Vårddokument Kunskapsunderlag Sida 1 (6 Handläggningsråd för behandling av hyperglykemi vid Typ 2 diabetes Målvärde: HbA1c < 52 mmol/mol Målvärde sätts upp individuellt. Ingen känd hjärt-kärlsjukdom: INTENSIV BEHANDLING för att nå målvärdet Diabetes med lång duration och med kända hjärtkärlsjukdom: Individuellt målvärde för HbA1c, men inte > 70 mmol/mol
Sida 2 (6) Att tänka på Fastställ diagnosen och ge tydliga besked. Typ 2 eller Typ 1? LADA? MODY? Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid typ 2 diabetes? Insulinresistens? Insulinbrist? Båda? Lär känna din patient! Psykosocial situation, inställning till sjukdomen och livstilförändringar mm Diabetesutbildning för att få en delaktig och ansvarstagande patient Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll. Läkemedel? Hypertyreos? Hyperkortisolism? Alkohol (kontrollera Peth?) Typ 1 eller Typ 2? I tveksamma fall vid åldersgränser och normalvikt: Kolla C-peptid och antikroppar mot ö-celler (GAD-ak och IA2-ak). Typ 2 behöver mer insulin Typ 1 får lättare hypoglykemi Behandlingstrappa Justering av behandling var 3:e mån tills målvärde för HbA1c har uppnåtts. STEG 1: ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING Kostomläggning Viktnedgång, helst minst 7% av vikt MOTION!!! Mål minst 150 min/vecka RÖKSTOPP, RÖKSTOPP, RÖKSTOPP!! Om HbA1C > 52 efter 3 månader STEG 2: METFORMIN 500-2000mg/dygn. Högre dos ger marginell effekt + ökade risker Om HbA1c > 52 efter 3 månader STEG 3: TILLÄGG SULFONYLUREA (Glimepirid eller Repaglinid) Förutsätter kvarvarande insulinproduktion Om målet för HbA1c > 52 efter 3 månader
Sida 3 (6) STEG 4: INSULIN Vid insulininsättning bör man sätta ut eller dosminska Glimepirid. Repaglinid sätts ut. METFORMIN + BASINSULIN (NPH) till kvällen Behov märks när faste glukos är högt. Startdos ungefär lika med fastevärde för glukos. Täta kontakter med diabetessköterskan för snabb justering av insulindos var 3-4:e dag. METFORMIN + MIXINSUNLIN När målet inte nås/för höga värden efter måltiderna. BASALINSULIN TILL KVÄLLEN + MÅLTIDSINSULIN LÅNGVERKANDE INSULINANALOGER OBS, bara subventionerade för typ 2 diabetes vid nattliga hypoglykemier som inte går att korrigera med kostanpassning och insulinjustering! Abasaglar, Lantus, Toujeo och Levemir. Toujeo är samma substans som Lantus men mer koncentrerad med 300E/ml. Har lite längre duration än Lantus. Lite billigare men kan kräva 10-18% högre dos än Lantus/Abasaglar för samma effekt. STEG 5: Om man inte har nått målet för HbA1c efter 3 månader trots täta kontakter med diabetesköterskan och insulinjusteringar, får man lägga till: 1. GLP-1 ANALOG Bland de nya preparaten har GLP-1 analog högre prioritering enligt Nationella Riktlinjer pga positiv effekt på vikten och bra sänkning av HbA1c. Effekten utvärderas efter 6 månader och sätts ut om inte HbA1c reduceras med 10mmol/mol och vikten med > 3% Det saknas erfarenhet med dessa läkemedel hos patienter över 75 år. Läkemedelsval enligt Läkemedelskommittén: Liraglutid (Victoza) 0,6-1,2 mg sc en gång dagligen Dulaglutid (Trulicity) 0,75-1-5 mg sc per vecka. Kan vara ett alternativ för patienter med praktiska svårigheter gällande dagliga injektioner och även ur complience-synpunkt. 2. DPP-4 HÄMMARE Sämre effekt än GLP-1 analog på HbA1c och saknar viktminskningseffekt. Får med dosjustering även ges till patienter med nedsatt njurfunktion. 3. SGLT-2-HÄMMARE Effekten bör utvärderas efter 6 månader och HbA1c bör ha förbättrats minst 5mmol/mol. I annat fall bör preparatet sättas ut. försämrad effekt vid nedsatt njurfunktion för Empagliflozin finns studier som visar kardiovaskulär vinst innan behandling sätts in bör risk för utveckling av ketoacidos beaktas
Sida 4 (6) SAMMANFATTNING LÄKEMEDEL VID TYP 2 DIABETES Substans (prioritering enlig SoS) Läkemedel Effekt Biverkningar METFORMIN (prio 1) Metformin, Glucophage Ökar insulinkänslighet Viktneutral Magtarmbesvär Risk för laktacidos SULFONYLUREA (prio 4) Glimepirid (SU) Replaglinid( glinid) Ökar insulinfrisätning vid hög glu Hypoglikemier, viktuppgång GLP-1-ANALOG (prio 6) Liraglutid (Victoza) Exetnatid (Byetta, Bydureon) Lixenatide (Lyxumia) Dulaglutide (Trulicity) Ökar insulinfrisättning Hämnar glukagon Fördröjer ventrikeltömning Illamående, kräkningar, diarré Ökar mättnadskänsla, viktnedgång DPP4-HÄMMARE (prio 7) Sitagliptin (Januvia) Vidagliptin (Galvus) Saxagliptin (Onglyza) Samma som för GLP-1 men viktneutral Linagliptin (Trajenta) SGLT2-HÄMMARE (prio 10) Empagliflozin (Jardiance) Dapagliflozin (Forxiga) Ökar utsöndring av glukos i urinen Svampinfektioner, UVI Kanagliflozin (Invokana) ACARBOS (prio 9) Glucobay Fördröjer glukosupptaget i tarmen Gaser, buksmärtor PIOGLITAZONE (prio 10) Actos Ökar insulinkänslighet Ödem, hjärtsvikt, frakturer, blåscancer
Sida 5 (6) Sammanfattning, insulin KORTVERKANDE INSULIN KORTVERKANDE INSULINANALOGER HUMALOG 15min 30 min-1tim 2-5 tim (insulin lispro) NovoRapid 15 min 1 3 tim 3-5 tim (insulin aspartat) APIDRA ( insulin glulisin) 15 min 1-3 tim 3-5 tim KORTVERKANDE HUMAN INSULIN ACTRAPID 30 min 1,5 4 tim 5-7 tim HUMULIN REGULAR 30 min 1 3 tim 5-7 tim INSUMAN RAPID 30 min 1 4 tim 7 9 tim MEDELLÅNGVERKANDE INSULIN 1-FAS HUMULIN NPH 30 min 1 tim 2-8 tim 18 tim INSULATARD 1,5 tim 4-12 tim 18 tim INSUMAN BASAL 1 tim 3-4 tim 11-20 tim MIXINSULIN ( MEDEL + SNABBVERKANDE) HUMALOG MIX 25 ( insulin lispro) HUMALOG MIX 50 ( insulin lispro) NOVOMIX 30 ( insulin aspartat) INSUMAN COMB 25 ( insulin human) 15 min 30 min-1 tim 10-14 tim 15 min 30 min-1 tim 10-14 tim 15 min 1-4 tim 18 tim 30 min 2-4 tim 12-19 tim
Sida 6 (6) LÅNGVERKANDE INSULINANALOGER LANTUS ( insulin glargin) LEVEMIR ( insulin detemir) TRESIBA ( insulin deglutek) Ej indikation vid Typ 2 Toujeo 300E/ml (insulin glargin) 2-3 tim Ingen tydlig peak 24 tim 1,5 tim 3-16 tim Ca 24 tim Steady state LÅNGVERKANDE INSULINANALOG 2-FAS Samma som Lantus men sämre effekt och kräver högre dos. >24 tim RYZODEG (insulin deglutek+insulin aspartat) Ej indikation vid typ 2 15min 30min-1,5 tim >24 tim Se även Prisjämförelse, diabetesläkemedel