Kunskapsakuten/ Vaccinationsprogram har genom åren utrotat eller kraftigt minskat risken att drabbas av en mängd sjukdomar. Idag ingår vaccin mot tio olika sjukdomar i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Kunskapsakuten guidar dig igenom vaccinerna varje svenskt barn ska ha. colourbox n i c c a v Barn Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till en spaning vid forskningsfronten. Varsågod! alla texter: Fredrik Hedlund, layout: Pär ek. Materialet får ej kopieras och distribueras. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden juni 2011. / 1
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront håller barnen friska Frivilliga vaccinationer Vaccinationerna i det nationella programmet är inte obligatoriska. Det är barnets vårdnadshavare som avgör om barnet ska vaccineras eller inte. Samtidigt framhåller FN:s Barnkonvention 24 barnets rätt att få tillgång till»sådan hälso- och sjukvård att det kan få åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa«. Barnet har därför en internationellt erkänd rätt att få den vaccinering som rekommenderas. Adjuvans förstärker immunförsvaret Vaccin med avdödade smittämnen måste ofta förstärkas för att ge ett bra immunsvar. Då används adjuvans. Det är ett slags immunstimulerande komponent som bidrar till att efterlikna det normala förloppet vid en infektion. Riktigt hur det fungerar är det ingen som vet utan de adjuvans som används har hittats mer eller mindre av en slump. I många vaccin används idag aluminiumhydroxid som adjuvans medan man i influensavaccin ofta använder skvalen, en kroppsegen olja som är ett mellansteg i kolesterolsyntesen. I BILD. Då ges de olika vaccinerna DTP = Difteri, Tetanus och Pertussis. Sjukdom/patogen 3 mån 5 mån 12 mån Difteri. En mycket allvarlig och smittsam halsinfektion som kan orsaka kvävning hos barn. Difteribakterien utsöndrar även ett gift som kan ge livshotande skador på hjärta, njurar och nervsystem. Stelkramp (tetanus). Orsakas av en jordbakterie som kan infektera sår. Bakterien producerar ett starkt gift som kan ge svåra kramper och andningsförlamning, ofta med dödlig utgång. Är inte smittsam. Kikhosta (pertussis). Mycket smittsam luftvägsinfektion som orsakar svåra hostattacker som kan pågå i flera månader. Kan ge följdsjukdomar som lunginflammation och är väldigt påfrestande och till och med livshotande för spädbarn. Polio. Virussjukdom som sprids via avlopp och förorenat vatten. Orsakar barnförlamning. Finns nu endast kvar i ett fåtal länder i Afrika och Asien. Hib (Haemophilus influenzae typ b). Bakterie som kan orsaka allvarliga och snabbt förlöpande infektioner, främst hos barn under fem år. Fem till tio procent avlider i hjärnhinneinflammation eller blodförgiftning och överlevande får bestående skador som dövhet eller krampanfall. BARNHÄLSOVÅRD Under spädbarnsåret ges tre doser vaccin mot dessa fem sjukdomar. Lämpliga kombinationsvaccin är Infanrix-Polio+Hib eller Pentavac, båda femvalenta med fulldos vaccin mot sjukdomarna difteri, stelkramp och kikhosta (difteri, tetanus, pertussis, DTP) samt mot polio och Hib. 18 mån Pneumokocker. Bakterier som kan orsaka lindrigare infektioner som öron- och bihåleinflammation, men också allvarliga och ibland livshotande sjukdomar som blodförgiftning och hjärnhinneinflammation. Komplikationer som hörselskador och olika former av hjärnskador förekommer. Sedan 2009 erbjuds alla barn vaccin mot pneumokocker i tre doser. Före fem års ålder ges antingen det tio-valenta konjugatvaccinet Synflorix eller det 13-valenta konjugatvaccinet Prevenar 13. Barn över fem år som behöver vaccineras kan behöva det 23-valenta vaccinet Pneumovax. MPR = Mässling, Påssjuka och Röda hund. Mässling. Virussjukdom som är mycket smittsam och ger hög feber, hosta och utslag. Kan leda till följdsjukdomar som hjärn-, öron- eller lunginflammation. Behandling saknas mot sjukdomen och dödsfall förekommer bland ovaccinerade. Påssjuka. Smittsam virussjukdom som drabbar spottkörtlarna och centrala nervsystemet. Hjärnhinneinflammation som följdsjukdom är vanligt och kan orsaka bestående hörselskada eller dövhet. Röda hund. En beskedlig virussjukdom för barn och vuxna, men om en gravid kvinna blir sjuk finns risk för allvarliga skador på fostrets hjärna, hjärta, syn och hörsel. Trippelvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund, MPR, ges i två doser. Den första dosen ges vid 18 månader. Två vaccin finns att välja på, Priorix eller MMR- Vaxpro HPV (Humant papillomvirus). Virus som orsakar livmoderhalscancer, en sjukdom som dödar 150 kvinnor varje år i Sverige. Det finns ett drygt hundratal olika typer av viruset och minst 14 av dem orsakar cancer. Utöver dessa vaccin finns även ditebooster med difteri och stelkramp med lägre antigenmängd, Boostrix-Polio med difteri, stelkramp, kikhosta med lägre antigenmängd samt polio, Infanrix hexa med difteri, stelkramp, kikhosta i fulldos samt polio, Hib och hepatit B och Act-Hib med enbart vaccin mot Hib godkända och möjliga att använda inom det allmänna vaccinationsprogrammet. 2 /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden juni 2011. LmV.
barnvaccin komplement. Tillägg för barn som är extra utsatta Utöver det nationella vaccinationsprogrammet som erbjuds alla barn finns också riktade vaccinationsprogram för barn som utsätts för en ökad risk för andra smittor. Landsting och kommuner har ingen skyldighet att erbjuda de riktade programmen utan de är allmänna råd eller rekommendationer. I de riktade vaccinationsprogrammen ingår vaccinationer mot: Tuberkulos Lungsjukdom som orsakas av en bakterie som sprids via luften. Behandling finns, men den är svår och långdragen och förekomsten av resistenta tbcbakterier ökar. Vaccinet som används är BCG-vaccin SSI. Hepatit B Leverinflammation orsakad av ett virus som sprids via blodsmitta eller sexuella kontakter. Virusbärande gravida kvinnor kan även smitta sitt barn vid förlossningen. Godkända singelvaccin är Engerix-B och HBVaxpro. Sker vaccineringen under det första levnadsåret kan den göras i samband med den vanliga vaccineringen genom det hexavalenta Infanrix hexa som innehåller vaccin i fulldos mot difteri, stelkramp, kikhosta samt polio, Haemophilus influenzae typ b och hepatit B. Influensa Säsongsinfluensan kan slå hårt mot barn med kroniska hjärt- eller lungsjukdomar, instabil diabetes eller nedsatt immunförsvar och de bör därför vaccineras. Godkända vaccin är Fluarix, Inflexal V, Influvac, Vaccin mot influensa SBL och Vaxigrip. För barn födda innan 2009 ingår även vaccin mot pneumokocker i de riktade vaccinationsprogrammen. 5 6 år 6 8 år 10 12 år 14 16 år En fjärde dos DTP ges samtidigt som den fjärde poliodosen. Lämpliga vaccin är Infanrix Polio eller Tetravac som innehåller alla fyra i fulldos. SKOLHÄLSOVÅRD För barn födda 2002 eller senare ges den andra dosen här. Två vaccin finns att välja på, Priorix eller MMR- Vaxpro. Flickor födda 1999 eller senare ska erbjudas vaccin i tre doser i årskurs fem och sex. Vaccinet skyddar mot de två virustyper som orsakar omkring 70 procent av all livmoderhalscancer. Två vaccin finns, Cervarix och Gardasil, upphandling pågår. En femte dos DTP-vaccin ges i tonåren. Lämpligt vaccin är Boostrix med en lägre antigenmängd för mildare biverkningar. SVENSKA GRAFIKBYRÅN För barn födda före 2002 ges den fjärde DTP-dosen vid tio års ålder. 2011 är sista gången det sker. Lämpligt vaccin är Infanrix som innehåller alla tre i fulldos. Dessa barn ska också få en andra dos MPR-vaccin när de fyller 12. Två vaccin finns att välja på, Priorix eller M-M-RVaxpro. Vacciner utanför programmen Förutom vaccinationerna i det nationella programmet och de riktade programmen så finns det barnvaccin som ligger helt utanför några program. För dessa gäller samma regler som för andra receptbelagda läkemedel. De ska ordineras av behandlande läkare efter bedömning av den enskilde patienten och de flesta betalas av patienten själv. Rotavirus Drabbar i stort sett alla barn i Sverige före tre års ålder en eller flera gånger. Varje år sjukhusvårdas cirka 2 000 barn i Sverige under fyra års ålder på grund av rotavirus. Två vaccin finns godkända, Rotarix och Rotateq, båda i formen av orala lösningar vilket innebär att inga sprutor behövs. Vattkoppor (varicella- zoster-virus) Drabbar åtta av tio svenska barn och kan ge komplikationer som sekundärinfektion, pneumonit (lunginflammation som inte är orsakad av bakterier) och encefalit (hjärininflammation). Mellan 100 och 200 barn måste sjukhusvårdas i Sverige varje år. Bältros är en senkomplikation av vattkoppor eftersom viruset finns kvar i vilande form i kroppen och kan reaktiveras. En relativt nyupptäckt senkomplikation är att viruset även kan reaktiveras i centrala nervsystemet och är det virus som oftast orsakar CNS-infektioner. Vaccinet heter Varilrix och ges i två doser med en till två månaders mellanrum. Fästingburen hjärninflammation, TBE (Tick Borne Encephalitis) Orsakas av ett virus som sprids av fästingar. Drabbar mellan 150 och 200 personer per år, främst längs ostkusten de flesta fallen har smittats inom Upplands och Södermanlands skärgårdar och de östra samt mellersta delarna av Mälaren, men på senare år har smittan blivit vanligare kring Vänern och Vättern. Ger symtom som hög feber, svår huvudvärk och ibland kramper och förlamningar. De flesta blir helt återställda men upp mot 30 procent får långdragna eller till och med bestående besvär i form av uttalad trötthet, minnesstörningar och, i ovanliga fall, bestående förlamningar. Förskolebarn som smittas får i regel lindrigare symtom än vuxna. Flera vaccin finns som Encepur, Encepur barn, FSME-IMMUN Vuxen och FSME-IMMUN Junior. Vaccinet ges i tre injektioner som ger ett gott skydd under de första tre åren sedan måste det fyllas på vart tredje till femte år. HPV Flickor födda innan 1999 har missat HPV-vaccinet i det allmänna vaccinationsprogrammet och får själva kontakta vården och stå för vaccinationskostnaden. Vaccinet ingår dock i högkostnadsskyddet. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden juni 2011. / 3
Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront LMV ställde sex frågor till Margareta Blennow, barnhälsovårdsöverläkare vid Södersjukhuset i Stockholm.»Vi måste arbeta för att bevara förtroendet för vaccinationerna«vad är den största utmaningen när det gäller barnvaccinationer? Det är att behålla förtroendet för vaccinationerna och tilliten till att vaccinationer är bra. Ju mer sjukdomarna vi vaccinerar emot försvinner desto större fokus får både barn, föräldrar och vi inom professionen på möjliga biverkningar av vaccinerna. Hela det området måste vi forska mer på. Vi behöver förstå och tydliggöra varför visa barn reagerar mer än andra. För att behålla trovärdigheten för det vaccinationsprogram som vi har måste vi ligga steget före. Vaccinernas biverkningar ställs nu inte alls i relation till komplikationerna med sjukdomarna som de skyddar mot. Inte ens läkarkandidater vet idag särskilt mycket om dessa sjukdomar för de är så ovanliga, hur ska då föräldrar kunna veta? Vad kan man säga till föräldrar som av rädsla för vaccin låter bli att vaccinera sina barn? Jag brukar först berätta om vilka effekter sjukdomarna har. Sedan är det många som tar upp att risken är så liten att smittas av exempelvis polio i Sverige att man inte behöver vaccinera sig, och det är ju rätt. Men då brukar jag säga att tänk om ditt barn Margareta Blennow tycker att vården måste ta vaccinskeptiska föräldrar på allvar. hamnar i en situation där det finns polio. Eller ta en sjukdom som stelkramp. Många föräldrar blir lite tagna när jag berättar att i tsunami-katastrofen 2004 var det inte en enda svensk som fick stelkramp trots de enorma sårskador många fick. Samtidigt var det så många ur lokalbefolkningarna som fick det de var ovaccinerade. Katastrofen vet man ju inte när den kommer. Hur är vaccinationstäckningen i Sverige idag? Den är fortfarande mycket hög. Andelen tvååringar som har fått tre doser av difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib ligger stabilt runt 98 procent. Och för MPR-vaccin har den legat över 95 procent de senaste fem åren. Men det finns fickor i Sverige där det ligger nere på 70-80 procent, till exempel i områden där föräldrarna är övertygade om att vaccinet orsakar autism. När det har skapats en sådan sanning i en grupp människor gäller det för oss att möta det och ta det på allvar. Finns det ytterligare vaccin som du skulle vilja föra in i det nationella vaccinprogrammet och i så fall varför? Det är några vaccin som står och knackar på dörren, tycker jag. Ett är vaccin mot hepatit B, en sjukdom som man vaccinerar mot i stora delar av världen, men inte här i Skandinavien eftersom vi inte har sjukdomen i så hög utsträckning här. Men hur ser det ut om 15-20 år i en ytterligare globaliserad värld? En annan sjukdom är vattkoppor som man börjar förstå kan vara farligare än vad vi tidigare trott. En tredje sjukdom är rotavirusinfektion som idag nästan aldrig orsakar dödsfall i Sverige, men däremot ett ganska stort lidande för små barn med häftiga kräkningar och diarréer följt av sjukhusvård med dropp. Vaccinet är dessutom enkelt att ta via munnen och verkar ha få biverkningar. Kan man vaccinera barn mot hur många sjukdomar som helst? Det börjar nu komma data som tyder på att det kan finnas en övre gräns för hur många sjukdomar ett barn kan vaccineras mot vid samma tillfälle för att få ett gott skydd. Hur ser du på turerna kring HPV-vaccinerna och att vaccineringen av flickor har tvingats skjutas upp? Jag tycker att det är mycket olyckligt. Jag tycker att vaccinbolagen måste ta ett moraliskt ansvar. Fredrik hedlund Pipeline: Fem forskningsområden på gång Proteinvaccin mot pneumokocker Drivs av organisationen Path med bland andra Glaxosmithkline som samarbetspartner. Målet är ett proteinbaserat vaccin som kan ge ett generellt skydd mot alla pneumokockstammar, i fas II. Kombinationsvacciner Flera företag håller på att göra kombinationsvaccin där många vaccin läggs i samma spruta. Kräver omfattande tester för att garantera att de gamla kombinationerna inte försämras, i fas III. Malaria Mosquirix (RTS,S/AS01E), vaccin och adjuvanssystem utvecklat av Glaxosmithkline. Har testats i fas II i Kenya och Tanzania och har visat sig ge runt ett 50-procentigt skydd. Nu i fas III. 4 /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden juni 2011. LmV.
Forskningsläget kring barnvacciner kan beskrivas på två sätt. För svenska barn finns inga stora nyheter, men i ett internationellt perspektiv verkar forskarna ha funnit ett vaccin mot den stora barnadödaren malaria. barnvaccin Barnvaccinforskningens två sidor Det är ont om vaccin mot nya barnsjukdomar i pipeline. Men det är inte så konstigt, menar Hans Wigzell, professor i immunologi. Utveckling av barnvaccin är en väldigt reglerad värld eftersom profylaktiska vaccin till barn måste vara så enormt säkra. Här kommer man inte fram med några djärva saker utan man gnager sig fram, säger han. Hans Wigzell är en internationellt erkänd forskare inom immunologi som också varit generaldirektör för Statens Bakteriologiska Laboratorium, ursprunget till både Smittskyddsinstitutet och SBL Vaccin, liksom rektor för Karolinska institutet. Nu är han bland annat styrelseordförande för Karolinska institutets forskningspark Karolinska Development AB. Den vaccinforskning som i nuläget kanske är intressantast ur ett svenskt perspektiv är den som handlar om att skapa ett generellt pneumokockvaccin. Det finns ett 90-tal pneumokockstammar och dagens vaccin, som ingår i vaccinprogrammet, fungerar genom att aktivera immunsystemet mot en kolhydrat unik för varje stam. Men vaccinerna ger inte skydd mot alla stammar. Det första vaccinet var sjuvalent, det vill säga det innehöll kolhydrater från sju stammar. Men när barnen blev immuna mot dessa sju så tog andra pneumokockstammar opportunistiskt över deras plats. Nu använder man istället antingen ett vaccin som är tiovanlent eller ett som är 13-valent till barn under fem år och ett som är 23-valent till de över fem år. Den internationella ideella organisationen Path driver ett stort projekt för att finna ett mer generellt vaccin. Man försöker hitta ett eller flera proteiner som är gemensamt för alla pneumokocker. Det pågår intressanta kliniska försök, men det är flera år framåt i tiden innan ett sådant vaccin finns, säger Hans Wigzell. De stora läkemedelsföretagen lägger mycket kraft på att göra nya kombinationer av redan befintliga vaccin. Alla föräldrar är ju måna om att barnen slipper många stick och därför är det prioriterat att lägga ihop många vaccin i samma spruta. En process som är betydligt mer komplicerad än det kanske låter. Man måste göra stora försök för att vara säker på att tillägget av det sista vaccinet inte ändrar eller förstör immuniseringen av de andra vaccinerna. Det handlar om studier på 30 40 000 barn över en tvåårsperiod som kostar ett TEST. Fyra frågor om barnvaccin 1 2 3 4 Vad står DTP för och i hur många doser och när ska vaccinet ges? Vilket av följande vaccin ingår inte i det allmänna barnvaccinationsprogrammet? x Mässlingsvaccin x Hib-vaccin x Pneumokockvaccin x Rotavirusvaccin Vilken sjukdom är en vanlig följd av påssjuka? Nämn tre sjukdomar som det finns vaccin mot som kan komma att ingå i barnvaccinationsprogrammet i framtiden? Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten! Du hittar dem även på www.lakemedelsvarlden.se/facit par hundra miljoner, så det kan inte några småbolag göra, säger Hans Wigzell. Det finns också en del spännande forskning kring nya administreringsformer där EU- kommissionen finansierar ett projekt för att ta fram ett vaccin mot kikhosta och luftvägsviruset RSV som ska ges som nässprej. I USA godkändes nyligen en ny sorts vaccininjektor utan nål som istället använder tryckluft för att skjuta in vaccinet under huden. Men hur det än går med dessa forskningsprojekt så kommer det svenska barnvaccinationsprogrammet sannolikt inte att förändras inom överskådlig tid. Men det beror på politik snarare än medicin. För ganska precis ett år sedan presenterades en utredning som innehöll förslag om att det borde vara regeringen och inte Socialstyrelsen som beslutar om vilka vaccin som ska ingå i vaccinationsprogrammet. Sedan dess har alla ansvariga väntat på en proposition från regeringen för att få klara spelregler och inga stora beslut kommer att fattas innan det är klart. Det gäller även för de redan godkända vaccinerna mot hepatit B, vattkoppor och rotavirus som står i kö. Hur angelägna de än må vara i det svenska vaccinprogrammet så är det en helt annan sjukdom som ligger högst upp på forskarnas att-göra-lista i ett internationellt perspektiv. Det är inget snack om att det är malaria. Det är den stora barnadödaren i världen. Malaria dödar en miljon barn per år, säger Hans Wigzell. Ett vaccin håller på att utvecklas och är nu i fas III. I tidigare studier har det visats kunna ge ett skydd till ungefär hälften av de vaccinerade. Det är inte 100-procentigt, men det är på rätt väg, säger Hans Wigzell. fredrik hedlund Child Innovac Nytt vaccin med ny administreringsform. EU-projekt där kliniska försök görs i Sverige. Målet är ett vaccin mot kikhosta och Respiratory Syncytial Virus, RSV, administrerat som nässprej. I fas I, på väg in i fas II. Pharmajet Ny adminstreringsteknik. Nålfritt injektionssystem som nyligen godkändes i USA, ännu inte i EU. Kan användas för att ge injektioner både intramuskulärt och subkutant. LmV. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad i Läkemedelsvärlden juni 2011. / 5