2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Fysiologlab
Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Aleris Fysiologlab. Jag skulle här vilja lyfta fram verksamhetens fortsatt mycket höga patientnöjdhet. Dessutom har det målmedvetna arbetet med ständig förbättring resulterat i en mycket hög tillgänglighet och hög patientsäkerhet. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier 2015 22 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 26 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 28 Uppföljning genom egenkontroll 31 Riskanalys 32 Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal och vårdpersonalens rapporteringsskyldighet 33 Hantering av klagomål och synpunkter 34 Samverkan 36 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 45 Miljöbokslut 46 Uppföljning & resultat för 2015 års miljömål 49 Aleris Fysiologlabs miljömål för 2016 51 Sammanfattning
Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka 10 000 medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4
6
Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 7
Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO 14001:2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS 18001:2007 Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC 17025:2005 FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8
Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 9
10 Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet
100 NSP 80 60 40 20 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2015 Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter. 11
Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna 100 80 60 40 RESULTAT % 20 0 2015 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12
Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. 13
Anmälningsärenden Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. 14
Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare. 15
Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16
Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Öppna jämförelser (2015) 17
Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. 18
Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Fysiologlab Aleris Fysiologlab är en av Sveriges största utförare av kliniskt fysiologiska hjärt- kärl- och lungundersökningar. Hos oss finns också norra Europas största klinik för utredning och behandling av snarkning och sömnapné. Aleris Fysiologlab har funnits i över 30 år och finns idag på fyra platser i Stockholmsområdet: Folkungagatan, Riddargatan, Sophiahemmet samt på Sabbatsberg (Flyg och Dykmedicinskt Centrum). 19
Mål och strategier 2015 Våra mätbara kvalitetsmål är; god patientsäkerhet, bra medicinsk kvalitet, nöjda patienter, jämlik samt tillgänglig vård. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Aleris Fysiologlab har individuella strategier för att nå målen. I tabell 1 och 2 finns en sammanställning av verksamhetens kvalitets- och patientsäkerhetsmål tillsammans med varje måls strategi. Verksamheten erbjuder undersökning / behandling med hög kvalitet och tillgänglighet med korta svars- och väntetider. Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Öka följsamheten till basala hygienrutiner. Samtlig ny personal genomgår Stockholms Läns Landstings (SLL s) e-utbildning om hygien. Enhetschefen Kontroll i samband med interna revisioner samt uppföljning i slutet av året att alla genomgått utbildningen All personal ska genomgå hjärtlungräddnings (HLR)- utbildning anpassad till grad av patientkontakt Akutgruppen genomför utbildning på plats med egen utbildad personal Akutgruppen Kontroll i slutet av året att samtlig personal har fått HLR-utbildning Patientsäkerhet Över 70 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar 98 procent av förebyggande underhåll på den medicintekniska utrustningen sker inom 13 mån från föregående kontroll Ständig förbättring med uppföljning av avvikelserna All kritisk utrustning kontrolleras årligen för att säkerställa den tekniska och medicinska kvaliteten på utrustningen Kvalitetssamordnaren Medicintekniska (MTI)-chefen Följa upp och diskutera avvikelserna på respektive enhets möten Följs upp på MTI s möten 20
Tabell 2. 2015-års kvalitetsmål, strategier och uppföljningsmodell Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening Vi säkerställer resultatet genom kontroll av samtliga undersökningar Verksamhetschefen / metodansvarig biomedicinsk analytiker Följs upp halvårsvis genom statistik från journalsystemet. Bra medicinsk kvalitet Rapportera till 2 nationella kvalitetsregister Delta i Equalis 3 kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi Vi uppmuntrar till utvecklingsoch forskningsarbete Vi följer med i den medicinska utvecklingen Verksamhetschefen Verksamhetschefen Återkoppling till personalen Återkoppling på metodmöten / läkarmöten efter varje program Nöjda patienter HappyOrNot > 70 NPS Vi arbetar med ständiga förbättringar för att uppnå patientnöjdhet Enhetschefen Resultatet diskuteras på APT-möten Jämlik vård Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Ingen av nämnda faktorer påverkar vården som ges Verksamhetschefen Statistik på fördelning vad gäller ålder och kön tas fram i slutet av året 90 procent av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar Svaren skrivs och signeras så fort resultaten från undersökningen finns tillgängligt Enhetschefen Halvårsvis genomgång av statistik från journalsystemet 95 procent av undersöknings- / behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar Svaren skrivs och signeras så fort resultaten från undersökningen / behandlingen finns tillgänglig Enhetschefen Halvårsvis genomgång av statistik från journalsystemet 90 procent av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är En enkät delas ut till läkaren i samband med besöket hos oss. Ha ett bra program för läkaren när denne är på besök hos oss. Enhetschefen Årsvis uppföljning God och effektiv samarbestpartner Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Göra vår tillgänglighet och kompetens känd genom ex annonsering och riktade utskick till remittenter. Göra vår tillgänglighet och kompetens känd genom ex annonsering och riktade utskick till remittenter. Verksamhetschefen / marknadschefen Verksamhetschefen / marknadschefen Kvartalsvis genomgång av statistik från journalsystemet Kvartalsvis genomgång av statistik från journalsystemet 95 procent av patientbesöken inom fysiologin ska utföras inom 2 månader Vid toppar omfördela personal till den mer efterfrågade undersökningen alternativt utöka antalet undersökningstider Verksamhetschefen och enhetschefen Månatlig uppföljning av bokningsläget Tillgänglig vård 70 procent av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader 95 procent av telefonsamtalen till våra telefonväxlar ska besvaras Vi anpassar produktionsplaneringen efter patientflödet, inom ramen för produktionstaket, som erhållits av SLL Full bemanning i telefonväxeln Verksamhetschefen och enhetschefen Enhetschef, administration Månatlig uppföljning av bokningsläget Månatlig uppföljning av statistik från växeln 21
Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Aleris Fysiologlab bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs samt redovisas kontinuerligt. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten samt APT-möten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö en gång per år. Genomgången sker i januari och uppföljning av beslutade åtgärder sker sedan kontinuerligt under året. 22
Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet i affärsområdet är: Affärsområdeschefen Affärsområdeschefen ansvarar för patientsäkerheten inom verksamheten. Verksamhetschefen Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Enhetschefen Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna. Ledningsgrupp Ledningsgruppen diskuterar den övergripande planeringen och egenkontrollen av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Kvalitets- och miljösamordnare Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter från verksamheterna. Kvalitets- och miljöombuden Kvalitets- och miljöombuden ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Stödfunktioner för kvalitet- och patientsäkerhetsarbetet Utöver Aleris Fysiologlabs organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landsting. Kvalitets- och miljöchef med övergripande ansvar för division Sjukvårds kvalitets- och miljöarbete. Divisionen har två kvalitetsamordnare med övergripande samordningsfunktioner. Divisionen har två verksamhetsutvecklare med övergripande ansvar för intern verksamhetsutveckling. Chefsläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Vårdhygien i landstinget Smittskydd i landstinget Patientnämnd som bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter. 23
24
Struktur för uppföljning och utvärdering Aleris Fysiologlab har en tydlig struktur för de forum som sammanställer, analyserar och rapporterar kvalitets-, miljö- och patientsäkerhet. I tabellen nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Struktur Frekvens Redovisning Kvalitets- och miljögrupp 1 gång per månad Mötesprotokoll Ledningens genomgång 1 gång per år Mötesprotokoll, handlingsplan Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Externa revisioner Årligen Revisionsrapport Månadens kvalitetsrapport 1 gång per månad Rapport Ledningsgrupp 2 gånger per månad Mötesprotokoll Månadsmöte enhet 1 gång per månad Mötesprotokoll Aleris Fysiologlab har en integrerad kvalitetsoch miljögrupp som består av representanter från samtliga enheter. Vid ledningens genomgång sker en utvärdering av hur kvalitets-, miljö- samt patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året. Interna revisioner sker under året på samtliga enheter och för samtliga typer av undersökningar / behandlingar som finns inom Aleris Fysiologlab. För kvalitet sker årligen en extern revision utfört av Swedac. För miljön sker årligen en extern revision utfört av Intertek Certification AB. Personalen rapporterar avvikelser, medicinska händelser, klagomål och synpunkter i våra webbaserade system för vidare handläggning i rätt forum enligt ovan. Vi arbetar aktivt med PATIENTSÄKERHET 25
Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits I Aleris Fysiologlab har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2015 bedrivits enligt samma principer som tidigare år. Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är stående punkter på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter utförts, se tabell 3 och 4. Under året har även en patientsäkerhetskulturmätning genomförts och handlingsplaner har upprättats. Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Patientsäkerhetsmål Vem Aktiviteter Öka följsamheten till basala hygienrutiner. Enhetschefen 1. Säkerställt att all personal har utfört SLL s e-utbildning i hygien. 2. Säkerställt att man följt basala hygienrutinerna på undersökningsrummen. 3. Utfört stickprovskontroller All personal ska genomgå HLR-utbildning anpassad till grad av patientkontakt. Akutgruppen 1. Akutgruppen planerade i början av året utbildningsinsatserna som krävs för att genomföra utbildningen beroende på grad av patientkontakt. Patientsäkerhet Över 70 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar 98 procent av förebyggande underhåll på den medicintekniska utrustningen sker inom 13 mån från föregående kontroll Kvalitetssamordnaren MTI-chefen 1. Avvikelserna skrevs via journalsystemet alternativt via Centuris avvikelsehantering. 2. Avvikelser hanterades genast, där så var möjligt. 3. Följt klassificeringen av avvikelserna för att se trender och satt in rätt åtgärder. 4. Följt upp avvikelser på kvalitets- och miljögruppens möten samt på APT-möten. Vid behov även på ledningsgruppens möten. 1. Förebyggande underhåll har skett enligt fastställt intervall. 2. Genomgång av månadens underhåll har skett på MTI s enhetsmöte. 3. Underhållet har skett enligt checklista som finns för samtliga utrustningar som ska kontrolleras.
Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års kvalitetsmål Aktiviteter Verksamhetschef / metodansvarig biomedicinsk analytiker Metodgenomgång för att säkerställa att alla utfört undersökningen på samma sätt. Vid avvikande resultat skedde genast en analys. Rapportera till 2 nationella kvalitetsregister Verksamhetschef Personalen uppmuntrades att rapportera till kvalitetsregistren SwedeVox och SEASAR. Delta i Equalis 3 kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi Verksamhetschefen Säkerställt att berörd personal haft tillgång till programmen. Uppmuntrat personalen att delta. HappyOrNot > 70 NPS Enhetschefen Diskussion på APT-möten utifrån resultatet vilka förändringar som behövt utföras. Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Verksamhetschefen Säkerställt att patienter bokats in utifrån remiss och inte utifrån kön eller etnicitet. 90 procent av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar Enhetschefen Daglig och/eller veckovis kontroll i journalsystemet att svar är signerade och åtgärdat eventuell orsak till att det har blivit en fördröjning. 95 procent av undersöknings- / behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar Enhetschefen Veckovis kontroll i journalsystemet att svar är signerade och åtgärdat eventuell orsak till att det har blivit en fördröjning. 90 procent av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är Enhetschefen Haft ett strukturerat upplägg för besöket. Fört dialog med läkaren, när denne är på enheten, vad denne förväntat sig av besöket. Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Verksamhetschefen / marknadschefen Gjort Aleris Fysiologlab känt genom exempelvis annonsering och / eller riktad information till remittenter. Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Verksamhetschefen / marknadschefen Gjort Aleris Fysiologlab känt genom exempelvis annonsering och/eller riktad information till remittenter. 95 procent av patientbesöken inom fysiologin ska utföras inom 2 månader Verksamhetschefen / enhetscheferna Öppnat eller spärrat tider beroende på efterfrågan för respektive undersökning och på så sätt omfördelat personalen till rätt undersökning. 70 procent av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader Verksamhetschefen Vi har anpassat produktionsplaneringen efter patientflödet, inom ramen för produktionstaket, som erhållits av SLL. 95 procent av telefonsamtalen till våra telefonväxlar ska besvaras Enhetschef, administration Anpassat bemanningen i växeln utifrån förväntad mängd samtal. Tillgänglig vård God och effektiv samarbestpartner Jämlik vård Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening Bra medicinsk kvalitet Vem Nöjda patienter Kvalitetsmål
Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål tillämpar vi egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också affärsområdets resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra för att sedan förändra verksamheten till det bättre. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. 28
Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel Aleris Fysiologlab är kvalitetsackrediterat enligt ISO/IEC 17025:2005 och miljöcertifierat enligt ISO 14001:2004. Utifrån certifieringskrav sker ledningens genomgång där analys och uppföljning av verksamheten görs. Agera Händelseanalyser er vid negativa utfall Lära av positiva exempelel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelserer Externa revisionerer Hygienronder Interna revisionerer Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN 29
30
Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar som kan påverka verksamheten. Rutiner och mallar för att genomföra en riskanalys finns i ledningssystemet. Ansvarig att genomföra riskanalyser är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Därefter sparas analysen digitalt i en mapp dit hela personalgruppen har tillträde och redovisas i ledningsoch mötesanteckningar. Två gånger om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av de riskanalyser som genomförts. Verksamheterna vid division Sjukvård använder modellen Riskanalys och händelseanalys som Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) står bakom. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 31
Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal och vårdpersonalens rapporteringsskyldighet På Aleris Fysiologlab uppmuntras personalen att rapportera avvikelser, då det anses leda till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system alternativt i en modul i journalsystemet. Med avvikelse avses alla händelser som exempelvis kunnat medföra skada, oklara eller felaktiga rutiner samt utrustningar som inte fungerar som de ska. Avvikelser hanteras av närmaste chef eller annan utsedd person. Avvikelserna diskuteras på kvalitets- och miljögruppens möten samt på enheternas månadsmöten. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Även personalens, patientens och / eller remittentens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet. En del arbetsmiljöfrågor tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras då i ledningsgruppen. Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 32
Hantering av klagomål och synpunkter Varje medarbetare inom affärsområdet har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs utan patientidentifikation i avvikelsen. Ansvarig att göra analysen är närmaste chef. När analyser och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen som kommunicerar resultaten till alla berörda. Därefter sparas analysen digitalt på en plats som hela personalgruppen når. Patientärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hanteras av medicinskt ledningsansvarig som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser eller en vårdskada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Svaren till IVO registreras också centralt hos Aleris chefsläkare och rapporteras till styrelsen. Vid uppkomna vårdskador ansvarar verksamhetschef för information till patient och eventuellt anhöriga. Avvikelser rapporteras i Aleris avvikelsesystem Centuri alternativt i modul i journalsystemet och handläggs enligt handlingsplan. Anmälningsärenden till IVO hanteras av verksamhetschef och berörd vårdgivare. Externa revisioner genomförs av ackrediteringsorganet Swedac för kvalitet och certifieringsorganet Intertek Certfication AB för miljö. Ledningens genomgång utförs årligen. Interna revisioner genomförs årligen. Interna patientnöjdhetsmätningar genomförs regelbundet. Remittentnöjdhetsmätning följs upp kvartalsvis. Kontinuerlig bevakning sker i journalsystemen av inkommande och utgående remisser samt svars- och väntetider. Resultaten i Nationella kvalitetsregistren sammanställs på nationell nivå. Tillgänglighet i våra telefonväxlar följs månadsvis. 33
Samverkan Aleris Fysiologlab bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Aleris Fysiologlab har ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte mellan specialister som är värdefullt då det ger information om olika metoder både avseende vad som är bra och vad som kan förbättras. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att handleda ST-läkare / studenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. I följande nationella grupper deltar medarbetare från Aleris Fysiologlab: Utbildningen av biomedicinska analytiker genom studentplacering samt föreläsningar kring kvalitetssäkring och sömnapné. Utbildningen för ST-läkarutbildning inom allmänmedicin genom randning. Utbildningen av läkarsekreterare genom praktikplats. Utbildning i ekokardiografi för ST-läkare och specialistläkare inom kardiologi och anestesiologi. Styrelseuppdrag i Svensk Flyg & Marinmedicinsk Förening (SANMA). Förbundsläkare för Fallskärmshopparförbundet. Stipendieförvaltare i Svensk Förening för Sömnforskning och Sömnmedicin. Deltagande i samordningsgruppen Nätverket Sömn och Hälsa. Webbmaster i Svensk Förening för Sömnforskning och Sömnmedicin. Suppleant för sjuksköterskor/biomedicinska analytiker i styrelsen för Sömnforskning och Sömnmedicin. Revisor i Svensk Förening för Klinisk Fysiologi (SFKF). Vi har även samarbete med följande: CityHeart vad gäller hjärtpatienter. Hjärt-, Lung-, allergimottagningen på Sophiahemmet. Ersta sjukhus med inriktning mot endokrinologoch hjärtmottagningen. Kärlkirurgen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna samt på Södersjukhuset och Onkologiskt Centrum, avdelningen för hälsoundersökningar vad gäller bukaortascreening. Sunderbyns sjukhus gällande diagnostik och behandling av obstruktiv sömnapné. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 34
Samverkan med patienter och närstående Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården i så stor utsträckning som möjligt. Inom Aleris Fysiologlab får patienten individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning, vård och behandling. Aleris patienter får information och stöd för att hantera sin hälsa. Diskussion kring allmän hälsa sker bland annat i samband med sömnapnéutredningar. 35
Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Aleris Fysiologlabs uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. Generellt nåddes de flesta av målen, se tabell 5 och 6. Resultaten för bukaortascreening har efter några års lätt ökning åter hamnat på en jämn nivå. Resultatet för väntetidsstatistiken inkluderar även de patienter som bokar om sin tid eller där remittenten begär att vi bokare in en tid längre fram. Resultatet för jämlik vård visar att vi utfört över 83000 antal undersökningar / läkarbesök under året. Väntetiden, d.v.s. tiden från det att remiss inkom till undersökningen / läkarbesöket utfördes, skiljde 1 procent mellan könen. Ingen skillnad vad gäller väntetiden mellan åldersgrupperna kunde ses för undersökningarna. Däremot noterades en skillnad i väntetid till, framför allt astma / allergi-läkarbesöken under våren, varvid patienter äldre än 60 år fick vänta längre. Det medicinska behovet är dock det som alltid i första hand påverkar väntetiden. Under året genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning, se sid 39. Tabell 5. Resultat för patientsäkerhetsarbetet under 2015 Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2015 Mål 2016 Öka följsamheten till basala hygienrutiner. Stickprovskontroll i samband med interna revisioner gav 78 procents följsamhet, en ökning jämfört med förra årets resultat Förbättrad följsamhet jämfört med 2014 Ytterligare förbättra följsamheten All personal ska genomgå HLR-utbildning anpassad till grad av patientkontakt. 89 procent har genomfört utbildningen 100 procent, inräknat de konsulter som fått utbildning på annan plats Samtlig personal ska ha fått den årliga utbildningen Patientsäkerhet Över 70 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar 98 procent av förebyggande underhåll på den medicintekniska utrustningen sker inom 13 mån från föregående kontroll I snitt över året var 80 procent av avvikelserna avslutade inom en månad Att snabbt ta hand om och åtgärda inkomna avvikelser 86 procent Säkerställa att all utrustning är säker genom regelbunden kontroll Se över hanteringen av avvikelserna ytterligare för att sökerställa snabbare hantering och feedback Se över hanteringen av förebyggande underhåll så att all utrustning kontrolleras inom tidsintervallet 36
Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under 2015 Kvalitetsmål Utfall Mål 2016 Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening. Standardavvikelse runt 1, Variationskoefficient runt 3. Standardavvikelsen 0.8 Variationskoefficienten 2.5 Standardavvikelsen bör över tid ligga kring 1 och variationskoefficienten bör över tid ligga kring 3. Bra medicinsk kvalitet Rapportera till 2 nationella kvalitetsregister 100 procents deltagande i Equalis 3 kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi. 90 procents deltagande på individnivå. 100 procents rapportering till Swedevox och 10 procents rapportering till SESAR 100 procents deltagande i de 3 programmen. På individnivå 83 procents deltagande. Samtliga patienter som uppfyller kriteriet för rapportering till kvalitetsregistren ska bli rapporterade till registret 100 procents deltagande i de 3 programmen. På individnivå 95 procents deltagande. Nöjd patient HappyOrNot > 70 NPS NPS 82 NPS > 75 Jämlik vård Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Ingen könsskillnad vad gäller tillgänglighet. Patienter äldre än 60 år fick dock vänta något längre på läkarbesök, under våren, än andra åldersgrupper. Andelen män respektive kvinnor i de olika åldersgrupperna ska inte avvika onormalt mycket mellan respektive grupp. 90 procent av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar 95 procent 90 procent av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar 95 procent av undersöknings- / behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar 90 procent av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är. 97 procent 95 procent av undersöknings- / behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar 100 procent 90 procent av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är. God och effektiv samarbestpartner Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning 6,9 procent ökning av remisser jämfört med 2014 3,3 procent ökning av antalet remittenter jämfört med 2014 Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning 95 procent av patientbesöken inom fysiologin ska utföras inom 2 månader 98 procent 95 procent av patientbesöken inom fysiologin ska utföras inom 2 månader Tillgänglig vård 70 procent av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader 95 procent av telefonsamtalen till våra telefonväxlar ska besvaras 75 procent 70 procent av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader 95 procent 95 procent av telefonsamtalen till våra telefonväxlar ska besvaras 37
Tabell 7. Aleris Fysiologlab rapporterar till följande kvalitetsregister Nationellt kvalitetsregister Ansvarig Mål Swedevox Nationellt kvalitetsregister för CPAP-behandling (Continuous Positive AirwayPressure) SESAR (Svenska sömnapnéregistret) Nationellt kvalitetsregister för sömnapnépatienter Michael Lysdahl Michael Lysdahl Samtliga patienter som uppfyller kriteriet för rapportering till kvalitetsregistren ska bli rapporterade till registret Samtliga patienter som uppfyller kriteriet för rapportering till kvalitetsregistren ska bli rapporterade till registret Tabell 8. Genomförda kvalitetsuppföljningar Studier & kvalitetsuppföljningar Ansvarig Mål Kontroll av kompetensen vid genomförande av kliniskt fysiologiska undersökningar Ultraljudsundersökning i samband med bukaortascreening Metodansvariga Ernst Zuber Samtlig personal ska hamna inom intervallet Godkänd, utan korrigerande åtgärd Samtlig personal ska hamna inom intervallet Godkänd, utan korrigerande åtgärd 38
Det finns ett stort engagemang för patientsäkerhet och patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes hösten 2015 visar på styrkor och förbättringsområden Under året genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning. Resultaten var goda inom områdena Information och stöd vid negativt händelse, Samarbete samt Självskattad patientsäkerhetsnivå och pekade på förbättringspotential inom områdena Öppenhet i kommunikationen samt Återföring och kommunikation kring avvikelser. Resultat från patientsäkerhetskulturmätningen Överlämningar och överföringar av patienter och information Samarbete mellan vårdenheterna Information och stöd till personal vid negativ händelse Information och stöd till patient vid negativ händelse 83 76 84 63 61 55 69 84 Benägenhet att rapportera händelser 90 68 80 7074 60 50 40 30 20 10 0 56 67 81 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet 64 82 70 62 72 Självskattad patientsäkerhetsnivå 75 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 82 Arbetsbelastning och personaltäthet 71 54 67 74 64 67 63 66 79 83 Öppenhet i kommunikationen Samarbete inom vårdenheten E skuldbeläggande kultur Återföring och kommunikationen kring avvikelser Fysiologlab SLL
40 Aleris Fysiologlab ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting framstår som ett förstahandsval
Mål och strategier för kommande år Kvalitetsmål och strategier 2016 För att fortsätta utvecklas som division och åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Strategin med aktivt utvecklingsarbete fortsätter Förändringen innebär att vi har behållit en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om och slutligen har andra mål tillkommit. Dessutom har några mål grupperats om, se tabell 5 och 6 för målvärden samt 9 och 10 för strategier och aktiviteter. Tabell 9. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Öka följsamheten till basala hygienrutiner Ytterligare förbättra följsamheten Samtlig ny personal genomgår SLL s e-utbildning kring hygien Kontroll i samband med interna revisioner samt uppföljning i slutet av året att alla genomgått utbildningen All personal ska genomgå HLR-utbildning anpassad till grad av patientkontakt Samtlig personal ska ha fått den årliga utbildningen Akutgruppen genomför utbildning på plats Kontroll i slutet av året att samtlig personal har fått HLR-utbildning Över 70 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar Ständig förbättring med uppföljning av avvikelserna Se över hanteringen av avvikelserna ytterligare för att säkerställa snabbare hantering och feedback Följa upp och diskutera avvikelserna Säker vård 98 procent av förebyggande underhåll på den medicintekniska utrustningen sker inom 13 mån från föregående kontroll All kritisk utrustning kontrolleras årligen för att säkerställa den tekniska och medicinska kvaliteten på utrustningen Se över hanteringen av förebyggande underhåll så att all utrustning kontrolleras inom tidsintervallet Följs upp på MTI s möten 41
Tabell 10. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Diagnostisk säkerhet vid bukaortascreening Säkerställa resultatet genom kontroll av samtliga undersökningar Fortsätta följa upp resultatet. Vid behov ha metodgenomgång. Följs upp halvårsvis genom statistik från journalsystemet. Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Rapportera till 2 nationella kvalitetsregister 100 procents deltagande i Equalis 3 kvalitetssäkringsprogram för klinisk fysiologi. 90 procents delagande på individnivå. Kompletta resultat Vi följer med i den medicinska utvecklingen Säkerställa att vi rapporterar till kvalitetsregistren Säkerställa att samtliga berörda besvarar utskicken från Equalis Återkoppling till personalen Återkoppling på metodmöten och läkarmöten efter varje program Nöjd patient HappyOrNot > 75 NPS Mycket nöjda patienter Analysera och följa upp resultaten Resultatet diskuteras på enhetsmöten Jämlik vård Vård ska ske på lika villkor oavsett ålder, kön, sexuell läggning eller etnicitet Vid bedömning av remiss ser man till det medicinska behovet och inte till ålder, kön, sexuell lägging eller etnicitet Vid bedömning av remiss ser man till det medicinska behovet och inte till ålder, kön, sexuell lägging eller etnicitet Följs upp genom framtagande av statistik från journalsystemet 90 procent av undersökningssvaren för klinisk fysiologi ska vara signerade inom 4 dagar Skriva och signera svaren direkt efter undersökningen Följa upp att svar signeras inom tidsramen Halvårsvis genomgång av statistik från journalsystemet 95 procent av undersöknings- / behandlingssvaren på samtliga enheter ska vara signerade inom 14 dagar Skriva och signera svaren direkt undersöknings-/ behandlingsresultaten finns tillgängliga Följa upp att svar signeras inom tidsramen Halvårsvis genomgång av statistik från journalsystemet 90 procent av auskulterande läkare på Aleris Fysiologlab ska uppge minst betyg 5 (av 6) hur lärorikt besöket har varit och hur kunskapen kring vårt utbud är Säkerställa ett innehållsrikt besök Följa upp med enkät Utvärdera resultaten från enkäterna Antal remisser ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Göra vår tillgänglighet och kompetens känd genom ex annonsering och rikatde utskick till remittenter. Följa upp framtagen statistik Kvartalsvis genomgång av statistik från journalsystemet Effektiv vård Antal remittenter ska vara konstant eller öka jämfört med föregående mätning Göra vår tillgänglighet och kompetens känd genom ex annonsering och riktade utskick till remittenter. Följa upp framtagen statistik Kvartalsvis genomgång av statistik från journalsystemet 95 procent av patientbesöken inom fysiologin ska utföras inom 2 månader Anpassa undersökningsutbudet mot efterfrågan. Följa upp väntetiderna Månatlig uppföljning av bokningsläget Tillgänglig vård 70 procent av läkarbesöken ska utföras inom 2 månader 95 procent av telefonsamtalen till våra telefonväxlar ska besvaras Vi anpassar produktionsplaneringen efter patientflödet, inom ramen för produktionstaket, som erhållits av SLL Full bemanning i telefonväxeln Följa upp väntetiderna Anpassa bemanningen utifrån statistik för 2015 Månatlig uppföljning av bokningsläget Månatlig uppföljning av statistik från växeln 42
Hög patienttillfredsställelse skapar en bättre vård 43
L E T A Läkemedel Energi Transport Avfall Miljöindikatorer 2015 Miljöindikatorer fokuseras liksom tidigare, på områdena läkemedel, energi, transporter och avfall, vilket också är divisionens miljömål. För att få en bättre koppling mellan aktiviteter och resultat sätts måltal för varje miljöindikator.
Miljöbokslut Organisation för miljöarbete Miljöarbetet är organiserat så att varje enhet har ett kvalitets- och miljöombud. Ombuden rapporterar till respektive enhetschef som rapporterar till verksamhetschef. Detta sker via miljösamordnaren som sammanställer och vid behov kompletterar uppgifterna. Kvalitetssamordnaren kallar ombuden till kvalitetsoch miljömöte 4-5 gånger per termin. Kontinuerligt miljöarbete Miljöarbetet pågår kontinuerligt i verksamheten, så att miljöfrågor tas upp löpande vid ledningsmöten och enhetsmöten. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga frågor. Det finns ett integrerat kvalitets- och miljöledningssystem där de specifika miljörutinerna finns. VI ARBETAR FÖR GRÖN MILJÖ Aleris Fysiologlab hade ett övergripande miljömål 2015: Medvetande göra och där möjligt minska energiförbrukningen. Målet bröts sedan ned i ett antal detaljerade mål, se nästa sida. För övriga miljöaspekter (Läkemedel, Transport och Avfall) finns indikatorer som följs upp. Strategin vid Aleris Fysiologlab har varit att ständigt sträva efter förbättring från tidigare års resultat oavsett kvalitets- eller miljömål. För att klara det har ett antal olika aktiviteter utförts under året, se nästa uppslag. Miljömålet uppnåddes. 45
Uppföljning & resultat för 2015 års miljömål ÖVERGRIPANDE MÅL DETALJERADE MÅL Minskad energiförbrukning Vem: Miljösamordnare, Enhetschefer. Vad: 1. Se över vilken belysning som används. 2. Utvärdera behov av master / slave-dosor på rum där flera apparater än bara skärmar står på standby. 3. Inventera energiförbrukningen för de större apparaterna som används och se över om standbyläge kan användas. Resultat: 1. Där möjlighet finns har lågenergilampor E bytts mot LED A. 2. Ungefärlig energibesparing vid avstängning med master / slave funktion kl 17-07 är ca 3 kwh per dator under ett år. Då det uppstod problem med funktionen master / slave anses kostnaden inte rimlig till produktens prestanda. 3. Ultraljudsapparaterna stängs av under lunchen. Sparar 1872 kwh / år. Ultraljudsapparaterna startas upp senare (45 min) sparar 1521 kwh / år. Spirometer stängs av under nätter och helger: Sparar 105 kwh / år. Genom utbildning av personalen öka förståelsen för att delta i arbetet med att minska energiförbrukningen. Vem: Enhetschef, sömn samt energigrupp sömn. Vad: 1. Utbilda personalen i hur man lever energieffektivt samt följa upp målet med stickprov före och efter utbildning. 2. Ställa frågan Har du lärt dig något på jobbet som gör dig mer energieffektiv hemma? 5 st som svarar ja motsvarar att målet är uppfyllt. Resultat: 1. Datorer, diskmaskiner och belysning stängs av oftare efter utbildning. 2. Av 47 tillfrågade besvarade 24 st frågan om de blivit mer energieffektiva hemma. 58 procent svarade ja d.v.s. målet är uppnått. 46
Släcka lampor och sänka värmen på undersökningsrum som inte används. Stänga av kylaggregat samt ultraljudsapparat vid lunchrast. Vem: Enhetschef för mottagningarna Vad: Ställa frågan: Har du gjort någon förändring som leder till att målet följs? Resultat: Av 19 tillfrågade har 4 svarat. Alla har förändrat sig. Medvetandegöra energispartänk hos all personal. Minska el- och vattenförbrukning. Minska användning av allmänna färdmedel under arbetstid. Vem: Enhetschef, Flyg och Dykmedicin Vad: 1. Aktivt påminna om energisparande åtgärder vid avdelningsmöten. 2. Alltid fylla tvättmaskin och diskmaskin helt innan start. 3. Avdelningen har beställt Aleris cykel att använda vid transport mellan enheterna. Resultat: 1. Tas upp på APT som stående punkt. Punkterna 2 och 3 åtgärder är genomförda. Stänga av apparater, lampor samt AC. Vem: Enhetschef på Folkungagatan. Vad: 1. Datum och signatur på att allt är avstängt sätts på dörr till administrativa rummet och ifylls innan hemgång. 2. Apparater och datorer slås på vid undersökningsstart istället för att som tidigare ha gjorts tidigt på morgonen. Resultat: 1. Inga noteringar om avvikelser finns dokumenterat i protokoll sedan miljömålet sattes. Ses som indikator på att målet följs. 2. För resultat, se ovan under övergripande miljömålet Minskad energiförbrukning. Arbeta för att FL-MIDS-projektet (Fysiologlab-Multifunctional Information Distribution Systems) medför snabbare uppstart av datorer. Uppmärksamma och påminna varandra om vikten att spara energi. Vem: Enhetschef, alla på medicintekniska avdelningen. Vad: 1. Aktivt arbeta för och säkerhetsställa att de nya datorerna är snabba vid uppstart. 2. Vara uppmärksam på extrem värme eller kyla i våra lokaler. Resultat: 1. FL-MIDS projektet pågår och enheten arbetar enligt målet. 2. Anpassat inomhusklimatet så att optimal energiförbrukning uppnås. Minska energiåtgången på ultraljudsapparaterna. Byta ut gamla lysrör. Vem: Enhetschef Fysiologi Riddargatan, All ultraljudspersonal. Vad: 1. Schemalagd ultraljudspersonal sätter på apparaten strax innan första undersökningen. 2. Översyn av vår belysning. Resultat: 1. Rutinen fungerar. 2. Där möjlighet finns har lågenergilampor E bytts mot LED A. TILLSAMMANS gör vi skillnad 47
Aleris Fysiologlab fortsätter arbetet med miljöhänsyn
L Läkemedel Minst 85 procent av alla föreskrivna läkemedel ska finnas på Kloka Listan. Vad: Säkerställa att vi följer rekommendationerna från Kloka Listan. Vem: De läkare som förskriver läkemedel. Resultat: 72 procent av samtliga föreskrivna läkemedel finns på Kloka Listan. Transporter Vid vår mobila verksamhet använda icke bensindrivet fordon. Vad: Fordon som hyrs in för mobil verksamhet ska gå på diesel. Vem: Enhetschef, Flyg och Dykmedicinskt Centrum. Resultat: 100 procent dieselbilar har använts. Avfall T A Läkemedel Transport Avfall Pappersförbrukningen ska inte överstiga förra årets förbrukning i relation till antal utförda undersökningar. Vad: Ändra rutiner för exempelvis svarsskrivning till mer elektronisk svarsskrivning. Vem: Samtlig personal. Resultat: Förbrukningen minskade med ca 10 procent jämfört med 2014. Aleris Fysiologlabs miljömål för 2016 Det övergripande miljömålet för 2016 är att fokusera på avfall. Resultaten av det övergripande målet kommer i sin tur att resultera i ett antal mindre delmål. ÖVERGRIPANDE MÅL Se över vilka olika avfallsfraktioner det är möjligt att ha på respektive enhet. Syfte: Säkerställa att vi sorterar maximalt av vårt avfall. Aktivitet: Säkerställa vilka fraktioner som kan finnas på respektive enhet. Utvärdering: Följa upp statistik från återvinningsentreprenörerna. Se över hur mängden sorterat avfall kan minskas. Syfte: Se över hur vi kan minska mängden redan sorterat avfall. Aktivitet: a) Exempelvis ta fram andra sätt att arbeta på. Utnyttja våra elektroniska system istället för att skriva ut på papper. b) Påverka företag som levererar varor till oss hur deras förpackningar ska vara. Utvärdering: Följa uppstatistik från återvinningsentreprenörerna.
50 En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien