i olika former är en vanlig orsak till sår och erosioner på genitalia, läker i allmänhet snabbt utan terapi. Candidavulvit och candidabalanopostit: Ger sveda, klåda, erytem, ibland ödem och erosioner/sår. Antimykotika plus steroider (t ex Cortimyk, Daktacort) ger snabb lindring (se kap 11). Toxiska dermatiter: Huden blir torr och röd med tendens till sprickbildning. Kan bl a. uppstå genom överdriven hygien och användning av irriterande substanser. Spermicider fr.a. nonoxynol-9 kan orsaka irritation, podofyllotoxin och imiquimod likaså. Råd för att undvika fortsatta irritationsmoment och uttorkning av huden brukar hjälpa, ev. också steroidkräm. Kontaktallergiska eksem: Doftämnen och andra tillsatser i parfymer och intimpreparat kan orsaka sensibilisering liksom antiseptika och lokalanestetika. Klåda och rodnad dominerar symtombilden. Kondomallergi (latex) kan ge kontaktdermatit på penis och i vulva. Latexfri kondom (se kap17) Reaktioner på läkemedel: Vid läkemedelsreaktioner kan hud och slemhinnor i genitalområdet drabbas. Fixa läkemedelsreaktioner (tetracyklinpreparat, NSAID-preparat), Erythema multiforme och Stevens-Johnsons syndrom är typexempel. Morbus Behcet: En sällsynt vaskulitsjukdom med skov av smärtsamma sår på genitalia och i munhålan d v s multiorganengagemang. Primära dermatoser: Många hudsjukdomar drabbar genitalia, ibland som enda manifestation. Seborroiskt eksem och atopiskt eksem kan ge intertrigo och klåda, psoriasis rodnad med eller utan fjällning. Genital kronisk dermatit (neurodermit) ger klåda som underhålls genom rivning. Lichen ruber planus kan ge vulva- och penisförändringar med klåda, liksom Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) typiskt är vita ärrliknande områden på förhud/glans, vilket ibland kan leda till ärrbildning och phimosis eller paraphimosis. Dessa bör bedömas och behandlas av hudläkare. Vestibulit: vestibulum, den inre delen av vulva, kan bli inflammatoriskt förändrad hos unga kvinnor, symtomen är fr.a. smärta vid samlag. Genesen är okänd, tillståndet svårbehandlat och någon specifik terapi finns 22
IN:23 inte. Kvinnan behöver långvarigt stöd, ev. remiss till specialistmottagning s k. vulvaklinik eller annan mottagning med denna kompetens. Balanitis circinata kan vara ett delfenomen i Reiters sjukdom, men kan också uppträda isolerat. Reiters sjukdom är en reaktiv artrit ffa efter bakteriell infektion i uretra eller tarm. Hud- och ögonengagemang förekommer. Vid balanitits circinata ses välavgränsade erytematösa maculae, ibland erosiva. Ibland ses psoriasisformade hudförändringar i handflator och fotsulor. Klamydia är vanlig orsak till uretriten, som behandlas på vanligt sätt. Mot balaniten ges lokala steroider. Tumörer. Såväl benigna som maligna tumörer kan förekomma i genitalsfären. Pigmentnaevi och depigmenteringar ses ofta. Malignt melanom är ovanligt, men kan förekomma även på slemhinnor. Skivepitelcancer är den vanligaste maligna tumören och kan vara associerad med Lichen sclerosus et atrohicus. En in situ variant av skiveptelcancer är Bowens sjukdom. Medan Bowens sjukdom och skivepitelcancer drabbar äldre, ses Bowenoid papulos hos yngre personer. Bowenoid papulos är ett tillstånd kopplat till papillomvirus. 23
IN:24 10. Kondylom - Könsvårtor GPVI - Genital Papilloma Virus Infektion Anogenital infektion med humant papillomavirus (HPV) är vanligt och orsakar oftast asymtomatisk infektion. Vid symtomgivande infektion ses manifestationer som kondylom, dysplasier och invasiv cancer i anogenital-sfären. Smittämne: HPV, humant papilloma virus med 200 genotyper. C:a 30 infekterar anogenitalområdet varav bl.a. typ 6 och 11 ger benigna vårtor och finns hos > 90 % av de som ha kondylom. Typ 16 och18 m.fl. är kopplade till dysplasi och cancerutveckling. Högrisk HPV kan ge Bowenoid papulos.flera olika kan uppträda samtidigt. 1 % av sexuellt aktiva har synlig kondylom. 20-30 % av sexuellt aktiva i 20-30 års åldern har asymptomatisk HPV-infektion. Överföring: Sexuell kontakt är dominerande smittväg. Mor-barn vid partus - kondylom hos barn som följd av smitta vid partus är sällsynt. Fingrar, handdukar och liknande - möjligt men troligen mycket ovanligt. Inkubationstid: 2-6 månader ev längre Smittorisk vid oskyddat samlag: Okänd vid asymtomatiskt bärarskap; sannolikt hög vid symtomatisk infektion. Sjukdomsbilder: Akut sjukdom: Följdtillstånd: Hos nyfödd: Spetsiga, papulösa och platta kondylom som kan förekomma samtidigt. Kan ses i hela anogenitalsfären inkl. rectum, anus, meatus, vulva, vagina och portio/cervix. Kondylom i munhålan förekommer men är ovanligt Bowenoid papulos visar sig vanligen som multipla brunröda platta eller papulösa vårtor. Cervixcancer och annan anogenital cancer. Vårtor i luftvägar eller hud - mycket ovanligt. 24
Symtom och kliniska fynd vid akut sjukdom: Diagnostik: IN:25 Kvinnor: vårtor, dyspareuni, klåda, sprickor. Män: vårtor, sällan symtom. Spetsiga och papulösa kondylom är relativt lätta att se, platta kondylom ses endast efter baddning med 5 % ättiksyra i 2-3 minuter och kolposkopi. Baddning med ättiksyra skall ej användas för kondylomscreening av asymtomatiska kvinnor. HPV-förändringar på portio, kan ge dysplasi, som eventuellt utvecklas till cancer. Vid makroskopiska portioförändringar - remittera för px. Vanligaste ass till cancer på portio är dock andra HPV-typer än de som vanligen ger kondylom ofta 16,18. Vaginalcytologi: Rekommenderas på kvinnor med kondylom från 23-års ålder för att upptäcka dysplasier. Kondylomdiagnostik kräver kunskap och ev Kolposkoperingsmöjligheter. Diagnostik, forts.: HPV kan ej odlas. HPV-typning genom virus- DNA möjlig, men saknar för närvarande praktisk klinisk användning. Kan möjligen användas vid utredning av kondylom hos barn som dock bör göras av personal med specialkunskaper. Tänk på att ta prov för andra STD/STI. Flera STD/STI samtidigt är ingen ovanlighet Behandling och omhändertagande av patienten med kondylom: Viktigast är adekvat och utförlig information. Påpeka att i flertalet fall sker spontanläkning inom 1-3 år, jämför med hand- och fotvårtor. 80 % blir av med infektionen inom 1 år. Om man varit vårtfri i 3-6 mån är det ej troligt med recidiv. Immunitet fås mot aktuell virustyp. Om reaktivering är det troligt att det sker av en ny HPV-typ. Understryk att kondylom inte påverkar förmågan att få barn. Behandlingen tar bara bort synliga vårtor, men virusbärarskapet kvarstår. Kondylom i vulva, på penisskaft och i pubisomdrådet kan spridas genom rakning rekommendera rakstopp och rökstopp. Om HPV- 25
IN:26 infektionen är symtomgivande eller kosmetiskt generande ges behandling. Självbehandling: Podophyllotoxin (Wartec, Condyline) 0,5% lösning lämpar sig väl för självbehandling vid spetsiga, mjuka kondylom på glans och under preputiet. 0,15% kräm (Wartec) kan användas på vulvakondylom.lokalbehandling med imiquimodkräm 5% (Aldara) är ett kostsamt alternativ vid terapiresistenta kondylom. Varken podofyllotoxin eller imiquimod får användas vid graviditet. Rådgör med STD-mottagingen. Kirurgisk behandling: Görs med sax och pincett, elektrokauter, diatermi, laser- eller kryokirurgi ( varje eller varannan vecka). Patienter med utbredda förändringar, vid oklar bild och när självbehandling inte fungerat - remittera till STD-mottagningen. Patienter med dysplasi, med eller utan kondylom samt vaginala kondylom remitteras direkt till kvinnoklinik för handläggning. Vaccin: Cervarix (16,18) samt Gardasil (6,11, 16, 18) Vaccination utförs ej på STD-mottagningen. Bör helst ges före sexualdebut. Ingår i högkostnadsskyddet för kvinnor 13-17 år. Kondom: Kondom ger, rätt använd, bra skydd mot smitta, skyddseffekten korrelerad till vårtornas lokalisation. Färska vårtor är mer smittsamma än äldre. Kondom rekommenderas alltid om patienten inte har fast partner. Är båda parter i en fast relationinfekterade, rekommenderas ej kondom. Anmälan: Anmäles ej, GPVI lyder ej under SML. Kontaktspårning: Rekommenderas vad beträffar pågående relation, varvid den långa inkubationstiden på månader och år måste beaktas. Barn med misstänkta kondylom remitteras till barnläkare. 26
IN:27 11. Trichomoniasis Trichomoniasis var för 20 år sedan en mycket vanlig infektion. Minskningen under 80- talet har varit påtaglig och idag är sjukdomen sällsynt hos svenska kvinnor. Smittämne: Trichomonas vaginalis (TV) är en rörlig flagellat,som är stor som en vit blodkropp. Överföring: Vid samlag Mor-barn vid partus Infekterade utan symtom:kvinnor 50% Män 90-100% Sjukdomsbild: Kvinnor: gulgrön, skummig, ev. illaluktande flytning. Intensiv vaginit och cervicit. Dysuri förekommer - uretrit vanlig. Män: kan i sällsynta fall ha symtomgivande uretrit; asymtomatisk infektion är regel. Komplikationer: Provtagning: Laboratoriediagnostik: Direktmikroskopi: Behandling: Partnerbehandling: Möjligt samband mellan infektion med TV och förtidig förlossning. Kvinna: prov tas från bakre fornix för wet smear. TV kan odlas, men blir sällan aktuellt då våtutstryk ger diagnosen. I wet smear från vagina ses rikligt med polymorfkärniga leukocyter och rörliga TV. Ofta har kvinnan också en uretritbild i direktutstryk från uretra. Det är svårt att hos mannen påvisa TV i wet smear och direkt preparat från uretra. Metronidazol (Flagyl) eller tinidazol (Fasigyn) i engångsdos 2gram är oftast effektivt. Vid uppfyllda kriterier för bakteriell vaginos ges metrodnidazol 500 mg x 2 x 7. TV med nedsatt känslighet för metronidazol förekommer, behandlas då i första hand med metronidazol 500 mg x 2 x 7 dagar vid kvarstående TV-infektion ges metronidazol 2 gram dagligen i 3-5 dagar. OBS Metronidazol får ej kombineras med alkohol då det har antabuslikande effekt. Partner undersöks och provtas för andra STD, behandlas sedan även om TV ej påvisats hos honom. Behandling av 27
IN:28 partner utan undersökning och information rekommenderas ej. Graviditet: Kontroll: Anmälan: Metronidazol är kontraindicerat under första trimestern. 2gram metronidazol kan ges under graviditetens senare del. Behövs ej om patienten är symptomfri. Anmäles ej, lyder ej under SML. 28
IN:29 Bakteriell vaginos - Vaginal bakterios Bakteriell vaginos, BV, är ett kliniskt tillstånd då den normala laktobacillfloran i vagina ersatts av anaeroba bakterier såsom Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma hominis och anaeroba kocker. Orsaken till denna ekologiska störning är ofullständigt känd. Smittämne: Överföring: Anaeroba bakterier enligt ovan. BV uppfattas inte som en STD, även om BV är korrelerad statistiskt till sexuell aktivitet och till multipla partners. Infekterade utan symtom: 50% Sjukdomsbild: Kvinna: Tunn, vitgrå, illaluktande flytning. Klåda Man: Motsvarighet till BV saknas. Komplikationer: Provtagning: Laboratoriediagnostik: Direktmikroskopi: Behandling: Partnerbehandling: Möjligt samband mellan BV-bakterier och endometrit och salpingit efter invasiva gynekologiska ingrepp. Även associerat med prematur vattenavgång och förtidig förlossning. Prov tas från bakre fornix för wet smear. Gardnerella vaginalis kan odlas, men finns normalt i vagina hos 40% av friska kvinnor, varför odlingen saknar värde. I wet smear från vagina ses kockflora och clue cells och få polymorfkärniga leukocyter. Amintest eller snifftest : vaginalsekret blandas med 10% KOH och ger typisk lukt av rutten fisk. ph på vaginalsekret >4,5 Metronidazol (Flagyl, Metronidazol) p.o. i engångsdosen 2g eller 400mg x 2 i 7 dagar eller Metronidazol vaginalkräm (Zidoval) 0,75% 5g intravaginalt på kvällen i 5 dagar har likvärdig effekt. Tänk på interaktioner med andra mediciner Tex antiepileptika. Metronidazol får ej kombineras med alkohol kan ge antabusliknande effekt. Samma behandlingseffekt som metronidazolregimerna har klindamycin vaginalkräm 2% (Dalacin),5g intravaginalt på kvällen i 7 dagar eller p.o kapslar 300 mgx2 i 7 dagar. Undersökning och behandling av partner rekommenderas ej. Partnerbehandling förhindrar ej återfall av BV, som tyvärr är vanligt. 29
IN:30 Graviditet: Kontroll: Anmälan: Metronidazol är kontraindicerat under första trimestern. 2gram metronidazol kan ges under graviditetens senare del. Dalacin vaginalkräm kan ges. Rekommenderas ej, infektionen betraktas som utläkt när patienten blivit symptomfri. Anmäles ej; ingen STD. Vulvovaginal Candidos Svampinfektionen orsakas av Candida albicans, mindre ofta av andra Candida species eller Torulopis species. Infektionen är vanlig, 75% av alla kvinnor kommer att uppleva minst en candidaepisod under sitt liv, 40-45% två eller flera episoder. C:a 5% har tätt återkommande candidainfektioner. Candidiasis är ingen STD utan en ekologisk rubbning av vaginalfloran som kan ske vid antibiotikabehandling, pga östrogen dominans som vid graviditet eller i menscykeln, vid diabetes. Smittämne: Candida albicans - se ovan. Infekterade utan symtom:20% av friska kvinnor är bärare. Sjukdomsbild: Komplikationer: Provtagning: Laboratoriediagnostik : Direktmikroskopi: Behandling: Svår klåda och irritationstillstånd i vulva. Vit kesoliknande flytning förekommer ofta, men inte alltid. Sveda i vulva vid miktion. Dyspareuni. Vid kronisk recidiverande sjukdom ses ofta exacerbation vid menstruationer. Postcoital balanopostit kan uppträda hos partnern som små papler eller konfluerande rodnad ev. fjällning. Behandlas enbart lokalt med Daktacort/Cortimyk Ses ej Prov tas från bakre fornix för wet smear (NaCl och KOH). Beakta andra STD såsom klamydia, och kondylom. Candida albicans finns normalt i vagina hos20% av friska kvinnor. I speciella fall är odling av värde. I våtpreparat från vagina, behandlat med 10 % KOH, ses ofta rikligt med polymorfkärniga leukocyter och myceltrådar. Enstaka episod: lokalt imidazolpreparat, enklast i engångsdos (Pevaryl depot 150 mg, receptfritt) eller flukonazol(diflucan) kapsel 150 mg 1 st, gärna kombinerat 30
IN:31 med kortison-imidazolpreparat (Daktacort kräm, receptfritt) mot klådan. Enstaka svår episod: Flukonazol (Diflucan) 150 mg eller itrakonazol (Sporanox) 200 mg x 2 som stötdos kombinerat med kortison-imidazolpreparat ( Daktacort/Cortimyk). Täta recidiv: Beakta differentialdiagnoser, sanera riskfaktorer, ge information om profylax och egenvård. Remittera till gynekolog Partnerbehandling: Graviditet: Kontroll: Anmälan: Partner skall ej behandlas se ovan vid symptombild. Fluconazol får ej ges under graviditet; imidazolpreparat kan ges. Rekommenderas ej, infektionen betraktas som utläkt när patienten blivit symtomfri. Anmäles ej; ingen STD. 31
IN:32 12. Balanit/Balanopostit Balanit är ett inflammationstillstånd på glans penis och postit motsvarande på preputiet. De är ofta kombinerade och kan ha skiftande genes. Balanopostiten hos mannen motsvaras av vulviten hos kvinnan. Symtom och klinik Ofta ospecifik bild med rodnad, ödem, exsudation, flytning, erosioner, fissurer och sår. Hud/slemhinnan kan också vara torr och fnasig, fjällning kan förekomma. Symtomen är klåda, irritation, sveda och ibland vätskning. Etiologi En rad olika faktorer kan vara utlösande. Anamnesen är viktig och ger ofta förklaringen. Hygienfrågor, samlagsfrekvens, partnerbyten etc. är frågor som måste ställas. Nedan följer olika tillstånd som kan ge balanopostit. Infektioner: Virusinfektioner: Kondylom, Herpes och Molluscum contagiosum Bakterieinfektioner: streptokocker, stafylokocker, gramnegativa stavar och anaerober Svampinfektion: Candida albicans eller irritation/toxisk reaktion vid samtidig candidainfektion hos kvinnliga partnern. Protozoinfektion: Trichomonas vaginalis Övriga STD: Klamydia och s.k. circinat balanit som del i Reiter-syndromet Infestationer: Skabb och flatlöss Läkemedelsreaktioner Toxiska och allergiska tillstånd Primära dermatoser: Atopiskt eksem Psoriasis Lichen ruber planus Lichen sclerosus et atrophicus (Balanitis xerotica obliterans) Systemsjukdomar: Diabetes mellitus Reiters sjukdom Behcets sjukdom Immundefekter 32