Läkemedelshantering och nattarbete

Projektarbete i Patientsäkerhetskursen TRF45, hösten 2016 Läkemedelshantering och nattarbete Karin Andersson Handledare Ann-Sofie Fyhr Projektarbetet är en del i den fristående kusen Patientsäkerhet (TRF45), höstterminen 2016, vid Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskaper, Lunds Tekniska Högskola, Lunds universitet. Läkemedelshantering och nattarbete, Andersson K 1

Sammanfattning Läkemedelsskador är den näst vanligaste vårdskadan och en av sjuksköterskans mest frekventa arbetsuppgifter är läkemedelshantering. Nattarbete är förknippat med ökad risk för olyckor och felbehandling. Projektarbetets syfte var att redovisa när på dygnet det rapporterats flest avvikelser och att belysa om sjuksköterskorna upplever det mer riskfyllt att hantera läkemedel nattetid. Avvikelser söktes i avvikelsesystemet AVIC på Skånes Universitets sjukhus. En fokusgrupp med fem erfarna sjuksköterskor på neurokirurgens intensivvårdsavdelning samtalade runt tre frågor om upplevelser av läkemedelshantering nattetid. Resultatet visar att de avvikelserna är färre för händelser nattetid än dagtid. Men även att antalet avvikelser är för få för att det ska gå att dra några slutsatser. Det var intressant att sjuksköterskorna upplever det lugnare att hanterera läkemedel nattetid då har mer tid och inte blir avbrutna. Dessutom är rutinerna för läkemedelshantering är sådana att det är färre läkemedel att hantera nattetid. Tröttheten man upplever på natten är värst mellan 04-06 och då vill man helst inte behöva hantera okända läkemedel. Framtida studier behövs för att kartlägga och fördjupa kunskaperna om patientsäkerhet och nattarbete. 2

Innehåll I. Introduktion 4 A. Patientsäkerhet 4 B. Patientsäkerhetsarbete 5 C. Patientsäkerhetskultur 6 D. Nattarbete och olycksrisk 6 E. Läkemedelshantering 8 II. Syfte 8 III. Metod 8 IV. Resultat 9 A. Avvikelser 9 B. Fokusgruppens diskussion 9 V. Diskussion 11 A. Metod diskussion 11 B. Resultat diskussion 11 VI. Referenser 14 3

Introduktion A. Patientsäkerhet Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskador Socialstyrelsen 2016, (SOS 2016). Patientsäkerhetslagen och Hälso och sjukvårdslagen (HSL) fastslår att all sjukvård ska bedrivas på ett patientsäkert sätt. Patientsäkerhetslagen säger även att vårdgivare är skyldiga att förebygga vårdskador och att de måste göra riskbedömningar. I Socialstyrelsens lägesrapport inom patientsäkerhets området 2016 definieras att med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykiskskada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med sjukvården. Varje gång en person genom går en medicinsk undersökning eller behandling finns risk för att det inträffar en vårdskada. Vårdskador klassas i en fyrgradig skala. 1. Skadan var inte undvikbar 2. Skadan var sannolikt inte undvikbar. 3. Skadan var sannolikt undvikbar. 4. Skadan var undvikbar. Enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL) (2016a) rapport Skador i vården utveckling 2013-2015, baserat på en strukturerad markörbaserad journalgranskning, skadas 100 000 patienter per år i skador som anses undvikbara. Det orsakar mycket lidande och ger samhället en kostnad på 7 miljarder som motsvarar ca 800 0000 extra vårddagar per år. De dominerande skadeområdena är vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador, trycksår och fallskador. Vårdrelaterade infektionerna står för 34 % och läkemedelsrelaterade skador står för 9,3 % av det totala antalet skador. Man ser att det förekommer fler vårdskador än vad som rapporterats och det framkommer även att män har fler vårdskador än kvinnor, att risken för vårdskada ökar hos utlokaliserade patienter och att antalet skador per vårdtillfälle ökar med ålder. Det senare tror författarna beror på en ökad samsjuklighet vid ökande ålder. Men man beskriver även att antalet vårdskador hade minskat sedan den tidigare undersökningen 2012-14. 4

B. Patientsäkerhets arbete Målet med patientsäkerhetsarbetet är att det inte ska ske några olyckor, det finns en nollvision. För att ge vården en enkel struktur att arbeta efter har SKL tillsammans med representanter från kommuner och landsting tagit fram ett ramverk för patientsäkerhetsarbetet. Det har tre fokus områden. Det ska vara patient-fokuserat, kunskapsbaserat och det ska vara organiserat. Ramverket beskrivs tydligt i en broschyr: Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete. Det patientfokuserade säkerhetabetet innebär att patient och närstående ska få en ökad kunskap om sjukdom och behandling, vilka risker som finns och att vården ska ta tillvara patientens erfarenheter och synpunkter. Patient och närstående ska även bli informerade när en skada inträffat. För vården innebär fokusområdet att involvera patient och närstående i planeringen av vården och diskutera risker och patientens förslag på förbättringar av vård och behandling. Den verksamhetsnära ledningen ska skapa förutsättningar för patient att framföra synpunkter på vården och att de ska användas i förbättring arbetet. Den högsta ledningen ska främja en dialog med medborgarna och det ska var lätt att framföra klagomål. Det kunskapsbaserade fokusområdet innebär att patienten ska veta att vården arbetar efter evidensbaserade riktlinjer och att patientens erfarenheter och åsikter tas till vara. Vården ska vara evidensbaserad och den ska systematiskt följas upp så att risker och skador identifieras och förbyggs. Den vårdnära ledingen ska skapa förutsättningar för en patientsäkerhets kultur som systematiskt följer upp risker och skador och även arbetet med uppföljningen. Att patientsäkerhetsarbetet ska vara organiserat innebär för patienten att den har kunskap om att de som vårdar har tillgång till all information de behöver för att vårda och att den vårdade känner till hur den ska få information om sin vård och hur den ska framföra klagomål. Den patientnära vården ska utveckla standardiserade processer där man förbygger och minskar risker för skador, man ska även se till att det finns kommunikations kanaler till ledningen där detta arbete kommuniceras uppåt i systemet. Den vårdnära ledingen ska se till att både patienter och personal kan lämna synpunkter och rapportera skador. Dess uppgift är också att skapa förutsättningar så att vårdens olika delar kan kommunicera. Den översta ledningens ansvar är att kommunicera ut och dokumentera det strategiska ansvaret, mål, strategier och värderingar. Patientlagen (SFS 2014:821) säger att sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Den säger också att patienten ska få information om sitt 5

hälsotillstånd, vad det finns för undersökningar vilken vård man kan få och vilka behandlingar som finns och att hen ska bli informerad om väsentliga risker för komplikationer. C. Patientsäkerhetskultur Det finns många olika sätt att definiera säkerhetskultur. Ett av dem är Reasons säkerhetskultur. Komponenterna i modellen är lärande, rapporterande, rättvis och flexibel. Den lärande kulturen kräver rapporter, alla olyckor och tillbud behöver rapporteras. För att de anställda ska känna sig trygga att rapportera behöver organisationen var rättvis. De mänskliga felen ska inte bestraffas utan man ska belönas för att man rapporterat. Enligt författaren är det svårt att få en kultur att uppfattas som rättvis. Den behöver ständigt visa att den inte är ute efter att straffa så att alla anställda vågar rapportera fel och misstag. Tyvärr är det svårt att finna denna ideala verksamhet. Alla rapporter om olyckor och tillbud ska analyseras och återkopplas till verksamheten så att de som rapporterat ser att den kunskap händelsen skapat återkopplas för lärande. (Akselsson 2014) SKL (2016b) har tagit fram rekommendationer för hur verksamheterna ska arbeta med patientsäkerhetskulturen. Detta för att vården ska bli säkrare och mer patientcentrerad. Det sker bland annat genom att regelbundet mäta den med validerade verktyg. På Skånes Universitetssjukhus (SUS) använder man sig av konceptet Säker läkemedelshantering för att försäkra sig om att kvaliteten på läkemedelshanteringen är hög bland sjuksköterskorna ute i verksamheten. Alla nyanställda läkare och sjuksköterskor ska genomgå en halvdags utbildning på Prakticum och den ska sedan följas upp med årliga genomgångar på avdelningen för alla sjuksköterskor. D. Nattarbete och olycksrisk Flera arbetsplatser inom vårdsektorn kräver skiftarbete som innebär att man ska arbeta på natten. Arbetstider och regler för vila styrs av arbetstidslagen, kollektivavtal och individuella arbetstidsavtal. Arbetstids typer delas in i dagarbete (06.00-18.00), förskjutna med regelbundna arbetstider och oregelbundna och obekväma arbetstider. Oregelbundna arbetstider innebär att arbetstiden varierar från dag till dag enligt både systematisk och osystematisk ordning. Tre undergrupper är vanligt förekommande. Traditionellt skiftarbete där två eller flera skiftlag avlöser varandra, 6

den variant som är vanlig inom vården kallas schemalagd arbetstid och innebär ett skiftarbete där det inte finns fasta skift lag och där tiderna för arbetspassen kan vara varierande. Ödegaard (2013) Akerstedt och Wrigth (2009) berättar att cirka 20 % av arbetstagarna har skiftarbete i den industrialiserade delen av världen. Nattarbete påverkar vår dygnsrytm och jämvikten i våra biologiska system. Detta skapar hälsoproblem exempelvis sömnproblem, hjärt- och kärlsjukdomar, ökar risken för cancer och även risken för olyckor. Det finns ännu inga vetenskapliga bevis för att skiftarbete ger permanenta sömnproblem. Det som är bevisat är att medan man har ett skiftarbete är störd sömn och trötthet det huvudsakliga problemet. Det är också visat att de som arbetar tidiga morgonskift har mindre andel djupsömn natten innan arbetspasset troligen orsakat av stress inför det tidiga uppstigandet. Tröttheten är som störst hos dem som arbetar natt och tidiga morgonskift. Prestationsförmågan liksom reaktionstid och uppmärksamhet är lägre under nattarbete. När det gäller fel och misstag i arbetet finns det få studier. De som finns redovisar bland annat att lokförare missade stoppsignaler vid mikrosömnsperioder på nattskiftet. Undersökningar på läkare gjorda i USA visar att det förekommer fler felbehandlingar när de har jour, långa arbetspass och arbetar natt. Kecklund, Ingre & Åkerstedt (2010) I Shiftwork: safety, sleepiness and sleep redovisar man att risken för olyckor ökar om man har många arbetspass i sträck och speciellt om det är nattpass (Folkards, Lombardi, Tucker, 2005) Smith, Folkards och Pool (1994) jämförde industriarbete där arbetaren antingen gjorde mycket själv eller iakttog en maskin. Risken för skada vid eget arbete visade kraftig incidens vid nattarbetet jämfört med arbete dagtid. I Stressforsknings rapport nr 324, Åkerstedt, Ingre och Kecklund (2012), redovisas att den största gruppen som arbetar utanför tidsintervallet 07.00-19.00 är vårdpersonal. Det redovisas även att respondenterna angav nattarbete som den största schema relaterade orsaken till risk för olycka. Andra schema detaljer som gav signifikant resultat för höjd olycksrisk var att arbeta blandad dag/natt, långa skift och kvällsarbete. För att minska risken för olycka och allvarlig trötthet bör skiftarbetare undvika långa skift i följd (lång arbetsvecka), kort vilotid mellanpassen (<11 timmar), tidiga morgonskift (börja innan 06) och arbetspass länge än 10 timmar. 7

E. Läkemedelshantering Läkemedels hantering inom sjukvården styrs av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2000:1. Läkemedelshantering innebär ordination, iordningställande, administrering, rekvisition, kontroll system för narkotika och förvaring av läkemedel (inklusive läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse). IV: Syfte Syftet med projektarbetet är att kartlägga vid vilken tidpunkt på dygnet det är rapporterat flest avvikelser vad gäller läkemedel på Neurokirurgens intensivvårdsavdelning (NIVA) och belysa om sjuksköterskor på NIVA upplever läkemedelshantering nattetid mer riskfullt än dagtid. V: Metod Kartläggningen av vid vilken tidpunkt det sker flest incidenter där läkemedel är inblandat på NIVA under åren 2015 och 2016 sker genom att hämta information i SUS avvikelsesystem AVIC. För att belysa om sjuksköterskor på NIVA upplever läkemedelshantering på natten mer riskfull än dagtid tillfrågades enhetscheferna om tillåtelse att samla en fokusgrupp om 5 sjuksköterskor för att samtala kring tre frågor. Enhetscheferna gav sitt medgivande och önskade att de som deltog skulle vara sjuksköterskor som arbetade bland dag/natt och hade mer än 10 års yrkeserfarenhet på NIVA. Deltagarna tillfrågades muntligt om de var intresserade av att delta. Diskussionsfrågor: Hur upplever ni att hantera läkemedel nattetid jämfört med dagtid? Finns det någon tidpunkt eller situation nattetid jämfört med dagtid då när du känner att du är en risk för patienten när det gäller läkemedelshantering? Finns det något du skulle vilja förändra i läkemedelshanteringen, förslag på förändringar som skulle göra det säkrare för patienterna? 8

VI. Resultat A. Avvikelser I AVIC redovisas att det på NIVA skickats in totalt 27 avvikelser 2015 och 29 avvikelser 2016. Avvikelserna som gällde läkemedel var 4 stycken 2015 och 5 stycken 2016. Avvikelse 2015 tidpunkt 2016 tidpunkt Felaktig beredning 1 13.00 Fel ordination 1 22.00 Utebliven 1 16.00 administration Utebliven ordination 1 16.00 1 21.00 Förväxling 2 04.00 +18,00 Fel dos 1 12.00 Klagomål 1 Ej angiven Av totalt 9 avvikelser är det 6 stycken som skett dagtid och tre nattetid. B. Fokusgruppens diskussion Hur upplever ni att hantera läkemedel nattetid jämfört med dagtid? Respondenterna diskuterade kring frågan men ansåg att eftersom det var mer tid till läkemedelshantering på natten så kunde man många gånger känna sig mer säker nattetid än dagtid. Det finns många fler distraktionsmoment dagtid än nattetid. Man har tid att gå igenom läkemedelslistan och kontrollera rimligheten i doser och läkemedelsval. Man förbereder alla läkemedel som ska distribueras i början av passet när man är som piggast och verkställer bara det man tidigare iordning ställt senare. - När det gäller att få ordinationer nattetid är det svårare att får dem nattetid än dagtid. - Det är ingen större skillnad mellan dag och natt, avdelningens rutiner gör att man vanligtvis ger majoriteten av läkemedlen mellan klockan 22 och midnatt. - Jag upplever att man inte använder de sluta seten för antibiotika lika mycket på natten som på dagen. - Om man upptäcker försent att en kollega inte signerat något läkemedel vet man inte alltid hur man ska göra. Man vill ju inte ringa och väcka någon som ska komma tillbaka igen om några timmar. 9

Finns det någon tidpunkt eller situation nattetid jämfört med dagtid då du känner att du är en risk för patienten när det gäller läkemedelshantering? Delar av gruppen var överens om att det är mellan klockan 4 och 6 på morgonen som man är som mest osäker. Medan andra inte kände sig osäkra alls. Det som kunde kännas osäkert var när man skulle kontrollera det som gått in under dygnet vid 06 på morgonen. Om informationen mellan våra pumpar och vårt intensivvårdsdokumentationssystem fallerar eller att man inte nollställt alla pumpar förgående dygn så är det svårt att få ordning på det när man arbetat hela natten och är trött. Andra orsaker man diskuterade var att det som kan skapa osäkerhet är att man första natten är tröttare än nästa natt när man bytt dygnsrytm, att man inte ätit som man behöver göra för att må bra och att små detaljer som hunger betyder mer vid natt arbete än vid dagtidsarbete. Gäller det ett läkemedel man sällan hanterar är det absolut svårare nattetid än dagtid både att ifråga sätta rimligheten i doserna och den direkta hanteringen vad gäller spädningar och dylikt. Det kan även vara svårt att få läkemedlet till avdelningen. Avdelningarna har lägre bemanning. Finns det något du skulle vilja förändra i läkemedelshanteringen, förslag på förändringar som skulle göra det säkrare för patienterna? - Vi behöver bli bättre på att säga ifrån om att vi inte vill bli störda när vi står och hanterar läkemedel. - Vi behöver kanske få som rutin att gå igenom läkemedelslistorna med den avgående kollegan. För att veta vad som är givet under föregående pass. - När jag arbetade i Norge var det rutin att kollegor kontrollerade de läkemedel jag delat, och då upptäckte man hur många gånger jag själv och andra gjorde fel. Jag gör ju troligen lika många fel i medicindelningen idag som då, skillnaden är att idag är det inte någon som upptäcker det. Vi kan kanske börja be en kollega kontrollera åt oss om vi känner oss osäkra. Det gäller både när vi jobbar dag och natt. Något av de föreslagna förändringarna har framkommit vid diskussioner med personer ur fokusgruppen och andra arbetskamrater vid ett annat tillfälle. 10

VII. Diskussion A. Metod diskussion Undersökningen är gjord på en vårdenhet och med bara en fokus grupp. För att kunna dra några slutsatser av resultatet hade materialet behövt vara större. Samma sak gäller för avvikelserna. De är för få för att kunna ligga tillgrund för några avgörande slutsatser. Man skulle kunna använda fallbeskrivningar från avdelningen som alternativ metod. B. Resultat diskussion Det är inom sjukvården det är vanligast med nattarbete (Åkerstedt, Ingre och Kecklund 2012). Enligt rapporten Skador i vården 2013-2015 (SKL 2016a) står läkemedel för 9,3 % av skadorna, det är den näst vanligaste vårdskadan. Trötthet är en riskfaktor för uppkomst av olyckor (Åkerstedt, Ingre och Kecklund 2012). Det är även svårt att rekrytera personal till nattarbete och därför är det intressant att se vad sjuksköterskor på NIVA anser om hur det är att hantera läkemedel nattetid. Fokusgruppen bestod av 5 st. intensivvårdssjuksköterskor med mer än 10 års erfarenhet av att arbeta på NIVA. De är vana att arbeta både dag och natt och känner därför till rutiner väl. De ansåg sig trygga med att hantera läkemedel nattetid och kom inte med så många exempel på när de kunde känna sig osäkra. Det var positivt att de har rutiner som de kände sig trygga med och att de tycker att avdelningens rutiner när det gäller tider för läkemedelsutdelning är väl anpassade till natt arbete. Det är bra att man är medveten om riskerna med nya läkemedel och lugnet på natten gör att man kan be en kollega om hjälp utan att känna att man stör eller att de måste försaka något av sitt eget arbete. Det här kan kanske användas som argument när man ska marknadsföra nattarbete. De kollegor som nästan bara arbetar nattetid kan inte tänka sig dagtidsarbete för att de anser att det är för rörigt. Däremot är det andra kollegor, som inte deltog i fokusgruppen som utryckt mer osäkerhet i samband med nattarbete och läkemedel. Rummet är mörkt och det är inte alltid accepterat att tända i rummet för att man ska se vilken spruta man tar, vilken pump är det är som larmar och vad den larmar för. Vid dessa diskussioner märktes hur individuellt man reagerar på sömnbrist och trötthet, vid nattarbete är det därför ännu viktigare än vid dagtidsarbete att man känner sig själv väl och utarbetar en handlingsplan för hur man ska hantera tröttheten på natten så man minimerar sin säkerhetsrisk. 11

En sjuksköterska tog upp att hon upplevde att kollegorna inte använde slutna antibiotika seten lika frekvent på natten som på dagen. Det visar på att saker som kan upplevas som krångliga och omständliga inte passar att göra på natten. Det visar på betydelsen av att även ha produktinformation och miljö information för dem som arbetar mycket natt. Men även att tillverkare av medicintekniska produkter inte alltid tar hänsyn till människa-tekniksystem och ergonomi. Produkten upplevs troligen som dåligt designad eftersom den är för krånglig för att användas nattetid. Enligt undersökningar är risken för olyckor större vid nattarbete men varför är det rapporterat färre läkemedels avvikelser på natten? Det kan bero på att frekvensen handlingar är färre nattetid än dagtid då designen av rutinerna för läkemedelshantering är sådan. Det kan även bero på att vi inte har blivit vana vid att rapportera avvikelser ännu. AVIC har ändrats eller uppdaterats och det finns ibland en trötthet hos personal inför förändringar och nya datasystem eller tekniska produkter. Det gör oss ovilliga att använda dem. Enligt Reasons definition av patientsäkerhetskultur är det viktigt att de mänskliga felen inte bestraffas utan att man belönas för att man rapporterat ett fel(akselsson 2014). Det är därför viktigt att man som ansvarig för patientsäkerheten har målet att få personalgruppen trygg i att man inte bestraffas för att man gjort fel eller rapporterar att man upptäckt att någon annan har gjort det. Det känns tryggt att veta att många kollegor inte upplever sig osäkra när de hanterar läkemedel på natten. Men även osäkert eftersom man vet att risken för misstag ökar nattetid. Vi reagerar också olika på trötthet och sömnbrist. Ett alternativ för den som känner sig osäker är att man ber en kollega att dubbel kontrollera det man gjort. Det bör vara en rutin som ska kännas självklar för alla och accepteras av alla men inget tvång. Innan det blir ett erkänt sätt att arbeta på kommer det att krävas självförtroende av den som ber om hjälp för kollegor kan ta det fel, att man är osäker på sig själv mer än att man har ett säkerhetstänk. Utbildning i Säkerläkemedelshantering kan vara en viktig pusselbit på vägen till bättre patientsäkerhet nattetid. Även om det inte går att realisera verkligt nattarbete visar dessa övningar hos pigga medarbetare dagtid att ingen är perfekt. Korta patientfall följs av tid för reflektion och det blir alltid bra diskussioner och alla deltagare kan ta något med sig från övningarna. Man lär sig av varandra. För att patientsäkerhetsarbetet ska fungera fullt ut behöver vi involvera patienten i det. Det finns formulerat i patientlagen att de har rätt att bli informerad om väsentliga risker. Läkemedelshantering är en risk. På NIVA finns inte bara medvetslösa patienter. De vakna och 12

orienterade är en tillgång när det gäller deras behandling genom att kontinuerligt informera dem om förändringar i läkemedelsordinationer kan de hjälpa oss verkställare att göra rätt. Det har hänt att läkare har sagt till patienten att de ändrat ordination men inte gjort det i ordinationsverktyget. Vi sjuksköterskor är inte alltid med när läkare och patient möts och kan därför inte alltid veta det mest aktuella. Då är patienten en tillgång. Om vi informerar patienten om att vi är medvetna om att sjukvård är ett riskfyllt verksamhetsområde, att det finns en handlingsplan för om något skulle hända så kan man få både mer uppmärksamma, trygga patienter som känner sig delaktiga. Det saknas studier för hur anställda i svensk sjukvård upplever det att jobba nattetid. Det behövs mer kunskap och Stressforskningsinstitutet startade ett forskning projekt hösten 2016. Den ska öka kunskapen om sambandet mellan skiftarbete sömn och hälsa. Det saknas också svenska studier som belyser patientsäkerhets risker med nattarbete inom sjukvården. 13

Referenser Akselsson R. (2014). Människa, teknik, organisation och riskhantering. Lund: Institutionen för Designvetenskaper. Lunds tekniska högskola. Arbetstidslagen (SFS 1982:673). Hämtad från riksdagens webbplats http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/arbetstidslag-1982673_sfs-1982-673 Akerstdt T., Wrigth K.P. Sleeploss and fatigue in shiftworkers and shift work disorders. Sleepmedicin clin. 2009 jun 1 4(2): 257-271. Folkards,S., Lombardi D.A., Tucker P.T. Shiftwork: safety, sleepiness and sleep. Industrialhelath 2005 Jan 43 (1). 20-3. Hälso och sjukvårdslagen (1982;763). Hämtad från Riksdagens webbplats http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-- och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763 Kecklund G., Ingre M., Åkerstedt T. 2010. Arbetstider hälsa och säkerhet, en uppdatering av aktuell forskning. http://www.stressforskning.su.se/polopoly_fs/1.51631.1321968484!/stressforskningsrapport_ 322.pdf Patientlagen (2014:821). Hämtad från riksdagens webbplats http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag- 2014821_sfs-2014-821 Patientsäkerhetslagen (2010:659). Hämtad från riksdagens webbplats http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659. Smith L., Folkard S., Pool CJ. Increased injuries on night shift. Lancet 1994. Oct. 22:344)8930: 1137-9. Socialstyrelsen. (2016a) Patientsäkerhet, Hämtad från socialstyrelsens webbplats http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet hämtad 20161113 Socialstyrelsen. (2016b) Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/20139/2016-4-21.pdf Socialstyrelsens föreskrifter om Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSF 2000:1) Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. (Ändringsförfattningar: SOSFS 2012:9, SOSFS 2009:14, SOSFS 2008:29, SOSFS 2006:24, SOSFS 2005:24, SOSFS 2001:17). Sveriges kommuner och landsting. (2015). Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete. Hämtad från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5382.pdf?issuusl=ignore Sveriges kommuner och landsting. (2016a) Skador i vården 2013-2015. Hämtad från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-334-5.pdf?issuusl=ignore 14

Sveriges kommuner och landsting. (2016b) Patientsäkerhetskultur. https://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/patientsakerhetskultur.5839.html Åkerstedt T., Ingre M., Kecklund G. Stressforskningsrapport 234. Vad kännetecknar bra och dåliga skiftscheman? Stressforskningsinstitutet, Stockholms Universitet. 2012. Ödegaard S. (Red). (2013). Patientsäkerhet (1). Stockholm: Liber sidan 400. 15