Samhällsförvärvad legionella redovisning av en stor undersökning i Sverige Bertil Jönsson Boverket 0455-353267 bertil.jonsson@boverket.se 1 2006-01-24
Förslag till nya BBR Föreskrifter 6:622 Mikrobiell tillväxt Installationer för tappvatten skall utformas så att möjligheterna för tillväxt av mikroorganismer i tappvattnet minimeras. Installationer för tappkallvatten skall utformas så att tappkallvattnet inte värms upp oavsiktligt. Cirkulationsledningar för tappvarmvatten skall utformas så att temperaturen på det cirkulerande tappvarmvattnet inte understiger 50 C i någon del av installationen. 2 2006-01-24
Förslag till nya BBR Allmänna råd 6:622 Mikrobiell tillväxt För att minska risken för tillväxt av bl.a. legionellabakterier i tappkallvatten bör tappkallvatteninstallationer inte placeras på ställen där temperaturen är högre än rumstemperatur. Risken finns bl.a. i varma schakt eller varma golv, i vilka installationer för t.ex. tappvarmvatten, tappvarmvattencirkulation och radiatorer är förlagda. Om det är omöjligt att undvika att placera tappkallvatteninstallationer på sådana ställen så bör samtliga installationer utformas och isoleras så att temperaturökningen på tappkallvattnet blir så låg som möjligt. 3 2006-01-24
Förslag till nya BBR Allmänna råd 6:622 Mikrobiell tillväxt Proppade ledningar, dvs. sådana som inte är direkt anslutna till tappställen, på installationer för tappvarmvatten bör vara så korta att temperaturen på vattnet i dessa proppade ledningar inte understiger 50 C. Gemensam rörledning för tappvarmvatten för flera duschplatser med en temperatur på högst 38 C bör inte vara längre än 5 meter. 4 2006-01-24
Förslag till nya BBR Allmänna råd 6:622 Mikrobiell tillväxt I samtliga rörledningar för tappvarmvattencirkulation bör det vara möjligt att mäta vattentemperaturen. För att mängden legionellabakterier i installationer där tappvarmvatten är stillastående, bl.a. i beredare eller ackumulatorer för uppvärmning med t.ex. el, sol, ved, värmepumpar och fjärrvärme, inte skall bli skadlig bör temperaturen på tappvarmvattnet inte understiga 60 C. Handdukstorkar, golvvärme och andra värmare bör inte kopplas in på cirkulationsledningar för tappvarmvatten. 5 2006-01-24
Förslag till nya BBR Föreskrifter 6:621 Varmvattentemperaturer Varmvattentemperatur på lägst 50 C kan uppnås efter tappstället För att minska risken för skållning får temperaturen på tappvarmvattnet vara högst 60 C efter tappstället. Temperaturen på tappvarmvattnet får dock inte vara högre än 38 C om det finns särskild risk för olycksfall 6 2006-01-24
Förslag till nya BBR Allmänna råd 6:626 Dokumentation och idrifttagande En dokumenterad riskvärdering för tillväxt av legionellabakterier bör göras för tappvatteninstallationer i äldreboenden, hotell, sporthallar, simhallar, sjukhus och flerbostadshus. Detta bör också göras för vatteninstallationer som sprider aerosoler, t.ex. bubbelbad, öppna kyltorn och grönsaksbefuktare. Installationer för vatten bör spolas rena innan de tas i drift. Om vattnet har varit stillastående under byggskedet när omgivningstemperaturen har varit över 20 C, kan installationerna dessutom behöva desinficeras. 7 2006-01-24
Förslag till nya BBR Föreskrift 6:63 Installationer för övrigt vatten 6:632 Mikrobiell tillväxt Installationer för övrigt vatten skall utformas så att möjligheterna för tillväxt av mikroorganismer minimeras. Allmänt råd Vatten till processer är exempel på installationer där tillväxt av legionellabakterier kan ske. 8 2006-01-24
Förslag till nya BBR Vad är Övrigt vatten? Definition Vatten som inte uppfyller kraven för tappvatten men som kan användas till uppvärmning, kylning, toalettspolning, tvättmaskiner m.m. där kraven på vattnets kvalitet är beroende av ändamålet men där vattnet inte nödvändigtvis behöver vara tappvatten. 9 2006-01-24
Internationellt Simhallsundersökningar i Holland 2003 100st av totalt 550 offentliga simhallar - 42 % legionellasmittade - 98 % har 60 C på varmvattnet Uppföljning 2004 på resterande 414 (450) - 31 % legionellasmittade Troligen via kallvattnet 10 2006-01-24
Simhallsundersökning 2004 Holland Totalt antal bad Internationellt 414 st Legionella 127 st 31 % varav Duschar 78 st 19 % Varav kallvattenkran Både dusch och kv-kran 84 st 20 % 35 st 8 % 11 2006-01-24
50 40 30 20 10 0 12 2006-01-24 2003 2004 Smittade bad Smittade duschar smittade kv- ledning både dusch och kv % Simhallsundersökning i Holland 100st 2003 414st 2004
13 2006-01-24
14 2006-01-24
15 2006-01-24
16 2006-01-24
17 2006-01-24
18 2006-01-24
Legionella i vatteninstallationer Nordbygg 2006-01-24 Görel Allestam gorel.allestam@smi.ki.se Vatten och Miljömikrobiologi 171 82 Solna Tel 08-457 2448
Innehåll Vår utredning Bakterien och sjukdomen Utbrott Var kan legionella tillväxa? Kyltorn bioreningar
SMI och Legionella Expertkunskap Utbrott och smittspårningar Epidemiologi Metodutveckling Miljöanalyser Kartläggningsstudier Konsultuppdrag
Vanliga frågor Finns det något gränsvärde? Finns det ofarliga legionellabakterier? Vad gör legionella speciell jämfört med andra organismer? Nollvision är det realistiskt?
och svar!!!!! Kontroll av legionellatillväxt är möjlig och nödvändig i vissa vattensystem
Legionella i vatteninstallationer Tekniska faktorer med risk för samhällsförvärvad legionellainfektion Samarbetsprojekt 2001-2004 Smittskyddsinstitutet VVS Installatörerna Boverket Smittskyddsläkarna Miljökontoren Kliniskt Mikrobiologiska laboratorier
Undersökningsmetod Misstänkt legionellafall Vattenprov - analyser Legionellafynd i misstänkt smittkälla(or) Teknisk inspektion av vattensystemet Rapport över data enligt checklista Typning av patient och miljöisolat Riskanalys av tekniska och mikrobiologiska data Rapport inom kort på hemsidorna
Fall 1 Patientdata - Man 59 år, L pn sg 1 OLDA Miljöprov Dusch (ospolat) 3200/100ml, L pn sg 1 OLDA AFLP Samma genotyp Smittställe Dusch, bostad - Radhus Tekniska orsaker Stort system, Dragningar till övervåningen Kommentar Även exponerad på KS men där annan serogrupp. Åtgärdat vattensystemet under lång tid.
Fall 2 Patientdata - Man 56 år, L pn sg 1 Bellingham Miljöprov Dusch spolat i bastu 2500/100ml, L pn sg 4 Portland AFLP Ej samma genotyp Smittställe -Oklart Tekniska orsaker Orenat sjövatten Kommentar Uppgifter om flera fall förekom? Åtgärder vidtagna på vattnet
.forts Fall 2 Sjövatten tas in på ca 3 meters djup via en 32mm plast slang via pump (bild 1). Hydrofor d till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 liter (bild 2). Vvc j finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra (bild 3). u p v i a e n 3 2 m m
Fall 3 Patientdata Man?? år, L bozemanii sg 2 Miljöprov Bubbelpool privat, 360000/100ml L bozemanii sg 2 AFLP Samma genotyp Tekniska orsaker Bristfällig desinfektion Kommentar Ytterligare ett fall och flera misstänkta.
.forts Fall 3 Varmvatten fås från en Bergvärmepump NIVE Fighter 1110. Låg varmvattentemperatur. 35-40 C. Ägaren har tömt och rengjort poolen 1gg i månaden.
Härligt med ett bubblande bad!. desinfektion och skötselrutiner??? på varmvattencirkulationen??? Bubbelpool Haninge.JPG
Mikrobiologiska resultat (prel) Bostaden vanligaste smittställe 65% Tappvarmvatten vid 39/43 us - 90% Bubbelpooler vid 4/43 us 10% L pn sg 1 27/43 us - 63% Non pneumophila vid ett tillfälle Två dominerande genotyper: L pn sg 1 OLDA resp Bellingham
Odling av legionellabakterier Kolonier av Legionella pneumophila från ett vattenprov
Legionella pneumophila Isolerad från kyltorn på legionellaselektiv agar MWY, inkuberad i 48 h vid 37 C
Verifiering av Legionella med IF Legionella pneumophila sg 1; 1000x; --- 10µm
120 Legionellos Smittvägar 1996-2004 100 Antal rapporterade fall 80 60 40 35 31 Samhällsförvärvade Reseassocierade Vårdrelaterade Okända 20 6 19 0 1996 1998 2000 2002 2004 Medel 96-04 Källa: Epid avd, SMI
Legionellos Ålders och könsfördelning 1994-2004 175 n= 890, 629 män, 261 kvinnor 150 antal personer 125 100 75 män kvinnor 50 25 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 Källa: B de Jong Epid. avd SMI åldersgrupper
Legionella kan ge två infektioner Legionärssjuka Pontiac feber Symtom Lunginflammation Hög feber Andningssvårigheter Bröstsmärtor Torrhosta Förvirring Influensaliknande Feber Huvudvärk Muskelvärk Inkubationstid 2-14 dagar, normalt 5-6 24-38 timmar! Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle 0,4-14% (uppgift från sjukhus) > 95% (Ex vid bad i bubbelpool)
Familjen Legionellaceae 48 arter varav 18 har associerats med sjd L. sainthelensi L. birminghamensis L. bozemanii sg 1-2 L. L. erythra erythra sg sg 1-2 1-2 L. anisa L. jordanis L. wadsworthii L. dumoffi L. pneumophila sg 1-16 L. micdadei L. L. longbeachae longbeachae sg sg 1-2 1-2 L. oakridgensis L. parisiensis L. hackeliae L. tusconensis
Legionella förekomst (F) och tillväxt (T) Sötvatten (F) ej i havsvatten Tappvarmvatten (T) Tappkallvatten (T) Kyltorn, kylvattenbassänger (T) Bubbelpooler (T) Bioreningsanläggning (T) Inomhusfontäner (T) Blomjord och kompost Tandläkarstolar (T) Dialysvatten (T) Is från ismaskiner (T) Processvatten, i mejerier och andra industrier (T) Befuktningsvatten för frukt och grönsaker (T) Fordonstvätt (T)
Legionellautbrott Årtal Ort/Land Orsak Antal fall 1979-80 Västerås Kyltorn 63 1990-91 Värnamo sjh Duschvatten 31 2002 Skövde Bubbelpool 23/24 2004 Lidköping Kyltorn >15 2004 Gävle Bubbelpool ca 30 1999 Holland Inomhusfontän 226 2001 Murcia Kyltorn 449
Utbrott i England & Wales 1980-2003 Källa Utbrott LD PF Kyltorn 33 528 36 Varmvatten 24 70 0 Bubbelpool 6 53 7 Övriga 66 39 1 Okända 57 174 16 Totalt 129 864 60 Källa: John Lee, Information från CDSC
Legionellautbrott i Lidköping Aug - Sep 2004 Sjukdomsfall - minst 15 Kyltorn - 5 st med legionella Duschvattenprov - 3 med legionella Samma genetiska typ hos patient och i kyltorn men inte i duschvatten
Kartläggningsstudie 1992 i 13 kommuner knappt 1000 prov 11 av 13 kommuner, 85% 7 av 10 sjukhus, 70% 25% Varmvatten n=437 4% Kallvatten n=397 0% Vattenverk n=22 Endast L. pneumophila påvisades, vanligast serogrupp 3,6 antal prov 35 30 25 20 15 10 5 0 Kall Varm <10 <100 <1000 <10000 >10000 cfu/100ml Källa: Szewzyk och Stenström. R9:1993 Byggforskningsrådet
Maximala halter av legionella i olika system Numerisk skala Logaritmisk skala 120000000 1000000000 100000000 100000000 10000000 80000000 1000000 100000 60000000 10000 40000000 1000 100 20000000 10 0 1 Kyltorn Biorening Bubbelpool Dusch Kyltorn Biorening Bubbelpool Dusch
Varmvattensystem tillväxtfaktorer Temperatur 20-45 Biofilm Förrådsberedare Amöbor Brist på desinfektion Cirkulation
Kyltorn Anläggningar med legionella 28% 8% 3% 61% neg 10-100 100-1000 >1000 Underlag prover till SMI 2004 feb 2005
Kyltorn Anläggningar med legionella över aktionsgräns enligt EWGLI 36% 64% OK EJ OK Underlag prover till SMI 2004 - feb 2005
Varför växer legionella i kyltorn? Hur mycket kan det bli? Varför är kyltorn en riskfaktor? - komprimerad luftström - friskluftsintag för nära - installationsarbeten - processarbete
Legionella cfu/100ml EWGLIs aktionsvärden Antal bakterier cfu/ml Behov av åtgärd <100 <10 000 Ingen - System under kontroll <1 000 <100 000 Omprov - Se över kontrollåtgärder Gör en riskvärdering >1 000 >100 000 Omprov Chockdosering med biocid Revidera kontrollåtgärder och riskvärdering för att kunna vidta relevanta åtgärder
Så får jag kontroll på mitt kyltorn Identifiering av risker - Årstidsanvändning, uppstart, ålder? Göra en riskbedömning Upprätta kontrollprogram Baserat på erfarenhet och vägledning Utföra analyser Enligt EWGLI?? Vidta kontrollåtgärder Biocider, rengöring sanering Revidera riskbedömning.om och om igen.
Det var här det började.
Utredning av legionellafall - en man som arbetade på pappersbruket, dec 2004 Dusch i hemmet Negativ Dusch på arbetet Låg halt av L pn sg 4 Luftningsbass 1 000 000 000 cfu/l Legionella från patient och miljö L. pn sg 1 och samma genotyp MEN. Ingen tydlig smittkälla, aldrig varit närmare än 100m från bioreningen.
Studie av legionella i biorening på pappersbruk Hur vanligt är det med tillväxt av legionella i bioreningar? I vilka halter? Kan kyltorn sprida legionella till bioreningen? Vilka tekniska riskfaktorer finns det i bioreningen som stimulerar legionellatillväxt? Bättre underlag behövs för riskvärdering och åtgärder!!
Resultat Provpunkter Antal prov med Legionella Kyltorn 3 / 12 (25%) Luftningsbassäng 24 / 43 (56%) Bioslam 21 / 39 (55%) Alla pappersbruk 28 / 43 (65%) Tabell uppdaterad 051201
Legionella in aeration ponds, cfu/l (n = 42) 14% >10 8 43% Not isolated >10 7 19% <10 6 12% >10 6 12%
Legionella in biosludge, cfu/g ww (n = 38) 8% >10 6 11% >10 5 47% Not isolated >10 4 18% <10 4 16%
Rekommenderade åtgärder PUA meddelande 6 okt 2005 Använd andningsskydd med filter P3 vid arbete vid eller omedelbar närhet av bioreningen och vid slamhantering Regelbunden rengöring av kyltorn Gör en riskbedömning och vidta nödvändiga åtgärder vid varje bruk Samråd bör ske med lokala tillsynsmyndigheter, Länsstyrelser och kommunernas Miljö och hälsoskyddskontor
Slutsatser Många kända tillväxtfaktorer för legionella finns i bioreningen rätt temperatur, syre, järn, närvaro av andra mikroorganismer.. Stor tidsvariation i legionellahalterna Enklare och känsligare analysmetoder behövs Begränsad påverkan av kyltorn på fynd av legionella i bioreningen
Obesvarade frågor Hur långt kan legionella spridas via luft Hur förhinda legionellatillväxt i biorening? Vilka kontrollerande åtgärder behövs? Hur stor är risken för den anställde eller kringboende?
Internet smittskyddsinstitutet.se sök Fakta om sjukdomar, Statistik, Analyser/Vatten och Miljö vvsi.se Legionellahandboken (eller beställes från Svensk Byggtjänst) ewgli.com/guidelines/download European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated LD boverket.se Ladda ner broschyren: Har du legionella i dina vattenledningar?
Svenska dokument
Stort tack för att ni kom och lyssnade! Görel
Rolf Kling lämnar ej ut sina OH utan hänvisar till den pågående utredningen. Han hänvisar till www.vvsi.se