MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 20140124 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE, UD 2012-12
Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Samverkan med patienter och närstående... 10 Riskanalys... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 11 Hantering av klagomål och synpunkter... 11 Sammanställning och analys... 12 Resultat... 14 Övergripande mål och strategier för kommande år... 15 2
Sammanfattning Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Murteglet är Kvalitetsrådet verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att utreda och åtgärda HSL-avvikelserna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) ansvarar för att man vid teammöten tillsammans med kontaktperson, vårdtagare/anhörig går igenom och uppdaterar både SOl- och HSLdokumentationen, aktualiserar riskbedömningar samt registrerar i Senior Alert. Vid behov deltar även paramedicinare. För att öka patientsäkerheten under 2012 har samtlig personal genomfört webbaserad utbildning i Basala Hygienrutiner. Murteglet har också under 2012 deltagit i PPM-studien Trycksår och Basala hygienrutiner, Palliativa registret, påbörjat införandet av LCP och att registrera i Senior Alert.. Vid inflyttning görs riskbedömningar på alla vårdtagare. Där det identifieras risker upprättas handlingsplaner tillsammans med kontaktman. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. Anhöriga involveras vid inflyttning om hur risken för fall kan minimeras genom te x möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Fallbroschyr i förebyggande syfte delas ut. Boende och anhöriga inbjuds två gånger om året till Boende och närståendemöten samt till Boende och närståenderåd. Egenkontrollerna utfördes i maj och november. Kvalitetstillsyn genomfördes av Vardagas MAS i augusti 2013. Läkemedelsgenomgång och Kvalitetsgenomgång av rutiner har genomförts av apoteket. Detta sker 1 gång/år Samverkan sker också regelbundet med uppdragsgivare och Capio Citykliniken Fokus under 2013 på Murteglet har varit förbättrad uppföljning av processer och rutiner i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete med prioritering av arbetsprocesser enligt LCP och Basala Hygienrutiner. När det gäller HSL-dokumentationen har Gruppchef för HSL arbetat med att det ska finnas aktuella omvårdnadsplaner och riskbedömningar. Murteglets dokumentstödjare har arbetat med att göra regelbundna uppföljningar av SoL-dokumentationen. Resultat: Alla dödsfall på boendet har registreras i Palliativa registret, införandet av LCP med tydliga riktlinjer och arbetssätt har gett en större upplevelse av trygghet i livets slutskede för kund, närstående och medarbetare. Övergripande mål för kommande år: Murteglets övergripande mål för 2014 är ökad kunskap om och delaktighet i verksamhetens systematiska 3
kvalitetsarbete. Fokus på väl upprättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnads och genomförandeplaner. Målsättning att utifrån en evidensbaserad praktik förbättra omvårdnaden och omsorgen för våra boende. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Vardaga ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Murteglets övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet har under 2013 varit att alla medarbetare skall ha kunskap om och aktivt medverka i verksamhetens kvalitetssäkringsarbete. Prioriterade områden har varit att förtydliga gemensamma rutiner, att basala hygienrutiner efterföljs, säkerställa att både HSL- och SOL-dokumentationen sker enligt gällande lagstiftning och checklista och att där det finns en identifierad risk ska handlings och omvårdnadsplaner upprättas, införande av LCP, fortsatt arbete med fallprevention, registrera i Senior Alert och Pallitaiva registret delta i PPM-mätning gällande trycksår och basala hygienrutiner. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardaga MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När 4
kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas Verksamhetschefen på Murteglet tillser att det finns en tydlig ansvarsfördelning för att säkra en god och säker vård. Innan inflytt ansvarar tjänstgörande sjuksköterska för att informationsöverföringen mellan vårdgivare är tillfredsställande. Vid inflytt registreras kunden i Safedoc och i avvikelsehanteraren av omvårdnadsansvarig sjuksköterska(oas), riskbedömning utförs av OAS i samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut. OAS informerar berörd omvårdnadspersonal. OAS har fortsatt regelbundna möte med kontaktmannen för gemensam genomgång av riskbedömningar, omvårdnads och genomförandeplaner. Verksamhetschefen får information vid regelbundna möten med OAS varje vecka. I samband med att grupperna har arbetsplatsträffar (APT) avsätts tid för OAS för att tillsammans med gruppens följa upp avvikelser och pågående förbättringsarbete gällande HSL. Verksamhetschefen har regelbundna träffar med HSL-personalens gruppchef. HSL-gruppchefen är tillsammans med MAS behjälplig verksamhetschefen i frågor som rör patientsäkerheten, t ex ny lagstiftning, nya HSL-rutiner, HSL-avvikelser, lex Maria. Verksamhetschef och HSL-gruppchef deltar också vid möten med verksamhetschef och gruppchef för Careteams legitimerade sjuksköterskor. Careteams sjuksköterskor tjänstgör från kl.16.00 07.00 varje dag samt från 07.00 07.00 lördagar och söndagar. 5
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardaga rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Registrering i Senior Alert görs när kund/legal företrädare har gett sitt samtycke. Kvalitetsrådet på Murteglet leds av verksamhetschef och i rådet sitter verksamhetens gruppchefer, kvalitetsombud som utses från varje avdelning samt representant för HSL-personal. All personal dokumenterar avvikelser direkt i Qualimax. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att åtgärda och följa upp alla HSL-avvikelser. Fallavvikelser tas upp i samråd med arbetsterapeut och sjukgymnast. Verksamhetschefen ansvarar för och åtgärdar övriga avvikelser. Avvikelser återkopplas till berörd personal samt följs upp på APT samt Kvalitetsråd. Verksamhetschef följer regelbundet upp alla avvikelser vid möte en gång/vecka med Murteglets gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Verksamhetschefen ansvarar för att sammanställa alla avvikelser inför Kvalitetsrådsmöten. Vid mötet görs en uppföljning i samråd med Kvalitetsombuden för gemensamt lärande och erfarenhetsutbyte. Kvalitetsrådet har möte ca var 5:e vecka. Allvarliga avvikelser rapporteras omedelbart till verksamhetschef för åtgärd. 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2013 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Dokumentation Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6 månad eller vid behov) vid team möte mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kundens kontaktperson. Gemensam genomgång och uppdatering sker av såväl HSL- som SOL dokumentation, samt riskbedömningar. Samtidigt ska även dokumentation ske i Senior Alert. Kunden ska vara med om det är möjligt, annars erbjuds anhörig/närstående att delta. Vid behov deltar även paramedicinare. Kunden eller legal företrädare ska vara informerade om att vi dokumenterar i Senior Alert, de har möjlighet att säga nej till registrering. I de fall kund eller legal företrädare säger nej dokumenteras statistikuppgifterna i Safedoc. Basala hygienrutiner: Under 2013 har Murteglet genomfört ett projekt med syfte att eliminera vårdrelaterade infektioner genom att förbättra följsamheten av Basala Hygienrutiner. Projektet görs på uppdrag av Region Syd. Projektet har letts av Gruppchef för HSL. Vid uppföljning har noterats att det varit en framgångsrik metod att arbeta med självskattning och kontroll med hjälp av utsedda hygienombud. Både följsamhet och förståelse av vikten av att arbeta med Basala Hygienrutiner har förbättrats under 2013. Bemötande och omhändertagande av dementa Med hjälp av samverkan med Helsingborgs stads Demensteam för rådgivning och handledning av Minnesmottagningen i Ängelholm samt den webbaserade utbildningen Demens ABC har personalen getts möjlighet till ökad kunskap om bemötande och omhändertagande av dementa. Analyser av avvikelser Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har ett möte med omvårdnadspersonalen i samband med arbetsgruppens arbetsplatsträff (APT). Vid mötet går OAS igenom avvikelser gällande läkemedelshantering, fall samt övriga avvikelser HSL. Tillsammans med gruppen görs en 7
analys av vad som kan ha orsakat avvikelsen och förslag på åtgärder tas fram och dokumenteras i förbättringsloggen. Vid Kvalitetsrådet görs en sammanställning av samtliga avvikelser och förbättringsåtgärder. Kvalitetsombuden delger varandra hur respektive grupp har arbetat samt resultatet av förbättringsåtgärderna. Kvalitetsrådet beslutar sedan på vilket sätt resultatet av förbättringsarbetet ska integreras i hela verksamheten. Ändringar av lokala rutiner görs alltid i samråd med Vardagas Kvalitetsutvecklare/MAS. Kvalitetssäkring vid vård i livets slut. Murteglet arbetar i samråd med Capio Citykliniken enligt LCP för att säkra en värdig vård vid livets slut.. Murteglet har deltagit i PPM-studier gällande basala hygienrutiner och Trycksår. Registrering ska ske i Senior Alert (där samtycke finns) samt i Palliativa registret. Utbildningar Hälso och sjukvård Leg personal: Qualimax Procapita Värderingsutbildning Demens Omvårdnadspersonal: Lift och förflyttning Delegering: Läkemedel, sond, insulin, såromläggning Nutrition Blodtryck, puls, andningsfrekvens Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2013, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardaga IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. 8
Murteglets verksamhetschef har besvarat egenkontrollerna i maj och november. Kvalitetstillsyn utfördes på Murteglet i augusti 2013 med mycket bra resultat.. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under 2013 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Murteglet finns avtal med Capio Citykliniken, en gång/vecka kommer patientansvarig läkare till Murteglet. Övrig tid sker kontakt via telefon eller fax. Läkarna genomför årlig läkemedelsgenomgång av listade patienter. Årlig kvalitetsgranskning av rutiner för läkemedelshantering utfördes av Apoteket Farmaci AB i oktober 2013. Verksamhetschef och Gruppchef för HSL har regelbundna möten med chef för Capio Citykliniken. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2013 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Murteglet sker samverkan med uppdragsgivaren genom kvartalsvisa möten med Vård och omsorgsförvaltningen i Helsingborg, redovisning av ev klagomål sker också varje månad. Kontakt med biståndhandläggaren görs vid behov. Verksamhetschef kallas till möte med kommunens boendeförmedling ca 2 gånger/år Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Murteglet har omvårdnadsansvariga sjuksköterskor team-möten med omvårdnadspersonal. Varje vecka har verksamhetschef möte med gruppchefer och sjuksköterskor, varje månad har verksamhetschefen HSL-rådsmöte med omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut, 9
Verksamhetschefen har även regelbundna möten med verksamhetschef och gruppchefer för HSL-organisationen samt med Care Teams verksamhetschef. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Vardaga arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Murteglet bjuds närstående in till anhörigmöte minst 2 gånger/år och avdelning. Anhöriga bjuds även in till välkomstsamtal/vårdplanering tillsammans med sjukgymnast, arbetsterapeut, kontaktman och sjuksköterska. Anhöriga är alltid välkomna till de aktiviteter som vi erbjuder. Vid ankomstsamtal ska Kontaktmannen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska komma överens med boende och närstående hur kontakten ska fungera. Vid inflytt och vid försämringar i den boendes hälsotillstånd involveras den närstående om ev åtgärder för att förebygga vårdskador. Ex för att förebygga fall påtalas vikten av rätt möblering, försiktighet med mattor. Förslag på olika åtgärder diskuteras t ex inköp av höftbyxor. Riskanalys På Murteglet ansvarar OAS för att identifiera risker hos kund och använder bedömningsinstrument Riskanalys och säkerhet. Där det identifieras risk upprättas handlingsplan. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. Där vårdskada har inträffat skrivs en avvikelse i vårt kvalitetssystem och en genomgång av rutiner görs. Åtgärden följs sedan upp i Kvalitetsrådet. Vid allvarliga avvikelser kontaktas MAS. OSFS: 2011:9, 5 kap. 1 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. På Murteglet rapporteras avvikelser vid risk för skada eller inträffad händelse i vårt avvikelsehanteringssystem (Qaulimax) All personal dokumenterar avvikelser i Qualimax. OAS rapporterar direkt till verksamhetschef som i samråd med berörd personal påbörjar utredning och analys av händelsen. Återkoppling vad som framkommit i utredningen görs kontinuerligt till kund och eller närstående. Åtgärder dokumenteras i avvikelsehanteraren, uppföljningar och utvärderingar av åtgärder vid verksamhetens teammöten, APT och Kvalitetsråd. Vid allvarliga avvikelser kontaktas Regionchef, MAS och Vård och omsorgsförvaltningen. Händelser som rapporteras och utreds enligt Lex Maria ska delges Helsingborgs stads MAS. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål och synpunkter Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid inflyttning informeras varje kund vid välkomstsamtalet om hantering av synpunkter och klagomål, information om Vardagas och Helsingborgs stads samt Patientnämndens hantering av synpunkter och klagomål samt blanketter finns lätt tillgängliga i en pärm i varje lägenhet. Kontaktman och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att alla genomförandeplaner och omvårdnadsplaner är aktuella och att synpunkter och klagomål följs upp och åtgärdas. Alla inkomna avvikelser och klagomål tas upp direkt med berörd personal, allvarligare avvikelser rapporteras omedelbart till verksamhetschef. Vid boende- och när- 11
ståendemöte/råd ges också möjlighet att lämna synpunkter. På varje våning finns en förslagslåda. Synpunkterna skrivs in i förbättringsloggen och tas upp vid APT, Kvalitetsråd, Kost- eller Aktivitetsråd. Händelser/klagomål som rapporteras och utreds enligt Lex Sarah ska delges till Vård och omsorgsförvaltningen. Verksamhetschef redovisar avvikelser och klagomål tre gånger per år till Vård och omsorgsförvaltningen. (Tertialrapport) Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Murteglet sammanställs alla avvikelser i kvalitetssystemet Qualimax, uppföljning och utvärdering görs vid möte med OAS, Arbetsplatsträffar och i Kvalitetsrådet. Fallavvikelser hanteras enligt rutin. Kontaktmannen går igenom riskfaktorer enligt framtagen checklista vid inflyttning, OAS gör en riskanalys för fall och plan för att förebygga fall upprättas vid behov där även sjukgymnast och arbetsterapeut konsulteras. Ytterligare åtgärder för att förebygga fall är balansträning med sjukgymnast 2 ggr/vecka, samt Rullatorcafé för genomgång av rullatorer. Varje vecka (måndagar) görs uppföljningar av alla avvikelser vid möte med Verksamhetschef, gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Det innebär att det görs en kontinuerlig analys där trender och mönster snabbt kan identifieras. Berörd personal kontaktas omgående för att få mer kunskap om händelsen och vad som behöver åtgärdas för att det inte ska hända igen. All omvårdnadspersonal engageras sedan i uppföljningarna på teamträffar och vid arbetsplatsträffar. En sammanfattande uppföljning görs vid möte med Kvalitetsrådet en gång/månad. Dialog med samtlig personal i omvårdnadsteamen, där bland annat rutiner för läkemedelshantering tas fram och följs upp, har gett större förutsättningar för att arbeta med verksamhetens kvalitetssäkring. Arbetet ger i vissa fall till resultat att fler avvikelser skrivs vilket vi ser som att det inte är antalet avvikelser som avgör hur vi har lyckats med att förbättra. Vårt arbete med uppföljningarna gör det lättare för oss att upptäcka förbättringsområden och ger underlag för förbättringsåtgärder. De förbättringsområden vi har uppmärksammat under 2013 är: Förbättrad rutin för att förhindra stickskador. Åtgärd: Göra befintlig rutin tydligare och lätt tillgänglig för all personal, informera vid APT Förbättrad rutin för informationsöverföring mellan vårdgivare. Åtgärd: Göra befintlig rutin tydligare, när boende skickas in till sjukhus ska tjänstgörande sjuksköterska kontakta akutmottagningen för att säkra kommunikationen om den boende. Informera vid APT för verksamhetens HSL-personal samt kontakt med ansvariga för Careteams sjuksköterskor Förbättrad rutin för kontaktmannens ansvar med målsättning förbättrade rutiner för uppföljning av HSL-insatser. Åtgärd: Göra befintlig rutin tydligare, informera vid APT. Kontaktmannen tar med Vårdpärmen till 12
APT, gruppen går igenom rutiner för HSL-insatser och följer upp arbetet med kontaktmannaskapet. Antalet fall utan skada har minskat i jämförelse med föregående år, från 90 till 42. Även fall med skador har minskat. Det är svårt att säga om det är de åtgärder som satts in för att minska risk för fall som gett resultat. Med ett väl fungerande teamarbete, individuellt utprovade hjälpmedel och att vi arbetar systematiskt med regelbundna riskbedömningar och uppföljningar hoppas vi på en fortsatt trend med mindre fall och minskat antal fallskador för våra boende. Analys resultat läkemedelshantering: antal avvikelser utebliven dos har minskat i jämförelse med föregående år från 24 till 14. Det visar på en fortsatt positiv trend med minskat antal avvikelser under de tre senaste åren. I vår analys ser vi att en framgångsrik strategi är att arbeta med att förbättra rutiner och regelbunden uppföljning. Synpunkter och Klagomål: Antalet Klagomål har minskat i jämförelse med 2012, från 13 till 7. De klagomål som framkommit handlar i flera fall om brister i kommunikation mellan närstående och kontaktman. Kontaktmannens uppdrag är viktigt för att säkra både den boendes och närståendes trygghet. Alla medarbetare har uppmärksammats på vikten av information till boende och närstående. 13
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. ----------- Antal medarbetare 40 30 40 Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista ----------- Totalt antal patienter: 2012-12-31 55 2013-12-31 55 23/55 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) 50/55 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten ------------ 2012: 24 2013: 6 Antal dokumenterade nutritionsproblem 2012: 24 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 2013: 6 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem 55/55 55/55 Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten ------------ Totalt avlidna patienter 2012: 21 2013: 27 13 Antal registrerade patienter 2012 5 patienter avled på sjukhus 15 Antal registrerade patienter 2013 3 patienter avled på sjukhus 1 i utlandet 1 samverkan ASIH Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. 0 Antal registrerade patienter 2012 ---------- 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 2 Antal registrerade patienter 2013 0 14
Antal avvikelser tagna från Q-maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 40 42 Dubbel dos 3 2 Felaktigt iordningsställande 0 0 Förväxling 3 0 Utebliven signering 3 9 Fall Fall utan skada 90 42 Fall med skada 37 29 Frakturer pga fall (räknas manuellt)? 3 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 13 7 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten? 2 Samtliga omvårdnadsjournaler innehåller uppgifter med samtycke, idkontroll och överkänslighet. Samtliga riskbedömningar görs i samband med inflyttning och/eller 2 ggr/år samt vid behov. Samtliga kunder har munhälsobedömningar gjorda av Oral Care minst 1 gång/år. Kvalitetsarbete pågår med att även sjuksköterskorna skall göra munhälsobedömning i samband med övriga riskbedömningar 2 ggr/år samt vid behov. Palliativa registret. Endast kunder som avlider på enheten registreras i registret. Senior Alert. Endast kunder/legala företrädare som har gett samtycke registreras i det Nationella registret. Övergripande mål och strategier för kommande år Murteglets övergripande mål för 2014 är ökad kunskap om och delaktighet i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete. Fokus på väl upprättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnadsplaner och genomförandeplaner. Målsättning att utifrån en evidensbaserad praktik förbättra vården och omsorgen för våra boende. Arbetet med att utveckla den palliativa vården är ett exempel på hur vi med hjälp av brytpunktssamtalet ger kund och närstående ökad delaktighet och kunskap om insatser och åtgärder. Arbetet med att använda LCP som metod ger struktur och trygghet för alla involverade professioner. 15