Rom byggdes inte på en dag

Kungsängens vårdcentral Gamla Landsvägen 2 196 30 KUNGSÄNGEN Rom byggdes inte på en dag Teamets medlemmar: Anette Binay Nordin Kerstin Holmqvist Kari Holst-Larsen Sheila Javadi Kerstin Lasses Karina Stenberg Rose-Marie Wigren Kontaktperson: Rose-Marie Wigren tel 08-587 325 62 rose-marie.wigren@sll.se

Sammanfattning Rom byggdes inte på en dag, de visdomsorden fick vi av vår handledare Göran Linnros och det har vi tagit till oss som ledstjärna i vårt förändringsarbete på Kungsängens Vårdcentral. I dag när vi ser tillbaka i tiden kan vi likna vårt arbete vid ett litet frö av hopp som såddes att kunna förändra verksamheten och därmed tillgängligheten då vi fick inbjudan till att delta i VIF (Verksamhet i förändring). Vi befinner oss i ett tidevarv av förändringar, inte minst inom sjukvården. Den tekniska och inte minst den medicintekniska utvecklingen går i en rasande fart. Sjukvården effektiviseras allt mer, vårdtiderna ska var så korta som möjligt, vi ska prestera mer, vara kostnadsmedvetna och besparingsivriga samt ge patienten en god vård och omvårdnad. Kraven upplevs som stora, från SLSO, beställare och patienter men också av oss själva, på oss själva. Till följd av detta sprang vi fortare och fortare utan att ge oss tid att strukturera upp kraven, med andra ord arbeta smartare. För att kunna förändra och uppnå ovanstående krav började vårt lilla frö att gro där vi efter mycket bollande med tankar, idéer och diskussioner inom gruppen kunde skönja en ljusning på vår vårdcentrals problem. Vi satte upp mål för verksamheten. Idéerna till förändring var många och stora och vårt frö kom snabbt att växa till ett stort yvigt träd. Växtnäring fanns dels hos oss själva i arbetsgruppen dels hos våra medarbetare där i stort sett alla var positiva till förändring. Nu var det dags att ta fram häcksaxen och forma till vårt träd. I detta arbete har vi haft stor hjälp under seminariedagarna där vi fått många goda råd och tips om att det går att förändra och hur man systematiskt med litteraturens hjälp går tillväga under arbetets gång. På Kungsängens Vårdcentral har vi kommit långt i vårt förändringsarbete, vi börjar få form på vårt förändringsträd där vi i stort nått vårt mål att kunna erbjuda vård när patienten behöver den. Men som sagt, Rom byggdes inte på en dag, vi arbetar vidare, skyndar långsammare, dels med att bibehålla och vårda det förändringsträd i form av kunskap som vi format dels med att ta hand om små nytillskjutna skott, då förändringsarbete likt vårt träd inte är någon statisk företeelse. Områdesbeskrivning Kungsängen tillhör Upplands-Bro Kommun och ligger 26 km nordväst om Stockholm. Kommunen ligger mellan storstad och landsbygd vilket har sina fördelar i närhet till boende, arbete och fritid. Kungsängen som är belägen på historisk mark är en naturskön bygd, nära nog helt omfluten av Mälarens stränder. Man anser att området är ett av landets äldsta kulturområden och vi som bor här känner stor vördnad för trakten. Demografisk beskrivning. I Upplands-Bro finns det två vårdcentraler varav Kungsängens Vårdcentral är en av dem. Invånarantalet i Upplands-Bro var 2003, 21 252 personer. Kommunen har en relativt ung befolkning jämfört med Stockholms län i stort. Den tydligaste skillnaden 3-5% ses i gruppen 6-15 år där Upplands-Bro har 15,9% och Stockholms län 10,3%. Även i de äldre åldersgrupperna 65 år och äldre är skillnaden markant där länet i stort har 2-3% fler äldre än Upplands-Bro. Kommuninvånare av utländsk härkomst är 4 089 personer, 19,6% och är i stort lika jämfört med Stockholms Län. Socioekonomisk struktur. Om man ser till bostäder efter hustyp ser man stora skillnader vilket kan bero på att Upplands-Bro tillhör Stockholms Läns ytterområde med färre flerfamiljshus än småhus. Utbyggnaden av flerfamiljshus är dock i full gång med inflyttning 2006. Inkomster hos såväl kvinnor som män ligger lägre i Upplands-Bro än hos kvinnor och män i länet. Samma skillnader ser man i skolunderbyggnad där Stockholms Län har fler

högutbildade jämfört med Upplands-Bro. Arbetslösheten är i stort sett som länet i övrigt (Ursk, utrednings- och statistikkontoret). Kungsängens Vårdcentral är idag en fullbemannad vårdcentral. Vi är cirka 27 personer varav 6 distriktsläkare, 3 ST-läkare, 7 mottagnings- och distriktsköterskor, 5 undersköterskor, 4 sekreterare, kurator och verksamhetschef. Vi har tidsbokad distriktssköterskemottagning. Mottagningssköterskorna bokar tid till läkare och även telefontid till läkare. Vi har en akutläkare varje dag som tar hand om akuta patienter som kommer direkt till vårdcentralen. Det är en hel del akuta fall som kommer direkt till oss eftersom det är cirka 3 mil till akutsjukhusen. Akutläkaren har även bokningsbara jourtider liksom alla övriga läkare också har varje dag. I Upplands Bro, där Kungsängens vårdcentral ligger, finns inga andra vårdgivare alltså inga privatläkare. Närakuten finns på Jakobsbergs sjukhus dit vi ibland hänvisar patienter när våra tider är slut. Vi har mindre hemsjukvård än många vårdcentraler i omgivningen men däremot långa avstånd till en del av våra patienter. Vi har även en egen kurator. I huset finns även primärvårdsrehab, laboratorium, MVC och BVC. Problembeskrivning Kraven på Kungsängens Vårdcentral hade under flera år tillbaka i tiden varit stora. Kraven kom dels från patienterna, dels från SLSO och även från beställarna. Patienterna hade problem med att få läkartid och problem med att komma fram på telefon till mottagningen. SLSO ställde krav om en budget i balans. Vi hade under flera år tillbaka haft brist på ordinarie distriktsläkare och har därmed varit tvungna att anlita uthyrningsföretagen, vilket var en nödvändig men också en kostsam historia. Ryggsäck hade vi också, i form av en diger väntelista som blev allt tyngre och tyngre att bära. Tillgängligheten via telefon visade vid mätningarna katastrofalt låga resultat. Det var många patienter som inte kom fram och kanske var det just de patienterna som bäst behövde våra tjänster, vad vet vi? Kommunens läge med 30 km till närmsta sjukhus leder också till att många svårt sjuka patienter i första hand söker sig till vårdcentralen för ett första omhändertagande. I distriktssköterskans väntrum på den öppna mottagningen hopades patienter för att ta sitt blodtryck vilket förmodligen visade fel värden då väntetiderna ofta blev långa och patienten var frustrerad. Personalen hade svårt att leva upp till alla krav som ställdes, känslan av stress var hög, vi sprang runt, runt som i ett ekorrhjul och ju fortare hjulet snurrade desto fortare sprang vi. Trots att vi till slut kände det som att vi höll samma distans som en elitidrottare så kom vi aldrig i kapp, vi tog oss helt enkelt inte tid att analysera våra brister och därefter ändra struktur på vårt arbetssätt. Oron inför kaoset var vår verklighet och också pådrivande till att vilja förändra och med detta anmälde vi oss till VIF. Syfte och mål Vändningen där vi kunde skönja en ljusning på våra problem upplevde vi redan vid första seminariedagen. Föreläsare från andra vårdcentraler som haft precis samma problem som vi

hade visade med siffror och tabeller hur de genom strukturerat hårt arbete lyckats vända verksamheten i rätt riktning. Med detta som stöd startade våra diskussioner i arbetsgruppen. Vi började med att lyfta fram det som fungerade bra och det som fungerade mindre bra eller till och med riktigt dåligt hos oss. Vi ställde oss frågan, vad vill vi uppnå med vår verksamhet och för vem? I våra diskussioner synliggjordes genomgående en röd tråd vilket stod för en god vård och omvårdnad när patienten behöver det. Medarbetarnas trivsel, kompetens och etiska förhållningssätt i mötet med patienten såg vi även som viktiga faktorer. Detta var vår vision och med ovanstående som bakgrund satte vi mål för vår verksamhet. - akuta tider samma dag till 100% - nybesök inom 7 dagar - planerade besök inom 2 veckor - 100% tillgänglighet på telefon - alla medarbetare delaktiga, känna att vi utfört ett bra arbete vid dagens slut - minska övertiden. För att komma vidare i vårt arbete valde vi att arbeta efter kompendiet, När tiden inte räcker till. Vi startade vår undersökning 2005-04-13 med att kartlägga efterfrågan på läkartider i förhållande till kapacitet. Vi mätte under två förutbestämda veckor, vi pinnade den externa och interna efterfrågan, inkommande remisser samt T3 och sammanställde detta för att klargöra den verkliga efterfrågan i förhållande till kapacitet. Vi undersökte också antal vårdgivare och antal timmar de arbetat under en vecka, hur många tider det fanns för ny- och återbesök samt akuta tider. Denna information hämtades ur befintligt bokningsschema. Under samma period delades också en enkät ut till slumpvis utvalda patienten där de fick delge sin uppfattning om vårdcentralens tillgänglighet, bemötande och kompetens. En enkät delades också ut till samliga medarbetare i samma syfte som föregående samt att den också var arbetsmiljörelaterad då vi som tidigare nämnt, satt som mål att alla medarbetare skulle känna delaktighet. Mätningar och resultat av undersökningen Vi hade nu ett digert material att ta tag i och återigen var seminariedagarna till stor hjälp. Vi räknade och sammanställde det material vi fått fram i våra undersökningar. Vi använde oss i mätningarna av Excel vilket underlättade sammanräkningen Resultatet av vår undersökning visade det som vi egentligen visste men inte hade på pränt. Efterfrågan på läkartider var i stort sett dubbelt så hög som kapaciteten. Vi såg också att efterfrågan varierade stort under veckodagarna där behovet av akuta tider var som störst i början av veckan för att sedan mot veckoslutet successivt avta. T3 visade tre veckors väntetid för ny- och återbesök, det vill säga så långt som vi hade tidboken framtagen. Ryggsäcken i form av väntelista som patienterna kallades ifrån täckte upp så gott som alla tider när den nya tidboken på en vecka lades fram. I ryggsäcken fanns de patienter som ringt till oss tre gånger utan att lyckats få någon läkartid. Under mätperioden fick vi in 27 inkommande remisser som krävde uppföljning eller utredningar. Patienten själv var välinformerad om vilka undersökningar som var föreslagna vilket också ledde till konflikter, då patientens uppfattning kunde gå stick i stäv med husläkarens bedömning av undersökningar. Man talar så ofta om patienten i centrum, att se helheten i vårdkedjan emedan verkligheten allt mer tenderar att dela upp kedjan i allt mindre bitar.

Sammanställningen av patientenkäten visade ett stort missnöje hos våra patienter och genomgående var det tillgängligheten det handlade om. De hade fått vänta för länge på läkartid samt att de vid besöken oftast fick träffa en ny inhyrd läkare. Detta togs upp trots att vi inte haft inhyrda läkare sedan hösten 2004. Stort missnöje var det också med telefontillgängligheten, där patienten inte nådde oss då de behövde hjälp. Glädjande resultat i undersökningen var att patienterna litade till personalens kompetens vilket i sin tur gav dem trygghet i vården. Personalenkäten visade stress och känsla av otillräcklighet. Förändringsprocessen Vårt förändringsarbete låg nu i att öka kapaciteten, minska efterfrågan, hantera variationer samt arbeta bort ryggsäcken och sist men inte minst minska känslan av stress och otillräcklighet hos våra medarbetare. För att öka kapaciteten för jourtider måndag och tisdag då trycket från befolkningen var som högst skapades fler jourtider de dagarna. Läkarmötet som legat på tisdag förmiddag flyttades till eftermiddagen. Två av läkarna, de som var med i projektgruppen började med kortare bokningsschema, den ena läkaren med en veckas schema och den andra med ett tvåveckorsschema. Innan detta kunde genomföras så måste vi avverka ryggsäcken/väntelistorna som läkarna hade. Alla patienter som stod på väntelistan kallades under ett par veckor för läkarbesök. Under tiden fick vi hjälp av våra nya ST-läkare som tog hand om ordinarie läkares jourpatienter. Ganska snart visade det sig att läkarens bokningsschema med en veckas framförhållning var för kort emedan tvåveckorsschemat fungerade bra för alla berörda, såväl patient som sjuksköterskorna och läkarna. Behovet av väntelista försvann automatiskt då vård kunde erbjudas till patienten då behovet fanns. Efter denna förändring och utvärdering av densamma togs beslut, att efter sommaren 2005 införa tvåveckorsschema för samtliga läkare. Detta system har vi haft nu under drygt ett års tid, det fungerar fortfarande bra och så gott som alla läkare är fortfarande utan ryggsäck. Förvisso kan den fyllas på temporärt emellanåt då läkaren har semester och patienten inte vill gå till vikarierande läkare. Även tillgängligheten via telefon var låg där mätningen 2004 visade på usla 46 %. Vid analys av detta låga resultat framkom att felanvändning av telefonsystemet var en stor bidragande orsak. En ytterligare orsak var att vi inte hade någon reservplan att ta till vid sjukdom eller ledighet av annan orsak. Det var också många patienter som ringde läkarmottagningen då de inte kom fram till andra vårdgivare. År 2005 vände vi trenden till att ligga på 83 % under våren och 96% vid höstens mätning. Däremellan har vi vissa månader legat på 100 % telefontillgänglighet vilket är glädjande då det var ett högt prioriterat mål att alla patienter som behöver, ska nå oss samma dag För att nå detta mål så fick personalen utbildning i telefonsystemet samt att vi också vid samma tillfälle utökade systemet med tillvalsknappar. Med detta system kan vi själva styra att patienten som behöver jourtid alltid ska nå oss emedan patienten som behöver receptförnyelse får vänta till eftermiddagen. Det var också nödvändigt att omfördela personal och sätta in resurser då behovet är som störst som även här är måndag och tisdag morgon. För att slussa patienten rätt i vårdkedjan och eliminera bort samtal som inte hörde hemma på läkarmottagningen har vi utarbetat en informationsfolder som delas ut till hushållen. Distriktssköterskorna startade hösten 2005 med tidsbokad mottagning vilket är mycket uppskattad hos patienterna. Vi var inte heller riktigt nöjda med remisshanteringen våra s k remisspärmar. Remisspärmarna innehöll signerade remissvar, epikriskopior, journalkopior m m som skulle skrivas in i swedestar-journalen (eftersom vi inte har någon scanner). Det fanns tre sådana pärmar som ibland skrevs ner till en men återigen blev det snabbt tre pärmar.

Vi gjorde en drastisk åtgärd november 2005. Då hade vi två pärmar. För att kunna få ett slut på dem behövde det göras något drastiskt. Vi bestämde att fr o m ett visst datum skulle remissvar m m inte sättas in i pärmarna utan läkarna skulle lägga alla sådana papper tillsammans med diktatet i diktatmappen. I och med det så fylldes inte pärmarna på längre utan de två pärmar som fanns kunde tömmas successivt. Efter cirka 1,5 månader fanns det inte någon pärm kvar. Detta underlättar även för sjuksköterskorna och patienterna. När patienterna ringer för att boka telefontid för att få veta svaret finns remissvaren redan inskrivna i journalen. Tidigare behövde de be patienten ringa tillbaka senare medan sjuksköterskan fick leta efter svaret på olika ställen och om hon inte hittade papperen så fick hon ringa till sjukhuset för att be om ett nytt remissvar. Även kassapersonalen, vanligtvis undersköterskorna, sätter upp patienter som kommer direkt till vårdcentralen på TeleQ-listan. Detta bidrar till att mottagningssköterskorna får svara i telefon i stället för att bli störda med att boka tid på plats. Patienterna blir också nöjda med att veta att vi ringer senare. Under arbetets gång framkom också att vi hade patienter som gått hos oss i åratal men varit listade hos andra vårdgivare. Vi har blivit bättre på att lista patienterna men behöver arbeta ännu mer aktivt med detta. Sist men inte minst och kanske en av de mest grundläggande faktorerna i vården och omvårdnaden är vår etiska värdegrund. Arbetar vi efter samma mål? Vad har vi för normer om vad som var gott och ont, rätt eller fel. I den frågan kanske det inte finns något entydigt svar vilket leder till olika ställningstaganden. I vården måste vi dock gentemot patienten och våra medarbetare ha en gemensam värdegrund, en vårdetisk plattform. Några av våra medarbetare har deltagit en eftermiddag i ett etikseminarium anordnat i SLSO:s regi. Även här skulle vi vilja göra så mycket mer och idéer finns på hur vi kan gå vidare.

Resultat Efterfrågan/h Tillgång/h 84 31 Efterfrågan/h Tillgång/h 87 72

Beläggningsrapport, November, 2005 Statistik för kö: Kategori: Kungsängen VC Sjunet Samtliga Antal avslutade samtal under perioden: 2699 Påringningar vid stängd kö: 510 Påringningar vid fylld kö: 0 I november 2005 när vi åter mätte efterfrågan och tillgång hade tillgängligheten ökat mer än dubbelt. På telefonen hade vi nått 100 % tillgänglighet som var målet. När vi idag tittar på telefontillgängligheten i maj 2006 var det 32 personer av 3032 samtal som inte kom fram till vårdcentralen. Vi har även mätt T3 under maj 2006 som är cirka 14 dagar, ibland kortare och ibland längre.

Hur går vi vidare Det arbete som vi i dags dato genomfört har inneburit ett stort genombrott i verksamheten gällande tillgänglighet Vårt förändringsarbete skrider vidare steg för steg. Vi ska utarbeta en reservplan att ha till hands vid sjukdom då det är en viktig faktor för att det dagliga arbetet inte stoppas upp för att en medarbetare saknas. Detta är också en av orsakerna till att vi inte nått 100% tillgänglighet vare sig för jourpatienter eller via telefon. Vi ska också, trots att trenden vänt från att dagligen ta emot kritik lämna en enkät till patienterna där de återigen får tycka till om verksamheten. Detsamma gäller medarbetarna som också de ska få ge sin synpunkt på hur de upplever sin arbetssituation. Reflektion Ett hårt arbete ligger bakom oss vilket har tagit mycket tid och kraft. Så här i efterhand kan vi konstatera att vi varit dåliga på att avsätta tid för arbete och möten i vår VIF-grupp. Vi har ej heller använt oss av Projektplatsen för att dela erfarenheter med varandra. Slutligen så konstaterar vi på nytt att Rom byggdes inte på en dag.