Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 130130 Mathias Lindhagen V.C. Nibblegården/Ärtan Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE, UD 2012-12

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Vi arbetar utifrån de riktlinjer som finns för klagomålshantering. - Direktkontakt med anhöriga, MAS eller kvalitetsenhet i Lund, MAS Carema, samt överordnad chef såsom regionsdirektör. - Utredning av klagomål påbörjas med involverade. - När utredningen är genomförd återkopplas till ovanstående instanser skriftligen. - Åtgärdsplan utförs och medarbetare på arbetsplatsen blir informerade på APT - Vid behov finns krisgrupp i region Syd som enheten kan använda sig av - Uppföljning sker inom viss beslutad datum för att se till att åtgärdsplanen följs. Egenkontroll 2 gg/år är en del i uppföljningsarbetet för att öka patientsäkerheten Fallriskbedömning och nutritionsanalys görs vid inflyttning till enheten och följs upp kontinuerligt vid förändring eller senast var sjätte månad. Avvikelsehantering är väl inarbetat på enheten och följs upp på kvalitetsrådet 1 gg/månad, detta involverar alla former av avvikelser. I kvalitetsrådet medverkar HSL-personal, omvårdnadspersonal, GC och VC. Enheten involverar anhöriga vid inflyttning om hur man minimerar risk för fall ex möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Vi är öppna för synpunkter och klagomål från anhöriga och har även blanketter för detta tillgängligt. Vid anhörigmöte finns möjlighet att informera om patientsäkerheten vilket också sker ex vid sammanställning av årlig avvikelserapportering till kommunen. Personalens kunskaper av att göra riskbedömningar i omvårdnadsarbetet har utvecklats. Detta är ett ständigt pågående arbete. Rutiner och handlingsplaner uppdateras kontinuerligt vid behov. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. 3

Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. För att vidareutveckla och säkerställa att personalen har en god kompetens så har följande utbildningar ägt rum. Fallprevention, brand och HLR-utbildning, Kontaktmannaskapsutbildning. Lyftkörkortsutbildning. Demensutbildning, Hot och våld (strategier). Utöver Qualimax används även Procapita som dokumentationssystem vid avvikelsehantering. Stort fokus har under 2012 har varit att utbilda personal att dokumentera och uppdatera genomförandeplaner enligt gällande rutiner. En välgjord dokumentation säkerställer HSL- och SOL-arbetet och gör att man kan följa upp omvårdnadsarbetet på ett bra och säkert sätt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 4

Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, 5

trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Nibblegården och Ärtans äldreboende finns ett kvalitetsråd där det ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, omvårdnadspersonal, gruppchefer och verksamhetschef. På kvalitetsrådet har man uppföljning av avvikelser och diskuterar hur man ska åtgärda dessa. På kvalitetsrådet tar man även upp andra frågor som kan förbättra kvalitén för boende och anhöriga. Kvalitetsrådet har möte varje månad. Utöver Qualimax registreras även avvikelser i Procapita där alla avvikelser läggs in och följs upp för att kvalitetssäkra patientsäkerheten. På teammöten med ssk, arbetsterapetut, sjukgymnast och omvårdnadspersonal sker genomgång av de boende där man även tar upp avvikelser, ev nutritionsproblematik, risk för trycksår, fallrisk, begränsningsåtgärder, läkemedelspåverkan, sömnsproblematik. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2012 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. På Nibblegården och Ärtan har vi kvalitetsråd 10 ggr/år. I kvalitetsrådet har arbetat med att skapa olika förbättringsåtgärder och handlingsplaner för att minimera risk för skador bland de boende. Det sker en ständig återkoppling till de andra råden men även på APT och anhörigmöten. Möjligheter till begränsning av skador har bl a varit att uppmärksamma närstående på mattor, möblering, fotriktiga skor o dyl men även att personalen varit uppmärksam på att de boende använt sina hjälpmedel och sjuksköterskorna uppmärksammat hur läkemedel påverkat balans etc. På kvalitetsrådet har GC, SSK, VC och omvårdnadspersonal deltagit. 6

Under 2012 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Nibblegården och Ärtan registrerar i Palliativa registret sedan februari 2012. Nibblegården och Ärtan har deltagit i PPM-studie trycksår och basala hygienrutiner under 2012. Medarbetare har delgivits information om Senior Alert på APT. Samtycke är insamlat och preventionsarbetet påbörjas 2013. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2012, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Ärtan och Nibblegården har vi utifrån egenkontroll diskuterat förbättring vad gäller läkemedel och fall men även delegering av läkemedel. Ledningsgrupp har utbildats i Qualimax förbättringslogg. Hög prioritering under slutet av 2012 att få olika yrkesgrupper att använda förbättringslogg framförallt gällande registrering av rådsinformation men men även överföring från egenkontroll till förbättringsloggen.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 7

Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse.? Under 2012 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Nibblegården och Ärtan har samverkan med läkare skett via lärkarronder 1gg/v tillsammans med sjuksköterska från boendet. Vid behov har även rådgivning skett i form av telefonsamtal mellan sjuksköterska och tjänstgörande läkare. Vid akut behov eller i livets slutskede besöker läkare enheten för bedömning av den kundens status. Vid jourtid anlitas jourläkare från Falck. Detta är reglerat i gällande avtal mellan enheten och region Skåne. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2012 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Ärtan och Nibblegården har vi dels de kontinuerliga samtalen när det gäller boendes in- och utflyttning. Sedan har vi samverkansmöten med kommunen 2 gg/år där kvalitetsuppföljning sker skriftligen före dessa möten och sedan tas upp till diskussion. Under 2012 har det varit två möten med kommunledning för vård och omsorg. Övergripande för enheterna i Lunds kommun finns kontinuerliga möten med Lunds kommuns dokumentationsgrupp. I denna grupp sitter en verksamhetschef för Carema Care AB. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sjuksköterska finns stationerad på plats på både Nibblegården och Ärtan. Det är ett nära samarbete mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal, dels daglig kontakt men även genom olika möten som t ex vårdplanering, teammöten, våningsmöten och uppföljning av vårdtyngd. Paramedicinare är delaktiga i teammötet kring kunden. Förutom dessa medverkar även äldrepedagogerna och aktivitetsansvarig för att stimu- 8

lera den sociala hälsan. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Nibblegården och Ärtan har det inte uppkommit händelser som medför risk för brister i verksamheten. Brist på sjuksköterskor, brist på personal, hjälpmedel som är ur funktion, brist i information kan naturligtvis utlösa händelser som skapar risksituationer för kunderna. Upptäcka- Analysera-Åtgärda är något som ständigt sker i verksamheten. Kunskap och snabbt förfarande minimerar risk för allvarliga händelser. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. På Ärtan och Nibblegården finns rutiner för hur rapportering och avvikelsesystem fungerar. Eventuella riskbedömningar diskuteras på teammöten, APT och planeringsdagar. Information återkopplas till medarbetare. Omvårdnadspersonal registrerar avvikelser i Procapita och bevakning HSL avvikelse skickas till sjuksköterska och bevakning SoL avvikelse skickas till verksamhetschef. Sjuksköterska ansvarar för att skicka bevakning gällande fall till sjukgymnast och arbetsterapeut. Utredning av HSL avvikelse påbörjas och registreras av sjuksköterska både i Procapita och Qualimax. Utredning av SoL avvikelse påbörjas och registreras av verksamhetschef både i Procapita och Qualimax. Berörd personal kontaktas och får redogöra vad som hänt. På kvalitetsråd analyseras varje enskild avvikelse. Om verksamhetschef anser att ärendet är avslutat så avslutas ärendet i både Procapita och Qualimax. Vid behov ger verksamhetschefen återkoppling till hela arbetsgruppen på APT. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter 9

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid eventuell klagomålshantering samlas berörd personalgrupp och går igenom klagomålets innehåll, Alla medarbetare ges möjlighet att framföra sina synpunkter. Därefter bemöts klagomålet som skickas till vård och omsorgsförvaltningen eller svar till närstående efter förslagna förbättringsåtgärder. Inkommer klagomål från anhörig kontaktas denna snarast möjligt. Om förändringar har skett beroende på brist i rutiner så tas detta med vid inlämnande till behörig instans. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2012 har det inkommit två klagomål på Nibblegården. Anhörigas synpunkter dokumenteras. Vid behov tas kontakt med MAS och gruppchef för sjuksköterskor för vidare handläggning. Återkoppling ges till anhöriga i form av möte kort tid efter rapporterad incident. I ett fall har klagomål som konsekvens lett till uppdatering av aktuell lokal rutin vilket uppskattades av anhöriga. Eventuella brister i verksamheten leder till att förändringar skapas och förbättringsarbete påbörjas. Hantering av klagomålsärenden återkopplas till medarbetare på APT. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. 10

På Ärtan och Nibblegården är det alltid ett första möte med anhöriga/närstående vid visning av rum. Då lämnas en broschyr med information om enheten, måltider, aktiviteter, försäkring, vad man själv ansvarar för etc. En första kontakt med sjuksköterska vad gäller läkemedel men även hjälpmedel diskuteras. Man påtalar vikten av att inte övermöblera, att vara försiktig med mattor och användande av halkmatta när så behövs. Allt för att minimera risker för vårdskador. Information angående tandvård lämnas också ut till anhöriga. Den boende har möjlighet att få tandvård av Oral Care som är knuten till enheten.. Vid ankomstsamtalet cirka 14 dgr efter inflyttning diskuteras mer ingående med boende och anhöriga omvårdnadsbehov, kost, hjälpmedel, läkare, larm och övrigt för bästa patientsäkerhetsarbete. Carema Care har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Ärtan o Nibblegården äldreboende har vi närstående/boenderåd som träffas 4 gg/år där diskuteras olika saker som kan förbättra för de boende. Det finns även möjlighet att träffa sjuksköterska på enheten vid behov. Det finns en nära samverkan med både boende och närstående. Det finns en lätttillgänglighet för närstående vid kontakt med verksamhetschef. Anhörigombud finns på enheten. Anhöriga inbjudes till anhörigträffar för information och ev föreläsning 2 gg/år. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2011 2012 11

Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. ------------ 24 st Nibblegården 20 st Ärtan Antal medarbetare 0 ---------------- 10 st Nibblegården 9 st Ärtan Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten ------------ 28 st Nibblegården 16 st Ärtan Det görs en vårdplan på alla kunder för att identifiera nutritionsproblematik. Alla kunder erbjuds nattmål. Det dokumenteras när personer intar nattmål 17 st antal avlidna patienter Nibblegården 10 st antal avlida patienter Ärtan. 44 st Använder procapita Vårdplaner ang nutritionsproblematik görs på alla kunder för att identifiera möjlig undernäring, vikt görs varje månad. Under 2011 har 5 boende Nibblegården 3 st Ärtan extra nutritionstillskott i form av näringsdryck 44 44 0 registrerades i palliativa registret 2011 ----------------- 44 st Använder procapita Vårdplaner ang nutritionsproblematik görs på alla kunder för att identifiera möjlig undernäring, vikt görs varje månad. Vid dagens datum har 4 kunder Nibblegården 8 kunder Ärtan extra nutritionstillskott i form av näringsdryck. Inga kunder är undernärda, tillskott ges pga försämrat kostintag. Samtliga 17 st registrerade 2012 Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- 0 Inga registreringar under året 0 Inga anmälningar under året Inga registreringar under året Inga anmälningar under året Antal avvikelser tagna från Q-maxit 12

Frågeställning 2011 2012 Läkemedel Utebliven dos 30Ä 28Ng 40Ä 20Ng Dubbel dos - 5Ng Felaktigt iordningsställande - - Förväxling 1Ä 5Ng 1Ng Utebliven signering - - Fall Fall i verksamheten 46Ä 54Ng 52Ä 66Ng Frakturer pga fall (räknas manuellt) - - Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 1Ng 2 Ng Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten - - 13