Tjänsteställe, handläggare 2015-03-18 1(12) Anders L Johansson, Landstingsdirektör Distribution Det ekonomiska läget och förslag till åtgärder för ekonomi i balans under planperioden 2016-2018. Landstinget Västernorrland befinner sig i ett bevärligt ekonomisk läge. Bokslutet 2014 uppvisar ett underskott på totalt -223 miljoner kronor, varav specialistvården -292 miljoner kronor och hälsocentralerna -17 miljoner. Det är inte till någon tröst att situationen ser likartad ut inom ett flertal jämförbara landsting. För planperioden prognostiseras dessutom tillkommande kostnadsökningar för bland annat läkemedel, IT och trafik i storleksordningen mer än 100 miljoner under planperioden. De belopp som i det följande redovisas som växande underskott för planperioden ska uppfattas som prognostiserade risker om åtgärder och insatser inte genomförs. Denna promemoria handlar därför om att presentera en rad av åtgärder som syftar till att undvika en fortsatt utveckling med växande underskott. Sammantaget syftar åtgärderna till att uppnå en ekonomi i balans vid utgång 2018. De stora underskotten finns inom specialistvården varför denna promemoria i stor utsträckning rör specialistvården. Vad gäller den landstingsdrivna primärvårdens utmaningar behandlas dessa i särskild ordning i överensstämmelse med nyligen fattat beslut i FPTN. Underskotten är en flerårig problematik som 2008 utlöste beslut om stora besparingar och nedskärningar inom specialistvården. Nedskärningarna riktades främst mot att minska personalkostnaderna, men i slutändan genomfördes endast en mindre del av de från början beslutade besparingarna. En förklaring till att kostnadsökningarna har återuppstått redan i nära anslutning till beslutade besparingar är att inga nämnvärda strukturella och arbetsorganisatoriska omställningar har kopplats till besparingsinsatserna. På verksamhets- och kliniknivå har således arbetsformer, arbetssätt och verksamhetsutbud inte anpassats efter de ekonomiska villkoren. Med i stort sett oförändrade verksamheter har behoven av bland annat personal och bemanning kvarstått relativt oförändrade, varför besparingar på personalsidan ganska snart har lett till återanställningar och nya kostnadsökningar. De fem förslag till åtgärder som redovisas i det följande ska sammantagna inte uppfattas som ett nytt nedskärningsförslag av sådant slag som genomfördes senast 2008-2009. De fem åtgärderna handlar istället om bromsa upp den för höga kostnadsutvecklingstakten, avveckla vissa verksamheter, förändra och utveckla arbetsdelning och arbetsformer inom specialistvården och att överväga möjliga intäktsökningar.
2015-03-18 2(12) Med den rådande förseningen av införandet av länsklinikerna (cirka 1 år) gäller fortfarande att stora delar av behövliga anpassningar och förändringar kvarstår att genomföra. Effekten är att kostnaderna har fortsatt rört sig mot att återställas till nivå som gällde före besparingsbesluten 2008. Lärdomen är att nedskärningar och eller skattehöjning ensamt inte är en hållbar strategi. Ska uthålliga framgångar nås måste dessa förenas med strukturella förändringar och förändringar i arbetsorganisation/arbetssätt på verksamhetsnivå. Bildandet av en gemensam hälso- och sjukvårdsförvaltning och bildandet av länskliniker syftar till att ge förutsättningar för sådana långsiktigt hållbara förändringar och anpassningar i landstingets verksamhet och organisation. Med oförändrade verksamheter föreligger en uppenbar risk att underskotten fortsätter att växa. Underskotten är redan nu uppe på en nivå som innebär att det under 2015 måste realiseras insatsplan för samtliga fem av de nedan redovisade områdena. Det räcker alltså inte med att enbart vidta de åtgärder och insatser som följer med bildandet av länskliniker och/eller att stanna vid att uppdra till berörda förvaltningar att bromsa den för höga kostnadsutvecklingstakten och att hålla sig till tilldelade budgetar. Ska de växande underskotten angripas på ett framgångsrikt sätt måste det till åtgärder inom samtliga av de nedan fem redovisade områdena. Skattebasen och det skattefinansierade systemet är landstingens huvudsakliga inkomstkälla. Med betydande risk för erodering av skattebasen inom skogslänen finns all anledning att rikta fördjupad uppmärksamhet till de växande finansieringsproblem som med all sannolikhet kommer att prägla skogslänen. Rådande utvecklingstendenser är både tydliga och stabila, det vill säga vårdbehoven och vårdkostnaderna ökar medan skattebasen förblir oförändrad eller rentav minskar. Risken är därför uppenbar att avståndet mellan kostnadsökning och intäkter kommer fortsätta att öka. När det gäller jämförelser mellan landsting och deras finansiering och skatteuttag är det brukligt att jämföra skogslänen med varandra och norrlandslänen med varandra. När det gäller skattebas, infrastruktur, demografi och vårdbehov torde de för landstinget i Västernorrland lämpligaste jämförbara länen vara: Jämtland, (justerad skattesats 11.41) Gävleborg, (justerad skattesats 11.72) Dalarna (justerad skattesats 11.67) och Värmland (justerad skattesats 11.69). Både Västerbotten (justerad skattesats 11.38) och Norrbotten (justerad skattesats 10.86) är av flera skäl mindre lämpliga som jämförelselandsting. De fyra landstingen (Gävleborg, Dalarna, Jämtland och Värmland) har höjt landstingsskatten under 2012 och 2013 och tre av dessa ligger idag på en högre skattesats än landstinget i Västernorrland, som senast höjde skatten 2010 (justerad skattesats 11.42). Jämtland ligger på samma nivå som Västernorrland, men har då att finansiera ett akutsjukhus medan Västernorrland med sin större befolkning har tre akutsjukhus med i stort sett samma innehåll. Men när det gäller intäktssidan är det som sagt inte enbart en fråga om skattesatser utan i högsta grad också en fråga om
2015-03-18 3(12) finansieringsmodell och hur bra eller dåligt denna relaterar till växande vårdbehov och de växande svårigheterna för skogslänen att upprätthålla lagen om jämlik vård. Det är angeläget att berörda län med liknande utmaningar vad gäller finansieringen av hälso- och sjukvården får till stånd ett välorganiserat analys- och kartläggningsarbete som bidrar till att sätta fokus på bristerna i rådande finansieringsmodell. De två stora regionlandstingen och storstadslandstinget är relativt väl försörjda med kartläggningsoch analysresurser som kan bidra med att optimera deras preferenser av finansieringsmodell. På motsvarande sätt har, bland andra, de fyra norrlandslänens landsting ett stort behov av att organisera motsvarande arbetsinsatser. Nedan sammanställs LVN:s ekonomiska läge i tabellform. Observera att i sina prognosdelar redovisas kommande års underskott utan hänsyn till de insatser och åtgärder som föreslås i denna promemoria. Sambandet är helt enkelt det omvända, det är nedanstående tabell och prognos för planperioden som har aktualiserat de fem uppdrag och förslag som förmedlas i denna PM. Resultatbudget, miljoner kr Bokslut 2013 Bokslut 2014 Prognos 2015 Budget 2016 Plan 2017 Plan 2018 Not Verksamhetens externa nettokostnade -5 966-6 164-6 174-6 355-6 577-6 805 1) Förändrad pensionsavsättning -86-118 -94-93 -107-142 2) Avskrivningar -184-189 -191-193 -193-199 Verksamhetens externa nettokostnade -6 236-6 471-6 459-6 641-6 877-7 146 Skatteintäkter 4 979 4 941 5 172 5 348 5 530 5 712 Generella statsbidrag och utjämning 1 236 1 315 1 297 1 320 1 318 1 318 Finansiella intäkter 37 24 37 33 34 36 Finansiella kostnader -280-32 -42-39 -84-124 Årets resultat -264-223 5 21-79 -204 Övrigt Obalanser i budget 2015-17 (2018+3%) -292-303 -298-307 Risker (stafetter, övertid, trafik, demografi, teknik-/metotodutv.) 2015-17 (2018+3-110 -133-136 -140 Troliga positiva resultat (RU, VVV, LK, LSV, LMV, FINFV; jmf 2014) 75 75 75 75 Länskliniker införs, effektivisering/besparing 20 40 40 Möjlighet: Ny sjukvårdsmodell i utjämningssystemet (enl Statskontoret) 45 45 45 Resultatprognos -322-275 -353-491 3) 4) 5) 2) Noter 1) Uppräknade ramar med 3 % /år. Undantag läkemdel ca 5%/år. Innefattar 50 mnkr i egentligt oförutsett (buffert). 2) Kraftigt ökade pensionskostnader 2017-2018 (KPAs ränte- och prisantaganden). 3) Befolkning: 243.000 inv 2015-2018, i övr enl SKLs prognos i dec 2014: Ger ca 3,4 %/år. Ny prognos 23 feb 2015, troligen inte bättre (jmf Finansdep jan 2015). 4) Ingen nominell ökning innebär realt -3% per år. Proffesionsmiljarden ingår fr o m 2016 med 25 mnkr. 5) Svag likviditetsutveckling redan i budget.
2015-03-18 4(12) Den av landstingsfullmäktige fastställda budgeten för år 2015 visar ett årsresultat på 5 miljoner kronor. Då har hänsyn inte tagits till redovisade faktiska underskott för 2014 på 292 miljoner kronor. Till dessa underskott kommer som sagt de kostnadsökningar som förutses för planperioden. Det gäller prognostiserade kostnadsökningar för trafiken, för medicinsk teknisk utveckling, IT, läkemedel, med mera. Dessa kostnadsökningar är svårbedömda men torde under alla omständigheter att för planperioden 2016-2018 uppgå till drygt 100 miljoner kronor för planperioden. Slutsatsen är att även om man i den löpande ledningen och styrningen förmår hålla tillbaka kostnadsökningstakten ytterligare någon procentenhet eller två, så riskerar landstinget enligt ekonomisk bedömning rulla vidare mot ett underskott/balansproblem i storleksordningen 400 miljoner eller mer. Som framgår av tabellen ovan har ekonomiavdelningen tagit fram en prognos som, om inga genomgripande åtgärder genomförs, landar på 491 miljoner kronor i underskott vid utgång 2018. Till dessa betydande balansproblem kommer lagstadgade krav om att återställa tidigare års uppkomna underskott 2014 och 2015, vilket framgår av tabellen ovan. Här är vi enligt gällande lagstiftning skyldiga att i bokslut och årsredovisning anvisa hur dessa återställningar ska genomföras under planperioden. Om en ekonomi i balans ska uppnås måste det således till åtgärder i minst 400- miljonersklassen, fördelat på 2016 2018. I denna PM redovisas därför ett antal skarpa åtgärder som gäller för planperioden. Dessa handlar som berörts om att a) bromsa kostnadsökningstakten, b) så långt möjligt undvika beslut som är kostnadsdrivande och som saknar finansiering, c) samordning och tydlig arbetsdelning mellan och inom specialistvårdens tre arbetsställen, d) helt eller delvis avveckla vissa verksamheter och e) insatser som ökar landstingets intäkter, via skattehöjning och eller avgiftshöjningar i verksamheten. Den åtgärdsplan som tagits fram är avgränsad till planperioden. Den bygger på att insatserna successivt realiseras under 2015 och att effekter uppstår under 2016, 2017 och 2018. Innan dessa redovisas i form av uppdrag ska uppmärksammas också behovet av åtgärder som är av mer långsiktigt verkande slag, låt säga på en 3 5 års period. Organisationer som återkommande utsätts för besparingar hamnar lätt i nedåtgående spiraler när det gäller resursavsättning och investeringar i personalpolitik. Insatser som kompetensutveckling, utbildning i ledning och styrning, uppgradering av målbilder för organisationsutveckling, aktivitet och dialog i hela linjeorganisationen rörande utmaningar och möjligheter i ett koncern- och verksamhetsperspektiv, arbetsmiljöförbättringar och liknande HR-insatser skjuts ofta på framtiden pga av ekonomiska underskott och nödvändiga besparingar.
2015-03-18 5(12) Även om det inte är realistiskt att räkna med att nämnda personal- och HR-inriktade insatser kan bidra till att under den närmaste tiden minska underskotten, så föreligger evidens för att sådana insatser på sikt är viktiga inslag för att utveckla och förädla organisationers verksamhet och resultat. Detta gäller inte minst för koncerner och stora organisationer. Så även om kortsiktiga resultat inte kan påräknas kan det konstateras att det inom vårt landsting finns ett uppdämt behov av att också arbeta med långsiktigt inriktade insatser på området. Det bör därför tas fram en treårig plan för 2016 2018 för ett utvecklingsprogram, ett kvalificerat program med anvisad finansiering som kan riktas till alla chefer och medarbetare. Ett sådant arbete inleddes 2013 men har fått anstå, bland annat pga bristande finansiering och inte minst på den ettåriga förseningen av bildandet av länsklinikerna som berördes ovan. Arbetet bör återupptas och det bör uppdras till landstingsdirektören att utarbeta ett utvecklingsprogram som tar sikte på kvalitetsförbättrande insatser inom först och främst hälso- och sjukvården samt program för utveckling av ledarskap och ledning och styrning inom landstinget. Programmet ska således riktas mot att utifrån ett modernt HR-perspektiv utveckla vårdkvalitet, arbetsmiljö, delaktighet och ledarskap. I det följande handlar denna PM i huvudsak om ett antal uppdrag som har den mer kortsiktiga inriktningen och som syftar till att uppnå ekonomi i balans till utgång 2018. Uppdrag 1: fortsatt fokus på att bromsa för hög kostnadsutvecklingstakt inom fokusområdena Landstingets samlade underskott motsvarar idag en nettokostnadsutveckling på närmare fem procent för 2014. Kostnadsutvecklingen har under 2013 och första halvåret 2014 legat betydligt högre än dessa fem procent, varför vi kan konstatera att läget från senare delen av 2014 har förbättrats. Men trots genomförda förbättringar har vi fortfarande en för hög kostnadsutveckling, som till största del beror på ökande personalkostnader inklusive stafetter och fortsatt höga kostnader för riks- och regionsjukvård. Under 2014 har därför ledning, styrning och uppföljning koncentrerats till tre fokusområden; personalkostnader, stafettkostnader och regionsjukvårdskostnader. Utfallet inom respektive område jämfört med föregående år var; Personalkostnader 4,7 % Stafettkostnader 21,3 % Regionsjukvårdskostnader -1,9 %
2015-03-18 6(12) För att minska kostnaderna är det i första hand de direkta personalkostnaderna och köpet av stafetter som kan ge effekt. En minskning av specialistvårdens personalkostnader med 0,5 procent skulle till exempel ge en reducering med 10 miljoner kronor per år och en återgång till 2012 års nivå för stafetter skulle innebära en minskning med ca 40 miljoner kronor per år. Om vi skulle klara av att pressa tillbaka personalkostnaderna inklusive stafetter i storleksordningen 40 60 miljoner på årsbasis så hamnar Västernorrlands produktionskostnader på eller strax under motsvarande genomsnittskostnader vid jämförbara landsting. Eftersom vi måste räkna med att produktionskostnaderna för vår specialistvård nämnvärt inte kan understiga andra landstings motsvarande kostnader kan vi dra slutsatsen att det pågående arbetet med att hålla tillbaka kostnadsökningarna inom främst personalsidan har sina begränsningar och når sitt tak vid någonstans 40 60 miljoner. Målet är således att fortsätta bromsa kostnadsutvecklingstakten ner till den nivå då vi ligger i paritet med andra jämförbara landsting. Beträffande minskat nyttjande av stafettläkare bör detta uppfattas som ett strävansmål, då bruk av stafettläkare i förekommande fall är knutet till patientsäkerhet och således inte på något enkelt en fråga om att enbart utifrån ekonomiska villkor kunna avstå tillvaratagande av stafettläkare. Uppdraget i denna del är att i linjeorganisationen och under ledning av berörda förvaltningschefer fortsatt bedriva ett fokuserat och skarpt ledningsarbete för att ytterligare minska kostnadsökningstakten inom främst specialistvården men också inom primärvården. Det handlar om att hålla tillbaka personalkostnader (inklusive stafetter) och fortsatta insatser inom regionvården. Detta är ett pågående arbete som bedrivs löpande inom tjänstemannaorganisationen och i den löpande ledningen, styrningen och uppföljningen av och inom berörda förvaltningar. Målet är att landstinget i Västernorrland ska uppvisa produktionskostnader som är i paritet med genomsnittskostnaderna i andra jämförbara landsting. Uppdraget kommer ha hög prioritet även fortsättningsvis och kräver inte några ytterligare politiska beslut. Resultaten ska återkommande redovisas i styrelsen och berörda nämnder. Uppdrag 2: I möjligaste mån hålla tillbaka kostnadsdrivande beslut och beslut som innebär ofinansierade kostnadsökningar Vid en översiktlig granskning för 2014 visade det sig att en betydande del av kostnadsökningarna härhörde från politiska beslut inom landstinget. Det rörde sig bland annat om beslut som följde av direktiv, riktlinjer och beslut tagna inom annan organisation eller myndighet. Sådana kostnadsökningar kan vara svåra att påverka, särskilt på kort sikt. Det gäller bland annat läkemedel, rikssjukvård, avskrivningar för medicinteknisk utrustning och lokalkostnader. Uppdraget måste därför uppfattas som ett strävansmål, Dock har fullmäktige nyligen fattat ett beslut om att kostnadshöjande beslut i styrelsen och i nämnderna alltid ska kompletteras med en anvisad tillgänglig
2015-03-18 7(12) finansiering. Styrelsen bör nu säkerställa att nämnder och utskott efterlever fullmäktigebeslutet. Några ytterligare beslut krävs alltså inte för detta uppdrag. Uppdrag 3: Handlingsplaner för samordning och ny arbetsdelning inom specialistvården Genom bildandet av länskliniker skapas förutsättningar för att ledningen och styrningen av specialistvården utvecklas och förbättras och att betydande samordningsvinster kan tillvaratas. Det pågående förbättringsarbetet syftar vidare till att skapa ökad efterlevnad av tilldelade ekonomiska ramar, ytterligare stärka rutinerna för dialog och återkommande uppföljning samt att öka skärpa i och följsamhet till upprättade handlingsplaner. Ett vägledande syfte i förändringsarbetet är att ytterligare förbättra möjligheterna att inom länet bedriva god och jämlik vård. Det är patienternas bästa som ska vara i fokus. Tre målsättningar präglar arbetet med de nya länsklinikernas möjligheter att tillvarata samordningsvinster: (samverkan med hälsocentralerna och kommunerna behandlas i särskild ordning) a) att genom en utvecklad samordning och arbetsdelning inom länet och mellan specialistvårdens tre arbetsställen uppnå en god hushållning av våra medarbetarresurser och optimal kompetensförsörjning b) att genom produktions- och kapacitetsplanering och insatser som länsgemensamma köer skapa en stabil fördelning av vård- och patientinsatser mellan och inom våra tre arbetsställen c) att genom nämnda insatserna a) och b) eftersträva en långsiktig hållbar utveckling av vart och ett av de tre arbetsställena. Förbättrad samordning och ökat samarbete mellan länsklinikerna innebär fortlöpande verksamhetsförändringar och utbudsförändringar för respektive arbetsställe. Resurser, kompetens och patientflöden kommer då att fördelas utifrån ett läns- och patientperspektiv. Tidigare hade landstinget i Västernorrland tre förvaltningar för specialistvården och då var det naturligt att koppla utbudsförändringar till respektive sjukhusförvaltning och ort. Sedan 2012 har landstingets specialistvård en gemensam förvaltningsorganisation och därför är utbudsbegreppet att ses som ett länsbegrepp, vilket i sak understryks med bildandet av länsklinikerna. Med länsorganisationen följer att medicinsk profession och länsklinikchefer under förvaltningschef och landstingsdirektör har ett löpande ansvar och delegerat till sig att
2015-03-18 8(12) utifrån ett läns- och patientperspektiv leda och fördela arbetet så att en god samordning och jämt kapacitetsutnyttjandet kontinuerligt utvecklas på bästa sätt mellan och inom våra tre arbetsställen. I och med att detta samordningsansvar tydliggörs i delegation läggs också grunden för ett löpande förändrings- och utvecklingsarbete enligt moderna metoder för bland annat behandlingslinjer. Att kontinuerligt utveckla hälso- och sjukvårdens insatser från ett gemensamt länsperspektiv är inte bara en ekonomifråga, utan också en fråga om patientsäkerhet, jämlik vård och i övrigt en fråga om att upprätthålla god kompetensförsörjning och bästa möjliga länsutbud för patienterna. En av de viktigare samordningsuppgifterna mellan specialistvårdens tre arbetsställen framöver är bland annat samordning och allokering av läkar- och sjuksköterskekompetens och övrig yrkeskompetens. Inte minst med rådande läkarbrist och stafettläkarberoende följer därför att vi inom professionerna måste bli duktigare på att planera och fördela berörda resurser utifrån vår gemensamma förvaltningsorganisation för specialistvården och de nya länsklinikerna. Vilken patient som ska opereras/behandlas av vilken läkare vid vilket arbetsställe blir med detta helhetsperspektiv en viktig fråga i den vardagliga ledningen och styrningen av länsklinikerna. Modernt ledarskap är i högsta grad förknippat med att vara förändrings- och utvecklingsledare av ovan nämnt slag. Vid tillsättandet av länsklinikcheferna kommer chefernas ansvar för samordning, löpande förändringsarbete och att leda och fördela arbetet utifrån ett läns- och patientperspektiv tydligt framgå i deras chefsdelegation. De handlingsplaner som under hösten 2015 ska utarbetas av länsklinikscheferna kommer att närmare precisera möjliga samordningsvinster inom och mellan de tre arbetsställena. De beräkningar som hittills gjorts och som kan anges som målvärden för det kommande arbetet med handlingsplanerna framgår av följande tabell. I tabellen redovisas effekten av kostnadsreduceringar som motsvarar en procent per år under de två första åren. Under planens sista år bedöms inte effekten uppgå till samma nivå. Detta med hänsyn till att förväntad effekt av den nya länsklinikorganisationen till stor del uppstår under 2016-17. För 2015 har inga samordningsvinster/kostnadreduceringar lagts in i tabellen. 2015 utgår från en fortsatt successiv anpassning av kostnadsutvecklingen ned emot den i budgeten beslutade löne- och prisuppräkningen på två procent. Enkom detta kommer att ställa stora krav på verksamheterna inom specialistvården och den landstingsdrivna primärvården.
2015-03-18 9(12) Beräknade samordningsvinster/kostnadsreduceringar 2015 2016 2017 2018 Årlig kostnadsreducering, mnkr 0 70 70 50 Ack kostnadsreducering, mnkr 0 70 140 190 Årlig Ack årlig kostnadsreducering, % 0 1,0 2,0 2,7 Ett av de viktiga motiven för bildandet av gemensam hälso- och sjukvårdsförvaltning och att tillsätta länsklinikschefer är som sagt att få till stånd bättre samordning, jämnare resursutnyttjande av kompetens, gemensamma köer, en ny och bättre arbetsdelning mellan våra tre arbetsställen. Hela tiden med patientens bästa för ögonen. Detta kommer som sagt att klargöras i den delegation som landstingsdirektör och förvaltningschef kommer att tilldela länsklinikcheferna i deras uppdrag. Nämnda insatser kan också bidra till att upprätthålla kompetens och en god vård. Om vi exempelvis ser till vårdkostnaderna mellan våra tre arbetsställen så skiljer sig dessa åt. Det handlar om betydande skillnader både när vi jämför med andra landsting och inom vårt eget landsting. Öppna jämförelser för 2014 (utfall 2013) visar att de strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnaderna per invånare i länet ligger cirka 170 kr/invånare över kostnaderna för riket, vilket innebär totalt cirka 40 miljoner kronor högre kostnader för Västernorrland. Jämför vi mellan skogslänen ser vi också där en skillnad för hälso- och sjukvården där Västernorrland ligger ca 40 miljoner kronor högre. Det förekommer också skillnader inom länet. Av öppna jämförelser framgår att kostnaden per producerad DRG-poäng i sluten specialistvården varierar enligt följande: Sundsvall 41.390 kr Sollefteå 42.296 kr Örnsköldsvik 46.417 kr LVN 42.608 kr Ovanstående visar att det finns skillnader mellan de tre arbetsställena. Med ett mer strukturerat resursutnyttjande inom länsklinikerna bör skillnaderna kunna minskas och resurser frigöras. Som ett exempel skulle 50 procent av skillnaden mellan högsta och lägsta DRG-kostnaden per poäng motsvara cirka 40 miljoner kronor. Väl länsklinikscheferna på plats kommer var och en av dem att utifrån nämnda riktlinjer och målsättningar som framförts att få i uppdrag att arbeta fram en konkret handlingsplan för respektive länsklinik. Dessa planer förhandlas i sedvanlig ordning och därpå att föreläggs berörda delar för beslut i förtroendemannaorganisationen. I princip
2015-03-18 10(12) beräknas hösten åtgå till arbetet med att ta fram en första upplaga av handlingsplaner för ny länskliniksorganisation, varpå arbetet kan börja övergå till verkställighet in på året 2016. Arbetet med handlingsplaner för utveckling och förbättringar ska ses som ett mer eller mindre permanent verktyg i strävandena att utifrån ett läns-och patientperspektiv kontinuerligt förbättra och utveckla landstingets hälso- och sjukvård. Uppdrag 4: Strukturella beslut och åtgärder Enligt uppdrag ovan ska specialistvården inte bara bromsa upp den alltjämt för höga kostnadsutvecklingstakten (uppdrag ett) utan också genom samordningsvinster minska kostnaderna med 160 miljoner (specialistvårdens andel) fram till planperiodens slut (uppdrag tre). Det är ambitiöst men samtidigt otillräckligt för att komma i närheten av en ekonomi i balans. För att nå målet under planperioden behövs ytterligare åtgärder. En av åtgärderna är strävansmålet att när så är möjligt undvika beslut som är kostnadsdrivande (uppdrag två). Men inte heller med det tillägget räcker det för att närma sig en ekonomi i balans. Bedömningen i nuläget är att det kommer att saknas omkring 250 miljoner för att nå de ekonomiska målen. Detta utan hänsyn taget till återställningskrav. Mot denna bakgrund bedöms det nödvändigt att också vidta strukturella åtgärder, dvs. att helt eller delvis avveckla vissa verksamheter. Sådana åtgärder har aktualiserats till och från under de senaste åren. I sak är det inte så mycket att tillföra utan här stannar vi vid att fiktivt uppskatta effekterna av sådana strukturella åtgärder till ett sammantaget belopp om 50 miljoner kronor. En besparingsnivå som i sådana fall ska vara uppnådd vid planperiodens utgång. I den mån strukturella åtgärder visas summera till större eller mindre belopp än de här angivna 50 miljoner kronorna så medför det att erforderliga justeringar/anpassningar måste göras inom ett eller flera av de övriga insatsområdena. Genomförande av strukturella åtgärder behöver föregås av fördjupad utredning och kräver politiska beslut. Uppdrag 5: Intäktsförstärkningar Efter redovisning av de fyra uppdragen återstår så här långt kommen att redovisa intäktsökningar. En sådan möjlighet är att öka patientavgifter. Några exempel är: Preliminär uppskattning Mnkr Patientavgifter, ambulans 150 kr 1 Patientavgifter, röntgen 4 Patientavgifter, sjukvårdande behandling, tillägg 50 kr 4
2015-03-18 11(12) Patientavgifter, akutbesök tillägg 100 kr 2 Egenavgift sjukresor, billigare färdmedel 3 Om uppdrag fyra och fem sammantaget skulle ge 50 miljoner återstår i storleksordningen 200 miljoner kronor exklusive lagstadgade krav på den återställning som ska redovisas i bokslut. En skattehöjning på 10 öre ger i storleksordningen 50 miljoner. Genomförande av intäktsökningar behöver föregås av fördjupad utredning och kräver politiska beslut. Sammanfattning I denna pm har det klarlagts att det inte är hållbart att uppnå en ekonomi i balans med enkom den ena eller andra åtgärden. Både uppdrag ett och uppdrag två handlar om att bryta kostnadsökningstakt att inte fortsätta förbruka mer pengar än vad landstinget har. Det gäller både för politiken och för tjänstemannaorganisationen. Att bromsa upp kostnadsökningar utöver vad budget tillåter spar vi ingenting på. Underskottet på flera hundra miljoner kommer vi alltså inte åt med uppdrag ett och två. Därför behövs också uppdrag tre och fyra. I dessa minskas kostnaderna genom samordningsvinster och kostnadsminskningar samt att vissa verksamheter avvecklas helt eller delvis (uppdrag tre och fyra). Dessa kan kompletteras med att enligt uppdrag fem öka intäkterna för att kunna täcka resterande delar av underskottet. Då kan man välja på avgifter och eller skattehöjning (uppdrag fem). Det strategiska tänket i denna pm är att det inte är frågan om att välja det ena eller det andra. Eftersom kostnadsökningar och åtföljande underskott är av sådan stor omfattning är bedömningen att alla uppdragen ska aktualiseras och i det sammanhanget får också avvägas balansen dem emellan. Om än i litet olika takt är det angeläget att det under 2015 vidtas åtgärder och fattas erforderliga beslut inom samtliga fem områden. Uppdragen kan sammanfattas som följer: 1) Bromsa de för höga kostnadsökningarna inom fokusområdena personal, region och stafetter. Detta arbete pågår i tjänstemannaorganisationen och vissa förbättringar har åstadkommits och arbetet kommer att fortsätta under resterande planperioden. Inga ytterligare politiska beslut behövs. 2) Hålla tillbaka kostnadsdrivande beslut och stoppa ofinansierade utgifts- och kostnadsökningar. Styrelsen ska i sin tillsyns- och uppsiktsplikt försäkra sig om
2015-03-18 12(12) att nämnder och utskott efterlever detta beslut. Inga ytterligare politiska beslut är nödvändiga. 3) Chefsdelegation till länsklinikcheferna som tydliggör ansvar och befogenhet vad gäller att löpande leda och fördela arbetet utifrån ett läns- och patientperspektiv. Handlingsplaner arbetas fram för samordning, effektivisering och arbetsdelning inom specialistvården, utformning av de nya länsklinikerna. Detta arbete inleds när länsklinikcheferna är på plats och beräknas påbörjas fullt ut efter sommaruppehållet 2015. Förslag till ny arbetsdelning och samordning mellan nya länskliniker ska inbegripa bland annat konsekvensbedömningar för arbetsmiljö, patientsäkerhet och ekonomiska effektivitetsvinster. Större delen av hösten 2015 beräknas åtgå till utarbetandet av dessa handlingsplaner och genomförandet av erforderlig intern dialog och förhandlingar. Målsättningen är således att kunna förelägga berörda delar av förtroendemannaorganisationen underlag/handlingsplaner för beslut från och med 2016. 4) Strukturella åtgärder som leder till helt eller delvis avveckling av vissa verksamheter. Genomförande av strukturella åtgärder behöver föregås av fördjupad utredning och kräver politiska beslut. 5) Intäktsökningar. Genomförande av intäktsökningar behöver föregås av fördjupade beräkningar och utredning och kräver politiska beslut.