Dokumenttyp: Riktlinje Dokumentansvarig: Kvalitetsutvecklare Beslutad av: Omsorgsnämnden och individ- och familjeomsorgsnämnden Datum för revidering: 2014-12-31 Giltig fr.o.m. 2014-09-01 Dokumentförvaring: Intranät (Snikke) och www.nassjo.se Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9
2 (17) INNEHÅLL Ledningssystem för systematiskt kvalitetarbete... 3 Information... 3 Översikt Ledningssystem... 4 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialförvaltningens verksamhet i Nässjö... 5 Målstyrning inom socialförvaltningens verksamhet... 5 Vad menar vi med det?... 5 Information... 6 Aktuell lagstiftning och föreskrifter som styr... 7 Organisation... 8 Struktur över socialtjänstens organisation i Nässjö kommun (2014).... 8 Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet... 8 Nämndernas ansvar... 9 Socialchefens ansvar... 9 Verksamhetschefernas ansvar... 9 Områdeschefernas ansvar... 9 Medicinsk ansvarig sjuksköterskas ansvar... 9 Kvalitetsutvecklares ansvar... 10 Alla medarbetares ansvar... 10 Dokumentation av kvalitetsarbetet... 11 Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad... 12 Processer och rutiner... 12 Samverkan... 12 Systematiskt förbättringsarbete... 13 Riskanalyser... 13 Egenkontroll... 14 Internkontroll... 14 Utredning av avvikelser... 14 Klagomål och synpunkter... 14 Rapporteringsskyldighet av vårdskador och missförhållanden... 14 Händelseanalys... 15 Sammanställning och analys... 15 Förbättring av processerna och rutinerna... 15 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet... 16 Kompetens påverkar möjligheten att medverka... 16 Uppmuntra deltagande i kvalitetsarbete... 16 Ledningssystem för kvalitetsförbättring... 17 Förbättringsarbete inom socialförvaltningen... 17
3 (17) Ledningssystem för systematiskt kvalitetarbete I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, som trädde i kraft den 1 januari 2012, framgår det att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, ska inrätta och tillämpa ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Syftet med ledningssystem för kvalitetarbete är att skapa en grundläggande ordning och reda i verksamheten, att kvalitetsarbetet är dokumenterat på ett strukturerat sätt, och att det dokumenterade kvalitetsarbetet följs och utvecklas med förändrade behov. Kvalitet definieras enligt Socialstyrelsen, som uppfyllelse av krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Information http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18389/2011-6-38.pdf Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) har definierat sex indikatorer för god kvalitet inom socialtjänstens verksamhet. För att uppnå en god kvalitet, krävs att det finns en samsyn kring dessa kvalitetsindikationer. Det innebär att verksamheten; bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet utgår från helhetssyn, är samordnad och präglas av kontinuitet är trygg och säker och präglas av rättssäkerhet i myndighetsutövningen är kunskapsbaserad är tillgängliga och jämlikt fördelade är effektiv i utfördandet För verksamhet som utgår från hälso- och sjukvårdlagen, beskrivs sex egenskaper som förutsättningar för en god vård. Det innebär att hälso- och sjukvården ska ha en verksamhet som är: - kunskapsbaserad och ändamålsenlig - säker - patientfokuserad - effektiv - jämlik - ges i rimlig tid Ett kvalitetsarbete med utgångspunkt i dessa kvalitetsindikatorer och kvalitetsegenskaper ger grunden för en socialtjänst och hälso- och sjukvård med god kvalitet. Enligt SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbetska, ska ledningssystemet användas för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Följande översikt ger en sammanfattning av författningens innebörd:
4 (17) Översikt Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 Utifrån resultat från riskanalys, egenkontroll och händelseanalys av avvikelser ska åtgärder vidtas för att säkra och förbättra verksamhetens kvalitet. Uppföljning 1. Riskanalys Fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Uppskatta sannolikhet och bedöma negativa konsekvenser. 2. Egenkontroll Regelbunden uppföljning, utvärdering och kontroll av verksamheten. Utförs med den frekvens och omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. 3. Utredningar av avvikelser Sammanställning och analys av inkomna rapporter enligt lex Sarah, lex Maria samt synpunkter & klagomål. Säkerställa att personalen arbetar i enlighet med angivana processer och rutiner och medverkar i verksamhetens kvalitetsarbete. 1. Identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs i för att säkra verksamhetens kvalitet. 2. Identifiera de aktiviteter som ingår i processerna och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. 3. Utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Ansvarsfördelningen ska tydliggöras i ledningssystemet av för de uppgifter som ingår i arbetet med att fortlöpande säkra och utveckla kvaliteten. Ledningssystemets syfte är att det ska användas för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksameten 1. Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning 2. Arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten ska dokumenteras. Det ska varje år upprättas en patientsäkerhetsberättelse och det bör upprättas en kvalitetsberättelse. 3. Det ska av processer och rutiner framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten och säkerställas att samverkan möjliggörs med andra myndigheter, organisationer m.m.
5 (17) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialförvaltningens verksamhet i Nässjö Ledningssystemet för kvalitetsarbete omfattar individ- och familjeomsorgsnämnden och omsorgsnämndens verksamhet. Ledningssystemet som beskrivs i denna kvalitetsmanual är det styrande dokument som ska säkerställa arbetsformerna för verksamhetens kvalitetsarbete och kvalitetsutveckling. Manualen ska göra det möjligt att på ett överskådligt sätt beskriva innebörden av ledningssystemet och därmed ge en helhet av verksamhetens kvalitetsarbete. Ledningssystemet är uppbyggt utifrån Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 och ska: användas för att systematsikt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, utgöra ett stöd för planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering och förbättring, samt ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Målstyrning inom socialförvaltningens verksamhet Omsorgsnämnden och Individ- och familjeomsorgsnämnden beslutade 2012, att mottot för all verksamheten inom socialförvaltningen är: Vi ger stöd till bättre liv med god kvalité vid varje möte Vad menar vi med det? Vi ger stöd till medborgarna när de har rätt till det enligt olika lagstiftningar. Stödet ska främja ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Stödet ska också inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Våra verksamheter ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Till bättre liv menar vi att med de olika insatser som ges av socialförvaltningen ska innebära ett bättre liv för medborgarna än om de inte fått insatsen. Om den enskilde har insatser enligt LSS ska hon/han få möjlighet att leva som andra. Hälso- och sjukvårdsinsatser ska ge en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Med kvalitet i varje möte menar vi att vi ska ha fullt fokus på den eller de personer vi möter i vårt arbete. Mötena ska kännetecknas av att vi visar ett gott bemötande och har respekt för dem vi möter och att de känner delaktighet i av vad som bestäms och utförs. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vi ska vara tillgängliga så att möten kommer till stånd. När vi pratar om möten menar vi möten med brukare/klienter/patienter men också dem vi samarbetar med internt och externt. För att uppnå detta motto, som all verksamhet inom socialförvaltningen ska utgå från, arbetar socialförvaltningen med målstyrningsverktyget Pilen. PILEN Pilen från mål till resultat, är en gemensam modell för mål och uppföljningsarbete inom Nässjö kommunkoncern. Syftet med Pilen är att komplettera budgetprocessen med mål och mätetal, som följs upp årligen. Arbetet med Pilen utgår från följande steg: Vad ser vi? nuläge och omvärldsanalys Vad vill vi? mål och indikationer Vad gör vi? handlingsplan
6 (17) Hur blev det? måluppfyllelse, resultatutvärdering Omsorgsnämnd och Individ- och familjeomsorgsnämnd fastställer Pilens mål och indikationer. Utifrån antagna mål och indikatorer upprättar socialförvaltningens ledningsgrupp en övergripande handlingsplan för nämndernas verksamhetsområde. Varje arbetsenhet utformar sin egen årliga handlingsplan för sin verksamhet som tar sin utgångspunkt från nämndernas mål och förvaltningens övergripande handlingsplan. Information Mer information finns på Gemensam(G:)/Nässjö-Adm/GemSoc/Pilen/2014
7 (17) Aktuell lagstiftning och föreskrifter som styr De övergripande lagar som styr verksamheten inom kommunens socialtjänst är, Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I alla dessa tre lagar står det på olika sätt att insatser och verksamhet ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten skall systematiskt utvecklas och säkras. Kvalitetsbegreppet omfattar verksamhet på alla nivåer; strukturerade, allmänt inriktade och individinriktade insatser. I SOSFS 2011:9 framgår att föreskrifterna även ska tillämpas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet som vårdgivaren ska bedriva enligt 3 kap. Patientsäkerhetslagen (PSL). SOSFS 2011:9 gäller både vid myndighetsutövning och vid genomförandet av vård och omsorg eller andra insatser. I socialtjänsten inkluderar även verksamhet som bedrivs enligt LVU eller enligt LVM. Av dessa framgår att insatser inom socialtjänsten i vissa fall kan ges utan samtyckte, men att innehållet i insatserna och hur de ska utformas styrs av SoL. Utöver nämnda lagar, finns ytterligare lagar, författningar och allmänna råd samt kommunala riktlinjer och beslut, som utgör förutsättningar för nämndernas ansvarsområde och uppgifter. Hit räknas nämndernas reglemente och delegationsordning, övergripande och egna mål för verksamheten, budget och ekonomi m.m.
Organisation 8 (17) SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, anger att ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Organisationens utformning, bemanning och personalens kompetens utgör förutsättningar och möjligheter att lösa tilldelade arbetsuppgifter. Ansvaret för olika delar av verksamhetens systematiska kvalitetsarbete utgår från verksamhetens organisation. Ansvaret avser tillsyn, uppföljning, utförande eller en kombination av dessa. Struktur över socialtjänstens organisation i Nässjö kommun (2014). Individ- och familjeomsorgsnämnd Omsorgsnämnd Förvaltningsledning Stab Ekonomi & IT Stab Kvalititet & utveckling Särskilt boende Äldreomsorg Myndighetsutövning Ekonomiskt bistånd Barn & ungdom Vuxna/ funktionshindrade Funktionshinderomsorg Intellektuellt & fysiskt funktionshinder Hemtjänst Korttidsvistelse Hälso- och sjukvård Psykiskt funktionshinder, i b k & b d Personlig assistans Arbete & sysselsättning Ansvarsfördelning i kvalitetsarbetet För att kvalitetsarbetet ska bedrivas systematiskt finns en angiven fördelning av ansvar och befogenheter. Ansvaret för arbetsuppgifter utifrån ledningssystemet följer den befintliga fördelningen av ansvar och befogenheter inom organisationen. Grunden för den fördelningen är att ansvar och befogenheter för kvalitet, ekonomi, personal och arbetsmiljö hålls samman. Ansvaret för att arbeta enligt ledningssystemet ingår alltså i chefsansvaret men all personal ska vara delaktig i kvalitetsarbetet och på enhetsnivå ska arbetsplatsträffarna vara forum för kvalitetsfrågor.
9 (17) Nämndernas ansvar Individ- och familjeomsorgsnämnden och Omsorgsnämnden, ansvarar för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och har ett övergripande ansvar för att: - ledningssystemet integreras med befintliga system för budget- och verksamhetsplanering, - fastställer övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följer upp och utvärderar målen, - säkerställa att ledningssystemet för verksamheten är ändamålsenligt och uppfyller kraven på god kvalitet, - ger direktiv och säkerställa att ledningssystemet är så utformat att processerna fungerar verksamhetsövergripande. Socialchefens ansvar Socialchefen ansvar för att: - inom ramen för ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten, - mål för verksamheten formuleras och att dessa nås, - följa upp och analysera verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten, - kommunicera och omsätta nämndernas övergripande mål och strategier. Verksamhetschefernas ansvar Verksamhetscheferna ansvarar för att: - inom sitt ansvarsområde bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete, - göra en ansvarsfördelning inom sitt ansvarsområde, - kommunicera och omsätta övergripande strategier och mål inom sitt verksamhetsområde, - föra en dialog med personal, medborgare och intresseorganisationer om verksamhetens utveckling och resultat, - skapa förutsättningar för att medarbetarna ska reflektera kring verksamhets kvalitet, - inom sitt verksamhetsområde följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet. Områdeschefernas ansvar Områdescheferna leder kvalitetsarbetet inom sitt område. Det innebär att: - genom bemötande och personligt engagemang vara föredöme i en offensiv kvalitetsutveckling, - inom sitt område bedriva systematsikt kvalitetsarbete och förbättringsarbete, - kommunicera och omsätta strategier och mål inom sitt område, - föra dialog med medarbetare och medborgare om verksamhetens utveckling och resultat, - vara tillgänglig för medborgare för att underlätta deras möjligheter att påverka kvaliteten, - skapa förutsättningar för medarbetare att i vardagen reflektera kring kvalitet, - inom sitt område följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera kvalitetsarbetet, - regelbundet återrapportera till verksamhetschef, - tillsammans med medarbetare utveckla och förbättra arbetsmetoder för att tillgodose medborgares individuella behov. Medicinsk ansvarig sjuksköterskas ansvar Medicinsk ansvarig sjuksköterska har ett övergripande ansvar för att patientsäkerhet och att hälso- och sjukvården bedrivs ändamålsenlig och är av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Det innebär att:
10 (17) - säkerställa att verksamheten håller hög patientsäkerhet, - ansvara för att det finns rutiner för olika områden inom hälso- och sjukvården, bland annat för läkemedelshantering och läkarsamarbete, - rutinerna följs upp och revideras vid behov, - journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen, - göra utredningar om en patient i samband med vård eller behandling drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada (vårdskada), - bedöma om händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), enligt lex Maria, - sammanställa inkomna avvikelser till Omsorgsnämnden fyra gånger per år, - sammanställa årlig kvalitets- och patientssäkerhetsberättelse. Kvalitetsutvecklares ansvar Kvalitetsutvecklaren har ansvar för att: - förvalta ledningssystemet, - utveckla en god kvalitet inom socialtjänsten, - att det finns rutiner för olika områden inom socialtjänsten verksamhet, - rutiner följs upp och revideras vid behov, - vara ett stöd för verksamheten i det systematiska kvalitetsarbetet - utreda allvarliga händelser och anmäla allvarliga missförhållanden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), enligt lex Sarah, - sammanställa inkomna synpunkter och inkomna rapporter om missförhållande till respektive ansvarig nämnd fyra gånger per år, - sammanställa årlig kvalitets- och patientssäkerhetsberättelse. Alla medarbetares ansvar Medarbetare ska kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att: - skapa förtroende och god kvalitet genom att visa engagemang, lyhördhet, positiv inställning och respekt i varje möte med medborgare, närstående och andra, - delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, - tillämpa gällande rutiner, - delta i uppföljning av mål och resultat, - rapportera fel och brister, missförhållanden, avvikelse och synpunkter och klagomål.
11 (17) Dokumentation av kvalitetsarbetet Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Dokumentskravet omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättringsarbetet. En god dokumentation är en förutsättning för att möjliggöra spridningseffekter för lärande och kvalitet. För att säkerställa att socialförvaltningens styrdokument är aktuella och enhetliga, finns rutinen för Begrepp och hantering av styrande dokument. Rutinen beskriver de begrepp som ska användas för att fastslå dokumentets innebörd. Genom standardisering blir också dokumenten mera överskådliga och lättare att skilja åt när det gäller vilken typ av dokument det är. Aktuella riktlinjer och rutiner finns tillgängliga på den interna hemsidan SNIKKE. Dokumentansvarig är ansvarig för att dokumenten som finns på SNIKKE är aktuella och revideras vid behov. För att kontrollera att verksamheten följer fastställda processer och rutiner, ska uppföljning av processer, aktiviteter och rutiner följas upp i socialförvaltningens digitala verktyg för mål och uppföljning - Stratsys. Enligt SOSFS 2011:9, bör den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS, upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse, som beskriver hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet har bedrivits under föregående kalenderår. Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientssäkerhetsberättelse. Dessa årsberättelser kan upprättas i ett och samma dokument i en gemensam Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse.
12 (17) Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad Processer och rutiner Den som bedriver verksamheten ska bedöma vilken/vilka process/er som är verksamhetens huvuduppdrag, det vill säga, verksamhetens kärnprocess eller huvudprocess. Till kärnprocessen behövs flera stödprocesser, som har till uppgift att stödja kärnprocessens utförande. Verksamheten ska för varje process identifiera de aktiviteter som ingår och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. Utifrån aktiviteternas innehåll ska vid behov rutiner upprättas. Rutinerna ska beskriva hur aktiviteternas uppgifter ska utföras och ange vem som är ansvarig för utförandet. Riskanalyser, egenkontroller och utredningar av rapporter, klagomål och andra synpunkter på verksamhetens kvalitet ger stöd för vilka processer och rutiner som behövs tas fram. För varje process ska ha en utsedd processägare framgå tydligt. Denne har till uppgift att från ett helhetsperspektiv förvalta, revidera och leda utvecklingen av den tilldelade processen. Processägaren ska ansvara för att flödet fungerar så optimalt som möjligt genom socialförvaltningens alla nödvändiga funktioner och att processen tillför det värde i beviljade insatser som den enskilde behöver. Socialförvaltningens övergripande uppdrag är att inom sitt ansvarområde enligt SoL, LSS och HSL, stödja och hjälpa den enskilde medborgaren, som av olika anledningar har behov i sin livsföring som inte kan tillgodoses på annat sätt. Denna kärnprocess startar med den första kontakten och pågår till och med att ärendet avslutas. Processen består av följande delprocesser: Kontakt Bedöma behov Genomföra Uppföljning Utvärdering För att stödja denna kärnprocess för en socialtjänst och hälso- och sjukvård med god kvalitet, finns bland annat följande stödprocesser: Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Avvikelsehantering SoL/LSS (inkl. lex Sarah) Avvikelsehantering HSL (inkl. lex Maria) Synpunktshantering Resursfördelning & avgifter Rekrytering Samverkan Verksamheten ska samverka såväl internt som externt med andra för att uppnå god kvalitet av socialförvaltningens insatser. Oavsett samverkansform ska all samverkan ha individen i fokus. För att säkerställa samverkan inom organisationen och andra myndigheter och intressenter, ska det finnas processer och/eller rutiner som klargör ansvaret för hur samverkan ska gå till. Vem som har huvudansvaret för överföring av information vid samverkan som gäller den enskilde medborgaren ska också vara tydliggjort.
13 (17) Systematiskt förbättringsarbete För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. Genom förbättringshjulet (PDSA) kan uppbyggandet av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9 sammanfattas och beskrivas på följande sätt: Bildtext: W. E. Deming utvecklade i slutet av andra världskriget sina tankar om PDSA-hjulet för att åstadkomma förändring. Sedan 1990-talet är PDSA-hjulet ett verktyg för förbättring och förändring, som används i flera branscher inom systematiskt kvalitetsarbete. Förbättringshjulet är indelat i faser, enligt; Plan Planera, Do Genomföra, Study Utvärdera resultat, Act Förbättra. De olika faserna har en tidsordning och aktiviteter i en fas ger underlag för aktiviteter i nästa fas osv. Det innebär att kvalitetsarbetet alltid pågår. Riskanalyser För att förebygga att händelser inträffar på grund av brister i verksamheten, ska riskanalyser göras fortlöpande. Riskanalyser görs genom att identifiera händelser som kan inträffa och bedöma sannolikheten för att de kan inträffa samt bedöma vilka negativa konsekvensen det skulle få för verksamheten om de inträffar. Riskanalyser bör göras innan processer och rutiner fastställs. Att göra en riskanalys kan vara befogad: Efter upprepade iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom en arbetsprocess Då medarbetare uppfattar att ett arbetsmoment är riskfyllt När en ny metod eller teknik ska införas i verksamheten Vid organisationsförändringar Då negativa händelser har inträffat i en liknande organisation som även skulle kunna inträffa i den egna verksamheten Då flera händelseanalyser har gjort inom ett område och betydande risker kvarstår.
14 (17) Egenkontroll Egenkontroll innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamheten. I egenkontrollen ingår även att granska och kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Syftet med egenkontroll är att verksamheten ska få kunskap om vilka förbättrande insatser som bör vidtas för att ska uppnå en verksamhet med god kvalitet. Systematisk granskning och kontroll ska göras med den frekvens och omfattning som krävs för detta. Egenonkontroll bör även användas som en internprocess och integreras i det dagliga arbetet. Utöver uppföljning av processer och rutiner kan egenkontrollen även omfatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister, öppna jämförelser, målgruppsundersökningar, granskning av journaler, revisionsrapporter, tillsynsrapporter m.m. Internkontroll Nämnderna upprättar årligen en internkontrollplan, som innehåller kontrollmoment som nämnderna anser är väsentliga utifrån konsekvens- och sannolikhetsrisk. Internkontrollplanen omfattar till största del av kontrollmoment inom ekonomiperspektivet. Men det finns även vissa kontrollmoment utifrån medborgare- och medarbetareperspektiv. Dessa kontrollmoment ska ses som en del av ledningssystemets egenkontroll. Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter Verksamhet ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter. Med klagomål avses att någon klagar på att verksamheten inte uppnår kvalitet och med synpunkter avses övrigt som framförs som rör verksamhetens kvalitet, t.ex. förbättringsförslag. Klagomål och synpunkter kan framföras av både brukare/klienter och deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst och/eller verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar andra organisationer och intressenter. Klagomål och synpunkter från myndigheter kan t.ex. vara beslut från ordinarie tillsynsmyndighet. Klagomål och synpunkter som inkommer till ledningsfunktionen, ska utredas. Utredningen ska leda fram till att verksamheten ska kunna ta ställning till om det förkommit avvikelser i verksamheten. Med avvikelser avses att verksamheten inte når upp till krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter, som styr verksamheten. För att ta emot klagomål och synpunkter har socialförvaltning följande blanketter: Synpunkter och klagomål för brukare/klienter och deras närstående eller andra organisationer och intressenter Avvikelse inkl. rapport enligt lex Sarah för personal inom socialförvaltningen Fallrapport Läkemedelsavvikelse Avvikelse medicintekniska produkter Avvikelse samverkan för informationsöverföring och samordnad vårdplanering Rapporteringsskyldighet av vårdskador och missförhållanden I lagstiftningen finns bestämmelser som reglerar skyldigheter att rapportera vårdskador och risker för vårdskador respektive missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden. Rapporteringsskyldigheten gäller hälso-och sjukvårdpersonal enligt 6 kap. 4 patient-säkerhetslagen (PSL). Enligt 14 kap. 3 SoL och 34 b LSS, så är den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller verksamhet enligt LSS skyldiga att rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom
15 (17) om missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som rör den som får, eller kan komma i fråga för insatser inom verksamheten. Händelseanalys Då en händelse inträffat, som medfört att en brukare/klient kommit till skada eller kunde ha skadats bör en händelseanalys utföras. Analysen ska ge kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Även vid händelser som drabbar personal bör en händelseanalys göras utifrån tillbudsrapportering och arbetsskadeanmälningar. Vid sådana händelser kan det även finnas risk för att brukare/klienter ska skadas, t.ex. vid hot och våldssituationer. Sammanställning och analys Utredda rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att upptäcka mönster och trender som behöver åtgärdas och förbättras. Återrapportering av inkomna rapporter och vidtagna åtgärder ska ske kvartalsvis till ledningsgrupp och nämnd. En årlig sammanställning görs i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Förbättring av processerna och rutinerna Visar avvikelser att processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet så ska dessa förbättras. Det innebär att verksamheten blir en lärande organisation. Genom att en avvikelse upptäcks och utreds, säkerställs dels att avvikelsen kan åtgärdas, dels att verksamheten får en möjlighet att se över sin styrning och därigenom kan förhindra att liknande avvikelse upprepas.
16 (17) Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Kompetens påverkar möjligheten att medverka Enligt 14 kap. 2 SoL och 24 a LSS, så ska den som fullgör uppgifter, enligt dessa lagrum, medverka till att den verksamhets som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. När det gäller hälso- och sjukvårdspersonal, så är de skyldig att bidra till att en hög patientssäkerhet upprätthålls, enligt Patientsäkerhetslagen (PSL). Till detta finns lagkrav på att den personal som behövs samt personal med lämplig utbildning. All personal omfattas således av kompetenskrav. Att personal har rätt kompetens är en förutsättning för att de ska kunna medverka i kvalitetsarbetet. Därför måste den som bedriver verksamheten planera för personalförsörjning och kompetensutveckling. Uppmuntra deltagande i kvalitetsarbete För att uppnå en god kvalitet och en hög patientsäkerhet, krävs också ett aktivt samspel, genom en öppen kommunikation, förståelse och nyfikenhet i en lärande process hos alla medarbetare. Därför måste kvalitetsledningssystemet delar vara tillgängligt och hållas levande. Resultat av verksamhetens uppföljningar och utvärderingar behöver därför vara ett stående inslag vid olika personalsammankomster på alla nivåer inom verksamheten.
Ledningssystem för kvalitetsförbättring Genom de olika aktiviteter som ingår i det systematiska förbättringsarbetet ska den som bedriver verksamheten få kännedom om avvikelser från de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter. Sådana avvikelser ska åtgärdas så att verksamhetens kvalitet säkras. Förbättringsmodell För att säkra verksamhetens kvalitet krävs ett systematiskt förbättringsarbete. Det arbetet ska vara långsiktigt och förbyggande och präglas av ständiga förbättringar. Det handlar inte om att göra förändringar för förändringens skull, utan det gäller att ta reda på vilka förändringar som leder till förbättringar. Ett sätt att arbeta systematiskt på är Nolans förbättringsmodell. Modellen består av tre frågor och förbättringshjulet PDSA. Dessa frågor är: - Vad vill vi åstadkomma? mål - Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått - Vilka förändringar kan leda till en förbättring? - idéer 17 (17) Därefter testas idéer utifrån förbättringshjulet PDSA (planera, göra/testa, studera/analysera och agera). Modellen bygger på att testa små förändringar innan beslut om mer genomgripande förändringar görs. En viktig del i Nolans modell är att mäta resultat av det förbättringsarbete som genomförs. Om förändringen inte leder till någon förbättring, eller visar negativa effekter, har man lärt sig det och går inte vidare med just den förändringen. Visar det sig däremot att förändringen har lett till förbättring är det dags att genomföra den i stor skala. Det är då viktigt att följa upp och kontrollera om de sammantagna åtgärderna leder till systemet eller processen som helhet blir säkrare. Förbättringsarbete inom socialförvaltningen Förbättringsarbetet, förmågan att åtgärda det som behöver åtgärdas, är kärnan i kvalitetsledningssystem. För detta arbete behövs alla medarbetares insatser. Allas kunskap och initiativ är nödvändiga för att kunna gå från att vara bra till att bli bäst. Under våren 2014 har förvaltningsledningen utsett ett 40-tal medarbetare som förbättringsledare inom socialförvaltningens olika verksamheter. Förbättringsledarnas uppdrag är att tillsammans med chefer och kollegor testa förändringar i verksamheten som leder till förbättringar. För att arbeta med ständiga förbättringar behövs systematik och struktur. Socialförvaltningen har därför tagit fram en manual för detta arbete. Manualen har sin utgångspunkt i kvalitetshjulet PDSA och beskriver tillvägagångsättet i flera steg. Till manualen finns flera blanketter som hjälper till att se om testade förändringar leder till förbättringar i verksamheten. Goda resultat av förbättringsarbetet ska spridas i organisationen och implementeras övergripande i de verksamheter som berörs. Socialförvaltningen avser att under 2015 införa kvartalsvisa kvalitetsuppföljningar med områdeschefer där genomgångar görs av inkomna avvikelser och andra kvalitetsbrister, analys av resultat från Öppna jämförelser och brukarenkäter. Vid dessa uppföljningar kommer också stöd ges till verksamheterna i deras pågående förbättringsarbete.