Rekommendationer om fysisk aktivitet : prevention och behandling

Rekommendationer om fysisk aktivitet : prevention och behandling FaR 10 år - 3 april 2017 Eva Jansson, professor, Karolinska Institutet

Del 1. Förebygga sjukdom med fysisk aktivitet Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna De sk allmänna rekommendationerna Del 2. Behandla sjukdom med fysisk aktivitet Diagnosspecifika rekommendationer Del 3. Integrera olika rekommendationer

Hur mycket FA? (Dos) Intensitet? Duration? Frekvens? Fysisk aktivitet (FA) och prevention av sjukdom Vilken typ av FA? Aerob? Styrka? Rörlighet? Balans? FA i olika åldrar? FA och graviditet?

Rekommendationer om fysisk aktivitet kan ge vägledning

Rådgivning om fysisk aktivitet en process Rekommendationer om fysisk aktivitet Ett stöd i processen FYSS 2017- Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Hagströmer m fl

Framtagna av Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), antagna av SLS 2011 Ersätter tidigare rekommendationer från 2001

Många nyheter 1. De aktuella rekommendationerna från 2011 gäller för vuxna (18 år och uppåt) 2. Rekommendationerna anger dosen per vecka i stället för per dag 3. Rekommendationerna anger också att måttlig intensitet kan bytas mot hög intensitet 4. Muskelstärkande aktiviteter bör utföras minst 2 gånger per vecka 5. Äldre (individer över 65 år) bör träna balans 6. Gravida rekommenderas att vara fysiskt aktiva. 7. För individer med kroniska sjukdomar hänvisas till www.fyss.se för diagnosspecifika rekommendationer 8. Långvarigt stillasittande bör undvikas 9. Risker och nytta med fysisk aktivitet belyses FYSS 2017 Rekommendationer om FA för vuxna

Samma budskap som tidigare - En viss dos av fysisk aktivitet ger vissa hälsovinster - Det finns ett dos respons-förhållande ( mer är bättre )

Exempel på upplägg - för en och samma dos Dos =intensitet x duration (energimått) Måttlig intensitet: 30 minuter x 5 dagar = 150 minuter per vecka eller 50 minuter x 3 dagar = 150 minuter per vecka Det tidigare budskapet 30 minuter under de flesta av veckans dagar ryms inom de nya rekommendationerna Hög intensitet: 25 minuter x 3 dagar = 75 minuter per vecka eller 15 minuter x 5 dagar = 75 minuter Bör spridas över minst tre av veckans dagar Man kan blanda måttlig och hög intensitet under veckan och även inom ett pass

Gynnsamt förhållande mellan vinst och risk FYSS 2017 kap 1.4

Vem vänder sig rekommendationerna till?

Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Bygger på evidensbaserad kunskap och vänder sig till - politiker och andra beslutsfattare - sjukvårdens alla aktörer och intressenter - allmänheten i vid bemärkelse

Förebyggande fysisk aktivitet vilka sjukdomar? Endurance Strength Flexibility/Coordination Health Immune system Nervous system Benefits Risks Body weight Body composition Metabolism Adipose tissue Muscular system Blood lipids Blood glucose Cardiovascular system blood vessels heart Respiratory system Skeletal system bone connective tissue joints cartilage Genetics Gender/Sex Age Nutrition Health/disease Digestive system Endocrine system

Förebyggande fysisk aktivitet vilka sjukdomar? Kardiovaskulär ohälsa - kranskärlssjukdom, stroke, förhöjt blodtryck evidens - starka Metabol ohälsa - diabetes, metabola syndromet, förhöjda blodfetter evidens - starka Övervikt och energibalans Fetma evidens - måttliga Muskuloskeletal ohälsa - osteoporos, fallrisk, höftfraktur evidens - måttliga/starka Cancer - tjocktarmscancer, bröstcancer evidens- måttliga Mental ohälsa - depression, demens, evidens - begränsade/måttliga Se FYSS-kapitel om prevention PAGAC 2008, WHO 2010, Warburton et al 2010

Rekommendationerna om fysisk aktivitet Observationsstudier Randomiserade kontrollerade studier (RCT) Mekanistiska studier

Fysisk aktivitet och förtida död - dos-respons 150 min per vecka 20 % minskad risk Dubbla dosen 40% minskad risk Paffenbarger et al N Engl J Med 314:605-613, 1986

Hjärnan och träning - en RCTstudie Hippocampus skrumpnar vid åldrandet - försämrar minnet och ökar risken för demens. En studie av 120 äldre visar att ett års träning - 40 min rask promenad 3d/v ökar storleken på hippocampus med 2% och förbättrar minnet. Ericson KI al PNAS February 15, 2011 vol. 108 no. 7 3017 3022

Metabol hälsa och träning en RCTstudie 577 individer med nedsatt glukostolerans randomiserades till kontroll eller behandling, dvs fysisk aktivitet - Da Qingstudien 6 årsuppföljning 66 % fick diabetes 45% fick diabetes

Död i hjärt-kärlsjukdom och träning Da Qingstudien 23 års uppföljning kontroll behandling

Låggradig kronisk inflammation En möjlig mekanism till sjukdomsutveckling Låggradig kronisk inflammation ökar vid inaktivitet och vid fetma. Handschin and Spiegelmann Nature 2008

Multifaktoriella verkningsmekanismer Många mekanismer är gemensamma för olika typer av fysisk aktivitet och påverkar ett stort antal olika sjukdomar Samma träning kan således både förebygga och behandla sjukdom Vissa andra mekanismer kan vara mer specifika för en viss träningsform och för en viss diagnos

Multifaktoriella verkningsmekanismer Molekylära processer, som t ex är relaterade till energisystem, mekanisk belastning, låggradig kronisk inflammation, oxidativ stress och kväveoxidmetabolism Påverkar nybildning av t ex transportproteiner, mitokondrier, nervsynapser, nervceller, blodkärl och benvävnad samt även stamceller, celler med regenerativ potential i olika vävnader Ger slutligen effekter på organ- och systemnivå som t ex ökad slagvolym, vävnadsgenomblödning och syrgastransport samt en mer hälsosam kroppsammansättning

Multifaktoriella verkningsmekanismer som kan resultera i Förbättrad reglering av blodsocker, blodtryck och blodkoagulation, starkare skelett samt bättre kondition, muskelstyrka och kognitiv förmåga Brist på reglering av de beskrivna processerna utgör generella mekanismer för sjukdomsutveckling

Vad menas med otillräckligt fysisk aktivitet? Man når inte upp till rekommendationen om aerob fysisk aktivitet

Förekomst av otillräcklig fysisk aktivitet - kvinnor

Förekomst av otillräcklig fysisk aktivitet - män

Sammanfattning Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Alla vuxna rekommenderas regelbunden aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet En högre dos fysisk aktivitet än den lägsta rekommenderade kan ge ytterligare hälsovinster Längre perioder av stillasittande bör undvikas Vinsterna med fysisk aktivitet överväger riskerna www.fyss.se www.yfa.se

Diagnosspecifika rekommendationer Sammanfattande rekommendation Rekommendationer om fysisk aktivitet vid tillståndet xx sk rekommendationsrutor Riskbedömningar

Rekommenderad fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes Förebygga Fysisk aktivitet kan förebygga typ 2-diabetes. Den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet kan tillämpas. Se kapitlet Fysisk aktivitet som prevention. Behandla Personer med typ 2-diabetes bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet för att: förbättra glukoskontrollen mätt som HbA1c (++++) Aerob fysisk aktivitet Intensitet* Duration min./vecka Frekvens ggr/vecka Muskelstärkande fysisk aktivitet Antal övningar Antal repetitioner** Antal set Måttlig Minst 150 3 7 8 10 8 12 Minst 1 2 3 eller Hög Minst 75 3 5 eller måttlig och hög intensitet kombinerat t.ex. minst 90 min./vecka (30 min. 3 ggr/v) Antal ggr/vecka tänk på att: Sannolikt är effekten bättre vid högre intensitet och dos av aerob fysisk aktivitet. Maximalt 2 dygn mellan träningspassen för optimal glukoskontroll. Kombinerad aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet ger bättre effekt. Tänk på risk för hypoglykemi, tillför kolhydrater under och efter fysisk aktivitet. Vid insulinbehandling kan insulindosen behöva justeras. Individer som av olika anledningar inta kan uppnå rekommenderad dos bör vara så fysiskt aktiva som hälsotillståndet tillåter. Effekten av fysisk aktivitet på HbA1c är väl jämförbara med många läkemedel som ges vid typ 2-diabetes. Förebygga andra sjukdomar vid typ 2-diabetes Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes motsvarar de allmänna rekommendationerna för att förebygga andra kroniska sjukdomar. Hjärt-kärlsjukdom är vanlig hos individer med typ 2-diabetes och är en dominerande dödsorsak i denna patientgrupp. Det finns motstridiga bevis för att mortalitet och sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom minskar som följd av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet har dock kunna påvisas ge positiva effekter på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos individer med typ 2-diabetes. Läs mer Mer om rekommendationerna, rådgivning och riskbedömning finns att läsa i introduktionstexten till del 2 i FYSS och i aktuellt kapitel. * Måttlig intensitet: 40 59 % VO 2 max, RPE 12 13. Hög intensitet: 60 89 % VO 2 max, RPE 14 17. ** Med 8 12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8 12 gånger, det vill säga 8 12 RM (repetitionsmaximum). ++++: Starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++), +++: Måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++), ++: Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++), +: Otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +). 32

Tänk på att - sjukdomsspecifika råd som är extra viktiga att följa Handlar om dos, typ av aktivitet, styrning av intensitet, övervakning, ledarledd träning, handledning av fysioterapeut, uppvärmning/nedvarvning, progression, läkemedel, smärta, motivationsproblematik, utrustning och kostfrågor Om det krävs någon speciell medicinsk kontroll innan den fysiska aktiviteten påbörjas vid den aktuella diagnosen Läs mer Inledning till del 2 sid 283-286 i FYSS 2017

Rekommenderad fysisk aktivitet vid artros Förebygga För artrosprevention se kapitlet Fysisk aktivitet som prevention. Behandla Personer med artros bör rekommenderas aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet och/eller ledspecifik funktionell träning för att: minska funktionsnedsättning och smärta (+++) Samtliga typer av träning har effekt på funktionsnedsättning och smärta. Aerob fysisk aktivitet Muskelstärkande fysisk aktivitet Intensitet* Duration Frekvens ggr/vecka Måttlig 20 30 min./ tillfälle Antal övningar 2 3 Relevanta muskelgrupper Antal repetitioner** Antal set 8 12 Minst 1 2 3 Antal ggr/vecka Ledspecifik funktionell träning Muskelgrupper Duration Antal övningar Antal ggr/vecka Muskelgrupper över artros- och omkringliggande leder 45 60 min./tillfälle 5 7 2 3 tänk på att: Handledning av fysioterapeut som inledning minst 2 gånger i veckan under minst 6 8 veckor, därefter träning på egen hand som följs upp av fysioterapeut. Rörlighetsträning av berörda leder är viktigt. För att minska skaderisken bör uppvärmning på låg intensitet föregå träningen. För bästa effekt ska träningen vara målinriktad, individanpassad och successivt stegrad. Information behöver ges om betydelsen av stötdämpande skor och eventuella inlägg för att förbättra gångfunktion. Förebygga andra sjukdomar vid artros Komplettera med muskelstärkande fysisk aktivitet för övriga muskelgrupper samt ytterligare aerob fysisk aktivitet för att uppnå de allmänna rekommendationerna, om hälsotillståndet tillåter. Läs mer Mer om rekommendationerna, rådgivning och riskbedömning finns att läsa i introduktionstexten till del 2 i FYSS och i aktuellt kapitel. * Måttlig intensitet: 40 59 % VO 2 max, RPE 12 13. Hög intensitet: 60 89 % VO 2 max, RPE 14 17. ** Med 8 12 repetitioner avses den högsta belastning som kan lyftas genom hela rörelsebanan 8 12 gånger, det vill säga 8 12 RM (repetitionsmaximum). ++++: Starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++++), +++: Måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++), ++: Begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++), +: Otillräckligt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +).

Förebygga och behandla med fysisk aktivitet integrerade råd Vid rådgivning om fysisk aktivitet i syfte att behandla sjukdom bör råd även ges i syfte att förebygga (kallas kompletterande fysisk aktivitet i FYSS 2017) Behandling av flera sjukdomar samtidigt kräver också integrerade råd En integrering är nödvändig för att uppnå adekvat typ och dos av fysisk aktivitet och inte ge flera, eventuellt motsägelsefulla, råd En integrering kan möjliggöra ökad följsamhet hos individen Stöd för integrerade råd kan hämtas från fynd av gemensamma verkningsmekanismer och träningsprinciper för fysisk aktivitet i förebyggande och i behandlande syfte Se FYSS 2017 Inledning till del 2

Risker med fysisk aktivitet Muskuloskeletala skador (skelett, leder, ligament, senor) Kardiovaskulära komplikationer Vinsterna väsentligen större än riskerna Riskerna ökar med ökad intensitet och mängd

Viss ökad risk för kardiovaskulära komplikationer vid fysisk aktivitet även om risken är extremt låg Rådgivning bör alltid föregås av en riskbedömning för kardiovaskulär komplikation i samband med fysisk aktivitet. Faktorer som påverkar denna risk: 1. Förekomst av kardiovaskulär sjukdom eller tecken på sådan sjukdom 2. Förekomst av annan sjukdom med förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom, t ex diabetes, kronisk njursjukdom, depression och kroniska inflammatoriska sjukdomar 3. Att som otränad utföra träningspass på hög intensitet utan succesiv tillvänjning till den höga intensiteten 4. Markant förhöjda värden av blodtryck eller blodfetter och /eller samtidig förekomst av ett flertal kardiovaskulära riskfaktor

Viss ökad risk för kardiovaskulära komplikationer vid fysisk aktivitet även om risken är extremt låg Den som inom hälso- och sjukvården ger råd om fysisk aktivitet bär även ansvaret för att avgöra om en medicinsk bedömning bör göras innan den fysiska aktiviteten (en träningsperiod ) påbörjas Vid misstanke om obehandlad eller inte optimalt behandlad hjärt-kärlsjukdom bör läkare med lämplig kompetens konsulteras

Sammanfattning

Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Rekommendationerna- många nyheter Dosbegreppet och exempel på upplägg Vinst - Riskförhållande Vem vänder sig rekommendationerna till? Förväntade effekter på hälsan Bakgrund/evidens Otillräcklig fysisk aktivitet