Finns det intresse och behov av ökade kunskaper om oral hälsa bland blivande läkare?

1 Finns det intresse och behov av ökade kunskaper om oral hälsa bland blivande läkare? Lilly Moazzami Handledare Björn Klinge

2 Summering Mål I Sverige och många andra länder skiljer man munnen och oral hälsa från övriga kroppen. Forskning visar dock på större koppling mellan de bådas hälsotillstånd. Denna studies syfte är att undersöka om det finns intresse och behov bland framtidens medicinare för ökad kunskap om dessa kopplingar. Metod Efter bakgrundsundersökning av bland annat kurskraven på läkarutbildningen och en litteratursökning skapades en enkät som delades ut till läkarstudenter vid Karolinska Institutet. I enkäten fanns frågor om studenternas åsikt om mängden utbildning om oral hälsa och dess kopplingar till allmänhälsan. Resultat Cirka fyra av fem av de tillfrågade studenterna ansåg att de fått för lite undervisning om oral hälsa och odontologi och lika många ville ha mer undervisning i ämnet. Merparten av de tillfrågade studenterna känner sig obekväma med att ge råd till sina patienter om oral hälsa. De har dock god insikt i vad tandläkarens uppgifter är och när man kan tänkas behöva remittera patienterna till tandläkaren. Den grupp som inte vill ha mer undervisning i oral hälsa, orala sjukdomar och odontologi är den grupp som oftast har dålig insikt i tandläkarens roll och när det kan vara lämpligt för tandläkare och läkare att remittera patienter till varandra. Konklusion Om man ser till de forskningsrön som finns om samband mellan oral hälsa och allmänhälsa finns det ett behov av större kunskap om det orala området för läkare. Med detta menas ej att de ska behandla dessa sjukdomar, utan snarare att de ska ha förståelse för deras påverkan på patienten som helhet. Studien visar på att de tillfrågade läkarstudenterna också ser detta behov och är intresserade av mer utbildning i området.

3 Summary Aim In Sweden, and many other countries, there is a differentiation between the mouth and oral health and the rest of the body. Research, however, shows that there is a significant medical correlation between the two. For this reason I wanted to research if there is an interest and a realization of the need for more knowledge in the area among medical students. Methods After some background research of the course demands for the medical students at Karolinska Institutet and a litterateur study a survey was composed. This survey was handed out to medical students at Karolinska Institutet and contains questions about the students opinions about the amount of education in the area of oral health and its connections to general health. Results Circa four out of five students felt they received too little training in the subjects oral health and dentistry and the same amount wanted more teaching in the subject. Most of the students that participated in the survey expressed that they feel uncomfortable with giving advice to their patients about oral health. However, they have a good understanding of what the dentist's duties are and when you may need to refer patients to the dentist. The group that does not want more training in oral health, oral disease and dental medicine is the group that most often has poor insight into the dentists role and when it may be appropriate for dentists and physicians to refer patients to each other. Conclusions Looking at the scientific evidence about the links between oral health and general health, there is a need for greater knowledge of the oral region for doctors. This does not mean that they should treat the diseases in the area, that are generally treated by dentists, but rather that they should have an understanding of their impact on the patient as a whole. The study shows that the surveyed medical students also see this need and are interested in more training in the area.

4 Introduktion I Sverige och många andra länder skiljer man munnen och oral hälsa från övriga kroppen, det finns en gräns mellan de båda under både utbildning och klinik. Utbildning inom oral hälsa är i läkarprogrammet begränsad (1). Oral och allmän hälsa behandlas som två skilda fält inom patientvård trots att forskning visar på många kopplingar mellan dem, data tyder på att den orala hälsan spelar större roll i allmänhälsan än vi tidigare vetat (2, 3, 4, 5, 6, 7). De nya rönen ställer nya krav på både odontologer och medicinares kunskaper. Det kräver också ett ökat samarbete och en större förståelse för varandras yrkesområde. Ett nytt samarbete mellan medicinsk och odontologisk verksamhet har redan påbörjats. Privata tandvårdskliniker anslutna till praktikertjänst har sedan 2010 en ny hälsosatsning som innebär att man vid revisionsundersökningar utföra blodtrycksscreening och diabetesscreening, under samlingsbegreppet medicinsk screening (M S) (8) På detta vis hoppas man kunna upptäcka fall av högt blodtryck och blodsocker som senare kan leda till tidig diagnostisering av hypertoni och hyperglykemi hos primärvården. Detta är ett potentiellt viktigt område för samarbete mellan tandvård och sjukvård och innebär ett behov av en tydlig kommunikation kring dessa patienter. Tidigare studier om läkares kunskap och attityd inom området oral hälsa har mestadels begränsats till äldres orala hälsa, med särskild fokus på slemhinneförändringar. I en studie inom detta ämne granskade 70 allmänläkare och geriatriker bilder av orala slemhinneförändringar och fick sedan diagnostisera tillstånden. 84% ansåg att det var viktigt att undersöka äldres munnar, men endast 19% gjorde detta rutinmässigt. 56% av de deltagande kände sig trygga med att undersöka undersöka munhålan och 77% ansåg att de inte harde tillräcklig träning och utbildning för att göra den typen av undersökning. Endast 9% visste att avtagbar protetik var en riskfaktor för oral candida. Endast två av de 70 läkarna diagnostiserade alla tillstånden på bilderna korrekt. (9) Det bedömdes därför vara av intresse att undersöka vad läkarstudenter har för åsikter i frågan. Syftet med denna studie var att ta reda på vad läkarstudenter kan och vad de vill de kunna om odontologi och oral hälsa. Finns det behov och önskan om en fördjupad kunskap om sambanden mellan människans orala hälsa och allmänhälsa? Vad anser de om pågående samarbete mellan tandläkare och läkare? Tycker de att deras utbildning har förberett dem på de nya krav som kan komma

5 att ställas på dem och tar grundutbildningen hänsyn till nya data som finns gällande samband mellan medicin och odontologi. Munnen och övriga kroppen är idag tydligt åtskilda, skall det fortsätta vara så? Litteratursökning En litteratursökning utfördes, av studier där man undersöker samband mellan oral hälsa och allmänhälsa. Att tala om kopplingar mellan infektioner i munhålan och andra sjukdomar är ingen nyhet. Idag tittar man närmare på dessa kopplingar för att undersöka om det är tillfälligheter eller orsakssamband. Hjärtkärlsjukdomar och parodontit delar många riskfaktorer, så som rökning, diabetes och låg socio-ekonomi. Forskningsrön tyder på att parodontit i sig är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdomar (2) vilket man nu försöker fastställa ytterligare. Man har kunnat se att oral hälsa, särskilt gingival inflammation, är kopplat till hjärtkärlsjukdom. I en studie från 2002 där man undersöker koppling mellan oral hälsa och cardiovaskulär sjukdom har man kunnat finna signifikanta kopplingar mellan gingivit, tandlöshet och känd kardiovaskulär sjukdom. (3). Många studier har utförts på detta område, ett pågående forskningsprojekt är PAROKRANK. Det är en fallkontrollstudie som bygger på samverkan mellan medicinare och odontologer. Genom att samköra register kommer patienter som tidigare haft hjärtkärlhändelser (så som hjärtinfarkt) att följas med avseende på att kontrollera skillnader i tandstatus mellan de som sedan får nya hjärtkärlhändelser och de som inte får det. Målsättning är att påvisa om parodontit är en självständig riskfaktor för kranskärlssjukdom (4). Även andra tillstånd och sjukdomar har potentiell koppling till orala sjukdomar. Det finns rön som visar på att obecitas kan vara en riskfaktor för parodontit. Det finns tre mekanismer som påstås bidra till utvecklingen av obecitas, varav alla är baserade på orala bakteriers inverkan. Studien framhäver förutom läkarens även tandläkarens viktiga roll i hanteringen av obecitas. Enligt studien kan tandläkare bedöma sina patienter för tecken på obesitasrelaterade sjukdomar, särskilt orala sådana. Bland dessa listas

6 karies, parodontit och xerostomi. Tandläkare bör ha en ökad baskunskap om tecken, symptom och diagnostiska tester för metabola syndrom och relaterade sjukdomar, så som diabetes (5). Det finns även ett antal studier där man studerar koppling mellan parodontit och prematur förlossning och låg födelsevikt. Två aktuella teorier föreslår att oral inflammation påverkar graviditeten på två sätt, för det första har kvinnor med parodontal sjukdom högre frekvens av bakteriemi än parodontalt friska vilket leder till en inflammatorisk kaskad som resulterar i spontan prematur förlossning. Den andra teorin är baserad på att cytokiner från den inflammerade vävnaden träder in i systemcirkulationen och skapar en liknande kaskad som vid bakteriemi och orsakar spontan, prematur förlossning (6) (7). Dessa forskningsområden visar olika möjliga samband mellan oral hälsa och allmänhälsa. Genomgång av examensordningen samt kurskrav på läkarprogrammet vid Karolinska Institutet Relevanta delar av högskoleförordningen, där de övergripande kraven för examen har fastställts av regeringen, i examensordningen granskades. Examensordningen är den andra bilagan till högskoleförordningen (SFS 1993:100) (10). För läkarexamen skall studenten ha kunskap om den vetenskapliga grund som medicin bygger på samt ha insikt i aktuell forsknings- och utvecklingsarbete. Studenten ska också ha kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet som har betydelse för yrkesutövandet. Studenten ska också visa förmåga till samverkan med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård och vård och omsorg. (10) De detaljerade kraven för respektive kurs beslutar respektive högskola om och återfinns i kursplanen. Karolinska Institutets läkarprograms kurskrav finns att ta del av på Karolinska Institutets hemsida (11). Nedan följer en sammanfattning av kursplanen för de kurser som berör det orala området samt samarbete mellan läkare och andra vårdprofessioner. Under Termin 1 läses Den friska människan - Matsmältningskanalens

7 struktur och funktion (12). I kursplanen ingår att studenten ska kunna redogöra för käkled och tuggmuskulaturs uppbyggnad och funktion, munhålans uppbyggnad och begränsningar (inklusive tänder) samt spottkörtlarnas lokalisation och innervarton. (12) Under Termin 5 och 6 läses kursen Klinisk medicin (13) I kursplanen ingår att studenten ska ha kunskap och förståelse för arbetsfördelning mellan olika vårdnivåer, samt känna till andra yrkeskategoriers arbetsområden och kompetens, sitt eget ansvar och sina egna befogenheter och skyldigheter (13). Kursen klinisk medicin inriktning kirurgi (14) läses under termin 8 och i kursplanen ingår att studenten ska känna till andra specialister och yrkeskategoriers kompetens. Genom samarbete med kollegor och andra professioner ska studenten kunna visa lämplig sakkunskap och kunna leda den medicinska behandlingen i samarbete med andra. Studenten ska kunna förmedla vårdinformation till kollegor och till andra yrkeskategorier (14). Material och Metod En enkätundersökning utfördes bland studenter på termin 8, 9 och 11 på läkarprogrammet vid Karolinska institutet. Undersökningsmaterialet begränsades till Karolinska Institutets läkarutbildning, till stor del på grund av dess pedagogiska profil som innefattar att utbildningen vilar på vetenskaplig grund och leds av forskande lärare. Aktuell forskning vägleder undervisande lärare, och studenten tränas i att själv söka och förhålla sig till evidensbaserad medicin och aktuell forskning (15) Valet av termin 8, 9 och 11 gjordes dels på grund av att studenterna på termin 9 och 11 på läkarprogrammet har hunnit läsa alla kurser som kan ha relevans för ämnet odontologi. Under termin 8 läser studenterna en kurs i kirurgi där en föreläsning i käkkirurgi ingår (14). De tillfrågade studenterna i termin 8 hade ännu ej hunnit ha kursen då de deltog i enkätundersökningen. Termin 8 utvaldes för att delta i enkätundersökningen dels som kontroll men också för att se hur mycket föreläsningen om käkkirurgi påverkade kunskaperna om odontologi och studenternas åsikter om detta. Relevant bakgrundsfakta användes för att utföra en så optimal enkät som möjligt.

8 Intervju med läkarstudent En läkarstudent som vid intervjutillfället gick termin 9 på läkarprogrammet, med insikt i odontologi via en nära anhörig intervjuades. Studenten valdes på grund av sin insikt i ämnet odontologi för att bättre kunna värdera utbildning inom odontologi på läkarprogrammet. Valet att intervjua en student i termin 9 gjorde på grund av att denne vid detta tillfälle har hunnit gå merparten av läkarutbildningen, nyligen har gått kursen i kirurgi då en käkkirurg föreläser samt att de efter denna termin inte läser ämnen som berör den orala hälsan. Intervjun utfördes innan den enkät som senare delades ut till studenter vid läkarprogrammet skapades. Med läkarutbildningens kursplan, examensordningen för läkarexamen samt litteratursökningen som bakgrund utfördes intervjun för att kontrollera flera av de potentiella enkätfrågorna. De frågor som behandlades var genomgång av kurserna som behandlar det orala området (12, 13, 14), för att undersöka hur väl undervisningen har reflekterat dessa kurskrav. Frågor ställdes om den egna synen på utbildning i oral hälsa under läkarprogrammet. Intervjuobjektet tillfrågades också om en tandläkare eller annan person med odontologisk bakgrund har föreläst för läkarstudenterna under deras utbildning. Frågor om medicinsk screening och intervjuobjektets vetksap och åsikter om detta ställdes, delvis också för att ta reda på om detta tas upp under läkarutbildningen. Av samma anledning tillfrågades intervjuobjektet om det information om kontakt mellan läkare och tandläkare, till exempel genom remittering av patienter, belyses under läkarutbildningen samt egna åsikter och kunskaper i frågan. (L. Sjörs, läkarstudent termin 9, 6 oktober 2011) Enkät Den bakgrundsfakta som samlades användes sedan för att utforma en enkät som bestod av både frågor med förhandsdefinierade svar med angivna alternativa svar på en gradskala samt frågor med öppna svar där respondenten själv förväntades skriva ner sitt svar. Enkäten bestod av sammanlagt 11 frågor och delades ut vid randomiserat utvalda

9 föreläsningstillfällen för termin 8, 9 och 11, till samtliga närvarande. Antalet svarande var 100 studenter och svarsfrekvensen var 100%. Enkäten finns att läsa i sin helhet i bilaga 1. Resultat Intervju med läkarstudent Intervjuobjektet anser att läkarprogrammet generellt har belyst de viktiga aspekterna om det orala området, dock behandlas det som tandläkarens område och därför hålls undervisningen på en ytlig nivå. De nya forskningsrönen om samband mellan oral hälsa och allmän hälsa belyses dock inte. Enligt den intervjuade tas de olika aspekterna av oral hälsa och oral anatomi upp under olika kurser inom läkarprogrammet (12). Till exempel diskuteras muntorrhet under kursen i farmakologi, medan cariologi och parodontologi aldrig förts på tal. En käkkirurg har under kursen klinisk medicin inriktning kirurgi (15) föreläst för studenterna om oral kirurgi, till exempel vid trauma mot huvud-halsområdet. Det har ej diskuterats när en läkare kan behöva ta kontakt med tandläkare eller annan tandvårdspersonal, utom när en patient lider av oförklarlig morgonhuvudvärk eller liknande då de ska föreslå utredning hos bettfysiolog. Intervjuobjektet anser att medicinsk screening av till exempel högt blodtryck och högt blodsocker på tandvårdskliniker är en god idé, så länge uppföljningen sköts och det finns goda rutiner. (L. Sjörs, läkarstudent termin 9, 6 oktober 2011) Urval och bortfall Valet att endast inkludera termin 8, 9 och 11 gjordes baserat på att studenterna på termin 9 och 11 på läkarprogrammet har hunnit läsa alla kurser som kan ha relevans för ämnet odontologi. Termin 8 valdes som kontroll för att kunna se om svaren varierade mellan dem och de högre terminerna som hunnit ha en föreläsning om käkkirurgi, samt för att få ett

10 högre deltagarantal. Termin 10 valdes bort då de mestadels har praktisk undervisning förlagd på sjukhus, och då endast i små grupper. Sammanlagt 100 enkäter delades ut. Antal deltagande studenter i undersökningen speglar det antal som närvarade vid de utvalda föreläsningstillfällena då enkäten delades ut. Att dela ut enkäterna vid ytterligare tillfällen hade enkelt kunna resultera i att samma student svarade flera gånger på enkäten. Valet att dela ut enkäterna på plats, istället för att utföra den elektroniskt genom att skicka ut den via mail till samtliga studenter i termin 8, 9 och 11 gjordes för att få ett så högt deltagande som möjligt, vilket lyckades då 100% av de tillfrågade svarade på enkäten. Däremot fanns ett bortfall då de studenter som inte närvarade vid de utvalda föreläsningar inte heller blev tillfrågade att delta i undersökningen. Det är svårt att i efterhand säga vilken metod som hade gett högst antal svarande. Enkätresultat Resultaten från enkätfrågorna1-6a samt 7-8 sammanställdes i Microsoft Excel där även diagrammen skapades. Resultaten från frågorna 6b samt 9-11 kategoriserades, analyserades samt sammanställdes it Microsoft Excel där även tabellerna skapades. Svaren på frågorna 9-11 har tolkats och kategoriserats efter hur fulländade svaren är, närmare förklaring av hur svaren kategoriserades kan läsas under respektive frågas resultat. Resultaten presenteras i form av tabeller och diagram. 1. Antal deltagande studenter Termin 8 27 9 21 Antal 11 52 Tabell 1. Tabell över antal deltagande studenter i enkätundersökningen

11 Enkäterna delades ut vid randomiserat utvalda föreläsningstillfällen för termin 8, 9 och 11, till samtliga som närvarade. 100% av de närvarande svarade på enkäterna. Tabell 2. Stapeldiagram över svaren på fråga 2 i enkätundersökningen På fråga två har 80-100% av studenterna svarat att belysningen på odontologi och orala sjukdomar är liten eller mycket liten på läkarutbildningen. Endast ett fåtal studenter, på termin 11, anser att belysningen på odontologi är stor eller mycket stor.

12 Tabell 3. Stapeldiagram över svaren på fråga 3 i enkätundersökningen På fråga tre har 80-85% av studenterna svarat att de har fått tillräckligt med utbildning i sambanden mellan oral hälsa, orala sjukdomar och övriga sjukdomar. Cirka 15-20% tycker att mängden utbildning har varit tillräcklig. Endast ett fåtal studenter, på termin 11, anser att de fått mycket eller för mycket utbildning i ämnet. Tabell 4. Stapeldiagram över svaren på fråga 4 i enkätundersökningen

13 Merparten av de tillfrågade studenterna, cirka 60-85%, har svarat att de känner sig obekväma med att ge råd till sina patienter kring oral hälsa och orala sjukdomar. Detta speglar väl svaren på fråga 2 och 3 där mellan 80 och 100% av de tillfrågade studenterna anser att belysningen på odontologi och sambanden mellan oral hälsa och övriga sjukdomar är liten. 60% 5. Hur är dina lärares attityd gällandeodontologi och tandläkarens yrkesroll T8 T9 T11 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 Mycket dålig Dålig Mellangod/OK God Mycket god Vet ej Tabell 5. Diagram över svaren på fråga 5 i enkätundersökningen Endast cirka 0-20% av studenterna anser att deras lärare har en dålig eller mycket dålig attityd gällande odontologi och tandläkarens yrkesroll. De flesta har svarat att lärarnas attityd är ok. Många har också lämnat en kommentar om att deras lärare inte har visat någon åsikt eller attityd i frågan och har därför svarat vet ej på frågan.

14 Tabell 6. Cirkeldiagram över termin åttas svar på fråga 6 i enkätundersökningen Tabell 7. Diagram över svaren från studenterna i termin 9 på fråga 6 i enkätundersökningen

15 Tabell 8. Diagram över svaren på fråga 6 från de tillfrågade studenterna i termin 11 Tabell 6, 7, 8. Under termin 8 genomgår läkarstudenterna vid Karolinska Institutet en kurs i kirurgi. Inom avsnittet Öron, näsa & hals ingår en föreläsning som hålls av en käkkirurg. Då termin 8 svarade på enkäten har de de ännu ej haft detta moment i sin undervisning. 95% av studenterna i termin 9 och 75% av studenterna i termin 11 svarar att en tandläkare eller en person med odontologisk bakgrund har föreläst för dem och samtliga av dessa svarar också att det var just en käkkirurg på kirurgikursen som höll i föreläsningen. Något som utmärker sig i resultaten på denna fråga är en större andel av studenterna på termin 9 än på termin 11 svarar att en person med odontologisk bakgrund har föreläst för dem. Det finns flera möjliga förklaringar till detta. Till exempel att färre studenter, som i dag går T11, var närvarande vid föreläsningstillfället. Mer troligt är dock att studenterna helt enkelt har glömt att det var en tandläkare som höll i föreläsningen,

16 alternativt att de har glömt föreläsningen över huvud taget. De kan också ha förbisett att käkkirurger är tandläkare i botten. 7. Vill du har mer undervisning om odontologi, oral hälsa och orala sjukdomar? Mycket mer Nej 8% Lite mer 81% T8 Tabell 9. Diagram över svaren på fråga 7 från de tillfrågade studenterna i termin 8 7. Vill du har mer undervisning om odontologi, oral hälsa och orala sjukdomar? Nej Lite mer 62% T9 Tabell 10. Diagram över svaren på fråga 7 från de tillfrågade studenterna i termin 11

17 7. Vill du har mer undervisning om odontologi, oral hälsa och orala sjukdomar? Nej 17% Mycket mer 10% Lite mer 73% T11 Tabell 11. Diagram över svaren på fråga 7 från de tillfrågade studenterna i termin 9 Tabell 9, 10, 11. 60-80% av studenterna vill ha lite mer undervisning om odontologi, oral hälsa och orala sjukdomar. Detta visar på ett intresse kring odontologi och orala sjukdomar samt att undervisningen ej når upp till studenternas önskemål. 8. Anser du dig vara väl förberedd på att kommunicera med en tandläkare kring din patient, till exempel gällande mediciner och sjukdomars påverkan på munhålan? Nej 62% Ja 38% T8 Tabell 12. Diagram över svaren på fråga 8 från de tillfrågade studenterna i termin 8

18 Tabell 13. Diagram över svaren på fråga 8 från de tillfrågade studenterna i termin 9 Tabell 14. Diagram över svaren på fråga 8 från de tillfrågade studenterna i termin 11

19 Tabell 12, 13, 14. På frågan om studenterna anser sig vara väl förberedda på att kommunicera med tandläkare svarar ungefär 40 % av de tillfrågade studenterna i termin 8 ja. Denna siffra ökar till 48 % respektive 46% i termin 9 och termin 11. Detta bero sannolikt på att man i termin 9 och termin 11 har hunnit ha mer undervisning, särskilt då föreläsningen i käkkirurgi under termin 8. Dock är skillnaden, trots detta, inte särskilt stor vilket kan indikera att man under denna föreläsning egentligen inte talat så mycket om annat än akuta orala besvär så som trauma. Fråga 9 Termin Bra Ok Dåligt Otillräckligt/inget svar T8 52% 11% 33% 4% T9 64% 7% 14% 14% T11 40% 19% 19% 22% Tabell 15. Tabell över enkätsvaren på fråga 9: Kan du tänka dig ett scenario där du behöver kontakta en tandläkare, och tvärtom? I så fall vilka? Har den svarande kunnat ge exempel på scenarion för kontakt för båda vårdgrupperna har svaret kategoriserats som bra, enbart svar för den ena vårdgruppen har kategoriserats som ok och är svaret helt inkorrekt har det kategoriserats som dåligt. Blankt svar eller oförståligt svar kategoriseras som otillräckligt/inget svar Cirka hälften av studenterna gav svar med god insikt i scenarion då tandläkare och läkare kan behöva ha kontakt och kunde nämna tänkbara scenarion för båda vårdkategorierna. Framför allt nämns oral infektion och inflammation och dess påverkan på allmänhälsan samt trauma i ansiktsregionen. Exempel på dessa goda svar är Infektioner i munhålan kan leda till hjärtklaffinfektion och vid huvudtrauma som kan ge käkfrakturer. och Patient med misstänkt sjukdom på grund av tandhälsa/oral hälsa (till exempel infektion spridd till hjärta eller halsregionen och patienter med uppenbart dålig tandhygien och tandskador samt vid käkkirurgiska problem). En ungefär lika stor grupp av studenterna känner också själva att de är väl förberedda på hur de ska kommunicera med tandläkare, enligt svaren på fråga 8.

20 Fråga 10 Termin Bra Ok Dåligt Otillräckligt/inget svar T8 63% 4% 26% 7% T9 53% 0% 34% 13% T11 27% 9% 33% 31% 16. Tabell över enkätsvaren på fråga 10: Vad anser du tandläkarens roll vara (vad är tandläkarens uppgift)? Om svaret stämmer väl överens med tandläkarens kompetensbeskrivning och både mun- och tandhälsa tas upp kategoriseras svaret som bra, har den svarande enbart nämnt tandhälsa kategoriseras svaret som ok. Om svaret enbart täcker in en mycket begränsad del av tandläkarens arbetsuppgifter har svaret kategoriserats som dåligt. Blankt svar eller oförståligt svar kategoriseras som otillräckligt/inget svar På frågan om vad tandläkarens roll och uppgifter är ger circa 50-60% i termin 8 och 9 goda svar, men endast 27 % i T11. Exempel på ej tillfredställande svar är ta hand om tänder och reparera tänderna då detta endast täcker en del av tandläkarens ansvarsområde som ju innefattar att behandla och diagnosticera skador och sjukdomar i munhålan och vävnader som angränsar till denna. (16) I studenternas svar på fråga 9 och 10 framgår det att de studenter som inte vill ha mer undervisning om odontologi oftast är de som har en dålig eller oriktig uppfattning om vad tandläkarens uppgift är. Fråga 11 Termin Positiva Hantering? Negativa Ej svarat T8 74% 22% 4% 0% T9 63% 23% 9% 4,5% T11 44% 23% 10% 23% 17. Tabell över enkätsvaren på fråga 11: Vad tycker du om att man på tandläkarkliniker utför medicinsk screening, till exempel genom att mäta blodtryck och blodsocker (medicinsk screening)?

21 De som är positiva till M S kategoriseras som positiva. De som är positiva men också väcker frågan om hantering av patienter och resultat kategoriseras som Hantering?, de som ställer sig negativa till M S kategoriseras som negativa och de som ej har svarat på frågan kategoriseras som ej svarat. Enligt textsvaren är en majoritet av studenterna (74 % i termin 8, 63 % i termin 9, 44 % i termin 11) förbehållslöst positiva (se tabell 15), med kommentarer som Bra med hälsoscreening och Bra, det är värdefullt för patienter med tanke på hur detta påverkar generell medicinsk hälsa och kan få hjälp av sådan screening. En stor anledning till att antalet positiva studenter minskar högre upp i terminerna är att antalet blanka svar var större i dessa grupper. Den näst största gruppen av studenter (22%, 23%, 23%) är också positiva men väcker samtidigt frågan om uppföljning. Exempel på denna typ av svar är: Bra! Men då måste det finnas kunskap och möjlighet till behandling och uppföljning. och Bra, det behöver över lag göras oftare i befolkningen men då måste det följas upp av andra läkare, då provsvaren på dessa måste analyseras/följas upp. De som ställer sig negativa till M S på tandvårdskliniker för främst argumentet att det bör skötas av primärvården och medicinsk personal med möjlighet att följa upp patienten.

22 Diskussion Enkätundersökningen, som är en stor del av studien innehåller många frågor av olika typ. Detta har som resultat att data med stor variation har samlats, som alla har relevans för frågeställningen. Det ger dock även en viss svårighet när det gäller att tolka resultaten i relation till varandra. Optimalt hade varit att testa enkäten på en mindre mängd studenter för att sedan analysera dess styrkor och svagheter och för att ytterligare optimera enkäten. Frågorna med textsvar har både gett intressanta och viktiga data men också varit mer utmanande att sammanställa då det ingår viss värdering i tolkning och sammanställning av dessa. Urvalet av de studenter som ombands delta i enkätundersökningen var svårt att kontrollera, då endast de studenter som närvarade vid det tillfälle då enkäten delades ut deltog, en elektronisk enkät hade kunnat nå fler studenter. Dock ger utdelning av enkäter på plats en högre svarsfrekvens. Att besöka fler kurser hade också kunnat ge ett högre antal deltagande, men de lägre terminerna valdes bort då de inte ansågs ha läst tillräckligt länge vid utbildningen. Frågorna 2, 3 och 7 i enkäten handlar alla om studenternas syn på och intresse för mängden undervisning om odontologi och dess samband med övriga hälsotillstånd. Majoriteten av de tillfrågade studenterna anser att de får lite eller mycket lite undervisning i odontologi under sin utbildning, att utbildningen inte är tillräcklig i detta område samt att de vill ha mer undervisning om odontologi och orala sjukdomar. Detta visar på ett intresse kring odontologi och orala sjukdomar samt att undervisningen ej når upp till studenternas önskemål. Studenternas svar speglar också det faktum att mängden undervisningen om odontologi är liten under läkarutbildningen (11). Merparten av studenterna känner sig också obekväma med att ge råd till sina patienter kring oral hälsa och orala sjukdomar. Detta är kanske inte så anmärkningsvärt då läkarens roll snarare är att veta när det är lämpligt att kontakta tandläkare när patienten har problem i den orala regionen. Däremot bör läkaren kunna undersöka den orala slemhinnan samt avgöra om patienten bör söka vård hos en tandläkare eller ej. Dessa resultat stämmer överens med resultaten från en tidigare studie där läkare fick granska bilder med orala slemhinneförändringar för att sedan diagnostisera dessa. Över

23 hälften av de deltagande läkarna kände sig obekväma med att undersöka munhålan och endast ett fåtal gjorde det rutinmässigt (9). Cirka hälften av studenterna gav svar med god insikt i scenarion då tandläkare och läkare kan behöva ha kontakt och kunde nämna tänkbara scenarion för båda vårdkategorierna. Det är ingen markant skillnad mellan de olika terminerna i andel som lämnar bra svar på frågan. Någonting som däremot är intressant är att andelen som ger goda svar minskar mellan termin 9 och termin 11, vilket kan bero på att studenterna inte har haft någon undervisning i området odontologi sedan termin 8. Även andelen som svarar att de har fått en föreläsning av en tandläkare sjunker mellan termin 9 och termin 11. I resultaten kan man utläsa att de studenter som inte vill ha mer undervisning om odontologi oftast är de som har en dålig eller oriktig uppfattning om vad tandläkarens uppgifter och roll är. Detta kan vara ett tecken på ointresse från denna grupp av studenter, som trots dålig kunskap om tandläkarens roll ändå intevill ha mer vetskap om odontologi. Detta kan bero på att de inte ser fördelarna för deras yrkesliv eller behovet av ökad kunskap inom detta område. Enligt resultaten på enkätundersökningen är merparten av de tillfrågade positiva till medicinsk screening (M S), och den näst största gruppen är även de positiva men väcker också frågan om uppföljning av patienterna som genomgår screening. Även patienter som har genomgått M S inom tandvården är i stort sett positiva till att detta genomförs i samband med tandläkarbesöket, då flertalet av dessa inte hade sökt provtagning på eget initiativ. Även denna grupp väckte frågan om återkoppling och remittering. De var även öppna för fler typer av screening hos tandläkaren (17). I en studie har man utvärderat screening av blodtryck hos patienterna på tandvårdskliniker. Det visades att samarbete mellan dentalvård och primärvård när det gäller blodtryckscreening var lyckad. Man kunde upptäcka flera okända fall av högt blodtryck varav 20 % senare diagnostiserades med hypertoni. 97 % av de som testade positivt vid screening hos tandläkaren gick vidare till sin vårdcentral för uppföljning inom 3 år (18). Detta tyder på att med goda rutiner för hantering och uppföljning kan man diagnostisera individer med hypertoni i ett tidigare

skede. Detta kräver att ett välfungerande system byggs upp gällande remittering till exempelvis patientens vårdcentral. En annan aspekt på frågan är tandvårdspersonalens tycke och möjligheter till M S. I Sverige är det idag några få privata kliniker som erbjuder M S, som en extratjänst till sina patienter. En amerikansk studie visar att tandvårdspersonal kan hitta många okända fall av hjärt-kärlsjukdomar genom M S. Dock skulle ett generellt införande av denna typ av screening på tandvårdskliniker kräva förändringar i försäkringssystemet så att klinikerna får ekonomisk kompensation för tid och materialkostnader (19). I en annan amerikansk studie har man tittat på vad tandläkarna tycker om att införa M S. Resultaten visar att tandläkarna anser att det är viktigt att identifiera riskpatienter för folksjukdomar så som hypertoni och diabetes mellitus, förutsatt att det finns ett intresse hos patienterna. De anser dock att kostnad, tid samt ansvar och skyldighet gällande patienten och resultaten är viktiga punkter att ha i åtanke om de skulle införa detta på sin klinik. En överväldigande majoritet tyckte att M S är en del av den förebyggande vården, som ju tandläkare redan har ett stort ansvar i när det gäller den orala hälsan (20). Majoriteten av samtliga grupper finner alltså att M S inom tandvården, med god hantering, är positiv. Dock finns det självklart fler aspekter man måste titta på, utöver förmåner ur hälsosynpunkt. Ett exempel är ekonomi. Förutsättningarna för god hantering av resultaten av M S är välfungerande kommunikation och god struktur. Detta kräver både ekonomiska resurser och tid. Tandvård är ej subventionerad på samma vis som läkarvård. I dagsläget erbjuds M S som en slags bonus på några enstaka privata tandvårdskliniker. Skulle man i framtiden införa M S vid tandvårdsbesök nationellt, som en del av tandvårdens ansvar, måste man troligen skapa någon typ av ekonomisk ersättning för tandvårdsklinikerna. Det finns idag ingen åtgärdskod för M S som vid till exempel undersökning eller profylax. Om detta skulle införas skulle det troligen vara mer ekonomiskt för patienter att söka sig direkt till primärvården för M S. Ett annat alternativ skulle vara statlig subvention av M S på tandvårdskliniker. Man skulle kunna tänka sig att det i det långa loppet lönar sig inte bara ur folkhälsosynpunkt utan även ekonomiskt om sjukdomar och annan ohälsa upptäcks och behandlas tidigt. 24

25 Konklusion Över 60 % av studenterna anser att det behövs mer undervisning om oral hälsa inom läkarutbildningen. Detta tyder på att dessa studenter har insikt i att oral hälsa inte endast berör munhålan utan också har relevans i människans allmänhälsa, samt att patienterna gagnas av att deras vårdgivare har en större kunskap om dessa samband. Screening ses som något positivt av läkarstudenter, tandläkare och patienter. Men kontakt och kommunikation är ej väletablerad och kanske är vi inte redo att ta detta steg fullt ut ännu. Om önskemål och behov av M S finns hos en bred grupp patienter kan man titta närmare på att skapa goda rutiner för detta. Viktigt är dock att påpeka att resultaten och slutsatser som dras från studien endast visar vad en grupp studenter som läsare läkarprogrammet vid Karolinska Institutet tycker i frågorna. För ett bredare perspektiv måste mer omfattande studier göras, särskilt om man vill göra förändringar i utbildningen. De studier som lästes vid litteratursökningen (2, 3, 4, 5, 6, 7) visar alla på kopplingar mellan oral hälsa och allmänhälsa. De studerar alla olika hälsotillstånd och komplikationer som kan ha koppling till oral hälsa, så som hjärt- kärlsjukdomar, prematur förlossning samt obecitas. Att kunna upptäcka och diagnostisera sjukdomstillstånd tidigt är något att sträva efter, och genom att ha kunskap om dessa kopplingar kan tandläkare och läkare bli mycket bättre på att uppnå detta. Även om munhålan är tandläkarens specialområde, bör läkare kunna känna sig trygga med att undersöka den. Ett område där tandläkare och läkare skulle kunna ha ett ökat samarbete är inom diagnostisering, förebyggande behandling samt behandling av folksjukdomar. Då data från forskning visar på troliga samband mellan allmänhälsa och oral hälsa tror jag att vi går miste om möjlighet till tidigare diagnostik av folksjukdomar, trygghet för patienter och säkert fler aspekter som vi ännu inte har utforskat.

26 Tack Tack till min handledare Björn Klinge, och till Linda Sjörs som ställde upp på intervju samt studenterna på läkarprogrammet på Karolinska Institutet som svarade på enkäter.

27 Referenser 1. http://www.regeringen.se/content/1/c4/26/42/420a75a0.pdf (accessdatum 2011-09-16) 2. Yusuf et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52 3. Buhlin K, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B, Oral health and cardiovascular disease in Sweden. J Clin Periodontol. 2002;29:254-9 4. PAROKRANK. Rathnayake N, Multicenterstudie av parodontit och hjärt kärlsjukdom Tandläkartidningen 2010;102(11)72-3 5. Dahiya P, Kamal R, Gupta R. Obesity, periodontal and general health: Relationship and management. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2012; 16; 88-93 6. Madianos PN, Bobetsis GA, Kinane DF. Is periodontitis associated with an increased risk of coronary heart disease and preterm and/or low birth weight? J Clin Periodontol 2002;29 Suppl 3:22-36: discussion37-8 7. Michalowicz S, Durand R Maternal periodontal disease and spontaneous preterm birth, Periodontology 2000, 2007;44:103 112 8. http://www2.praktikertjanst.se/5/ylva-armfelt/sidor/om-oss-ochpraktiken/halsosatsning/ (accessdatum 2011-09-16) 9. Morgan R, Tsang J, Harrington N, Fook L, Survey of hospital doctors attitudes and knowledge of oral conditions in older patients. Postgraduate medical journal 2001;77;392-394 10. Utbildningsdepartementet. Högskoleförordning (1993:100) Högskoleverkets -http://62.95.69.15/cgibin/thw?%24%7bhtml%7d=sfst_lst&%24%7boohtml%7d=sfst_dok &%24%7BSNHTML%7D=sfst_err&%24%7BMAXPAGE%7D=26&%24 %7BTRIPSHOW%7D=format%3DTHW&%24%7BBASE%7D=SFST&% 24%7BFORD%7D=FIND&%24%7BFREETEXT%7D=&BET=1993%3A1 00&RUB=&ORG=&%24 (accessdatum 2011-09-14)

28 11. (http://pingpong.ki.se/public/courseid/5586/coursepath/5549/ecp/langsv/publicpage.do?item=3850021, accessdatum 2011-09-15) 12. http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course05729/published/1331 626697587/resourceId/6306061/content/larandemal_VT120229%20(dfm1_ 3)_(I-III).pdf (accessdatum 2001-09-15) 13. http://ki.se/kursplan?coursecode=2lk019 (accessdatum 2001-09-15) 14.http://pingpong.ki.se/public/courseId/5826/coursePath/5549/5 586/5690/ecp/lang-sv/publicPage.do?item=3866790 (accessdatum 2001-09-15) 15. http://pingpong.ki.se/public/courseid/5586/coursepath/5549/ecp/langsv/publicpage.do?item=4950030 (accessdatum 2011-09-15) 16. http://pingpong.ki.se/public/courseid/6128/coursepath/5549/ecp/langsv/publicpage.do 17. Kalkali A, Sadinan Golestani G. Måtte de tala om när någonting är fel Intervjuer med patienter som fått medicinsk screening inom tandvården. http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course08468/published/1306 859060063/resourceId/4899603/content/O6.%20Ghazaleh%20Sadian%20G olestani%20och%20awara%20kalkali%20exarbete%202011.pdf 18. Engström S, Berne C, Gahnberg L, Svärdsudd K. Efficacy of screening for high blood pressure in dental health care. BMC Public Health 2011, 11:194 19. Greenberg BL, Glick M, Goodchild J, Duda PW, Conte NR, Conte M. Screening for cardiovascular risk factorsin a dental setting JADA 2007;138(6):798-804. 20. Greenberg BL, Glick M, Frantsve-Hawley J, Kantor M. Dentists attetudes toward chairside screening for medical conditions JADA 2010;141;52-62

29 Bilaga 1. Denna enkäts syfte är att undersöka hur stor kunskap läkarstudenter anser sig ha och önskar ha om det orala området, som vanligen tas om hand av tandläkare. Bakgrunden är att fler och fler sjukdomar visar sig ha påverkan i munhålan och tvärtom, samt att områdena odontologi och medicin överlappar varandra mer idag än tidigare. Dessutom har fler och fler tandläkarkliniker, i samband med undersökningar, börjat mäta blodtryck samt utföra kontroller av blodsockerhalt. 1. Jag går termin: 2. Hur stor anser du belysningen på odontologi och orala sjukdomar vara under din utbildning? 1 2 3 4 5 För liten Liten Lagom Stor För stor 3. Tycker du att du har fått tillräckligt mycket utbildning i sambanden mellan oral hälsa, orala sjukdomar och övriga sjukdomar? 1 2 3 4 5 För lite Lite Lagom Mycket För mycket 4. Hur bekväm känner du dig med att ge råd till dina patienter om oral hälsa och orala sjukdomar? 1 2 3 4 5 Mycket obekväm Mycket bekväm 5. Hur är dina lärares attityd gällande odontologi och tandläkarens yrkesroll? 1 2 3 4 5 Mycket dålig Dålig Ok God Mycket god

30 6a. Har en tandläkare eller någon annan med odontologisk bakgrund föreläst för er? Ja Nej 6b. Om ja, om vad? 7. Vill du ha mer undervisning om odontologi, oral hälsa, orala sjukdomar? 1 2 3 Nej Lite mer Mycket mer 8. Anser du dig vara väl förberedd på att kommunicera med en tandläkare kring din patient, till exempel gällande mediciner och sjukdomars påverkan på munhålan? Ja nej 9. Kan du tänka dig ett scenario där du behöver kontakta en tandläkare, och tvärtom? I så fall vilka? 10. Vad anser du tandläkarens roll vara? (Vad är tandläkarens uppgift?) 11. Vad tycker du om att man på tandläkarkliniker mäter blodtryck och kontrollerar blodsockerhalt (medicinsk screening)?

31