Case Management i Sävsjö kommun Verksamhetsrapport 2010 2013-10-16 Eva Salomonsson Monica Lagerqvist Ann-Charlotta Lagerqvist
INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid. Innehållsförteckning 1 Inledning 2 Målgrupp 2 Arbetssätt 2 Case Manager enligt ACT-modellen 3 Organisation 4 Sats-skalan 5 Satsskalan 6 Aktuell situation 6 Boendesituation 6 Daglig verksamhet/sysselsättning 7 Ekonomi 7 Reflektion 7 1
Inledning Case managementverksamheten i Sävsjö Kommun är en integrerad öppenvårdsverksamhet som drivs gemensamt av Sävsjö Kommun - socialpsykiatrin och Jönköpings läns landsting - Vetlanda psykiatriska mottagning. Sedan 090901 finns ett skriftligt samverkansavtal mellan Psykaitriska mottagningen i Vetlanda och Sävsjö kommun, det är detta avtal som reglerar samordningen an insatserna. Till grund för det lokala avtalet ligger det ramavtal som 2007 upprättades mellan kommunerna i Jönköpings län och Jönköpings läns landsting. Att behandlingen är integrerad innebär att missbruk och psykisk sjukdom/störning behandlas samtidigt och av samma team. Denna rapport omfattar 2010 2013-08-16. Syftet är att dels beskriva verksamheten men också var i förändringsprocessen deltagarna befinner sig. Målgrupp Målgruppen är personer med komplexa vårdbehov, personer vilka har en psykisk sjukdom/störning, ett pågående missbruk och ofta också med somatiska problem. Detta innebär att de har behov av vård/stöd från ett flertal verksamheter. Målgruppen omfattas också av personer med komplexa vårdbehov men som ännu inte är diagnostiserade. Viktigt är att de så snart som möjligt ska utredas och diagnostiseras. Andra behandlingsinsatser ska ha prövats utan framgång. Arbetssätt I Sävsjö arbetar tre utbildade Case Manager, en från Vetlanda psykiatriska mottagning och två från Sävsjö Kommuns socialpsykiatri. De dagar då verksamheten bedrivs i Sävsjö är det alltid en från Vetlanda psykiatriska mottagning och en från Sävsjö kommun som arbetar tillsammans. 2
Case managerarbete enligt ACT-modellen ACT-modellen, Assertive Community Treatment, är den modell som man ser är mest effektiv i ett CM-arbete. Denna modell som är aktivt uppsökande, samhällsbaserad behandling och rehabilitering innebär att: - Insatserna genomförs huvudsakligen i klientens närmiljöer och inte på en mottagning. - Verksamheten är uppsökande. - Verksamheten har hög intensitet, insatserna genomförs vid behov samt tillgänglighet dygnet runt. - Varje Case manager har få patienter. - Det är viktigt med kontinuitet i personalgruppen. - Verksamheten är teambaserad, ett team runt klienten har ansvar för allt arbete med patienten, ett s.k. CM-team. - Personalgruppen i CM-teamet är multidisciplinärt, minst en psykiater och en sjuksköterska ingår i teamet. - Arbetet genomförs i nära samarbete med klientens sociala stödsystem t.ex. familj, hyresvärd, arbetsgivare och andra vård och stödinsatser. Som Case manager arbetar man uppsökande och uteslutande i deltagarnas närmiljö. Mycket av arbetet bygger på att över tid skapa hållbara relationer, skapa en arbetsallians med fokus på förändringsarbete. Stöd och hjälpinsatserna från de två huvudmännen samordnas och anpassas kontinuerligt till olika faser i förändringsprocessen. Man arbetar även med att upprätthålla och underlätta kontakten med andra myndigheter och att motivera till att bevara deltagarnas sociala nätverk. I Sävsjö bedrivs cm-verksamhet två dagar i veckan, måndagar och torsdagar. Att då helt arbeta utifrån en modell (ACT-modellen) som bygger på tillgänglighet, kontinuitet och där ett team tar ansvar för allt arbete runt klienten blir ett problem. Verksamheten i Sävsjö måste därför arbeta mycket med att involvera och tillvarata de övriga resurser som finns i Kommun och 3
Landsting. Kanske kan vårt arbete mer liknas vid en blandning av mäklarmodellen och ACT-modellen. Mäklarmodellen där arbetet mer är att utreda behov, planera och samordna insatser, förmedla och följa upp kontakter med olika vårdgivare men utan att ta hela ansvaret för den behandlande delen. Att helt skilja mellan vårt arbete som Case manager och vårt arbete resterande dagar är en omöjlighet. Många gånger möter vi samma personer i CMvarsamheten som vi gör i våra arbeten som psykiatrisjuksköterska och boendestödjare. Organisation Case managern ingår i ett multidisciplinärt team, i Sävsjös team ingår CM, namngivna handläggare från socialpsykiatrin, missbruksenheten, ekonomiskt bistånd från Sävsjö kommun, en psykiater från Vetlanda psykiatriska mottagning och en sjuksköterska från primärvården. Teamet träffas regelbundet och diskuterar pågående insatser. Här tas även inkomna remisser upp. Samtliga deltagare oavsett var ifrån remissen kommit har ett biståndsbeslut. Case managern ansvarar för att upprätta samordnade individuella vårdplaner och säkerställer att hjälpen/stödet kommer fram. Något gemensamt dokumentationssystem för CM finns inte, vardera parten dokumenterar, bevarar och hanterar sitt material enligt sina riktlinjer och enligt gällande lagar och förordningar. Under den period vi varit igång har vi sett att det varit svårt att regelbundet få ihop de personer som från början var tänkta i CM-teamet. Vi har idag ofta möten med ett mindre antal representanter och konsulterar vid behov de övriga. Detta för att vi ser en klart större vinst med regelbundna möten än att alla ska ha möjlighet att närvara. Deltagarna tillhör idag också olika Vårdcentraler, detta gör att vi istället valt att ha kontakt med dessa utifrån var den enskilde deltagaren är listad. De praktiska verksamhetsfrågorna tas upp i den lokala ledningsgruppen som består av CM och våra respektive närmaste chefer. 4
SATS-skalan: (Substance abuse treatment scale) SATS-skalan är en behandlingsskala för att bedöma i vilket stadie patienten/klienter befinner sig samt att planera vilka insatser som är aktuella. Skalan kan även med fördel användas vid verksamhetsuppföljningar för att beskriva i var i processen samtliga patienter/klienter befin-ner sig. Skalan ger på detta sätt en pedagogisk överblick, vilket ofta är en svårighet att för-medla vid långa vårdtider. 1. Tidigt engagemangsstadie Personen (ej patient) har inte någon form av kontakt med någon form av behandling (ex. psykiatri, miss-bruksvård). 2. Engagemangsstadiet Patienten har varit i kontakt med någon typ av behand-ling eller vård men har inte någon regelbunden kontakt. Avsaknaden av denna regelbundenhet medför att någon samarbetsallians ej har kunnat byggas upp. 3. Tidigt motivationsstadie Patienten har regelbunden kontakt med någon eller några inom vård och behandling men har inte minskat sitt missbruk under någon längre tid (ej över 1 mån.) Regelbunden kontakt innebär emellertid att en relation och samarbetsallians har byggts upp, där man kan dis-kutera vad missbruk innebär. 4. Motivationsstadie Patienten är engagerad i kontakten med behandla-ren/kontaktmannen. Diskuterar missbruket och visar tecken på att minska sitt missbruk under åtminstone 1 mån (färre droger, mindre mängd). Aversionsbehand-ling (ex Antabus) kan användas. 5. Tidigt behandlingsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling. Har minskat sitt missbruk under minst 1 mån. och har drogfrihet/nykterhet som mål, även om han/hon fortsät-ter att missbruka. 6. Behandlingsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt att missbruket är ett problem och har varit drog-fri/nykter kortare tid än 6 månader. 7. Återfallspreventionsstadie Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt att missbruket är ett problem och har varit drog-fri/nykter under minst 6 månader. 8. Återställd/Återhämtning Patienten har inga problem som kan härledas till miss-bruk under den senaste 12 månadersperioden och är i en självvald utskrivningsfas. Meuser, Drake 1994 5
SATS-skalan SATS-skalan är en behandlings-skala för substansberoende människor. Detta är ett instrument för att över tid se var i förändringsprocessen av sitt beroende de inskrivna befinner sig. Vår verksamhet är i uppstarten till att använda detta. CM- insatserna är tänkta att löpa över lång tid och därför ser vi det som viktigt att på detta sätt ha en möjlighet att också mäta förändringar av drogbeteende över tid. Av de personer som idag är inskrivna i verksamheten befinner sig 2 st. i stadie 3, 1 st. i stadie 4, 1 st. i stadie 5 och 1 st. i stadie 7. Aktuell situation Under perioden har elva remisser kommit in. En har återremitterats på grund av att vi bedömt att andra insatser inte prövats fullt ut. Tio personer har under perioden varit inskrivna. Av de som beviljats insats är fyra kvinnor och fem män. Medelåldern för kvinnorna är 38,25 år och för männen 38,2 år. Av dessa tio är fyra personer i dag inte kvar i verksamheten, i två fall hann kontakten endast påbörjas, de valde sedan att flytta från kommunen. En är remitterad till annan CM-verksamhet och den fjärde har på grund av ändrade behov flyttat till ett boende. Idag har 6 personer CM-insats, 3 kvinnor och 3 män. Av dessa har två personer neuropsykiatrisk diagnos, tre med psykosdiagnoser och en med ångestsyndrom. Viktiga delar för att öka möjligheterna till förändring i deltagarnas liv är att arbeta med att basala behov så långt det är möjligt är tillgodosedda. Ett adekvat boende, en meningsfull dag och en så långt det är möjligt fungerande ekonomi är saker vi ser har mycket stor betydelse. Boendesituation Idag har alla deltagare bostad. I några fall i form av ett andrahandskontrakt. I de fall det behövs ett utökat stöd i boendet eller tätare kontakter i hemmet erbjuds boendestöd. Allt utifrån klientens specifika behov och önskningar. 6
Daglig verksamhet/sysselsättning Att deltagarna så snart det är möjligt ska erbjudas och få tillgång till meningsfull daglig verksamhet/sysselsättning är en viktig del i förändringsarbetet. Detta för att hitta nya vägar och få möjlighet att röra sig i sociala sammanhang utan droger. Men också för att få struktur i sin vardag. Många av deltagarna är idag inskrivna i Socialpsykiatrins dagliga verksamhet. Ekonomi De flesta i den grupp vi möter har svårt att hantera sin ekonomi själva. Att få stöd i detta ser vi som en stor vinst. Flertalet av deltagarna har idag hjälp med sin ekonomi genom förmedlingsmedel från socialförvaltningen eller från gode man/förvaltare. Reflektioner I Arbetet som Case Manager i en mindre kommun måste man näst intill hitta sin egen modell. Detta är ett arbete som hela tiden är pågående. Vi ser dock att vinsterna med att arbeta på detta sätt är betydligt mycket större än de problem som vi har brottats med under vägen. Cm i Sävsjö Kommun arbetar tätt ihop med den boendestödsgrupp som finns i Sävsjö Kommun. Att det är så ser vi som en förutsättning för att verksamheten överhuvudtaget ska fungera. Att arbeta med CM endast två dagar i veckan är annars en omöjlighet. Det krävs en stor flexibilitet och det är svårt att dra helt vattentäta skott mellan vårt arbete som CM och de arbetsuppgifter vi har i Kommun och Landsting övrig tid. Det vi ser som ett av problemen med att enbart arbeta med CM 2 gånger i veckan är att under semesterperioder få verksamheten att fungera på ett tillfredsställande sätt. Under åren har CM-verksamheten i Sävsjö i stort sett legat nere under ca 1 månad varje sommar. Detta kräver en noggrann planering, boendestödet går under denna tid in och stöttar deltagarna i större utsträckning och en namngiven person på Vetlanda psykiatriska mottagning finns tillgänglig för konsultation. 7
8