Del 1 Några grundläggande begrepp Skolmedicin kallas den medicin som bedrivs inom den etablerade sjukvården. Synonymer är konventionell, allopatisk, naturvetenskaplig eller modern, västerländsk medicin. Namnet skolmedicin härrör sig från den tid i Europa, då olika lärosäten hade konkurrerande medicinska skolor. Sedan 1900-talets början har skolmedicinen dominerat vår hälso- och sjukvård eftersom den revolutionerat medicinen. På goda grunder är det den som i stort bestämmer utbildningen inom medicinen, och den som styr vår tolkning av läkning och helande. Alternativ medicin har en egen förklaringsmodell, diagnos och behandling och ses som ett alternativ till den etablerade sjukvården. Ett exempel är patienter med ett kroniskt smärttillstånd som själva betalar för traditionell kinesisk medicinsk behandling istället för att ta emot den sedvanliga behandling som hälso- och sjukvården erbjuder. Komplementär medicin har en förklaring, diagnos och behandling som i stort sett är förenlig med skolmedicinen. Den kan användas som ett komplement till den vanliga sjukvården. Exempel är naturläkemedel eller taktil massage. Komplementära metoder erbjuds ibland som del av hälso- och sjukvården. Med traditionell medicin, TM, menas alla de uråldriga medicinska system som används i världen, också i Sverige. Ända fram till slutet av 1800-talet var det naturligt för majoriteten svenskar att vända sig till traktens kloka gumma eller gubbe, när hälsan sviktade. Vår uråldriga traditionella medicin hämtade mycket läkning bland skogens och ängens växter och ur de gamlas erfarenhet. Ett exempel på svensk traditionell medicin är den samiska folkmedicinen, som är levande än idag. Trots skolmedicinens stora framgångar med att bota många av de sjukdomar som plågat befolkningen har svenskarna fortsatt att anlita personer som har kunskap om läkeörter och traditionella sätt att bota. TM omfattar såväl traditionell kinesisk medicin, som den indiska ayurvediska och arabiska unanimedicinen som en mångfald unika system. I flera traditionella medicinsystem ingår såväl örtmedicin (läkeörter och kostråd) som manuella (akupunktur, kiropraktik, massage och aromaterapi) och andliga terapier (healing och bön). En kartläggning av Världshälsoorganisationen WHO visar att TM är en växande sektor i flera medlemsstater. Bland WHO:s medlemsstater finns tre modeller för TM/KAM:s roll i hälsovården. 1. TM har integrerats i hälso- och sjukvård, exempelvis i Kina och Vietnam och ersätts via försäkringssystemet.
2. TM/KAM inkluderas, erkänns, men är inte helt integrerad i vården och ersätts inte av försäkringen, exempelvis Nigeria, Mali, Guinea, Indien, Storbritannien Kanada och Norge. 3. Toleranta system där skolmedicinen dominerar, men där vissa TM/KAMmetoder accepteras, som just komplement eller alternativ till skolmedicin, exempelvis i Sverige. Denna variant förekommer mest i rika länder. Integrativ medicin är ett mångdimensionellt begrepp. Det kan omfatta allt ifrån cellulära verkningsmekanismer till storskaliga epidemiologiska utredningar och allt ifrån livskvalitet till aspekter av helande. Integrativ medicin är på stark frammarsch över hela världen, inte minst i den välbärgade västvärlden. I den integrativa medicinen/vården finns ofta en föresats att kombinera utifrånperspektivet på läkande - det som oftast mäts med kvantitativa forskningsmetoder - med inifrånperspektivet, som oftast beskrivs med kvalitativa forskningsmetoder. Båda utvärderingssätten bidrar till att uppfylla vårdapparatens krav på evidensbaserad medicin och samtidigt tillgodose patientens krav på tillfredställelse. Flertalet utövare av integrativ medicin har ambitionen att erbjuda det bästa inom skolmedicin i kombination med alternativa och komplementära metoder som är vetenskapligt belagda som säkra och effektiva. Vi använder begreppet integrativ (snarare än integrerad) medicin (och vård) för att beteckna att modellen inte är färdig utan håller på att skapas. Målsättningen är att värna om ett individuellt helhetsperspektiv med hälsa och helande i fokus. Patienten ses som samarbetspartner och personalen är ofta själva engagerade i både sin professionella och sin personliga utveckling som ett sätt att bland annat öka sin självkännedom och bidra till ett empatiskt förhållningssätt. Ett exempel på integrativ vård är att i kombination med sedvanlig skolmedicinsk behandling använda akupunktur som smärtlindring för äldre patienter med kronisk smärta, tillsammans med massage och samtal för att stödja patientens välbefinnande och eventuellt minska behovet av smärtstillande läkemedel. Integrativ vård inkluderar vanligen komplementära metoder med begynnande evidensbas som till exempel: akupressur, akupunktur, antroposofiskt inriktad vård, hypnos, kiropraktik, kreativ visualisering, musikterapi, taktil massage, TENS, meditation, naprapati, naturläkemedel, osteopati, qigong, shiatsu och yoga. Den goda vården är egentligen det begrepp som kanske bäst sammanfattar intentionen hos många av utövarna inom integrativ medicin. Det rör sig om en medicin som inte känner några gränser eller marginaliserar några behandlingsstrategier, utan omfattar alla interventioner, bara de kan meritera sig på goda grunder. Grunder som är transparenta och acceptabla för såväl
patienter och vårdgivare i en pluralistisk hälso- och sjukvård i ständig förändring. För en optimal integrativ medicinsk vård gäller det att beakta alla tillgängliga, relevanta behandlingsalternativ. Ofta blir det en relativt okomplicerad vård, som är snarlik den kvalificerade vård som idag ges på landets sjukhus och vårdcentraler, till exempel vid många akuta sjukdomstillstånd. Men i andra fall, till exempel vid kroniska sjukdomar, passar kanske en mosaik av skolmedicinska och komplementära behandlingar bättre. Vilka som väljs får värka fram i samråd med patienten och ibland med flera olika vårdgivare. Behandlingarna utvärderas kontinuerligt mot i relation till patientens och vårdgivarens förväntningar. Här finns alltså sällan några färdiga lösningar, utan vårdapparaten och patienten befinner sig i det som vetenskapligt kallas en induktiv, explorativ fas. Härmed menas att de nyvunna erfarenheterna bidrar till att utveckla nya tankesätt och behandlingar, som sedan kan utvärderas i större skala med hjälp av deduktiva och hypotesprövande forskningsansatser. Varje integrativ medicinsk behandlingssituation är en erfarenhet och ett lärande i sig. Detta förhållningssätt utgör en hörnsten i ett gemensamt bidrag till vårdutveckling, vare sig den som bidrar är en patient, vårdgivare eller hälsoplanerare.
Del 2 Integrativ medicin kräver brobyggande Partnerskap och brobyggande är ofta nödvändiga förutsättningar för integrativ medicin och något som Världshälsoorganisationen (WHO) understryker i sina övergripande styrprogram för framtiden. Det kan handla om att överväga samarbeten utanför den befintliga hälso- och sjukvården. Vården svarar ju bara för en del av det hälsofrämjande arbete som görs i samhället. Vad som i slutändan ska tillhandahållas av den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården blir ett medborgerligt och politiskt ställningstagande, som måste inbegripa både finansiella möjligheter och praktisk genomförbarhet. Men i princip finns det inga a priori uteslutna behandlingsalternativ. Däremot är det nödvändigt ur ett vårdgivarperspektiv att det som erbjuds visar på fördelar, jämfört med till exempel sedvanlig behandling för åkomman i fråga. Ur ett patientperspektiv är det väsentligt att integrativ medicin kan utvärderas positivt ur till exempel livskvalitetsynpunkt. För att möta det stora och växande vårdbehovet bland världens länder bör nationer överväga att organisera och samordna vårdgivare inom både de privata och statliga områdena. Många av de komplementära och alternativa vårdgivarna och de traditionella medicinutövarna finns inom den privata sektorn i de flesta länder. Norge försöker utveckla brobyggandet mellan privata alternativa och komplementära vårdgivare och konventionella vårdgivare. I den nya lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område betonas samverkan, men med ordning och reda. Man vill få upp alternativbehandlarna ur de mörka källarregionerna och vrårna och ut i ljuset under mer ordnade former för att ta större hänsyn till patientens valfrihet och säkerhet. Patientsäkerhet I takt med den ökande användningen och intresset för traditionell medicin växer också kraven på bevis för att metoderna är effektiva, säkra och ger de förbättringar man hoppas. Det finns flera beskrivna risker med det oerhört heterogena traditionella, komplementära och alternativa terapiområdet, som omfattar hundratals terapiformer världen över. Patienten eller konsumenten kan: möta okvalificerade behandlare missa eller försena en viktig diagnos vägra eller sluta med effektiv skolmedicinsk behandling betala för behandling utan effekt drabbas av biverkningar och interaktioner mellan exempelvis naturläkemedel och vanliga läkemedel. För att värna om patientsäkerheten och tillmötesgå kraven på evidens ställs krav på både forskning och nationella regleringar och lagar. Därför har WHO prioriterat fyra frågor när det gäller TM/ KAM de kommande åren:
skapa nationella riktlinjer för användningen av alternativa och komplementära metoder stimulera strategisk forskning i TM/KAM för kunskap om hur säkra, effektiva och kvalitativa metoderna är göra metoderna tillgängliga och ekonomiskt möjliga för befolkningen att utnyttja öka kunskapen om TM/KAM hos befolkning och hälso- och sjukvårdspersonal om hur och när metoderna gör bäst nytta. Integration - assimilation eller medskapande? Integrera, betyder i ordboken, att förena något med något annat, att sammansmälta till en helhet. Det skulle i detta fall betyda att skolmedicinen är det stora enheten och den komplementära metoden, den mindre enhet som ska integreras. Men integrativ medicin har en vidare betydelse än komplementär medicin. Dess fokus ligger på hälsa och helande, snarare än sjukdom och behandling. Den betraktar patienter som hela människor med kropp, själ och ande och införlivar dessa dimensioner i diagnos och behandling. Begreppet integrativ medicin har generellt sett två uttolkare. Den ena tolkningen utgår från idén om assimilation och den andra om att det som ska integreras också ska vara medskapande och påverka sammanhanget det väljs in i. Vid assimilering förutsätts den del som förs in bli lik den enhet den ska ingå i. Denna assimileringsidé påverkar i sin tur med vilka forskningsmetoder man väljer att undersöka den nya behandlingen. Man menar att en väldefinierad komplementär metod kan införas i skolmedicinen först när den utprovats som specifikt effektiv jämfört med placebo i flera oberoende dubbelblinda randomiserade kliniska prövningar. Förståelse av verkningsmekanismer för metoden i fråga blir också viktiga. Detta sätt är i princip identiskt med det förfarande som idag gäller för introduktion av nya läkemedel, eller andra medicinska teknologier. I Sverige kan akupunkturens införande i hälso- och sjukvården belysa detta förfarande. Först när verkningsmekanismen blev bättre klarlagd genom omfattande fysiologisk och farmakologisk forskning och man kunde visa att olika neurotransmittor- och neuropeptid- system påverkades av akupunkturen, samt när större kliniska prövningar kunde visa att akupunktur var specifikt effektivt i behandlingen av illamående kunde svenska myndigheter rekommendera det man kallar västerländsk akupunktur för just illamående. Idag har västerländsk akupunktur bevisats vara effektiv för andra indikationer, framförallt smärttillstånd. Detta tillvägagångssätt är kostsamt, tidskrävande och kräver ett stort engagemang från flera oberoende forskningsgrupper. När det gäller läkemedel är den krävande forskningsfinansieringen ofta inget större hinder, tack vare den internationella patentlagstiftningen. För komplementär, alternativ och den
traditionella medicinen är patentmöjligheterna däremot små liksom finansieringsmöjligheterna. Den andra tendensen till tolkning av integrativ medicin och vård kan exemplifieras av läkaren Andrew Weil, vid Universitet i Arizona. Han definierar begreppet integrera som att det som integreras också ska påverka det sammanhang det väljs in i. Denna riktning betonar ofta att de komplementära metodernas behandlingseffekter kan vara svåra att utvärdera på samma sätt som man mäter den specifika effekten av ett väldefinierat och syntetiskt framställt läkemedel. De komplementära metodernas behandlingseffekter baseras ofta på sin egen diagnos och behandlingsmetod, som särskiljer sig från den västerländska skolmedicinen i sin förklaringsmodell och ofta har ett mer individuellt anpassat behandlingsprogram. Man anser att sambanden för läkning och helande är komplexa och att det är ett flertal samverkande faktorer (sociala, psykologiska osv.) som gemensamt, kanske till och med i synergi, bidrar till förändring och förbättring. Att utvärdera komponenterna var för sig ger inte ett visst behandlingsprogram rättvisa, menar man. Det går inte att efterlikna hur det används i den kliniska praktiken. Inom denna del av integrativ medicin menar man att flera metoder, så kallad triangulering, behövs för att mäta den totala kliniska effekten av komplexa komplementära metoder, så som de används i praktiken. Med kompletterande, ofta tvärvetenskapliga metoder söker man också fånga upp till exempel emotionella, psykologiska, sociala, och omvårdnadsrelaterade upplevelser viktiga för patientens välbefinnande. Exempel på sådana metoder utgör de kvalitativa forskningsmetoderna som inkluderar intervjuer och fokusgruppdiskussioner. Dessa tillvägagångssätt är väl så tidskrävande men inte lika finansiellt betungande. Specifika och ospecifika effekter En specifik effekt är att omläggning av ett blödande sår ger effekten att såret slutar blöda. Den ospecifika effekten av omläggningen av såret är den känsla av välbefinnande och trygghet som patienten upplever när hon/han blir omhändertagen. Denna uppdelning har stor betydelse för bland annat omvårdnadsforskningen. Några av de aspekter som omvårdnadsforskningen vill studera riskerar annars att betraktas som ett placebofenomen. Ett fokus på enbart specifik effekt resulterar ofta i argument som att randomiserade kliniska prövningar är det enda rätta vetenskapliga förhållningssättet i studiet av en ny behandling. För att implementera en ny behandling behövs förutom kliniska prövningar också ett gediget kunnande kring hur denna behandling fungerar i klinisk praxis, t.ex. om den utgör några risker för patienten, att behandlingen fungerar tillsammans med övriga behandlingar eller hur den i övrigt påverkar patientens livskvalitet och vardag. Sådant kunnande förvärvas oftast inte genom randomiserade kliniska prövningar utan istället genom exempelvis kvalitativa studier.
Idag går merparten av den komplementärmedicinska forskningen i världen ut på att se hur en isolerad komplementär medicinsk teknologi (naturläkemedel eller annan åtgärd) påverkar en cell, ett enskilt organ eller ett biomedicinskt fysiologiskt system (smärtaxeln inom akupunktur). I huvudsak är man här intresserad av verkningsmekanismerna, hur en metod fungerar. En annan huvudriktning, är att undersöka om metoden fungerar innan man undersöker hur den fungerar. Om - forskningen beskriver ofta hur en behandlingsmetod i all sin komplexitet (eller enkelhet) fungerar i den kliniska vardagen jämfört med sedvanlig behandlingsmetod för en specifik sjukdom eller åkomma. Effektparametrar kan variera beroende på vad som är relevant att mäta och på vad resultaten ska användas till. För en vårdutvecklare kan patienttillfredställelse, vårdtid, kostnadseffektivitet och vårdpersonalens uppfattning vara minst lika viktiga som till exempel blodtryck, kortisol eller mängd smärtstillande medel. Verkningsmekanismerna, eller de olika effektiva komponenternas enskilda bidrag till den upplevda effekten, kanske inte är lika avgörande i detta sammanhang. Patienten som samarbetspartner Integrativ medicin handlar inte bara om nya metoder, utan också om en intention att se på människan på ett nytt sätt. Det är ett skifte från att åtgärda problem som redan uppstått, till förebyggande åtgärder med patienten i centrum, med utgångspunkt i tesen att helheten är något mer än summan av delarna. Behandlingen står på fyra ben med kropp, själ, tanke och känsla som likvärdiga och nödvändiga delar, som alla är viktiga att få med i balansen för att starta den helande processen. Intentionen är att väga in hela patientens livssituation, hennes värderingar och tro, lika väl som erfarenhet och relationer i det gemensamma arbetet att skapa en behandlingsplan för hälsan. Inom integrativ medicin ses patienten som en samarbetspartner, snarare än någon som bara ska få hjälp. Patienten förutsätts vara delaktig i processen för en förändring och inbjuds att ta ett aktivt ansvar för sin hälsa och sitt helande. Ett av motiven till att människor idag anlitar alternativa och komplementära behandlare är att de upplevs i högre grad ta hänsyn till individens livssyn. Det finns en mångfald av goda exempel på synsätt och behandlingar i vården som kan liknas vid integrativ medicin idag. Men få har genomfört idén så att den omfattar all personal, från behandlare till ekonomipersonal, och så att dessa har ett tydligt uttalat gemensamt mål med verksamheten. Några har kommit en bit på väg, prövar och utvärderar sitt arbete för att bygga svenska modeller med integrativ medicin och vård. I praktiken kan en vårdcentral med integrativ medicin ha samarbete med evidensbaserade behandlare: akupunktörer, näringsterapeuter, personliga
tränare och avslappningsterapeuter. Om en person söker för en krånglande mage diskuteras fallet gemensamt av de olika företrädarna och ett förslag till behandling växer fram. Om diagnosen är en irriterad tarm kan personen erbjudas besök hos en dietist för att skapa en annorlunda matsedel, men också lära sig att hantera sitt stressiga liv med daglig avspänning med meditation och medveten närvaro (mindfulness). Precis som patienten förväntas ta ansvar för sin egen hälsa, förutsätts att också personalen tar ansvar för sin hälsa och sitt välmående. Den som ska orka möta människor i kris och hjälpa dem att hitta sin kraft, behöver själv må bra. Vid de utbildningar som finns för sjuksköterskor och läkare i integrativ medicin brukar det första steget vara att använda någon metod för att öka självinsikten hos dem. Vid dr Andrew Weils Center for Integrative Medicine i Arizona, USA skickas läkarna på kurs för att lära sig medveten närvaro. Om patienten ska inbjudas till ett samtal behöver läkaren utbildas i att vara öppen och ödmjuk inför möjligheten att individerna själva har en idé om varför de blivit sjuka och hur de ser på sin egen läkning. De sjuksköterskor som går en mastersutbildning i Holistic Nursing vid New York University lär sig införliva meditation i sina dagliga rutiner redan första kursveckan. För att kunna möta andras lidande måste vårdaren själv stå stadigt och vara medveten om sina egna svagheter och rädslor. Annars är risken stor att hon/han flyr undan i praktiska bestyr, när patienten vill samtala om sin livsångest. Eller begraver en misslyckad patientupplevelse, istället för att reflektera, bearbeta den och gå vidare. På inrättningar med integrativ medicin har personalen möjlighet till avspänning och avslappning både under och efter dagens arbete. Förmågan att möta patienten i dennes eget universum, förutsätter vila. Tillsammans skapar personalen och patienten en relation. Är den djup och förtroendefull känns det självklart för patienten att berätta om vilka tankar hon/han har om orsaken till sitt problem. Samsyn i stället för följsamhet Integrativ medicin befinner sig i en dynamisk process präglad av öppenhet och ett ifrågasättande av vedertagna metoder: Vet vi att detta är bästa sättet? Hur skulle vi kunna göra istället? Genom att kritiskt iaktta och reflektera över den idag självklara behandlingen har medicinen och omvårdandet utvecklats. Inom skolmedicinen brottas läkarna med patienternas bristande följsamhet till de medicinska råden, compliance. Det faktum att patienternas följsamhet till medicinens rekommendationer är bristfällig är en ständig utmaning, som utretts åtskilliga gånger. Problemet har väckt tanken om att ett annat förhållningssätt från vårdpersonalens sida kanske kan bidra till lösningen. Sedan Marschall Marinker myntade begreppet samsyn, concordance, 1997 har idén mött allt större intresse. Samsynen om vilken behandling som passar bäst med patientens egna värderingar och uppfattningar är tänkt att växa fram under en förhandling mellan läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, apotekare och patient. Men en förhandling förutsätter tid för
information om de medicinska och/eller omvårdnadsalternativen vilket också innebär att strukturen för mötet mellan vård och patient ifrågasätts. För att en samsyn ska nås krävs en öppenhet från båda parter och ett någorlunda jämbördigt förhållande. Det är en utmaning för vårdens professionella eftersom de måste respektera patientens val, även om det ibland strider mot råden. Om patienten beslutar sig för att avstå från medicinen eller behandlingen, ska vårdpersonalen kunna ta avsked från sin patient utan att riskera sin relation eller behöva känna sig misslyckad i sitt yrke. För i denna idé handlar inte vården om att ge råd utan om att hitta den behandling som passar den enskilda individens värderingar och förutsättningar bäst. Då samverkar den naturvetenskapliga synen på människan med en humanistisk aspekt och respekt för individen som en del av ett sammanhang. Patientens egna erfarenheter, upplevelser och förmåga till val får också plats i samspelet. Det är också helt i linje med den ambition som alltid funnits i läkarkåren, synlig i bland annat familjeläkarens arbete. Framväxten av samsynsbegreppet stämmer väl överens med tankarna inom integrativ medicin.
Del 3. Möten i integrativ vård snällhet och närvaro Den snälle har ofta hånats och kallats dum. I sin bok Konsten att vara snäll använder Stefan Einhorn begreppet snällhet för att beskriva en etisk hållning. I denna hållning är den medvetna närvaron i mötet med en medmänniska essentiell. Intentionen att vara god räcker inte; det är handlingen gentemot den andre som spelar roll. Snäll är en person som är mån om andra, som kan göra gott för andra, utan egen vinning. Snäll är den som står upp för andra, även om det kostar en själv något, i form av exempelvis bekvämlighet, anseende eller pengar. Den som är snäll har - enligt denna definition - bestämt sig för att ta ansvar för vad som är viktigt. Det kan handla om att stå för det man säger, hålla vad man lovar eller ta ansvar för sig själv och andra. Särskilt viktigt i kris Den andres hållning får särskilt stor betydelse om vi är i kris, är oroliga, förtvivlade eller sjuka. Den som förmår möta oss då, med en varm blick och ett: Hur är det? (och orkar vänta på svaret), blir kanske en individ som finns kvar i strömmen av de många som passerar i vårdens rike. Det blir nog en person vi minns. Genom sin etiska hållning att finnas till här och nu för mig bidrar de till vad som också behövs och ger en bekräftelse på att jag är betydelsefull. Att jag mitt i min förtvivlan och sjukdom är en unik individ, värd att lyssna på. Det finns många inom vården som har omsorgen om andra som en självklar del i sin livshållning. Många som orkar vara närvarande, varma och personliga. Det är fantastiskt med tanke på hur vården är organiserad, där mötena ofta blir korta, präglade av krav på att det ska gå undan för att andra väntar på sin tur. Men tiden behöver inte vara ett problem. Även korta möten kan vara bra, ge närhet, värme och präglas av en snäll människas omsorg om den andre; den som är sjuk och i behov av uppmuntran och stöd. Det handlar om inställningen och hållningen till medmänniskan.
Relationen ett fundament Inom integrativ medicin är relationen mellan personal och patient ett fundament i behandlingen. Idén är att personal och patient ska bli samarbetspartners. För att de ska kunna kommunicera behövs ödmjukhet, öppenhet och intresse från bådas sida. Deras gemensamma mål ska vara ett: patientens hälsa. Den läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut eller tandläkare, som möter patienten, förväntas kontinuerligt arbeta med sig själv för att öka sin självkännedom. Det är en process som påbörjas redan när vårdpersonalen ska utbildas till en tjänst inom integrativ medicin. Motivet är att vårdgivaren själv måste vara i balans - psykiskt, fysiskt och känslomässigt - för att kunna hjälpa en människa i kris. Vårdgivaren behöver veta hur hen själv reagerar vid stress eller inför sjukdom och död. Det är en fördel om personen är tryggt förankrad i sig själv och kan avgränsa vad som är den andres rädsla och vad som är den egna. Då är det lättare att möta den andres dödsskräck och förtvivlan. Inskolande tjänstgöring På de enheter för integrativ medicin som finns vid sjukhusen i USA ingår ofta ett eller två års inskolande tjänstgöring för de läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster med flera som vill börja arbeta inom integrerad medicin. Den blivande personalen har troligen med sig kunskap om komplementära metoder eller en komplementär utbildning bland sina meriter. Men det räcker inte att veta något om komplementära metoder. Det handlar i hög grad om att utveckla ett nytt förhållningssätt till patienten, genom att förändra sig själv. Med Ralph Snydermans och Andrew Weils ord: Integrativ medicin är inte detsamma som alternativ och komplementär medicin. Den har en mycket större mening och mission i att vilja återuppbygga fokus på hälsa och helande genom att fokusera på det centrala i patient vårdgivarrelationen. Utbildningsprogram i USA och Sverige Program in Integrative Medicine (PIM) Läkaren Andrew Weil har lyckats lyfta upp ämnet integrativ medicin på agendan. Med sina böcker om hälsa och sina livsstilsprogram om
hälsa är han välkänd. Sedan 1994 har han varit en av de ledande i försöken att definiera vad integrerad medicin står för. Tidigt insåg han betydelsen av att utbilda dem som skulle arbeta med integrativ medicin i den bakomliggande filosofin. Det har resulterat i utbildningsprogrammet Program in Integrative Medicine vid universitet i Arizona, som med åren fått allt fler grenar. En är en internetbaserad distansutbildning för läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor. I den tvååriga kursen ingår också praktisk träning i konsten att arbeta inom integrativ medicin. För dem som aspirerar på en framtida ledarroll inom integrativ medicin finns en annan tvåårig utbildning som genomförs på plats i Arizona. En av de viktigaste aspekterna är som Andrew Weil betonar i citatet ovan relationen med patienten. För att den ska fungera förutsätts att den som ska vårda har mött sig själv. Bland det första de personer som antagits till det långa ledarprogrammet får göra är att tillbringa tre dagar i öknen. Syftet är att lära sig praktisera mindfulness, medveten närvaro. Under hela utbildningen återkommer under två dagar i månaden liknande tid i stillhet, retreat. En måndagseftermiddag är avsatt för reflektion. Det kan ske på en vandring eller en cykeltur i grupp. Ett ämne att reflektera över kan vara: Finn ut sätt att få in det mänskliga i läkaryrket. Empati slipas bort I boken The new medicine vittnar de intervjuade läkarna gång på gång om att något händer med dem, när de läser till läkare på de vanliga medicinutbildningarna. Under den långa, hårda skolningen slipas det som präglar en empatisk och närvarande individ bort, till förmån för en skeptiskt analyserande läkare med förmåga att diagnostisera enligt de naturvetenskapliga biomedicinska metoder man lär sig. Utbildningen tycks slå ut det mänskliga i människor. Flera vittnar om hur de snabbt lär sig att bita ihop om misslyckanden, svälja ner sorger och anta en kall yta, som signalerar:»detta fixar jag«, utan störande känslor. Om kravet att lära sig manipulera sina känslor berättar även den svenske läkaren och författaren PC Jersild i sin bok Medicinska memoarer. Han kallar utbildningen till läkare en lång initiationsrit med syfte att vidmakthålla en månghundraårig medicinsk von oben-tradition, för
att citera en intervju i DN. I den ingick att härda och avhumanisera sin själ, kanske som en nödvändighet för att stå ut som läkare i mötet med andras lidande? Högre självmordsbenägenhet Enligt en undersökning från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Karolinska Institutet, har läkare - i synnerhet kvinnliga - högre självmordsbenägenhet än andra. Situationen bekräftas av en enkät bland läkarna på Karolinska Universitetssjukhuset. I den berättar var tredje läkare att de funderat på att ta sitt liv, och lika många känner sig utbrända. Studien vittnar också om trakasserier. Var sjunde berättar att de mobbats, kvinnorna oftast av en kollega och män av en överordnad. Enkäten besvarades av 1 092 läkare, vilket är 60 procent av de anställda läkarna. Arbetsmiljön tycks vara särskilt påfrestande för de kvinnliga läkarna. De kände sig emotionellt utmattade. Männen däremot dominerade i frågorna som speglade likgiltighet inför arbetet. En förklaring till situationen, menar Stockholms Läkarförening är att läkare ofta bagatelliserar sina egna problem med hälsan och sällan söker behandling. I en skrivelse till Stockholms läns landsting efterlyste de en policy för att förhindra fler självmord än de fyra som inträffat det gångna året. Ändrad utbildning Frågan om läkares känslor, både de egna och förmågan att leva sig in i andras, har diskuterats tidigare. Idag har läkarutbildningen vid flera av landets medicinska universitet förändrats. Men även antagningsförfarandet med enbart betyg till utbildningen har ifrågasatts eftersom höga betyg inte ger besked om en persons lämplighet för och inställning till ett arbete med människor. Läkarprogrammet på Karolinska Institutet har idag en prov- och intervjubaserad antagning till två tredjedelar av platserna, och stora delar av utbildningen har gjorts om. Från KI:s hemsida den 31 oktober 2006: Intervjun är ett samtal där läraren och psykologen får möjlighet att skapa sig en bild av den sökande. Syftet med intervjun är att klargöra den sökandes motivation, empatiska förmåga, sociala färdighet, mognad och stresstolerans. Intervjun är således till för att ge en helhetsbild av den sökandes förutsättningar för läkaryrket. Även Umeå Universitet har ett intervjubaserat ansökningsförfarande
för två tredjedelar av platserna. Från och med hösten 2007 reserverades 20 procent av platserna vid läkarutbildningar för alternativt urval. Det har stimulerat till fler modeller med särskild antagning. Vid utbildningen hos Andrew Weil i Arizona läggs stor vikt vid att gynna de humanistiska värderingarna. Den inledande kursen i mindfulness och eftermiddagarna för reflektion är försök att bygga upp ett nytt förhållningssätt i sin roll som läkare. Under de första veckorna inleds en rad aktiviteter för att påbörja den personliga utvecklingen. Det är till exempel undervisning/samtal om filosofi och vetenskap. Når snabbare kontakt Idén bakom kursen bygger på den forskning om mindfulness, som Jon Kabat-Zinn bedrivit under många år. I hans studier visas att medicinen har mycket att vinna på att läkarna har förmågan att vara närvarande i nuet när de möter sin patient. Det blir ett djupare möte där personerna snabbare når kontakt med varandra, vilket är en förutsättning för att bygga upp det viktiga samarbete som präglar integrativ medicin. I utvärderingen, som görs efter två års utbildning, återkommer deltagarna till denna inledande del av programmet. Den viktigaste erfarenheten var att de återkommande vistelserna i öknen berörde dem som människor, och att det i sin tur påverkade hur de sedan förändrade sitt sätt att interagera med patienterna till det bättre. För medicinen/omvårdnaden handlar det inte bara om förmågan att bedöma vad som fattas patienten på ett medicinskt plan, det rör också kontaktskapande, att etablera en kommunikation. Syftet är att få dessa naturvetenskapligt skolade medicinare att vara närvarande i nuet, att också lita till sin känsla, lyssna på sitt inre. Utmaning för de flesta Kursen i medveten närvaro är en utmaning för de flesta. Under många år har de skolats att vara de som kan allt, som vet bäst. Nu gäller något annat, som också inkluderar patienten, att hennes tankar om orsaken till sjukdomen kan vara en bra kunskap för behandlingen. Eller som Mimi Guarneri, hjärtspecialist vid Scripps sjukhus enhet för integrerad medicin säger i boken The New
Medicine: Kroppen är den enkla delen. Vilken bra doktor som helst kan känna igen en patient med kärlkramp eller vem som behöver en stent för att hålla isär ett blodkärl. Men det är bara en del i pusslet. För att jag ska kunna behandla en person behöver jag också känna patienten, vilka värderingar hon har, vilka känslor, hennes mentala och andliga funderingar. Vad hon tycker är viktigt i livet. Jag kan inte behandla personen, om jag inte har den informationen. Denna förändrade hållning kan också beskrivas med vägen från begreppet compliance, som brukar användas för att beskriva patientens följsamhet till läkarens och övriga vårdens råd, till concordance. Concordance betyder, som tidigare nämnts, samsyn och innebär att läkare, sjuksköterska eller sjukgymnast förhandlar med patienten om vilken behandling som stämmer med dennes vilja och lust. Gå bredvid en kollega Över hela USA finns flera olika modeller för hur personal tränas i tänkandet inom integrativ medicin. En vanlig modell är att den nye läkaren, sjuksköterskan eller sjukgymnasten på en sjukhusenhet eller primärvårdsmottagning går bredvid, ofta under ett år, och gradvis får göra alltmer självständiga bedömningar om behandlingar av patienterna, så kallad auskultation. På Beth Israelsjukhusets enhet för integrativ medicin The Health and Healing Continuum i New York har man en sådan typ av praktik. Tillsammans med kollegorna, som kanske gått på PIM i Arizona, lär de sig den integrativa medicinens förhållningssätt till sjukdom. Ofta försöker ledningen ta in flera som skolas samtidigt eftersom det ger större möjlighet till reflekterande samtal, oavsett vilken grundläggande specialistkompetens personalen kan ha. Också här läggs tyngdpunkten vid den personliga utvecklingen. Personalen förutsätts ta ansvar för att de lever som de lär genom att tillämpa tekniker för att förbli närvarande i nuet och i mötet med patienten. Många av de tillstånd som patienterna söker för på den öppenvårdsmottagningen är stressrelaterade och hänger ihop med felaktig livsstil. I behandlingen får de öva på metoder för att lättare förstå när och hur de känner sig utsatta. Som redskap i stressade situationer kan de lära sig en avspänningsandning att ta till. Centrering och helande massage Det är viktigt att personalen själv använder sig av de tekniker de lär
ut. Genom att själva erfara nyttan, är det mycket lättare att motivera patienterna, resonerar chefssjuksköterskan Aurora Ocampo på The Health and Healing Continuum. En gång i veckan går hon till kollegorna på det stora Beth Israelsjukhuset, för att lära dem avslappning. Det sker på sjuksköterskornas lunch, eftersom de inte har tid annars. Tekniken kallas centrering och går ut på att med en lugnande andningsteknik och fokus på sin egen kropp, från tårna till huvudet, samla sig inför mötet med nästa patient. Hon lär också ut Therapeutic Touch, en helande massage, som sjuksköterskan kan använda på sig själv får att få lugn, eller kunna skänka ro till patienterna. Master of Holistic Nursing Redan innan begreppet integrerad medicin växte fram, fanns läkare och sjuksköterskor i USA som ville arbeta holistiskt och möta hela människan. Idéerna stämmer i många avseenden med tankarna inom integrativ medicin. Dessa läkare och sjuksköterskor skapade sina egna organisationer, vid sidan om de vanliga medicinska grupperingarna. Det är American Holistic Medical Association, AHMA, för läkare och American Holistic Nurse Association, AHNA, för sjuksköterskor. Som en följd av deras arbete finns utbildningar på universiteten i holistiska metoder (läs komplementära). Utbildningar som bland annat kan ge en Master of Holistic Nursing, en bra grund för att arbeta inom integrerad medicin. När sjuksköterskan Mary Elaine Southard läste om programmet till New York Universitys Master of Holistic Nursing kände hon direkt att hon ville gå denna två-åriga utbildning. De senaste 25 åren hade hon arbetat som cancersjuksköterska inom amerikansk sjukvård, mest på hospice. Med åren tyckte hon att hon bara ägnade sig åt akututryckningar för redan mycket svårt sjuka patienter. Hennes omvårdnad räckte inte till för annat än att ta hand om en liten del av det som saknades för de patienter hon mötte. Samtidigt blev patienterna allt fler. Ofta förtvivlad och missnöjd Efter arbetsdagens slut var Mary Elaine Southard ofta förtvivlad av trötthet och dessutom missnöjd med sin egen insats. Hon grubblade över hur hon kunde ha gjort annorlunda, om hon bara haft mer tid
och ork. Hon funderade också över hur den där patienten mådde, som hon inte hade haft tid att prata med, fast hon förstod att han hade behövt det. Hon började på allvar överväga om hon skulle fortsätta som sjuksköterska. Mary Elaine var inte ensam om sin frustration. Flera av kollegorna lämnade jobbet eller flydde. Hon insåg att hon snart skulle vara en av dem. Mary Elaine Southard: Jag visste att jag ville arbeta mer preventivt och stötta patienternas hälsa långt innan de blev svårt sjuka i cancer. Det var den längtan som en gång lockat mig att bli sjuksköterska. Jag ville använda behandlingar där patientens känslor, liv och andliga funderingar fick utrymme. För det är när helheten är i balans som hälsa byggs. I masterprogrammet fördjupas sjuksköterskans kunskaper i omvårdnadens kärnämnen och den senaste omvårdnadsforskningen, samtidigt som alternativa och komplementära tekniker och behandlingar lärs in, teoretiskt och praktiskt. Erfarna sjuksköterskor studerar och praktiserar kreativ visualisering, avslappning, Therapeutic Touch, örtlära/ homeopati, andningstekniker, stresshantering, nutrition och motion och mycket mer. Studenterna förutsätts själva använda metoderna de studera i vardagen, inte minst för att reducera sin egen stress. Mary Elaine Southard: Allt hänger ihop. För att vara en modell för andra måste vi kunna ta hand om oss själva. Att ta ansvar för sin egen utveckling och välbefinnande är en uppmaning igenom hela programmet. Det är lättare att motivera en patient att använda en metod du själv upplevt nyttan av, till exempel för att lindra din egen stress. Inte bara blodsockernivån Målet är att de holistiska sjuksköterskorna ska använda de komplementära metoderna som en del av det vanliga arbetet när utbildningen är färdig. När en holistisk sjuksköterska möter en diabetespatient intresserar hon sig inte bara för kroppen och blodsockernivån, utan i lika hög grad för hennes andliga och känslomässiga behov. Att leva med en kronisk sjukdom som diabetes innebär för många en ständig oro och stress inför komplikationer och de hotande följdsjukdomarna. Den holistiska sjuksköterskan samtalar med patienten om hur hon ska äta för att hålla blodsockret på en bra nivå, men undervisar henne också i avslappningstekniker, till exempel mot stress, om det är vad patienten behöver. För att kunna hitta vad den enskilda
patienten behöver för att må bättre och motivera henne, är det en fördel att själv vara avspänd och närvarande. Mary Elaine Southard använder själv djupandning som ett sätt att fokusera på det som är här-och-nu, strax innan hon ska möta en patient. Andas och rensar hjärnan Efter flera års praktik behärskar hon tekniken så väl, att hon rensar sin hjärna på andra funderingar med några djupa andetag och kan öppna dörren för att vara närvarande med den hon har framför sig. Paradoxalt nog, får hon därmed själv mer påfyllning i mötet med patienten som var fallet tidigare, tycker hon. Förr upplevde hon som att hon gav och gav, tills hon var helt uttömd efter en arbetsdag. Genom att integrera kunskaperna från sin utbildning med alternativa och komplementära metoder samt ta hand om sin egen hälsa, har hon fått mer ork och intresse över för den individ hon möter. Arbetet har också blivit mer meningsfullt, eftersom hon har lättare att hitta fram till den individ hon har framför sig. Mary Elaine Southard känner sig mer nöjd med sig själv när hon går hem från en lång arbetsdag. Hon vet att hon gjort vad hon kunnat i mötet med patienten. Du kan inte hela en annan människa om du själv är stressad, eller upptagen av det du borde ha gjort igår eller ska göra imorgon. Dessutom lyssnar jag bättre nu, när jag är mer närvarande. Lyssnandet är ett bra sätt att få kontakt med patienten så att de verkligen tar upp det som tynger dem. Ofta räcker det med att hon ber patienterna berätta om hur de har det.
Del 4. Berättelsens betydelse består Det enkla, att lyssna till patientens berättelse, är grunden för patient empowerment. Begreppet innebär att genom en stödjande process göra det möjligt för patienten att känna kontroll i sin livssituation. Den går ut på att fördela makten, från att enbart ligga i händerna på vårdpersonalen till att ligga även hos patienten. Etnologen Georg Drakos vid Stockholms universitet tror att tiden är mogen för det narrativa, berättandet, i vården, och det röner ett växande intresse. Diskursen styr vår världsbild Verkligheten är konstruerad på olika sätt beroende på hur och i vilken kontext, sammanhang, som vi betraktar den. Denna uppfattning har vunnit terräng i efterdyningarna av debatten om den så kallade postmodernismen. Med sammanhang menas här inte bara en konkret, materiell verklighet utan också ett diskursivt sammanhang. Begreppet diskurs har flera betydelser. Här menas ett bestämt sätt att uppfatta, tala om och förstå världen, ett perspektiv. Varje sådant perspektiv bygger på vissa antaganden och utesluter andra möjliga sätt att se världen. Det är styrande. Diskurs och ideologi är således besläktade begrepp. Det nyväckta intresset för berättelser har sitt ursprung i den här synen på världen. Berättelsen skapas i mötet mellan den som berättar och lyssnaren. Fritt och institutionellt berättande Berättelsen formas också av berättarsituationen. Den ena ytterligheten är det fria berättandet, det som uppstår när vi träffar en ny människa, berättar om oss själva och så småningom lär känna varandra. Den andra ytterligheten är det institutionella samtalet, som när du blir intervjuad enligt ett formulär. I detta samtal finns en agenda och ett tydligt mål. Men det bär på en risk. Georg Drakos: - I värsta fall får individen aldrig berätta om det som är fokus i dennes liv. En patient kanske får en massa frågor om en del av kroppen, men kan inte ens tala om ett problem man har och hur det uppträder. Fast det kanske är orsaken till besöket. Följden blir att man inte får fram allt det som är väsentligt för läkning. Berättelsen har terapeutisk kraft Drakos menar att berättandet gör något med våra erfarenheter. Det har terapeutisk kraft. Berättelsen är ett verktyg att ordna vår verklighet och skapa mening i något tumultartat eller väldigt svårt i livet.
För patienten blir livet helt annorlunda efter en diagnos av en allvarlig sjukdom. Den kommunikation som tidigare var självklar mellan individen och omgivningen påverkas. Det blir en extrem upplevelseasymmetri, för att använda kommunikationsprofessor Lars-Christer Hydéns ord. Hydén, som arbetar vid Linköpings universitet, intresserar sig för brutna berättelser, något som är särskilt tydligt i sjukdomsberättelsen. Lyssnarens respons viktig För patienter som drabbas av kronisk smärta/trötthet eller av nedstämdhet och depression, blir det dessa upplevelser som dominerar livet. Då är lyssnarens respons extra viktig, för även om vi inte kan dela samma värld, behöver den sjuke få bekräftelse på sin upplevelse. Med en nick eller ett hummande erkänner vi inte bara berättarens historiebeskrivning utan också berättaren. Vår respons signalerar: du är värd att lyssna på. Ny forskning visar dock att få är beredda att lyssna, särskilt när det gäller patienter med kronisk smärta eller trötthet. Dessa patienter blir ofta misstrodda och ifrågasatta som personer i sin strävan att få sin berättelse erkänd. Lars-Christer Hydén: - När patientens vardagliga historieberättande möter det medicinska berättandet, som bygger på distansering och kritisk granskning, är tendensen stark att den senare tolkningen vinner. Berättelsen handlar inte bara om patienten själv. Den är också ett sätt att ordna tillvaron. Berättelsen finns som ett redskap för att förklara ett dilemma och förstå prövningarna människan ställs inför. I den vilar en spänning: hur ska det gå? Flyktingens hemlösa vara Fredrik Svenaeus, filosofiprofessor vid Södertörns högskola och författare till boken Sjukdom som berättelse, illustrerar med ett fiktivt exempel berättelsens betydelse inom medicinen. En 40-årig flykting från Bosnien söker en läkare på Flyktingmedicinskt Centrum för ont i magen. Han är arbetslös och har också andra hälsoproblem som sömnlöshet, värk och oro. Läkaren lyssnar till hans livsberättelse för att få en djupare förståelse för hans besvär och en vägledning om vilken vård han behöver. Fredrik Svenaeus: - Mannen ger gestalt åt ett hemlöst vara i världen. Han lider av posttraumatisk stress efter kriget och den tortyr han utsatts för. Han har mist sin självkänsla. Mannen skulle ha kunnat skickas hem med en burk sömnmedicin och något lugnande för dagen. Men skulle det läka hans kränkta självkänsla? Svenaeus slutsats är att det förmodligen krävs regelbunden psykoterapi för att
patienten ska få bearbeta de kränkningar av det egna självet som han upplevt. Då skulle vården kunna hjälpa honom att förändra sin identitet och därmed sin livsberättelse. - Narrativa textanalyser kan fördjupa vår förståelse, så att vi på allvar kan förstå mer om den individ vi vårdar och få grepp om vad vi ska göra för att hjälpa. Att hjälpa henne på allra bästa sätt är vad vården handlar om, menar Carola Skott, sjuksköterska, socialantropolog och forskare vid Göteborgs universitet. I sin forskning har hon studerat människors berättelser. Annas berättelse och medicinens En av dem hon mött är Anna, 58 år. Efter att ha opererats för en hjärntumör, hade Anna behandlats med cytostatika. När de möttes stod Anna mitt i krisen med att försöka anpassa sig till livet igen. När hon berättade om sitt liv, varvades hennes sjukdomsberättelse, full av medicinska beskrivningar, med hennes egen tolkning om orsaken till sin cancersjukdom och symtomen därefter. De båda berättelserna skiljde sig mycket åt. Carola Skott: - Patienterna är ofta bra på att beskriva sin sjukdom och sina symtom på ett sätt som passar det medicinska synsättet på sjukdom. De kan terminologin och svarar på ett sådant sätt som de tror förväntas av dem. Men parallellt finns också deras egen förståelse till sjukdomen, ofta med ett helt annat språk. Anna förstod läkarens biologiska förklaring till symtomen som orsakades av cancertumören. Men när hon skulle inlemma läkarens naturvetenskapliga beskrivning av symtomen i sin upplevelse och kropp gick det inte. Istället sökte hon förklaringen till att hon fått cancer i traumatiska upplevelser i barndomen som följt henne genom livet och nu kommit att manifesteras. Sjuksköterskearbete präglat av dualism Carola Skott: - Hittills har sjuksköterskans arbete mest präglats av medicinens dualistiska syn på människan, där man delat henne i två delar, kropp och själ, och där kroppen mest består av olika biologiska och kemiska processer. Och när det gäller känslor och behov och tankar, ja då skickas man till ett annat hus för hjälp... Men kroppen påverkar vårt medvetande, och medvetandet påverkar kroppen. Det är ett ständigt pågående samspel. Inom neurovetenskapen går det att mäta hur immunförsvaret påverkas av förväntningar, vilka i sin tur påverkar läkningsprocessen. Har vi som patienter förtroende för behandlaren, skapas hopp om förbättring, vilket i sin tur kan stärka immunförsvaret. Även om det är svårt, är det självklart en vinst att få dessa olika världar, den naturvetenskapliga förklaringen och den humanistiska förståelsen, att gå ihop. Det är här berättelsen kommer in. Om man värdesätter lyssnandet, är det en ständig källa till viktig kunskap både om individen och mer allmänt om hur människor upplever att exempelvis drabbas av en cancersjukdom. Väcker egna existentiella funderingar
Inom den konventionella vården är det inte självklart att patientens berättande - exempelvis hennes ångest efter ett dödsbud - får utrymme. Vem har tid att höra någons lidandes historia från början till slut? Susan Strang, forskare som samtalat med patienter med hjärntumörer och med deras anhöriga och sjuksköterskor, tror att en förklaring är att många i vården är rädda för patienternas frågor, eftersom de väcker individens egna existentiella funderingar. För den som fått en livshotande sjukdom kommer livet och döden i en annan belysning. Med alla obesvarade frågor är det lätt att vända sig till den som finns där i sjukrummet, som sköter om en och be om råd, om hjälp med sina grubblerier: Vad tror du händer efter döden? Finns det något mer? Vågar jag berätta för mina barn? Hur ska det gå för min familj när jag är borta? Gör det ont att dö? Varför händer detta mig? För att hjälpa vårdpersonal att hantera de existentiella frågor som väcks i berättelsen har Strang startat landets första kurs för sjukvårdspersonal i konsten att möta patientens existentiella frågor. Susan Strang: - Vi tror kanske att vi behöver ha färdiga svar, eller de rätta tröstande orden. Men ibland finns det ingen tröst att ge. En bättre metod är att bekräfta patientens upplevelse av förlust, om det nu är så hon beskriver det, och hjälpa henne att komma på sina egna svar.
Del 5. Helhetsblick på människan i primärvården två fallstudier Personalchef Fredrik Arvidsson sitter i sin kontorsstol med slutna ögon. Han har vänt ryggen mot glasrutan ut till korridoren och hängt upp lappen: Stör ej. Det är dags för eftermiddagens avslappning. Han behärskar tekniken väl. Tankarna är långt från vardagens krav på prestation och snabba beslut. I detta nu är det bara lugn och ro inombords. Han är mån om sina minuter i vila. Han vet att han efter dem har ett större lugn i kroppen och blir bättre på att fatta beslut och få saker gjorda. Fredrik är ansvarig för de 25 anställda på faderns tandtekniska firma, Arvidssons Tandtekniska Laboratorium AB i Alingsås. Det är ett arbete som stundtals är mycket stressigt. Som aktörer i tandvården påverkas företaget av statliga reformer och beslut, och ibland är det svårt att förutse hur de kommer att påverka verksamheten. Det kan göra honom som engagerad personalchef orolig och undrande inför framtiden. Ny form av företagshälsovård Sedan några år tillbaka har han för sin och de anställdas del valt en ny form av företagshälsovård, en privat företagshälsovård som kallas Hälsovis med en helhetssyn som inkluderar både arbetsliv och privatliv. På Hälsovis kombineras skolmedicinen med komplementära metoder enligt en vetenskapligt utvärderad metod. Tanken är att metoden ska spridas till andra mottagningar för hälsovård. Här arbetar alla enligt Hälsovismodellen och med utgångspunkt från den helhetsanalys, som redskapet Friskt Liv ger. Företagshälsovården har en stark betoning på uppföljningen av hälsoundersökningen. Personalen på den här hälsomottagningen släpper inte taget. Vid första hälsokontrollen visade sig Fredrik Arvidssons hälsa och kondition vara bra, men under det långa samtalet om livsstil tyckte han själv att han ville lära sig hantera stressen bättre, innan han fick några problem. Han fick en tid hos företagshälsovårdens hälsocoach. Fredrik Arvidsson, personalchef, 41: - Det var en väldigt positiv upplevelse och vi enades om att jag skulle lära mig en teknik för avslappning. Nu tar jag mikropauser, sittande på min kontorsstol, under arbetsdagen. Med coachens stöd skapade jag egna mentala målbilder, om hur jag ska sköta mitt jobb och hur jag hanterar den negativa stressen. Inspirerad av idéerna från sin företagshälsovård har hans företag under det senaste året anlitat en avspänningskonsult. Hon kommer varje onsdagsförmiddag och leder en avslappningsstund för personalen. De sitter alldeles stilla, medan hon med sina ord leder dem allt djupare in i sig själva och en rofylld avspändhet.