En kartläggning av det svenska behandlingssystemet: IKB 1999

ÖVERSIKT ROGER HOLMBERG En kartläggning av det svenska behandlingssystemet: IKB 1999 En av den svenska Socialstyrelsens uppgifter, som central förvaltningsmyndighet för områdena hälso- och sjukvård samt socialtjänst, är att följa upp utvecklingen inom vården för missbrukare av alkohol och andra droger. I denna uppgift ingår att vi ska beskriva tillståndet och utvecklingen inom området med inriktning på större förändringar. Uppföljningen bör omfatta insatsernas omfattning och kvalitet, och täcka både institutionsvård och öppenvård. I Sverige har vi hittills, som bas för denna uppföljning, haft en löpande insamling av data om antalet vård- och stödinsatser inom socialtjänsten, om antalet vårdtillfällen för avgiftning inom sjukvården samt om antalet individer i programverksamhet inom kriminalvården. Vi har dock inte, utifrån dessa skilda och okoordinerade datakällor, kunnat ge ett samlat svar på frågor som: Hur många behandlingsenheter finns det i vårt land? Vilka olika typer av behandlingsenheter finns det? Vilket utbud av insatser kan de erbjuda? Vilka metoder används i behandlingen? Hur många klienter/patienter är i behandling under en given dag? Vilken slags vård får dessa klienter/patienter? Behandling av missbruk och missbruksrelaterade problem bedrivs såväl av socialtjänsten, sjukvården och kriminalvården som av privata vårdföretag och ideella organisationer. I en inte obetydlig omfattning interagerar enheter inom dessa olika områden i behandlingsarbetet och är beroende av varandras tjänster. Ambitionen hos Socialstyrelsen är nu att bredda uppföljningen till att omfatta samhällets totala behandlingsverksamhet, och samla in basinformation om all behandling som bedrivs inom hälso- och sjukvården, inom socialtjänsten, inom kriminalvården samt hos privata vårdföretag och stiftelse- och föreningsdrivna behandlingsenheter. I detta arbete har vi samrått och samarbetat med andra myndigheter och organisationer inom området: Kriminalvårdsstyrelsen, Statens institutionsstyrelse SiS, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Denna översiktsartikel presenterar kortfattat resultaten av IKB-kartläggningen 1999, 190

där grundläggande uppgifter om det svenska behandlingssystemet har samlats in på ett likformigt sätt från behandlingsenheter av varierande typ och med olika ägarskapsformer. Tanken har varit att pröva om en kartläggning med denna uppläggning kan utgöra en modell för att kontinuerligt följa utvecklingen inom den samlade missbrukarvården. En annan tanke har varit att försöka skapa en ram för vidare urvals- och fördjupningsstudier samt eventuellt även ett sökbart register över alla existerande behandlingsenheter. Det amerikanska uppföljningssystemet, Uniform Facility Data Set (UFDS), som har varit i bruk sedan 1990 har varit förebild för utformningen av Socialstyrelsens kartläggning. Vi har gjort en översättning och anpassning till svensk missbrukarvård av det undersökningsinstrument som använts i detta system. En likformig och samtidig kartläggning av behandlingssystemet Enheterna i behandlingssystemet har, oavsett vårdform, undersökts med ett och samma instrument (specialversioner har dock använts för tvångsvårds- respektive kriminalvårdsenheter). Syftet med denna uppläggning är att kartläggningen ska ge en samlad och likformig information om behandlingssystemet, så att det kan studeras ur flera olika dimensioner: öppenvård slutenvård, socialtjänst sjukvård kriminalvård, privat vård offentlig vård. Ambitionen har således varit att redovisa grundläggande och jämförbar information om samtliga specialiserade behandlingsverksamheter i landet. Uppgifterna skall uppdateras genom regelbundet återkommande kartläggningar. På det sättet är det möjligt att skapa tidsserier, så att förändringar över längre tid kan urskiljas. Kartläggningen har genomförts med ett relativt kortfattat frågeformulär, och distribuerats som en postenkät, adresserad direkt till enskilda, identifierade behandlingsenheter. Kartläggningen är genomförd på så låg enhetsnivå som möjligt, för att ingående spegla den variation som finns inom behandlingssystemet. Detta innebär att uppgifterna har lämnats direkt av enskilda rådgivningsbyråer, behandlingshem, sjukhusavdelningar etc. Även om ambitionen har varit att enbart få svar från enskilda enheter, har i viss omfattning (10 %) svar lämnats som avser fler än en enhet. Enbart behandling styrande All verksamhet som inriktas på gruppen alkohol- och drogmissbrukare bedrivs dock inte med ambitionen att genom behandlingsinsatser försöka åstadkomma en förändring av enskilda individers beteende. Många verksamheter arbetar med förebyggande insatser, erbjuder ett skyddat boende eller ger insatser av stödjande och omvårdande karaktär. Detta slags verksamheter ingår inte i målgruppen för denna kartläggning. Målgruppen var enheter som anser sig bedriva missbruksbehandling, dvs. verksamheter med en uttalad förändringsambition, i enlighet med en given definition. Behandling av missbruk har i kartläggningen definierats som: insatser som inriktas på att initiera och vidmakthålla att enskilda individer kommer ifrån sitt missbruk och att förhindra återfall, inklusive medicinskt övervakad avgiftning. Vi har valt att låta kartläggningen enbart omfatta enheter med en uttalad behandlingsinriktning av två anledningar. Den ena är att vi velat fokusera på verksamheter som syftar till, och också genomför ändamålsenliga insatser för, att åstadkomma en förändring av enskilda individers missbruks- eller beroendeproblematik. Den andra är att vi så långt som möjligt velat undvika en dubbelräkning av aktuella klienter/patienter vid mätdagen (många missbrukare kan ju vara aktuella både i behandlingsenheter och i mer stödinriktade enheter). 191

Omfattande inventering nödvändig En första uppgift inför denna kartläggning var att skapa ett adressregister över behandlingsenheter. En omfattande inventering krävdes för att, ur flera olika källor, identifiera de presumtiva behandlingsenheterna och upprätta detta adressregister. Länsstyrelserna har här varit behjälpliga med att lämna uppgifter om de enheter som de känner till inom respektive län. Registret kom att innehålla mer än 1 150 namngivna enheter. Vid upprättandet av registret togs alla de enheter med som, utifrån tillgänglig information, möjligen hade den åsyftade behandlingsinriktningen i sitt arbete. Det har inte varit möjligt att på förhand veta vilka enheter som bedriver behandling i enlighet med den givna definitionen, utan detta har framgått först genom svaren. Den egentliga målpopulationens exakta storlek, och därmed även svarsbortfallets storlek, var svår att fastställa i utgångsläget. 627 behandlingsenheter undersöktes Svarsfrekvensen uppgick, enligt vår bedömning, till 75 procent av målgruppen. Av 758 giltiga svar, avsåg 627 enheter för behandling, medan 131 avsåg enheter som gav andra insatser. Enheterna i bortfallet har i stort sett samma fördelning som totalpopulationen med avseende på enhetstyp. Bortfallet av enheter i kartläggningen medför således förmodligen inte någon snedvridning av resultaten i det hänseendet. Kartläggningen består i huvudsak av två delar, en om behandlingsenheternas karaktär målgruppsinriktning och insatsutbud och en om de aktuella klienterna/patienterna i behandling den 31 mars 1999. Inom den första delen är svarsbortfallet på enskilda frågor mycket lågt (max. 3 procent). Detta innebär att vi, efter denna kartläggning, vet mycket väl t.ex. vilken typ av missbruk som behandlas inom 627 enheter med olika karaktär och huvudmannaskap: vilka behandlingsformer som tillämpas, hur insatsutbudet ser ut, i vilken mån enheterna har behandlingsverksamhet som är speciellt avpassad för ett antal olika grupper av missbrukare samt för anhöriga till missbrukare. Av de 627 enheter som tillhör den egentliga målgruppen, har 607 (97 %) redovisat uppgifter om antalet aktuella klienter. 82 procent av de 607 enheterna har redovisat ett faktiskt räknat antal klienter/patienter, 13 procent ett uppskattat antal och 5 procent har inte uppgivit om deras siffror är räknade eller uppskattade. Innehåll i kartläggningen För datainsamlingen har ett 12-sidigt formulär med 17 frågor använts (i en bilaga har enheternas användning av olika namngivna behandlingsmetoder efterfrågats). Kartläggningen har riktats direkt till enskilda enheter (avdelningar, mottagningar, öppenvårdsprogram, behandlingshem etc.), för att den ska ge information om den variation, vad gäller inriktning, insatsutbud och målgrupper, som man kan anta finns inom missbrukarvården. Samma frågor har ställts till alla enheter, oavsett ägarskaps- och verksamhetsform (med vissa modifieringar för LVM-hem och kriminalvårdsenheter). Till cirka 90 procent avser de inkomna svaren en separat behandlingsenhet, och i resten av fallen gäller svaren för flera avdelningar eller liknande inom en större organisatorisk enhet (klinik, förvaltning, företag etc.). Kartläggningen innefattade frågor om enheternas: Verksamhetsinriktning: behandling och/ eller andra insatser Enhetstyp Ägarskapsform 192

Verksamhetsform: reguljär verksamhet eller försöksverksamhet Typ av missbruk som behandlas Insatsutbud Behandlingsformer Behandlingsmetoder Klient-/patientgruppens storlek och fördelning på kön, ålder och födelseland, samt rekryteringssätt, typ av missbruk och tillhörighet till ett antal specifika målgrupper. Med aktuella klienter/patienter i behandling avsågs i denna kartläggning 1) klienter/ patienter i slutenvård på sjukhus eller i institutionsvård som är i behandling (och ej skrivs ut) under mätdagen, samt 2) klienter/patienter i öppenvård med en pågående behandlingskontakt och som har fått en behandlingsinsats under månaden före mätdagen. Resultat 1 Ägarskapsformer och enhetstyper Närmare hälften (49 %) av behandlingsenheterna drivs av kommuner eller kommuner och landsting gemensamt, medan landsting/ sjukvårdsregioner ensamma eller tillsammans med kommuner står för cirka 15 procent av enheterna. Betydande andelar (32 %) av missbruksvårdsenheterna finns dock i renodlat privata eller organisationsdrivna ägarformer. En inte oansenlig del (7 %) finns även inom kriminalvårdens anstalter och frivårdskontor (se tabell 1). I huvudsak har de privata eller organisationsdrivna enheterna sin tyngdpunkt inom institutionsvården, medan öppenvårdsenheterna mest drivs av kommuner och landsting. Kartläggningen visar att närmare hälften (47 procent) av enheterna inom kategorin vårdinstitution eller familjehem drivs av privata företag eller privatpersoner samt att ideella organisationer och stiftelser driver fler hem av detta slag än kommuner och landsting tillsammans (begreppet vårdinstitution i denna kartläggning står nästan uteslutande för hem av typen motivations- och behandlingshem). Den visar också att enheter som ägs av privata företag eller organisationer/stiftelser står för endast 14 procent av de aktuella individerna i behandling. Tabell 1. Antal och andel (procent) av behandlingsenheter efter ägarskapsform Ägarskap Antal Procent Privat företag eller privatperson 115 18 Ideell organisation eller stiftelse 84 13 Kommun eller kommundel 270 43 Landsting eller sjukvårdsregion 56 9 Landsting och kommun 37 6 Statens institutionsstyrelse SiS 15 2 Kriminalvårdsstyrelsen 44 7 Övrigt kombinerat ägarskap* 6 1 Totalt 627 100 * I kategorin övrigt kombinerat ägarskap ingår enheter med fler än två ägare/huvudmän I kartläggningen ingår både på sjukvårdssidan och på socialtjänstsidan såväl slutna som öppna vårdenheter och enheter som kombinerar slutenvård och öppenvård. De specialiserade öppenvårdsenheterna för missbruksbehandling utgör, vilket framgår av tabell 2, den största enskilda kategorin av behandlingsenheter (37 %). Institutionsvården är dock, sett till antalet enheter, fortfarande av betydande omfattning drygt en tredjedel av samtliga enheter, inräknat de som kombinerar institutionsvård och öppenvård. 193

Tabell 2. Antal och andel (procent) av behandlingsenheter efter enhetstyp Typ av enhet Behandling för olika typer av missbruk Antal Procent Slutenvårdsavdelning inom sjukhus 16 3 Psykiatrisk öppenvårdsenhet eller vårdcentral/distriktsläkarmottagning 22 4 Slutenvårdsavdelning och öppenvårdsenhet 10 2 Privatläkar-, psykolog- eller psykoterapeutmottagning 6 1 Öppenvårdsenhet för missbruksbehandling 231 37 Vårdinstitution eller familjehem 176 28 Vårdinstitution och öppenvårdsenhet 40 6 Kommunal eller ideell socialbyrå* 43 7 Behandlingsenhet inom kriminalvården 44 7 Andra, eller övriga kombinerade, enhetstyper 39 6 Totalt 627 100 * Avser behandlingsenhet som utgör en specialverksamhet inom ramen för en kommunal- eller ideell socialbyrå. Så gott som samtliga enheter (94 %) erbjuder behandling för alkoholmissbruk och mer än tre fjärdedelar (82 %) för narkotikamissbruk av något slag (64 % behandlar opiatmissbruk, 72 % behandlar stimulantiamissbruk och 70 % behandlar cannabis- eller hallucinogenmissbruk). Drygt tre fjärdedelar av enheterna (76 %) behandlar läkemedelsmissbruk och en tredjedel (38 %) behandlar missbruk av lösningsmedel. Insatsutbud Enheterna i kartläggningen ombads att fylla i en lång, detaljerad checklista över insatser som kan förekomma i missbruksbehandling. Den utgår ifrån en modell för missbruksbehandling som grundas på synen att behandlingen för att kunna svara mot missbrukares behov och vara effektiv bör omfatta både insatser direkt mot missbruksbeteendet/beroendeproblemen och (sociala-, somatiska-, psykiatriska- etc.) insatser mot missbruksrelaterade problem samt eftervårdsinsatser (tabell 3 redovisar i vilken grad som de svarande enheterna erbjuder insatser inom en del av de kategorier som undersöktes i kartläggningen). Tabell 3. Andel (procent) av behandlingsenheter som tillhandahåller specificerade insatser Typ av insats Totalt antal svarande enheter 623 Procent av enheterna som tillhandahåller insatsen* Utredning/diagnos 81 Utredning/diagnos av missbruksproblem 66 Utredning/diagnos av psykisk hälsa 31 Utredning av social situation 63 Annat 10 Missbruksbehandling 97 Avgiftning 26 Alkohol-/drogupplysning 58 Korttidsbehandling 49 Allmän psykosocial rådgivning 70 Strukturerad psykosocial behandling 41 Miljöterapi 33 Psykoterapi 23 Psykofarmakabehandling 33 Annan farmakologisk behandling 41 Återfallsprevention 54 Annat 17 Eftervård 75 Uppföljningssamtal efter utskrivning 55 Stödgrupper med f.d. klienter 17 Annat 26 194

Övrig hälsovård 55 Medicinsk vård 35 Psykiatrisk vård 24 Familjeplanering, sexualrådgivning 4 Mödravård 2 Barnavård 2 HIV/AIDS-info/-rådgivning/-stöd 17 Hälosupplysning 27 Rökavvänjning 5 Annat 8 Övriga sociala insatser 92 Skolutbildning 21 Yrkesvägledning 11 Arbetsträning 39 Kontaktmannaskap 44 Juridisk rådgivning 8 Föräldraskaps-/samlevnadsutbildning 8 Insatser mot familjevåld/andra övergrepp 13 Krisbehandling 30 Sociala-/rekreationsaktiviteter 48 Självhjälpsmanual 18 Boendeträning 35 ADL-träning 31 Sjukgymnastik, massage, fysisk träning 27 Hembesök 51 Mobil behandlingsverksamhet 8 Barnpassning under behandlingen 3 Transporthjälp till behandlingen 30 Kontakt med självhjälps-/kamratstödsgrupp 56 Annat 7 * Siffrorna i fetstil anger andelen enheter som erbjuder någon av insatserna i respektive kategori. Cirka 2/3 av enheterna uppger att de gör omfattande utredningar av klienternas missbruksproblem och sociala situation, medan knappt 1/3 utreder psykisk hälsa. Av insatser som direkt inriktas på missbruket/beroendet 2, utgör allmän psykosocial rådgivning den vanligaste insatsen (70 %), tillsammans med alkohol-/drogupplysning (58 %) och återfallsprevention (54 %). Insatser i form av en mer strukturerad psykosocial behandling ges i mindre omfattning (41 %), liksom farmakologisk behandling (41 %) och psykoterapi (23 %). Eftervårdsinsatser av något slag förekommer däremot relativt frekvent (75 %), vanligast i form av uppföljningssamtal efter utskrivning (55 %). Metodanvändning Med behandlingsmetoder avses i denna kartläggning såväl behandlings modeller, dvs. tankeramar som innefattar olika förklaringsmodeller och synsätt på hur missbruksproblem uppkommer och kan/bör avhjälpas, som specifika behandlings tekniker. Enheternas användning av olika metoder har undersökts genom att de presenterats en lista med metoder med en möjlighet för enheterna att tillfoga andra metoder till listan. I svaret har de fått ange om respektive metod utgör ett bärande inslag i verksamheten, tillämpas i viss mån eller inte alls tillämpas. Resultatet visar att enheter inom svensk missbrukarvård, i metodhänseende, till övervägande del bedriver behandling i form av jagstärkande/stödjande terapi och social färdighetsträning. Dessa två metodinriktningar är de vanligast förekommande och utgör bärande inslag i 43 respektive 36 procent av de cirka 560 enheter som har besvarat denna fråga. I en andra grupp av metoder, som är relativt vanliga som bärande inslag, kan man placera Minnesotamodell/tolvstegsbehandling (23 %), socialpedagogisk ansvarsmodell (17 %), motivationshöjande terapi MET 3 (17 %), lösningsfokuserad modell (17 %), kognitiv beteendeterapi (14 %), psykodynamisk insiktsterapi (12 %) och systemteoretisk modell (11 %). Övriga listade, eller av enheterna själva angivna, metoder utgör bärande inslag hos mindre än 10 procent av enheterna. Det kan noteras att en av de metoder som i forskningsöversikter ofta rankas bland de mest framgångsrika Community Reinforcement Approach (CRA) enligt denna kartläggning tillhör en av de minst vanligt förekommande metoderna i svensk missbrukarvård. 195

Uppgifter om 24 000 personer i missbruksbehandling De 607 behandlingsenheter i kartläggningen, som har redovisat klientuppgifter, rapporterade sammanlagt 24 210 personer som aktuella i behandling för missbruksproblem vid mättillfället den 31 mars 1999. Då kartläggningen har en total svarsfrekvens på ca. 75 procent, kan det sanna värdet antas vara i storleksordningen 30 000 personer. Missbrukarvård är fortfarande till helt dominerande del en verksamhet som bedrivs inom den offentliga sektorn. Huvuddelen av missbrukarna (86 %) fanns i vårdenheter med offentligt ägarskap. Kommunerna hade den högsta andelen (43 %) och landsting/regioner den näst högsta andelen (27 %) av de aktuella klienterna/patienterna. Enheter som drivs gemensamt av kommuner och landsting/regioner står för 11 procent av den totala klientmängden, medan enheter som ägs av privata företag/privatpersoner eller av ideella organisationer/stiftelser står för 8 procent respektive 6 procent. Klienterna inom de institutioner, som bedriver tvångsvård enligt LVM, utgör 2 procent av totalantalet. Aktuella personer i olika vårdformer I kartläggningen har antalet aktuella personer i olika vårdformer efterfrågats särskilt inte endast aktuella klienter/patienter inom respektive enhetstyp. Denna uppläggning av datainsamlingen är nödvändig eftersom många slutenvårdsenheter även ger insatser i öppna vårdformer. Resultatet (se tabell 4) visar att 86 procent av de aktuella klienterna/patienterna den 31.3.1999 var i intensiv öppenvård 4 eller övrig öppenvård, medan cirka 1 procent befann sig i slutenvård på sjukhus och drygt 10 procent i heldygnsvård på motivationshem, behandlingshem eller familjehem. Drygt 2 procent var i behandlings- eller programverksamhet inom fängelser och häkten. Tabell 4. Antal och andel (procent) av aktuella klienter/patienter i missbruksbehandling Aktuella klienter/patienter Antal Procent Slutenvård på sjukhus avgiftning 221 0,9 Slutenvård på sjukhus rehabilitering 29 0,1 Institutionsvård (heldygnsvård) avgiftning 128 0,5 Institutionsvård (heldygnsvård) rehabilitering 2 454 10,2 Intensiv öppenvård 2 054 8,5 Övrig öppenvård 18 782 77,6 Programverksamhet i häkte/anstalt 542 2,2 Totalt 24 210 100 Det kan noteras att det i det närmaste var lika många personer i vårdformen intensiv öppenvård (2 081) som i rehabiliteringsinriktad institutionsvård (2 405). Intensiv öppenvård bedrivs i form av dagvård eller tidsavgränsade och strukturerade behandlingsprogram. I viss mån är den avsedd att utgöra alternativ till heldygnsvård på behandlingshem. Kvinnornas andel av de aktuella klienterna/ patienterna är knappt en tredjedel (29 procent). Sett till olika vårdformer, är deras andel högst i vårdformen slutenvård på sjukhus (33 procent) och lägst i vårdformen institutionsvård (20 procent). Behandlingsenheterna ombads att göra en uppskattning av hur stora andelar av de aktuella klienterna/patienterna som fick behandling för tre typer av missbruk: a) endast alkohol, b) endast narkotika (inklusive läkemedel) eller c) både alkohol och narkotika (inklusive läkemedel). Närmare hälften (48 procent) av samtliga aktuella fick behandling för endast alkoholmissbruk, 19 procent för endast narkotikamissbruk och 33 procent för både alkohol- och narkotikamissbruk. Kartläggningen har även syftat till att samla in uppgifter om i vilken omfattning och i vil- 196

ka slags enheter som några särskilt utsatta grupper, och grupper med specifika behov, får behandling för sina missbruksproblem. I ett par fall handlar det om relativt små grupper, som HIV-positiva missbrukare och gravida kvinnor med missbruksproblem, vilka innehåller 183 respektive 119 personer. Några andra av de särskilda målgrupperna är betydligt större, som injektionsmissbrukare (3 437 personer), missbrukare med allvarlig psykisk störning (3 299 personer) och hemlösa missbrukare (2 491 personer). Kartläggningen visar också att 3 662 av de aktuella klienterna/patienterna i missbruksbehandling har vårdnaden om minderåriga barn. IKB ett instrument för löpande uppföljning Kartläggningen upprepades, med mätdag den 31 mars år 2001. Samtidigt genomfördes en fördjupningsstudie, med en ansats att jämföra insatsutbud och behandlingsinnehåll, inom två kategorier av behandlingsenheter: behandlingshem och enheter som bedriver intensiv öppenvård. Vi planerar även att på sikt göra rådata från IKB-kartläggningarna tillgängliga för forskningsändamål. NOTER 1. Den rapport som publicerats om kartläggningen (Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården den 31 mars 1999, Socialstyrelsen 2000) presenterar mer ingående hur resultaten, dvs. uppgifterna om enheternas inriktning, insatsutbud och metoder samt om den aktuella klient-/patientgruppen, är fördelade, dels på grupper av enheter av olika typ och dels på grupper av enheter med olika ägarskapsform. Redovisningen bygger på den kategorisering som gäller ägarskapsform och enhetstyp som enheterna själva har gjort utifrån de givna svarsalternativen. 2. Att andelen här inte uppgår till förväntade 100 procent, beror på svarsbortfall från vissa enheter, som trots detta har klassats som behandlingsenheter i enlighet med den definition som använts i kartläggningen. 3. I frågan åsyftades en specifik metod Motivation Enhancement Therapy (MET). Det förefaller inte troligt att det är denna specifika metod som alla svarande har avsett när de kryssat för detta alternativ, utan många har nog menat motivationshöjande insatser i allmänhet. 4. Intensiv öppenvård är definierad som insatser som ges till en klient/patient och som pågår under 2 timmar eller mer per dag under 3 dagar eller mer per vecka. 197