Infektionskänslighet hos patienter med hematologisk sjukdom

Infektionskänslighet hos patienter med hematologisk sjukdom Prof. Per Ljungman Hematologiskt Centrum och Centrum för Allogen Stamcellstransplantation Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet Stockholm

Vad menar man med begreppet? Antingen att: 1. Man får många infektioner Eller att: 2. Man får svåra och allvarliga infektioner Eller att: 3. Man får både många och allvarliga infektioner

Vad menar man vanligtvis inte Att man får upprepade förkylningar. Denna risk är vanligtvis inte ökad hos patienter med hematologisk sjukdom

Infektionsförsvaret NORMALFLORA GRANULOCYTER CELLULÄR IMMUNITET ORGAN FUNKTION HUD SLEMHINNOR CILIER HUMORAL IMMUNITET

Orsaker till immundefekt Grundsjukdomen Behandling Andra infektioner Ärftliga faktorer Kombinationer

Frågor som man kan ställa Vad orsakar immundefekten? Vilken /vilka celltyper är involverade? Vad är det för typ av immundefekt? Vad är prognosen för immundefekten?

Immundefekt pga den hematologiska maligniteten ALL / KLL / B-cell lymfom / myelom Olika stadier i B-cellsutmognad påverkad Hypogammaglobulinemi AML/MDS Granulocytantal/funktion

Defekt sekundär till given behandling Immunosupprimerande läkemedel Cytostatika Steroider Anti-B-cellsantikroppar Allogen benmärgstransplantation GVHD Defekt immunrekonstitution

Typ av infektioner Lokala t.ex. svamp i munnen eller herpes Systemiska/spridda t.ex. sepsis eller lunginflammation Infektioner pga skador på barriärerna (CVK, mukosit av cytostatika eller strålning

Vilken celltyp är defekt? Granulocyter Monocyter / Makrofager T-celler B-celler Kombinationer

Klassiska cytostatika Vanligtvis effekter genom att minska antalet celler sjuka såväl som friska Kan orsaka skador i slemhinnor ingångsportar för infektioner

Antal neutrofila granulocyter och infektionsrisk 6 Infektioner / 100 d 5 4 3 2 1 0 0-0,1 0,1-0,5 0,5-0,99 >1 Alla infektioner Bakteremier Adapted from Bodey et al

Antikroppar t.ex rituximab Ökar risken för vissa infektioner ffa virusinfektioner Om han har haft hepatit B bör profylax ges Försämrar vaccinationssvar Ges ofta tillsammans med cytostatika och kortison.

Nya kategorier av läkemedel Infektionsrisken beror på i vilken grad dessa läkemedel hämmar normala funktioner i immunsystemet. Exempel: Imatinib (Glivec) hämmar bara BCR/ABL och ger mycket liten allmän immunhämning Bortezomib (Velcade) ökar risken för herpes zoster (bältros) Ibrutinib (Imbruvica) ökar risken för pneumoni inklusive PCP

Stamcellstransplantation Olika faser har olika immundefekter Därmed olika risk för infektioner Hos vissa patienter kan infektionskänsligheten vara mycket långvarig

Allogen stamcellstransplantation Aplastisk fas GVHD fas Sen fas Granulocyter T-celler B-celler Slemhinneskador (B-celler) T-celler Makrofager T-celler NK-celler 0-3 veckor 3v - 3 (-6 mån ) 6 mån - år

Allogen stamcellstransplantation Aplastisk fas GVHD fas Sen fas Gram pos bakt CMV Pneumococci Gram neg bakt VZV H.Influenzae Candida Aspergillus VZV HSV Adenovirus Luftvägsvirus Luftvägsvirus Luftvägsvirus 0-3 veckor 3v - 3 (-6 mån) 6 mån - år

En vanlig observation Två patienter på avdelningen med AML Samma ålder, kön, inga allvarliga andra sjukdomar Samma behandlng En patient seglar igenom behandlingen utan komplikationer Den andra patienten får multipla svåra infektioner Varför?

Ärftliga faktorer Många olika gener kan tänkas ha effekter Framför allt effekter på det ospecifika immunförsvaret Effekter på läkemedelsomsättning Detta vet vi praktiken väldigt lite om

Kunskapsunderlag för olika infektionsförebyggande åtgärder Isolering Levnadsråd Skötsel av centrala infarter - epidemiologi smittvägar - tro, viss erfarenhet, god rational få studier - hyfsade studier Antibiotikaprofylax Svampprofylax Virusprofylax Gammagloublin Vaccination - blandad kvalitet - bra studier - bra studier - gamla studier, tveksam kvalitet - hyfsade studier

Levnadsråd Isolering Handhygien Undvika potentiellt smittsamma personer Mat och vattensäkerhet Husdjur Säkert sex

Isolering De flesta infektioner kommer från patienten själv Finns dock vissa där isolering är viktigt inklusive ren luft och vatten Luftvägsvirus Mag-tarm virus Legionella Mögelsvamp Pneumocystis (?)

Stort problem i uppseglande! Multiresistenta bakterier The bacteria are smart, innovative, and adaptive

The bacteria and also our future are in our hands

Omgivning Ombyggnader i sjukhus och hemma - mögel Undvik att komma i kontakt med jord t.ex. krukväxter Duschar /badrum vattentemperatur, byt duschslang

Luftvägsvirus Olika luftvägsvirus kan ge svåra infektioner hos gravt immunhämmade patienter Detta gäller ffa influensa och RSV Vanliga förkylningsvirus t.ex. rhinovirus dock oftast ofarliga Oftast handsmitta men influensa sprids även luftburet Handhygien!

Swine flu Symptom No of patients % Pneumonia 93 32.5 Mechanical ventilation 33 11.5 Death from influenza 18 6.3 Time to infection from HSCT in fatal cases: Median 1.1 years (0 15.3)

Matråd common sense rules Om du inte kan tvätta eller skala det; ät det inte. Undvik rå eller dåligt tillagad mat ffa kött, fågel, ägg, fsk och skaldjur Hygien i köket Undvik icke pasteuriserade mjölkprodukter Vatten vi har bra vatten i Sverige men var försiktig utomlands. Tänk på egna brunnar att man kollar vattenkvaliteten

Listeria monocytogenes Gram positiv stav Dör lätt vid upphettning Farligt under graviditet och hos immunsupprimerade individer Listeria kan växa i kylskåpstemperatur, i vakuumförpackningar och förpackningar med så kallad modifierad atmosfär

Utbrott 2013-14 utreddes ett större utbrott i Sverige med fall spridda över landet. Totalt 47 fall upptäcktes och smittan tros ha varit charkpålägg. 2014 mindre utbrott troligen från en fiskprodukt

Vattensäkerhet

Husdjur

Husdjur Vanlig och viktig fråga Har vi något stöd för rådgivning? Vad är riskerna?

Husdjur och smitta till människa Toxo Campylobacter Salmonella MRSA katter hundar, katter, fåglar ormar, sköldpaddor hundar Bett och klösskador Fästingöverförda sjd diverse organismer TBE, borrelia

Åtgärder Undvik närkontakt (slick, klös, bett) Hantera inte djuravföring Tvätta händer Undvik fästingar

Antimikrobiell profylax Antibiotika under neutropeni omstritt Acyclovir mot herpes och varicella rekommenderas till många grupper Svampprofylax rekommenderas till svårt immunhämmade patienter PCP- profylax rekommenderas till många som har påverkan av T-celler

Vaccination

Förlust av specifik immunitet SCT Andra pat Tetanus Ja Ja Difteri Ja Ja Polio Ja? Mässling Ja Ja Varicella Ja? Influensa Troligtvis Troligtvis Pneumococcer Ja Ja Hemofilus Ja Ja HBV Ja?

Vacciner Avdödade vacciner / vacciner med delar av patogener Typ: Pneumococcer, influensa, TBE, stelkramp Ingen risk Levande vacciner Typ: Vattkoppor, bältros, mässling, BCG (TBC), gula febern Kan orsaka allvarliga biverkningar

Influensavaccination Rekommenderas till immunhämmade patienter Vaccinationssvaret dock ofta sämre än hos normala individer Man bör därför fundera över att vaccinera anhöriga ffa till de djupast immunhämmade patienterna

Gammaglobulinbehandling Används rätt mycket men dokumentationen är gammal och effekten tveksam Dyrt och resurskrävande Subkutan behandling likvärdig med intravenös och ger mindre biverkningar

Kapselförsedda bakterier Pneumokocker H.influenzae grupp B (HIB) Meningokocker Kan orsaka allvarliga infektioner hos Transplantationspatienter Splenektomerade patienter Lymfom/myelompatienter

Conclusions Raanani et al, Leuk Lymphoma 2009;50:764 On the basis of the available data, IVIG cannot be recommended routinely for patients with CLL/ lymphoma or myeloma with hypogammaglobulinemia and/or recurrent infections, and should be considered on individual basis...reviewed studies are old, patient populations..and treatments..have changed Contemporary RCT are needed

Primum non nocere? "The person who takes medicine must recover twice, once from the disease and once from the medicine." - William Osler, M.D.

Tack för uppmärksamhetena!