Revisionsrapport Inhyrd personal - läkarförsörjning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Hanna Franck Mars 2012
Inhyrd personal - läkarförsörjning Innehållsförteckning 1 Inledning 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål 3 1.3 Metod 3 2 Granskningsresultat 4 2.1 Finns personal- och kompetensförsörjningsplaner? 4 2.1.1 Iakttagelser 4 2.1.2 Reflektion 6 2.1 Finns det rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas? 7 2.1.1 Reflektion 8 2.2 Finns det en fungerande styrning avseende användande av befintliga resurser såsom personal och teknik? 8 2.2.1 Reflektion 9 2.3 Finns rutiner för att säkerställa att ramavtal följs? 10 2.3.1 Iakttagelser 10 2.3.2 Reflektion 11 2.4 Finns rutiner för kontroll av kompetens hos inhyrd personal? 11 2.4.1 Iakttagelser 11 2.4.2 Reflektion 12 2.5 Görs analyser av direkta och indirekta kostnader för inhyrda läkare? 12 2.5.1 Iakttagelser 12 2.5.2 Reflektion 14 2.6 Finns en tillförlitlig intern kontroll avseende fakturahantering och attest vad gäller kostnader för inhyrd personal? 15 2.6.1 Iakttagelser 15 2.6.2 Reflektion 16 2.7 Revisionell bedömning 18 PwC
Sammanfattning Den totala kostnaden för inhyrd personal uppgick 2010 till 209 mnkr och den negativa budgetavvikelsen blev i och med detta 80 mnkr. Mer än 90% av kostnaderna orsakades av inhyrda läkare och trots negativa budgetavvikelser har det inte varit möjligt att skönja några märkbara förändringar i prognos och budgetering för kommande år. Utifrån revisorernas väsentlighet och riskbedömning är det av vikt att komma till rätta med budgetavvikelsen och att åtgärder vidtas för att möjliggöra detta. Därav har landstingets revisorer givit PwC i uppdrag att granska om det finns ändamålsenliga rutiner för att begränsa användandet av inhyrda läkare och att det finns tillförlitlig budgetering, redovisning och intern kontroll. Utifrån genomförd granskning kan följande noteringar göras: Kostnaderna för inhyrda läkare har fortsatt att öka under 2011 och uppgick totalt till 215 mnkr vilket innebar en budgetavvikelse på 109 mnkr. Kostnaderna för inhyrda läkare motsvarar kostnaden för ca 135 anställda specialister. De omfattande kostnaderna och det faktum att en tredjedel av Landstinget Gävleborgs specialister inom 10 år uppnår en pensionsålder (65 år) innebär att frågan om läkarförsörjning är högt prioriterad. I verksamheten vidtas kontinuerligt åtgärder för att förbättra situationen. Åtgärderna avser såväl förutsättningar att rekrytera, utbilda och behålla önskvärda läkare. Utifrån granskningens kontrollmål kan följande iakttagelser och förbättringsområden lyftas fram: Enligt Budget och ekonomisk plan 2012-2013 ska det hösten 2010 tas fram en handlingsplan för läkarförsörjning. Granskningen visar på att det med anledning av detta har genomförts kartläggningar, sammanställningar och analyser, men någon handlingsplan har ännu inte fastställts. Trots avsaknaden av handlingsplan har det i verksamheterna kontinuerligt vidtagits åtgärder för att arbeta med den framtida läkarförsörjningen. Verksamheterna arbetar på olika sätt för att optimera resursanvändandet och för att frigöra läkarresurser. Av betydelse för resursåtgången är hanteringen av jourlinjer. I samband med budget 2011 konstateras att jourlinjerna skulle utvärderas. Enligt vad som framkommit vid genomförd granskning har någon sådan utvärdering inte genomförts. Vår bedömning är att åtgärder måste vidtas för att efterleva de beslut som tagits av fullmäktige. Det krävs fortsättningsvis bättre analyser av faktiska kostnader och konsekvenser beträffande inhyrd personal. I denna analys bör ingå kvalitets- och patientsäkerhetsaspekter, samverkan mellan verksamhetsområden, förhållandet till budgeterade personalkostnader m m. Enligt vad som framkommit vid granskningen beror den negativa budgetavvikelsen på brister i budgetering. Inför 2012 har förtydliganden gjorts av gällande budgetanvisningar. 1
Det finns brister i planering och uppföljning av behov av inhyrd personal. Därför har det successivt skett en förbättring och inför 2012 har de verksamheter som omfattats av granskningen veckovis planering av årets behov av inhyrda läkare. Vid avvikelse från planen krävs kommunikation med verksamhetschefen. Centraliseringen av hanteringen av avrop har troligtvis medfört en ökad grad av avtalstrohet och rutiner för att få ett fungerande förfarande är under ständig utveckling. Kontroll av fakturor kräver ett omfattande arbetet och är väsentligt utifrån de fel som noterats. Vår bedömning är att rutinerna för fakturering bör fortsätta utvecklas i dialog med leverantörerna. 2
1 Inledning 1.1 Bakgrund År 2010 kunde en markant ökning av antalet inhyrda läkare konstateras. Landstinget Gävleborg hade 2010 en kostnad för inhyrd personal som uppgick till 209 mnkr. Det var en ökning med 50 mnkr jämfört med föregående år och 80 mnkr mer än budgeterat. Kostnaden bestod till största delen av inhyrda läkare, 196 mnkr. Med anledning av detta och utifrån genomförd riskanalys har landstinget revisorer givit PwC i uppgift att granska rutinerna för användandet av inhyrda läkare personal samt om det finns en tillförlitlig budgetering och redovisning av kostnader för inhyrda läkare. 1.2 Revisionsfråga och kontrollmål Granskningen ska besvara följande revisionsfrågor: Har landstingsstyrelsen säkerställt att det finns ändamålsenliga rutiner för att begränsa användandet av inhyrda läkare och att det finns det finns tillförlitlig budgetering, redovisning och intern kontroll avseende inhyrda läkare? Kontrollmål för granskningen är: Finns personal och kompetensförsörjningsplaner? Finns det en fungerande styrning avseende användande av befintliga resurser, såsom personal och teknik? Finns det rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas? Finns rutiner för att säkerställa att ramavtal följs? Finns rutiner för kontroll av inhyrd personal? (kompetens, kunskaper, identifiering etc.) Görs analyser av direkta och indirekta kostnader för inhyrda läkare? Finns en tillförlitlig intern kontroll avseende fakturahantering och attest vad gäller kostnader för inhyrd personal? Granskningen har avgränsats till att gälla inhyrning av läkartjänster då dessa utgör den större delen av kostnaden för inhyrd personal (90-95% av kostnaden). Granskningen sker vid tre verksamhetsområden tillhörande två olika divisioner. Två verksamhetsområden har valts utifrån urvalskriteriet höga kostnader och omfattande budgetavvikelse avseende inhyrd personal och ett verksamhetsområde har valts utifrån kriteriet låga kostnader och låg budgetavvikelse för inhyrd personal. 1.3 Metod Ledande och styrande dokument har granskats, exempelvis budget och ramavtal. Intervjuer genomför med controllers vid ett urval divisioner Intervju med HR-direktör 3
Intervjuer med 3 verksamhetschefer (från två divisioner) samt ett urval vårdenhetschefer och/eller läkarvårdenhetschefer. Intervjuer med representanter för bemanningscenter och ev andra centrala resurser avseende inhyrd personal Intervjuer med närekonomer Genomgång av fakturor till bemanningsenheten Avslutande intervju och återkoppling av granskning till berörda divisionschefer Intervjuer har genomförts under december 2011 till februari 2012. Granskningen är faktaavstämd av de representanter som deltagit i granskningen. 2 Granskningsresultat Årsredovisningen 2011 visade på en fortsatt ökning av kostnader för inhyrd personal och uppgick för året till 238 mnkr, varav 215 mnkr avsåg inhyrda läkare. 2.1 Finns personal- och kompetensförsörjningsplaner? Sett till hela landet så ökar antalet anställda läkare som går i pension varje år och ökningen förväntas fortsätta till och med 2018. Enligt uppgifter i Dagens Medicin 1 kommer 12% av läkarna inom Landstinget Gävleborg gå i pension inom fem år. Genom personal- och kompetensförsörjningsplaner är det möjligt att bland annat ge en bild av landstingets rekryteringsbehov samt vilka åtgärder som krävs för att säkra den framtida läkarförsörjningen. Enligt Budget 2011 och ekonomisk plan 2012-2013 2 framgår att det hösten 2010 ska tas fram en handlingsplan för läkarförsörjning. 2.1.1 Iakttagelser Det totala behovet av läkarrekryteringar En klar bild av rekryteringsbehovet av läkare till Landstinget Gävleborg saknas. De intervjuade ger olika svar beroende på om beräkningen grundar sig på antalet vakanta tjänster eller en skattning av behov i förhållande till beräknat produktionsbehov. Införandet av Hälsoval har inneburit att primärvården i större omfattning talar om antal besök/läkare och i flera avseenden kommit längre i diskussionen kring produktion kopplat till läkarresurser. Inom division medicin är produktions- 2 Landstingsfullmäktige, Budget 2011 och ekonomisk plan 2012-2013 (Dnr M36, LS 2010/1043) 4
planering under införande, men har vid genomförandet av granskningen kommit olika långt. Enligt de uppgifter som framkommit vid genomförda intervjuer så kommer en tredjedel av specialistläkarna inom Landstinget Gävleborg uppnå pensionsålder (65 år) inom 10 år vilket motsvarar ca 136 specialister. Det ställer stora krav på lyckade rekryteringar samt att landstinget lyckas bibehålla ST-läkare. Den totala kostnaden för inhyrda läkare uppgick 2011 till 215 mnkr. Det finns inte någon uppgift om hur många inhyrda läkare det motsvarar. Beräkningar visar dock att det kan motsvara en kostnad för anställning av ca 135 färdiga specialister. Enligt de intervjuade framhålls vissa utvecklingsområden som är av central betydelse för den framtida läkarförsörjningen. Bland annat poängteras värdet av väl fungerande AT- och ST-program. Utveckling har skett inom området och särskilt AT-programmet uppges hålla en hög standard och har nått en god struktur. Ett annat väsentligt område är utvecklingen av produktionsplanering. Produktionsplaneringen gör det möjligt att på ett adekvat sätt bedöma det faktiska behovet av läkare grundat på verksamhetens behov. Plan för läkarförsörjning hösten 2010 Enligt Budget 2011 och ekonomisk plan 2012-2013 framgår att det under hösten 2010 ska tas fram en handlingsplan för läkarförsörjning och att det 2011 ska genomföras en särskild satsning utifrån planen. Enligt budget 2011 föreslås att åtgärder ska vidtas för att komma tillrätta med de ökade kostnaderna för inhyrda läkare. Den ekonomiska effekten av åtgärderna kring inhyrda läkare samt för köpt vård beräknas uppgå till 10-20 mnkr för 2011. Det har vid genomförd granskning framkommit att det inte upprättats någon handlingsplan under hösten 2010 och inte heller under 2011. Kostnaderna för inhyrd personal fortsatte att öka under 2011 och någon effekt utifrån vidtagna åtgärder har inte presenterats (se diagram kap. 2.5.1). Plan för läkarförsörjning 2012 Enligt genomförda intervjuer har det under 2011 tillsatts en styrgrupp för arbetet med att ta fram en handlingsplan för läkarförsörjning. Det finns också arbetsgrupper med bland annat HR- strateger som arbetat med olika områden. Ett förslag till handlingsplan finns formulerad och är ute på remiss till divisionerna. Syftet med remissförfarandet är att läkarna ska ha möjlighet att inkomma med synpunkter på i förslagen i handlingsplanen. Den framarbetade handlingsplanen har sin utgångspunkt i de erfarenheter som finns från: Intervjuer som Gävle Dalas företagshälsovård under 2010 genomfört med läkare som valt att sluta sin anställning inom Landstinget Gävleborg. En utredning av läkarnas arbetsmiljö som gjordes 2010 Intervjuer som 2011 genomfördes med läkare som arbetat fem år eller mer i Landstinget Gävleborg 5
Utvärdering av genomförda marknadsföringsaktiviteter 2011 Uppgifter från en referensgrupp med AT/ST-samordnare 2011 De intervjuade hänvisar också till att litteratur och forskningsrapporter från 2010 och 2011 har använts som underlag i framarbetandet av handlingsplanen. Enligt framarbetad handlingsplan ska följande åtgärder vidtas för att säkra den framtida läkarförsörjningen: Det ska årligen framarbetas en plan för marknadsförings- och rekryteringsaktiviteter. Det ska finnas en rekryterings konsult på LOV som kan stödja och driva läkarrekrytering samt arbeta med tilltalande lösningar för inflyttande och medflyttande i samband med rekrytering. Det ska skapa forum för läkare att träffas och öka möjligheten för läkare att vara med och påverka. Det ska skapas årliga nätverksträffar för att ge stöd till chefer till läkare Det ska föras avslutningssamtal med syfte att ta tillvara erfarenheter. Vidtagna åtgärder Trots avsaknaden av en handlingsplan för läkarförsörjningen uppger de intervjuade att det under 2011 vidtagits en rad åtgärder för att säkra den framtida läkarförsörjningen. Exempelvis har det inom Landstinget Gävleborg: Genomförts satsningar på utlandsrekrytering och introduktionsprogrammet har utvecklats. Uppfattningen avseende framgångarna med utlandsrekrytering varierar varför olika verksamheter använder sig av den möjligheten i olika omfattning. Fortsatt med utvecklingen av AT-programmet och schemat för AT-läkare ses över för att skapa en jämnare tillgång till AT-läkare i verksamheten. Totalt var den 150 sökande till 25 tjänster vid AT-programmet i Gävleborg. Det motsvarar ungefär antalet sökanden som finns vid andra landsting. Under hösten 2011 lät Gävle sjukhus genomföra en extern granskning av AT en så kallad SPUR-inspektion 3. Inspektionen visar på mycket goda resultat och då särskilt inom det allmänmedicinska området. Inom divisionerna har det på vissa håll vidtagits åtgärder för att öka samarbetet i syfte att reducera behovet av inhyrda läkare. Teamarbete har också blivit vanligare i syfte att ge läkaren en handledande roll till övriga i teamet som därmed kan utföra allt fler uppgifter. Sign-on bonus har införts, men inte givit önskade resultat. Under genomförande av granskning har därför bonusen höjts. Primärvården har under en längre tid använt sig av läkarassistenter under sommaren vilket ökar förutsättningarna att få intresserade till ATprogrammet. Satsningen uppfattas ha givit god effekt. 2.1.2 Reflektion Vi kan konstatera att det saknas en samlad bild av nuvarande och det framtida rekryteringsbehovet. Granskningen visar på att behovet av hyrläkare motsvarande en kostnad på 200 mnkr 2011 samt att en tredje del av landstingets specialister når 3 SPUR-inspektioner genomförs av Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige. 6
65- års ålder inom tio år. Vår bedömning är att situationen kräver kraftfulla åtgärder för att den framtida läkarförsörjningen ska säkras. Vår bedömning är att åtgärder inte vidtagits i enlighet med fullmäktiges beslut i budget 2011. Bedömningen grundar vi på att den handlingsplan som skulle arbetas fram hösten 2010 och ligga till grund för åtgärder under 2011 är ännu inte är fastställd. Dessutom har att några ekonomiska effekter utifrån de åtgärder som enligt budget 2011 skulle vidtas för att minska kostnaderna med 10-20 mnkr inte redovisats. Enligt granskningen har en rad olika aktiviteter vidtagits för att förbättra tillgången till läkare och säkra framtida behov. Positivt är exempelvis utvecklingen av ATprogrammet. Vår bedömning är också att införandet av produktionsplanering ger förutsättningar för att i högre grad styra produktionen utifrån verksamhetens behov än utifrån läkar- och salstillgänglighet. 2.1 Finns det rutiner och riktlinjer för när inhyrd personal kan anlitas? Behovet av hyrläkare kan uppstå snabbt, men det finns även hyrläkare som arbetat en längre tid på samma vårdenhet och där verksamheten med viss framförhållning haft möjlighet att planera för användandet av hyrläkare. I augusti 2008 beslutades om en central bokningsfunktion (Bemanningsenheten) bland annat för att effektivisera hanteringen av inhyrda läkare och att frigöra resurser i vården. Syftet var också att öka följsamheten till ingångna avtal och nå förbättrad kvalitetssäkring. I mars 2011 togs på uppkommen anledning ett förtydligande beslut av landstingsdirektören där det fastställdes att beställning av inhyrda läkare alltid ska ske via Bemanningsenheten. Vid behov av hyrläkare görs en beställning till Bemanningsenheten. Speciella mallar finns för beställningarna och vanligtvis är det utsedda kontaktpersoner vid vårdenheterna som sköter beställningarna. I praktiken kan vem som helst göra beställningarna till Bemanningsenheten och Bemanningsenheten behandlar alla de beställningar som kommer in. De intervjuade uppfattar inte att det finns några rutiner eller riktlinjer som tydliggör när beställningar kan göras till Bemanningsenheten. Bedömning görs av vec eller läkar-vec. Dispensförfarandet har dock inneburit att överväganden görs i de fall då behovet av inhyrd personal överstiger det planerade. De intervjuade uttrycker att det troligtvis händer att behovet av inhyrda läkare utgår ifrån antalet vakanta läkartjänster trots att det faktiska läkarbehovet utifrån produktion inte alltid motsvarar detta. I dessa fall handlar det om att man vill säkra att det finns läkare på plats och att bristande analys, planering och helhetssyn gör att befintliga och inhyrda resurser inte nyttjas maximalt. 7
2.1.1 Reflektion Vår uppfattning är att det under 2011 funnits vissa brister i samsyn och helhetssyn vad det gäller behovet av hyrläkare. Vi ser dock att förbättrad planering och uppföljning kopplat till ett framarbetat dispensförfarande ger förutsättningar för högre grad av styrning och likriktning. Vår bedömning är också att ett fortsatt arbete med produktionsplanering är positiv nödvändig för att behovet av anlitandet av hyrläkare ska utgå från faktiska behov och inte grunda sig på tradition. Rutiner för hur beställning ska göras till bemanningsenheten finns framarbetade och används av verksamheten. 2.2 Finns det en fungerande styrning avseende användande av befintliga resurser såsom personal och teknik? Styrning för optimerat användande av befintliga resurser Vid genomförd granskning har det framkommit att det på vissa håll har gjorts analyser av ansvarsfördelning och möjligheten att utbilda sjuksköterskor för att minska beroendet av läkare. Detta har dock skett i varierande omfattning och har inte varit något systematiskt arbete. På samma sätt har det under 2011 gjorts sporadiska insatser för att öka användandet av tekniska hjälpmedel såsom användandet av videokonferenser ex. vid vårdplanering. För att öka denna utveckling har HSL tagit beslut om införande av videokonferenser vid vårdplanering m.m. och det ska vara genomfört under våren 2012. Det har också genomförts vissa organisatoriska förändringar för att öka helhetssyn och samordning. Exempel på detta är verksamhetsområde medicin 1 som sedan ett halvår tillbaka har tillförts en funktion som planerar och ansvarar för användandet av läkarresurserna inom hela verksamhetsområdet. Det har bidragit till en betydande förändring i förutsättningarna för att optimera resursanvändandet. Motsvarande funktioner finns sedan tidigare vid Hudiksvalls och Bollnäs sjukhus. Enligt intervjuade vid genomförd granskning är hanteringen av jourlinjer mycket resurskrävande. Enligt en sammanställning av Dagens samhälle hösten 2010 var summan av landets läkares outtagna kompensationstid för jourtjänstgöring mer än 3,2 miljoner timmar vilket motsvarar 1,6 miljarder kronor. I budget 2011 slår fullmäktige fast att en utredning av jourlinjer ska genomföras. Enligt genomförd granskning har det inte genomförts någon sådan utredning och inga strategiska beslut har tagits avseende frågan. 8
Enligt granskningen föreligger inte några hinder i dagens avtal för att nå en flexibel användning av läkarresurserna. Enligt avtalet är det fullt möjligt att förlägga läkarnas ordinarie arbetstid mellan 07.00-21.00. Styrning genom uppföljning De intervjuade uppger att det har funnits en tilltro till möjligheten att rekrytera läkare vilket har inneburit att budgetposten för personal i många fall innehållit kostnader för tjänster som under hela året varit vakanta. Budgeten för inhyrd personal har av samma anledning varit snävt tilltagen. Det har inneburit att uppföljning i förhållande till budgeten inte har varit rättvisande. För att komma till rätta med detta har förändringar gjorts inför budgetarbetet 2012. (Se mer kap 2.5.1) År 2011 saknades det inom division medicin en planering som tydliggjorde det planerade behovet av hyrläkare vecka för vecka. En sådan planering har genomförts inför 2012 och ger förutsättningar för att systematiskt göra uppföljningar av antalet inhyrda läkartimmar i förhållande till det planerade behovet. Inom division primärvård har det i större omfattning även tidigare funnits en planering som grundar sig på det planerade behovet utifrån beräknad produktion. Samtliga intervjuade uttrycker att planeringen av det bedömda läkarbehovet för året har blivit allt mer strukturerat och noggrant genom åren samt att planeringen i allt högre omfattning utgår från produktionsbehov. Varje månad genomför divisionschefen för division primärvård och för division medicin tillsammans med HR-strateg, controller och respektive verksamhetschef uppföljningar av utvecklingen av kostnader för inhyrd personal. Divisionschefen får genom dessa uppföljningar förklaringar till den utveckling som är. Båda granskade divisionerna som omfattas av granskningen har infört ett så kallat dispensförfarande som innebär att verksamhetschefen underrättas om behovet av läkare överstiger den planerade nivån. Syftet är att noggrant överväga behovet och se om det finns andra lösningar. Diskussionerna inom verksamhetsområdet är ett sätt för verksamhetscheferna att styra användandet av gemensamma resurser i syfte att minska kostnaderna för hyrläkare. 2.2.1 Reflektion Arbete för att optimera resursanvändandet sker i verksamheterna och beslut har tagits av HSL med syfte att öka användandet av videokonferens. Genomförd granskning belyser problematiken att det funnits en bristande helhetssyn varför det är väsentligt att ledning och styrning av läkarresurser även fortsättningsvis organiseras på ett sätt som gör det möjligt att utifrån helheten tillvarata resurser på bästa sätt. Vi konstaterar att fullmäktiges beslut om utredning av jourlinjerna inte genomförts såsom planerat. 9
Vi ser positivt på utvecklingen att i högre grad styra användningen av inhyrda läkare och öka graden av samverkan genom en väl genomtänkt planering och systematisk uppföljning. 2.3 Finns rutiner för att säkerställa att ramavtal följs? 2.3.1 Iakttagelser Landstinget har idag ramavtal med 54 bemanningsföretag för inhyrning av läkare. De intervjuade upplever att landstinget har tillräckligt många avtal och att innehållet i dessa i hög utsträckning motsvarar landstingets behov. Bemanningsenheten uppger att landstinget får svar på de flesta förfrågningarna men att vissa specialiteter uppges vara svårare att få tag på, exempelvis barn- och ungdomssjukvårdsspecialister, barn- och ungdomshabiliterare, barn- och ungdomsneurologer samt patologer. När bemanningsenheten får en beställning går en förfrågan ut till avtalade bemanningsföretag. Förfrågan ligger i minst två dagar. Bemanningsföretagen lämnar utifrån förfrågan förslag på läkare och pris som vårdenhetscheferna sedan får välja ifrån. När verksamheten har valt läkare gör bemanningsenheten en beställning till bemanningsföretagen. Vid akuta behov av läkare kan landstinget göra ett s.k. akut avrop. Det finns en dokumenterad rutin för avropen som klargör ansvarsfördelning mellan verksamheten och bemanningsenheten samt hur beställningar hanteras. Rutinen är under revidering. Bemanningsenheten hade tidigare en enkät som gick ut till verksamheten efter ett avslutat uppdrag för att verksamheten skulle kunna lämna sina synpunkter. Denna enkät uppgavs dock inte fungera varför Bemanningsenheten genomför nu en översyn av enkäten. I ramavtalen anges baskrav på kompetens, erfarenhet från arbete i Sverige, innehav av specialistbevis och kunskap om vårdsystemet i Landstinget Gävleborg. Bemanningsföretagen ska stå för utbildningen av landstingets vårdsystem. I ramavtalen anges att läkarna ska följa landstingets rutiner. En förändring som bemanningsenheten har kunnat urskilja är att allt fler läkare hyrs in på längre tid och att det vid inhyrningen ställs krav på handledning, undervisning m.m. Detta ingår i ramavtalen. Om bemanningsföretagen bryter mot avtalen kan de bli skyldiga att betala vite beroende på vad avtalsbrottet handlar om och i vilken grad det är. Detta står enligt bemanningsenheten väldigt tydligt i avtalen. Bemanningsenheten uppger att landstinget har blivit bättre på att begära vite vid avtalsbrott. 10
Samarbetet mellan bemanningsenheten och verksamheten framhålls som ett förbättringsområde. Tanken från början var att bemanningsenheten skulle fungera som en servicefunktion till verksamheten genom att bland annat inhyrningen centraliserades. Verksamheterna upplever detta ibland som krångligt och att de tappar kontroll. Enligt verksamhetsföreträdare förekommer att verksamheten tar kontakt direkt med företagen och tecknar egna avtal. Dessa inhyrningar passerar inte bemanningsenheten. Ett nytt inköpssystem kommer att införas och med detta ökar förutsättningarna att uppmärksamma fakturor som inkommer utanför gällande avtal. 2.3.2 Reflektion Vår bedömning är att centreringen av hanteringen av avrop har medfört högre grad av avtalstrohet. Det bör dock klargöras huruvida det förekommer köp av hyrläkartjänster utanför de upprättade avtalen och gällande rutinerna. Enligt vad som framkommit vid granskningen finns tillräckligt många avtal för att säkra möjligheten att finna läkare för inhyrning. Vi ser dock att centraliseringen av hantering av inhyrd personal ställer allt större krav på att beställaren är tydlig i sin kravspecifikation. Vi kan konstatera att landstinget har blivit bättre på att påtala avtalsbrott och att i avtalen ställa de tydliga krav på utföraren. Vi har dock noterat att det föreligger vissa svårigheter för exempelvis patientnämnden att få respons på de patientärenden som rör inhyrda läkare. Det nya inköpssystemet förväntas underlätta kontroll av avtalsföljsamheten inom landstinget. En hög avtalsföljsamhet är viktig för att landstinget ska kunna ställa krav på bemanningsföretagen, att läkarna som kommer uppfyller landstingets krav samt kan bidra till en högre kostnadskontroll. 2.4 Finns rutiner för kontroll av kompetens hos inhyrd personal? 2.4.1 Iakttagelser Enligt avtalet med bemanningsföretagen så ansvarar leverantören för kontroll och säkerställande av läkares kompetens. Det finns dokumenterade rutiner och ansvarsfördelning som klargör att bemanningsenheten ska begära in CV, läkarlegitimation och ev. specialistbevis. Enligt genomförda intervjuer översändes dessa till verksamheten. Någon särskild kontroll av läkares kompetens sker enligt de intervjuade inte av företrädare inom verksamheten. Med handlingarna från bemanningsenheten finns fotografi på aktuell läkare, någon specifik legitimationskontroll sker dock inte av 11
läkaren i verksamheten. Enligt rutin skall dock legitimationskontroll göras i samband med utlämnande av vikariekort. Vikariekorten ger behörighet till ITsystem och vistelse i landstingets lokaler. Granskningen har inte omfattat kontroll av efterlevnad av gällande rutin. På grund av juridiska hinder finns inte någon dokumentation avseende läkare som inte levt upp till ställda krav, men den centraliserade hanteringen av inhyrning skapar förutsättningar för att undvika detta problem. Generellt sett uppfattas läkarna ha en god kompetens och förmåga att utföra sin uppgift. Det förekommer att verksamheten motsätter sig det förslag på läkare som lämnats av bemanningsenheten. Orsaken är i dessa fall att verksamheten har kännedom eller erfarenheter av läkaren som gör denne olämplig. 2.4.2 Reflektion Vi kan konstatera att det finns avtal och rutiner för att säkerställa att läkaren har den formella kompetens som krävs. 2.5 Görs analyser av direkta och indirekta kostnader för inhyrda läkare? 2.5.1 Iakttagelser Under perioden 2008 2011 har majoriteten av kostnaderna för inhyrd personal utgjorts av inhyrda läkare (ca 90-95% av den totala kostnaden). Budgetprocessen och budgetering av kostnader för inhyrd personal I budgetprocessen har verksamheten stöd av närekonomer på ekonomistöd inom LOV. Dessa hjälper verksamheten med det praktiska kring uppställningen i budget. Budgeten tas fram i dialog mellan närekonom och verksamhetschef/vårdenhetschefer. Utgångspunkten har, enligt budgetchefen, alltid varit att personalkostnader budgeteras utifrån förväntat utfall och att tjänster som är svåra att besätta skall budgeteras som inhyrd personal. Men i granskningen har noterats att det tidigare har funnits vissa oklarheter avseende hur kostnaderna för inhyrd personal ska budgeteras. Detta har resulterat i att divisionerna har budgeterat olika och att kostnader för vakanta läkartjänster som landstinget ej kunnat rekrytera har budgeterats som personalkostnader och inte inhyrd personal. Inför budgeten 2012 har det tydliggjorts att budgetposten personalkostnader endast ska innehålla kostnader för befintlig personal och ej för personal som verksamheten hoppas på att kunna rekrytera. Detta har bland annat kommunicerats till controllers och ekonomerna på ekonomstöd vid ekonomträffar. I granskningen har det dock framkommit att vissa verksamheter fortfarande, trots tydliggörandet, 12
mnkr mnkr mnkr lägger kostnader för vakanta tjänster där det finns ambitioner att rekrytera läkare under året som personalkostnader, och inte inhyrd personal i enlighet med anvisningarna. En utvecklad prognos för behov av hyrläkare har bidragit till bättre förutsättningar att lägga en budget som i högre grad grundar sig på faktiskt behov. Detta är en naturlig följd av den prognostisering av behovet av hyrläkare som planeras för varje vecka under 2012. I diagrammet nedan visas en jämförelse mellan utfall och budget för inhyrd personal totalt för division medicin sedan divisionaliseringen. 80 60 Division Medicin 40 20 Utfall Budget 0 2008 2009 2010 2011 I diagrammet nedan visas en jämförelse mellan utfall och budget för inhyrd personal totalt för division primärvård sedan divisionaliseringen. 100 80 Division Primärvård 60 40 20 Utfall Budget 0 2008 2009 2010 2011 Eftersom vuxenpsykiatrin tillhörde division BKPH under 2011 har vi valt att i granskningen även redovisa kostnaderna för inhyrd personal för division BKPH. I diagrammet nedan visas en jämförelse mellan utfall och budget för inhyrda inhyrd personal totalt för division BKPH. 40 Division BKPH 30 20 10 Utfall Budget 0 2008 2009 2010 2011 13
Av diagrammen kan vi utläsa att kostnaderna för inhyrd personal har ökat varje år för divisionerna BKPH och Medicin. Division primärvård har sänkt kostnaderna för inhyrd personal mellan 2010 och 2011. Analys av kostnader Av redovisningen är det inte möjligt att utläsa hur stor del av kostnaden för inhyrd personal som är orsakad av att verksamheten haft budgeterade personalkostnader för tjänster som under året varit vakanta. Vid intervjuer framkommer dock att det görs vissa analyser av detta på vårdenhetsnivå inom BKPH. Vi har i granskningen inte tagit del av sådana analyser. Det är inte heller möjligt att utläsa hur stor del av kostnaderna som genererats av att särskilda resurser använts i syfte att korta köer och därmed medfört statliga stimulansmedel. Inom divisionerna Medicin och BKPH har sådana insatser i begränsad omfattning påverkat kostnaderna för inhyrd personal. En uppfattning som framhållits är att inhyrda läkare tenderar att medföra högre kostnader för provtagningar, röntgen m.m. Enligt uppgifter som framkommit vid genomförd granskning är det endast inom primärvården som möjligheten finns att följa upp dessa omkostnader per läkare. Inom övriga divisioner saknas denna möjlighet. Några analyser av eventuella skillnader i kringkostnader för inhyrda läkare jämfört med stationerad personal har inte genomförts på ett systematiskt sätt. Det har inte heller gjorts några analyser på vad det skulle kosta att skicka en patient för vård hos annan vårdgivare istället för att hyra in läkare för att kunna behandla patienten. Enligt verksamhetsföreträdare ligger en stor del av kostnaderna för inhyrda läkare på jourerna. Det görs i dagsläget inga divisions- eller landstingsövergripande analyser eller uppföljningar av fördelningen av hyrläkarkostnaderna samt hur stor del av kostnaderna som avser jourtid. Vissa ekonomer på ekonomistöd gör dock uppföljningar av hur mycket av kostnaderna för inhyrda läkare per verksamhetsområde som avser jourtid. I årsredovisningen för 2011 finns inte heller några kommentarer om eventuell påverkan den höga frekvensen av inhyrd personal har på verksamheten. Varken ur ett patientperspektiv och med hänsyn till kontinuitet och patientsäkerhet och inte heller med hänsyn till verksamhetsutveckling. 2.5.2 Reflektion Vår bedömning är att det saknas systematiska analyser av de faktiska kostnaderna och konsekvenserna av användandet av inhyrd personal. En analys av kostnaderna 14
skulle ge förutsättningar för att bedöma i vilka situationer som det är mer eller mindre bra att använda hyrläkare. Exempel på områden att analysera är: Relationen mellan kostnaden för hyrläkare samt budgeterade kostnader för tjänster som under året varit vakanta. Hur mycket av kostnaderna som beror på tillfälliga satsningar för att öka tillgängligheten och som bidragit till intäkter genom stimulansmedel. Hur mycket mer kostnader för ex. röntgen och lab som hyrläkare medför. Hur förhåller sig kostnaden i förhållande till den produktionsnivå som gäller för hyrläkare. Vilken kvalitetspåverkan som följer av ett högt användande av hyrläkare. Hur stor del av kostnaderna för hyrläkare avser jourtid. Det är positivt att det gjorts förtydliganden kring budgeteringen av kostnaderna för inhyrd personal men ytterligare åtgärder bör vidtas för att säkerställa att samtliga verksamhetsområden följer anvisningarna. 2.6 Finns en tillförlitlig intern kontroll avseende fakturahantering och attest vad gäller kostnader för inhyrd personal? 2.6.1 Iakttagelser Fakturorna från bemanningsföretagen inkommer till bemanningsenheten. Bemanningsenheten granskar fakturorna och jämför dem med beställningen till bemanningsföretaget. Fakturorna går sedan till verksamheten för attest. I de fall fakturorna inte matchar beställningen så beror det, enligt bemanningsenheten, oftast på att läkaren har tagit på sig jourer. Kontrollerna av fakturorna framhålls vid intervju med bemanningsenheten som tidskrävande men nödvändigt då var flera fakturor uppges innehålla fel. I granskningen har en genomgång gjorts av fakturor som av bemanningsenheten klassats som felaktiga för att se vilka fel som kan förekomma. Exempel 1 På fakturan namnges en läkare som enligt verksamheten ej varit på plats exempelvis pga sjukdom. Ibland är det fel namn på fakturan då bemanningsföretaget skickat en annan läkare. Det har även förekommit att faktura skickats fastän någon läkare ej har varit på plats. 15
Exempel 2 Fakturorna innehåller både debet- och kreditposter. Exempel 3 Fakturan innehåller endast information om vilken vecka som avses och saknar information om vilken läkare som arbetat och var läkaren har arbetat. Exempel 4 Fakturor avser samma tidsperiod (dubbla fakturor). Exempel 5 Faktura avser en läkare som tjänstgjort på två olika enheter. Fakturan innehåller ej specifikation över tid per enhet varför fördelning av denna blir svår. Exempel 6 Det saknas underlag i form av jourlista alternativt att bifogad jourlista ej är attesterad av verksamheten. Alla inhyrda läkare som har haft jour ska lämna in s.k. jourlistor, detta är en lista över arbetade timmar på jouren som läkarna själva skriver och verksamheterna attesterar. Denna ska attesteras av en behörig person på enheten där läkaren arbetat. Enligt bemanningsenheten händer det att obehöriga attesterar inhyrda läkares jourlistor pga att ordinarie personal ej är på plats. Kopior på jourlistorna ska sedan lämnas till bemanningsföretaget och en till verksamheten. När en faktura kommer görs en avstämning mot jourlistan. Det finns vid granskningstillfället inte några landstingsgemensamma mallar för jourlistor för inhyrda läkare. Diskussioner förs för att skapa detta. Primärvårdens fakturor går inte till bemanningsenheten innan attest utan de hanteras av verksamheten. Bemanningsenheten har tidigare haft möjlighet att avvisa felaktiga fakturor men numera parkeras istället fakturorna i väntan på hantering/utredning. Det nya inköpssystemet förväntas förbättra styrning och kontroll avseende fakturor. 2.6.2 Reflektion Vår bedömning är att förekomsten av felaktiga av fakturor ställer krav på god intern kontroll. Det är viktigt att fortsätta samarbetet med bemanningsföretagen för att förbättra faktureringsunderlagen. Vi ser positivt på en rutin som möjliggör identifikation av de bemanningsföretag som inte sköter faktureringen på önskvärt sätt. 16
I granskningen har framkommit att det finns vissa brister avseende underlaget för kontroller av arbetade jourtimmar för inhyrda läkare. Vi anser att det är väsentligt att landstinget ser över hur fakturorna på bästa sätt kan stämmas av mot ett underlag av arbetad tid för inhyrda läkare. 17
2.7 Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är rådande situation och framtidsutsikter har medfört att arbetet med att minska kostnaderna för inhyrda läkare är en prioriterad fråga inom Landstinget Gävleborg. Det sker kontinuerligt åtgärder i verksamheten för att skapa förutsättningar för rekrytering, öka möjligheten att bibehålla befintliga läkare samt att utbilda för framtida behov. I flera avseenden har arbetet givit framgång och ett exempel är utvecklingen av AT där gjord SPUR-revision ger mycket gott betyg. Trots detta är revisionens sammanfattande bedömning att det under 2011 har funnits brister i budgetering, redovisning och internkontroll vad det gäller kostnaderna för hyrläkare. Kostnaderna har fortsatt att öka och vidtagna åtgärder har inte givit önskvärd effekt. Bedömningen grundas på de iakttagelser som gjorts inom följande kontrollområden: Vid granskningstillfället fanns inga fastställda personal- och kompetensförsörjningsplaner. Vår bedömning är därmed att åtgärder inte vidtagits i enlighet med fullmäktiges beslut i budget 2011 som uttrycker att handslingsplan för läkarförsörjning ska vara framtagen hösten 2010. Styrningen avseende användande av befintliga resurser kan utvecklas. Arbete för att optimera resursanvändandet sker i verksamheterna och det har bland annat tagits beslut i HSL med syfte att öka användandet av videokonferens. En väsentligdel i styrandet av resurser är hanteringen av jourlinjer. Någon utvärdering av jourlinjer har inte skett trots fullmäktiges beslut om detta i budget 2011. Brister i samsyn och helhetssyn vad gäller behovet av hyrläkare kan konstateras under 2011. Vi ser positivt på utvecklingen att i högre grad styra användningen av inhyrda läkare och öka graden av samverkan genom en väl genomtänkt planering och systematisk uppföljning. Kopplat till ett framarbetat dispensförfarande kan detta ge förutsättningar för högre grad av styrning och likriktning framöver. Vår bedömning är att centreringen av hanteringen av avrop har medfört högre grad av avtalstrohet. Det finns rutiner för hur beställning ska göras till bemanningsenheten. Det bör dock utredas i vilken omfattning avtal utanför de upphandlade förekommer i verksamheten och åtgärder vidtas för att säkerställa avtalstrohet. Det finns avtal och rutiner som klargör att kontroll och säkerställande av kompetens hos inhyrda läkare ska skötas av bemanningsföretaget, och att verifierande handlingar alltid tas in och överlämnas till verksamheten. 18
Vår bedömning är att det saknas tillfredsställande analyser av faktiska kostnader och konsekvenser beträffande inhyrd personal. Det bör utredas hur sådana analyser ska kunna tas fram för framtiden. Det är positivt att det inför 2012 gjorts förtydliganden kring budgeteringen av kostnaderna för inhyrd personal. Vår bedömning är att det i huvudsak finns en tillfredsställande internkontroll avseende fakturor. En fortsatt dialog behövs med bemanningsföretagen för att utveckla faktureringsunderlag och underlätta kontroll. 19
Ange datum Ange namn Projektledare Ange namn Uppdragsledare 20