Utredning av under- respektive överfunktion i binjurebarken Martin Ritzén Karolinska Institutet
Disposition Något om diagnostik Vad är normalt S-kortisol? Primär kortisolbrist (felet sitter i binjurarna), inkl. Addisons syndrom, CAH Sekundär kortisolbrist (ACTH-brist) Kortisolöverskott, ex. Cushings sjukdom, Cushings syndrom, binjuretumör Funktionstester
Individuella dygnsmedelvärden för S-kortisol hos friska barn Knutsson U et al. JCEM 1997 1997 by Endocrine Society
Bristande funktion i binjurebarken Primär brist när problemet sitter i binjuren Kortisol Aldosteron DHEA-brist????? Adrenalin Sekundär binjureinsufficiens Kortisolbrist = bristande stimulation med ACTH Martin Ritzén 27 november 2016 4
Utredning av binjurebarks-insufficiens Kortisol Na+ K+ Pigmentering Normalt Na+ Normalt K+ Normal pigmentering Primär insufficiens? Sekundär insufficiens? Normal funktion? ACTHstimulationstest ACTHstimulationstest AITT S-ACTH Kortisol? Prekursorer? CAH?
Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: Na, K +, Kortisol. Autoimmun Addison? CAH? Adrenoleukodystrofi? Binjurebarksblödning? Tuberkulos? Familjär isolerad GCinsufficiens? Autoimmun polyendokriinopati
Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: Na, K +, Kortisol. Autoimmun Addison Antikroppar mot 21-hydroxylas
ACTH-stimulationstest Obs. att kortisolfrisättning vid ACTH-test är nedsatt även vid sekundär binjureinsufficiens. Atrofi av binjurarna sker inom en månad efter hypofysektomi. Standard: 0,25 mg ACTH (Synacthen) i.v. Mät S-kortisol vid 0, 30, 60 min. (Lågdos ACTH-test: 1 ug i.v.) Ger ingen ytterligare information. Opraktisk. Max. kortisol vid ACTH-test ska normalt vara > 500 nmol/l.
Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: Na, K +, Kortisol. Autoimmun Addison CAH (olika varianter) Steroidanalys, ev. mutationsdiagnostik Adrenoleukodystrofi? Antikroppar mot 21- hydroxylas Långa fettsyror DT eller MR
Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: Na, K +, Kortisol. Autoimmun Addison? CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Binjurebarksblödning? Antikroppar mot 21-hydroxylas Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror DT eller MR DT eller MRI
Primär insufficiens Trötthet, ortostatism, pigmentering, illamående, kräkning, feber, hypoglykemi. Lab: Na, K +, Kortisol. Autoimmun Addison? CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Binjurebarksblödning? Tuberkulos? Antikroppar mot 21-hydroxylas Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror MR DT eller MRI Rtg förkalkningar? Tb-prover
Primär insufficiens. Autoimmun Addison? CAH (olika varianter) Pojke: Adrenoleukodystrofi? Binjurebarksblödning? Tuberkulos? Familjär isolerad GCinsufficiens? Antikroppar mot 21- hydroxylas Steroider, ev. mutationsdiagnostik Långkedjade fettsyror DT eller MR DT eller MRI Rtg förkalkningar? ACTH-receptor
Sekundär (central) insufficiens. ACTH-brist Som primär insuff., men ej hyperpigment, ej elektrolytrubbning Kortisol, ACTH Panhypo- pituitarism POMC-brist? Övrig ACTHbrist Tidig extrem fetma. Rött hår? Ex.: SOD, hypotalamustumör
Ökad hormonproduktion i binjurebarken
Cushings sjukdom Typisk fettfördelning Tillväxt, vikt, bltr, acne, sek. behåring. Kotfrakturer. 1. Hypofysadenom 2. Cykliskt Cushings syndrom kortisol i urin nattkortisol MRI dexa- hämning Som vid 1, men kortisol varierar cykliskt
Lab-diagnostik vid Cushings sjukdom Fritt efter Endocrine Soc. Guidelines, JCEM 93: 1526 1540, 2008 Steg 1: Screening: Morgonkortisol (och samtidigt ACTH) Steg 2 Saliv-kortisol kl. 24 (ref.< 4 nmol/l).upprepas! Serum-kortisol kl. 24 (ref. < 50 nmol/l). Upprepas! Fritt kortisol i två dygnsmängder urin (Positivt: > metodens övre ref-värde) Obs! Beroende av urinvolym och kroppsvikt! Steg 3 Dexametasonhämningstest: 1 mg dexa kl. 23, mät S-kortisol kl. 08. Patologiskt: > 140 nmol/l Steg 4 MRI Ev. sinus petrosus-kateterisering för sido-diagnostik av litet hypofysadenom eller ektopisk ACTH-sekretion (ink. PRL-mätning!)
Cushings syndrom (frisk hypofys men typiska symptom av hyperkortisolism) Inga eller milda androgena symptom ACTH Iatrogen Cushing p.g.a. läkemedel? Pressat DHEAS Framträdande androgena symptom ACTH Binjurebarkstumör Oftast cancer. Negativ hypofysutredning trots alla symptom kortisol, ACTH Ektopiskt ACTH? Tumör i buk eller lungor? Cyklisk Cushing Hyperkortisolism med pigmentfläckar Carney complex? Multinodulära pigmenterade binjureadenom McCune- Albright?
Cykliskt Cushing syndrom Birke G, Diczfalusky E, Plantin L. Fluctuation in the excretion of adrenocortical steroids in a case of Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol 1956; 16:286 290. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Days
Diagnostik vid prematur hudpubertet utan gonadaktivering (inga bröst / små testiklar) Heriditet för ökad eller tidig behåring? CAH? Mät 17-hydroxyprogesteron (21-hydroxylas-brist) Ev. steroider i dygnsmängd urin (för andra enzymbrister) Binjuretumör? S-DHEAS Ev. steroider i dygnsmängd urin (ökade prekursorer?) Vid stärkt misstanke Dexametasonhämningstest MR binjurar Ev. kateterisering av binjurevener för steroidanalys
Frågor, kommentarer?