Intensivvårdsteknik 7,5 högskolepoäng Provmoment: Tentamen Ladokkod: B2II01 Tentamen ges för: GINTE 16v TentamensKod: Tentamensdatum: 2016-11-04 Tid: 09:00-13:00 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Totalt antal poäng på tentamen: 46 poäng För att få respektive betyg krävs: För G krävs 70% (32p), för VG krävs 85% (39p) Allmänna anvisningar: Läs igenom frågan ordentligt! Vid oläslig handstil lämnas frågan orättad! Om fler svar lämnas än vad som efterfrågas kommer felaktiga svarsalternativ resultera i poängavdrag. Nästkommande tentamenstillfälle: Rättningstiden är i normalfall tre veckor, annars är det detta datum som gäller: Viktigt! Glöm inte att skriva namn på alla blad du lämnar in. Lycka till! Ansvarig lärare: Robert Sköld Telefonnummer: Robert Sköld 0708-924189
1. Du vårdar för tillfället en septisk patient i respirator med tryckkontrollerad ventilation. Patienten ter sig i nuläget respiratoriskt stabil med adekvata saturationsparametrar på sin arteriella blodgas som ni ser nedan. Ni har i nuläget framförallt jobbat med att stabilisera mannens hemodynamiska status och därför har ni inlett och kommit en bit på väg med en aggressiv volymterapi med kristalloider. Mannen har för tillfället en sinusrytm men problem med mycket frekventa multifokala extraslag i form av bl.a. SVES och VES. Man beslutar att patienten är i behov av invasiv hemodynamisk monitorering i form av PiCCO som din kollega kopplar upp och nedan ser du de första parametrarna. SR 125 slag/min, frekventa extraslag SpO2 95% MAP 61 mmhg CVP 14 mmhg SVRI 1050 (ref: 1700-2400) CI 2.5 l/min/m2 (ref: 2.5-4.0) GEDV 710 (ref: 680-800) SVV 23% (ref: < 10%) TK insp.tryck 16 cmh2o PEEP 12 cmh2o And.frekv 18/min FiO2 50% Arteriell blodgas ph 7.29 (7.35-7.45) PaCO2 4.5 (4.6-6.0) SaO2 97% (95-99) PaO2 11.7 (8.0-13.0) BE -5.5 (-3.0 - +3.0) HCO3 21 (22-26) Laktat 4.6 (0.5-1.6) Hb 142 Under tiden som din kollega kopplar upp den hemodynamiska monitoreringen tar du även en centralvenös blodgas (ScvO2). Du reagerar dock över att den centralvenösa blodgasen uppvisar ett ganska högt ScvO2 på 79% (normalt 70-75%). A. Ge en möjlig förklaring till att just denna septiska patients ScvO2 kan vara så pass högt som 79%. 2 poäng 2
Vidare noterar du på din hemodynamiska monitorering (vg se ovan) att patienten har ett SVRI på 1050, GEDV 710, MAP 61 mmhg samt en metabol acidos B. Vilket behandlingsalternativ utifrån dessa parametrar skulle du välja för att ytterligare optimera patientens situation? 2 poäng Nästa dag vid ronden träffar du en av avdelningens äldre anestesiologer och du en ordination på att följa EGDT (Early goal directed therapi). C. Vilka cirkulationsparametrar baserar den sin behandlingsterapi på och hur ser målvärdena ut? 3 poäng 2. Nedanstående kurva visar en artärtryckskurva ifrån arteria radialis hos en patient som ventilatorbehandlas samt går i sinusrytm. A. Förklara de fysiologiska mekanismer som gör så att ovanstående kurva får detta fluktuerande utseende. 4 poäng 3
3. Följande dag jobbar du som trauma ssk på avdelningen och du får efter ett traumalarm ta emot en man och en kvinna som har frontalkrockat i hög fart med varandra på en motortrafikled. Båda förarna var bältade vid olyckstillfället och är ganska illa tilltygade. A. Vilka skador är vanligt förekommande hos bältade traumapatienter? 2 poäng Läkaren annonserar redan tidigt att han snabbt behöver sätta thoraxdrän på kvinnan. B. Vilka symtom kan indicera behov av toraxdränage? 2 Poäng Kvinnan i caset ovan vårdas nu på intensivvården efter trafikolyckan. Initialt fann man på Trauma-CT multipla frakturer, både slutna och öppna samt ett flertal skador på vicerala organ. Både ortopeder och kirurger bedömde att antalet operationerna förväntades att bli många och omfattande och man bedömde att vårdtiden skulle bli lång. Redan under första operationen trackeotomerades hon och utrustades med sedvanliga slangar för intensivvård. Man valde även att behålla henne sederad på Midazolam och Alfentanil för att kunna hålla smärtan under kontroll. Efter ett par månader i respirator är hon nu i rehabiliteringsfas och hon andas spontant i respirator med lätt tryckunderstöd och 30% FiO2. Hon är vid gott mod men förvirrad. Omläggning av vac-förband sker 2-3 gånger/vecka. Hon har börjat äta lite men har ofta problem med illamående och diareér. C. Resonera kring möjliga faktorer i berättelsen som skulle kunna vara potentiella risker för att sprida multiresistenta bakterier. 4 Poäng 4
När kvinnan skall börja med enteral nutrition i form av sondnäring så noterar du som SSK att pumpen du tog fram ur förrådet inte har någon CE-märkning. D. Vad innebär det att en produkt är CE-märkt? 1 poäng Nutritionspumpen som du skall använda till sondnäringen är ny för dig, och du känner dig lite osäker på hur den fungerar. Du frågar en kollega om det finns någon lathund för hur den fungerar. Hen svarar att det finns en men den är inte godkänd ännu. E. Vem är det i första hand som bör godkänna en lathund? 1 Poäng 4. Eva är anestesiolog och är på konsultuppdrag på en medicinavdelning. Patienten som konsultuppdraget gäller har ett förmaksflimmer och behöver snabbt elkonverteras för att återfå hemodynamisk stabilitetet. Under elkonverteringen används Propofol som narkosmedel. A. Uppge fyra specifika egenskaper som kan göra det gynnsamt att använda Propofol vid en akut elkonvertering. 2 Poäng B. Inom farmakodynamiken talar man ofta om agonister och antagonister, vad är en agonist? 1 Poäng 5
5. Ulf är en vital man nyss fyllda 60 år som sköter en bondgård tillsammans med sin fru och sina barn i övre tonåren. På morgonen är allt som vanligt men han besväras av viss hosta och han tycker att han har svårt att få andan till sig. Ulf jobbar på under eftermiddagen men går och lägger sig en stund på em efter att han har tagit en dos smärtlindrande tabletter då han fått plötsliga magbesvär i form av buksmärta och diareér. När han vaknar upp efter ett par timmar orkar han knappt stiga ur sängen och han blir andfådd så fort han rör sig. Vid frukostbordet orkar han inte hålla sig vaken utan somnar hela tiden ifrån samtalet mellan honom och hans fru. A. Vilka prediktorer för allvarlig sjukdom kan vi finna i texten och för vad? 6. Ons den 23/8 kl 08:15 går ett larm till intensivvården om en stor olycka utanför Göteborg. Du jobbar idag som arbetsledare och du får information om att ett tåg har spårat ur och flera vagnar har fallit ner i en ravin. Du sammankallar arbetsgruppen för att informera dem om att det skett en allvarlig händelse. A. Vad är definitionen för en allvarlig händelse? 2 Poäng B. Vilka är de ledningsfunktioner som samverkar på skadeplatsen? 6
7. Kalle har problem med alkoholen och har en kväll trillat och blivit liggande på sitt golv i hallen. Kalle har en väldigt begränsad bekantskapskrets så ingen saknar honom förrän efter ett par dagar. Så när han kommer in till akutmottagningen så noterar man att han har flera patologiska värden i sina prover. Det som man fäster stor vikt vid är att hans natriumvärde är lågt. Detta tolkar man som ett kroniskt tillstånd och man inleder försiktig behandling med NaCl 9mg/ml. A. Redogör för kroppens kompensationsmekanismer för att upprätthålla homeostas vid en hyponatremi? Efter att natrium är återställt får du ordinationen att byta ut NaCl infusionen och istället ge patienten Ringer-Acetat för att ersätta normala vätskeförluster. B. Ge fyra exempel på vad som skiljer de olika vätskorna åt. 2 Poäng 8. Angap är 17 (12+/-2), Laktat 1 (0,7-2,1), Cl 87 (95-100), BE 5 (+3/-3), ph 7,1 (7,35-7,45). A. Vid vilket tillstånd skulle denna metabola syra-bas rubbningen uppkomma? 1 poäng B. Beskriv sambandet mellan Angap och BE 2 poäng 7
9. Du vårdar en man som har trillat ner från en byggnadsställning och slagit i sitt huvud. På Ct- hjärna noterar man tendens till medellinjesförskjutning och man misstänker att det intrakraniella trycket är förhöjt. Efter kontakt med neurokirurg bestämmer man att avvakta med kirurgi och istället ge konservativbehandling. På IVA där du jobbar har du ingen möjlighet till ICP mätning utan du får göra så gott du kan för att reducera det intrakraniella trycket. A. Ge tre exempel på Omvårdnadsåtgärder du kan utföra i syfte att reducera intracerebrala trycket (ICP). Motivera ditt svar 10. Postoperativt tar du emot ett barn. Du är ganska ny på din arbetsplats men reagerar på att barnet inte har något dropp som pågår. Dina kollegor är upptagna med annat så det finns ingen att fråga för tillfället. A. Vilka barn behöver vätska direkt postoperativt? 8
1