Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling Sune Forsberg MIVA/SÖS 2014-05-07
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome minst 2 av följande: Temp >38 o C eller <36 o C Hjärtfrekvens >90/min AF >20/min eller PaCO 2 <4.3 kpa LPK >12 eller <4 x 10 9 /l eller 10% omogna
Epidemiologi Incidens 210/100000 Ca 1000 dödsfall/år i Sverige S.Aureus, pneumokocker, E.Coli vanligast Enterobacter, enterokocker, pseudomonas förekommer
Symptom och statusfynd Akut insjuknande och hög feber, frossa, ev. diarre och kräkningar. Myalgi. Allmän påverkad Ev embolier, petechier Blåsljud?- tänk på endokardit
Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår, LP?
Kumar, Crit Care Med, 2006 Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timma
Sjukhusmortalitet svår sepsis 15-25% septisk chock 20-50% mortalitet hjärtinfarkt 5%
Antibiotika Okänt focus-cirkulatorisk stabil: Bensyl-pc 3 grx3 iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1 Pc allergi: Iv Dalacin 600 mgx3 + iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1 Okänt focus-cirkulatorisk instabil: Cefotaxim 1-2 gx3iv +Garamycin 4-(6) mg/kgx1
Empirisk antibiotikabehandling svår sepsis/septisk chock på akuten Pneumoni UVI Meningit Fasciit Bukfokus Oklart fokus cefotaxim + erytromycin cefotaxim + garamycin cefotaxim + doctacillin alt meropenem bensyl-pc alt meropenem + klindamycin pip/taz alt. cefotaxim + metronidazol alt. meropenem cefotaxim + garamycin + kortison + garamycin
PATOFYSIOLOGI NEJM 2006 355:1699-1713
NEJM 2006 355:1699-1713
Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll Respiration Immunoterapi Koagulation/fibrinolys
Målsättning Snarast stabilisera cirkulationen och optimera syrgastransporten.
Rivers et al N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, 2001
N Engl J Med. 2014 May;370(18):1683-1693
Intensiv (4,6-6,8) respektive konventionell (6,7-10,3) glukoskontroll Absolut risk red 3,6% (>5 dgr IVA 10%) Absolut risk red 3,7% (>5 dgr IVA 10%) NEJM Van den Berghe et al. 345 (19): 1359
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients NICE-SUGAR Study, NEJM 2009 N=6022 4,5-6,0 mmol/l <10 mmol/l
Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock Annane D et al, JAMA 2002:288 Endpoints: 28 dgr överlevnad hos responders på ACTH -28-dgr öl hos alla. 28 dgr ICU, sjh mort + 1 års mort
Lågdos cortison vid septisk chock Abs.RR10% NNT 10 Annane et al JAMA 2002;288:862-871
Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock CORTICUS-study, NEJM 2008 n=499
Septisk chock - Handläggning Målet är att snabbt ge antibiotika (inom 1 h) efter odlingar, stabilisera cirkulationen,och optimera syretransporten.
Septisk chock - Handläggning Oxygen, SaO2 93%. Överväg intubation och ventilatorbehandling. Kristalloid vätska iv (Ringer-Acetat) ges i första hand, hög infusionstakt. 5-7 l vätska under de första 6 timmarna. CVP >10 cm vatten Antibiotika iv Om hypotension, trots adekvat vätsketillförsel, ges inotropa/vasoaktiva läkemedel. Förstahandsvalet är noradrenalin eller dobutamin.
Septisk chock - Handläggning Monitorera pat. MAP 65 mmhg (systoliskt över 90 mmhg) och SvO2 70%. Om fortsatt hypotension trots ovan överväg Inj Solu-Cortef 50 mg/ml 1ml x 4 iv Överväg transfusion av erytrocytkoncentrat om EVF <30%. Insulininfusion. Eftersträva B-Glukos 5-10 mmol/l. Beakta risk för hypoglykemi, noggrann glukosmonitorering
Meningit
Epidemiologi 0,6-4/100 000 vuxna
Etiologi Sverige 1994-2007 n=1014
Etiologi Sverige 1994-2007
Etiologi Sverige 1994-2007
Symptom (n=696)
Symptom Feber: 87% Nackstelhet: 83% Sänkt medvetande (GCS<14): 69% Huvudvärk: 87% Kramper: 15% Fokal neurologi: 33% 44%
Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår LP
LP Tryckmätning: Normalt 6-22 cm H2O Laktat
Inte LP? CNS fokalsymptom ex.hemipares och lång(>3d) eller atypiska anamnes Kliniska tecken pågående cerebral inklämning: Medvetslös pat med sträckkramper Infektion på planerat instickställe Ökad blödningsbenägenhet (INR>1,6, TPK<30) Fokala eller generella ep kramper Misstänkt ryggmärgskompression
Behandling
Antibiotika
Kortison
Kortison
Kortison
Kortison
Kortison
Prognos (n=696)
Prognos
Handläggning Anamnes Status (Glöm inte GCS) Syrgas Iv. Ringeracetat Odla blod, likvor, NPH Ge steroider samt antibiotika. Indikationer för intensivvård -Motorisk oro, agitation eller konfusion -Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad -Fokala cerebrala symtom -Kramper -Lumbalt likvortryck >30 cm vatten(likvor) -Cirkulatorisk påverkan
Vårdprogram Steroider: Inj Betametason 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 i fyra dagar iv. Antibiotika: Inj Ampicillin 3 g x 4 iv + inj Cefotaxim 3 g x 4 iv. Alt. Meronem 2 g x 3 Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion): Inj Vancomycin 1 g x 3 iv + moxifloxacin(avelox) 400 mg x 1 iv + trimsulfa(eusaprim) 20 ml x 2 iv
Meningokocker-profylax Vilka? Hushållskontakt-sovit i samma hushåll senaste veckan Vuxna, barn>20 kg: T Ciproxin 500 mg som engångsdos Barn<20 kg: Ciproxin 20 mg/kg som engångsdos Ciproxin allergi: T Rifampicin 600 mgx2xii Gravida:Ceftriaxon 250 mg im eller iv som engångsdos