Sida 1(6) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Susanne Abrahamsson (san007) 2017-07-29 2015-01-29 Rolf Lundholm (rlm005) Fastställare Anders Johansson (ljn043) Gäller för Landstingsgemensamt Granskare Ylva Ågren (yan001) Ytterligare information Utarbetats av länets hygienläkare och hygiensjuksköterskor Bakgrund Tuberkulos är fortfarande en dödlig sjukdom och är globalt en av det mest spridda infektionssjukdomarna. Sjukdomen är vanligast i Asien och i Afrika söder om Sahara. Trångboddhet, svält, liksom nedsatt immunförsvar (t ex HIV-infektion) ökar risken för tuberkulosinfektion. Tuberkulosincidensen i Sverige har under många decennier långsamt sjunkit och nu rapporteras ca 600 nya fall/år varav majoriteten är utlandsfödda. Multiresistenta tuberkelbakterier är än så länge ovanliga i Sverige. Tuberkulos är enligt Smittskyddslagen en allmänfarlig sjukdom vilket innebär såväl anmälnings som smittspårningsplikt. Tuberkelbakterien, Mycobacterium tuberculosis, är en syrafast stav, vilket innebär att den tål magsäckens saltsyra. Den är långsamväxande och kan överleva uttorkning och näringsbrist under lång tid. Den kan även överleva intracellulärt i vita blodkroppar och då hämma deras aktivitet. Tuberkelbakterien har även förmåga att utveckla resistens mot antibiotika och desinfektionsmedel. Tuberkulos sprids luftburet som inandningssmitta. Den primära infektionen sitter alltid i lungorna. Från lungorna kan bakterierna spridas till lymfkörtlar, hjärnhinnor (tbc-meningit), njurar, leder, kotpelare (spondylit), tarm och bukhinna. Knölros (erythema nodosum) kan uppkomma som en immunologisk reaktion i huden. Personer med ökad mottaglighet för tuberkulos - immunsupprimerade - spädbarn och åldringar - gravida - personer med silikos, dåligt inställd diabetes, malnutrition och olika former av immunbrist - missbrukare Personer från länder med hög förekomst av tuberkulos löper högre risk att smittas/eller vara smittade med tuberkulos upp till andra generationen.
Sida 2(6) Symtom Långvarig hosta som inte går över med antibiotika eller hostdämpande medel. Ibland förekommer blodhosta. Trötthet, avmagring, långvarig feber och nattsvettningar kan vara andra sjukdomssymtom. Svullna lymfkörtlar på hals och i lunghilus förekommer. Ibland uppträder inga symtom utan sjukdomen upptäcks vid rutinmässig lungundersökning. Vid primärtuberkulos, det första smittotillfället, är personen vanligtvis inte smittsam och sjukdomen förlöper symtomlöst utan behandlingsinsats. Bakterierna kan dock finnas kvar i kroppen i inaktiv form och därefter reaktiveras flera år senare och då förorsaka klinisk infektion. Äldre svenskar som under barndomen haft primärtuberkulos har ofta kvarstående förändringar i lungvävnaden från denna infektion. Förändringarna kan ses på lungröntgen som små förkalkningar. Vid reaktivering av primärinfektionen har patienten sjukdomssymtom och/eller smittsamhet. Smittspridning En patient med tuberkulos kan ha hög, låg eller ingen smittsamhet. Tuberkulos smittar som en luftburen droppinfektion från personer som har så mycket tuberkelbakterier i sin upphostning (sputum) att dessa kan påvisas vid mikroskopi en s.k. mikroskopipositiv tuberkulos. Personer som är mikroskopipositiva i upphostning och från bronksköljvätska bedöms ha hög smittsamhet. En person som inte tidigare haft tuberkulos och har en positiv PCR i upphostning bedöms också ha hög smittsamhet. Låg smittsamhet föreligger när tuberkelbakterier endast påvisas vid odling från sputum, sårsekret, ventrikel- eller bronksköljvätska. Ingen smittsamhet föreligger vid tuberkulos i annat organ utanför lungorna. I sjukvården kan sjukdomen även överföras vid bakteriologiskt arbete och vid obduktion/operation av ej diagnostiserad aktiv tuberkulos. Smittspridning från sårsekret eller urin sker inte om man tillämpar basala hygienrutiner. Smitta via kläder, sängkläder, föremål eller damm föreligger inte. Smittsamheten upphör i regel efter 2 veckors adekvat kemoterapi. Diagnostik Tuberkulosdiagnostiken vilar huvudsakligen på mikroskopi, PCR, mykobakterieodling och radiologisk undersökning. Provhantering Använd remiss från Karolinska sjukhuset, klinisk mikrobiologi för mykobakteriediagnostik, se provtagningsanvisningar från laboratoriemedicin.
Sida 3(6) Behandling Flera läkemedel måste kombineras för att undvika selektion av resistenta bakterier. Baskombinationen bör vara isoniazid + rifampicin samt tillägg av pyrazinamid som tredje medel under de 2 första behandlingsmånaderna. Den totala behandlingstiden är i normalfallet sex månader. Dessutom ges etambutol initialt tills resistensbestämning gjorts. Det är viktigt att patienten förstår att följa ordinerad behandling och behandlingstid. Smittspårning Infektionsläkare tar ställning till hur smittspårning ska utföras. Vid låg smittsamhet undersöks i regel enbart personer med närkontakt. Vid hög smittsamhet kan antalet undersökta personer utökas. Med närkontakt menas långvarig, regelbunden nära kontakt med den sjuke. Personen ska ha delat andningsluft i gemensamt sovrum, badrum och kök. Hit räknas familjemedlemmar och sexualpartners. Arbetskamrater räknas aldrig hit. Till mindre nära kontakter räknas nära vänner, arbetskamrater, lekkamrater, sjukvårdspersonal som haft upprepade kontakter med den sjuke. Enstaka tillfälliga kontakter behöver i regel inte beaktas. Hygien i hemmet I hemmet bör det som regel genomföras en grundlig städning med rengöringsmedel och vatten. Kläder tvättas i så hög temperatur som kläderna tål, vittvätt 90 och kulörtvätt 60 Kläder och textilier som inte kan vattentvättas vädras > 4 timmar. Diskning av porslin och bestick sker i diskmedel och hetvatten eller i hushållsdiskmaskin. Vård av patient med misstänkt eller bekräftad tuberkulos Vid nyupptäckt misstänkt smittsam tuberkulos kontaktas alltid infektionskliniken. Patient med smittsam tuberkulos som behöver inneliggande vård ska vårdas på infektionskliniken. I väntan på provsvar och eventuell transport till Infektionskliniken ska patient med misstänkt smittsam tuberkulos vårdas i enkelrum med egen toalett. Dörren till vårdrummet ska vara stängd. Patienten ska inte lämna rummet om det inte är nödvändigt för behandling eller undersökning. Måltid intas på rummet. Om låg smittsamhet bekräftas kan patienten vid behov vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme och stängd dörr på annan avdelning. Patient med tuberkulos utanför luftvägarna kan samvårdas. Observera att multiresistent lungtuberkulos alltid vårdas på infektionskliniken i rum med sluss och undertrycksventilation.
Sida 4(6) Riktlinjer patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos Patienten ska isoleras i eget rum med sluss på infektionskliniken. Transport till infektionskliniken ska ske med ambulans. Fönstret mellan förarhytt och vårdutrymme ska vara stängt. Personal i vårdutrymmet ska använda andningsskydd (FFP3). Patienten ska undervisas i hostteknik och förses med engångsnäsdukar och avfallspåse. Hosttekniken ska tillämpas på vårdrummet, vid transport till undersökningar, samt vid transport i ambulans. Patienten ska inte ha munskydd. Patienten ska ges information om vikten av god handhygien. Om patienten ska till annan avdelning, t ex röntgen meddelas mottagande enhet om smittrisken och remissen märks. Patienten ska föras direkt till undersökningsrum och inte vänta i allmänt väntrum. Transportpersonalen använder inte andningsskydd vid transport inom samma vårdanläggning inom sjukhuset. Avdelningspersonal ansvarar för transport av patient ut/in i vårdrummet. Personal Personal ska vara frisk, BCG-vaccinerad och inte gravid. Begränsa antal personer som vårdar patienten. Hygienrutiner Besökare Basala hygienrutiner ska tillämpas i alla vård- och undersökningssituationer. Andningsskydd (FFP3) ska alltid användas vid all vård. Andningsskyddet är en engångsartikel som ska kasseras omedelbart sedan det tagits av. Finns att beställa från förrådet. Följ noggrant anvisning för påtagandet. Det är viktigt att andningsskyddet sluter tätt. Andningsskyddet kasseras som smittförande. Antalet besök ska begränsas. Inga besök av barn <8 år eller gravida så länge patienten är smittsam eller misstänkt smittsam. Besökare ska använda samma skyddsutrustning som vårdpersonal. Flergångsmateriel/utrustning Ta in begränsat med engångsmaterial ex toalettrulle, tvättlappar etc. då allt engångsmateriel kasseras vid utstädning. Utrustning som stetoskop, blodtrycksmanschett, termometer, stasband etc. ska vara patientbunden. Utrustningen desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid.
Sida 5(6) Flergångsutrustning rengörs och desinfekteras. Använd där så är möjligt spol- eller diskdesinfektor för smittrening. Föremål som inte tål värme rengörs och desinfekteras därefter med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Var noga med att inte spilla smittsamt material. Använt porslin diskas i vanlig diskmaskin, 60. Avfall Tvätt Hanteras som smittförande avfall. Hanteras som risktvätt (smittförande tvätt). Lägg tvätten i tygtvättsäck som därefter i vårdrummet placeras i gul plastsäck som försluts. Byt tvättsäck minst en gång/dygn. Punktdesinfektion Spill av smittsamt material torkas genast upp med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Daglig städning Golv städas med rengöringsmedel och vatten. Städa i följande ordning: först förrum, sedan patientsal och sist hygienutrymme. Städutrustning ska desinfekteras i spoldesinfektor efter städning. Patientnära ytor desinfekteras med alkoholbaserat desinfektionsmedel med tensid. Informera städpersonal och försäkra att de kan ta på sig andningsskydd. Städning av ambulans Ambulansen behöver inte desinfekteras efter transport. Punktdesinfektion med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid ska användas vid spill av blod eller slem. Ambulansen kan användas efter transporten utan ställtid. Avbrytande av isolering Isoleringen kan hävas vid klar förbättring efter 10-14 dagars behandling. Om det finns misstanke om resistent tbc eller samtidig hiv-infektion ska infektionsläkare och/eller lungläkare konsulteras innan isoleringen bryts.
Sida 6(6) Slutstädning Slutstädning görs med rengöringsmedel och vatten. Patientnära ytor, tvättställ och toalettstol städas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Använd andningsskydd. Rengör och desinfektera all utrustning och allt material som använts vid vård och behandling av patienten. Kassera material avsett för engångsbruk. Desinfektera städutrustning i spoldesinfektor. Låt rummet stå tomt med påslagen ventilation alternativt med öppet fönster några timmar före slutstädningen. Kläder och textilier som inte kan tvättas vädras > 4 timmar. Vård icke smittsam patient Patienten kan vårdas på allmän sal med tillämpning av sedvanliga hygienrutiner. Vid åtgärder som medför risk för aerosolbildning t.ex. skötsel och genomspolning av dränage eller fistlar från tuberkulösa abscesser ska andningsskydd FFP3 användas Dödsfall och obduktion När en död eller person med misstänkt eller säkerställd tuberkulos ska omhändertas av t.ex. begravningsentreprenör eller obducerande personal ska godkända andningsskydd, skyddskläder och handskar användas. Relaterad information Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos. Socialstyrelsen 2007 Tuberkulos- Vägledning för sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen 2009 Vårdhandboken