Ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Vem ansvarar för vad? Vad innebär båda huvudmännens ansvar? Kan vi skapa samsyn?

Transkript

1 Ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård Vem ansvarar för vad? Vad innebär båda huvudmännens ansvar? Kan vi skapa samsyn? Göteborg 1 oktober 2018 Mikael Malm Avdelningen för vård och omsorg 1

2 Sveriges Kommuner och Landsting en arbetsgivar och medlemsorganisation med huvuduppgift att... vara en social- och sjukvårdspolitisk intressebevakare, främja och utveckla samverkan mellan huvudmännen, med hög kompetens bidra till utveckling av sjukvård och socialtjänst, väcka frågor, agera kraftfullt och skapa opinion, utgöra en nationell politisk arena för våra förtroendevalda, vara en mötesplats för medlemmarna. SKL-huset på Hornsgatan 20 i Stockholm Avdelningen för vård och omsorg 2

3 Bakgrund Synen på missbruk och beroende har förändrats över tid Medicinska diagnoser enligt ICD-10 och DSM V Tillgång till och användning av kunskaps- och evidensbaserade metoder har ökat Nationella riktlinjer tillgängliga sedan Avdelningen för vård och omsorg 3

4 Missbruk och beroende en prioriterad fråga för SKL Inriktningsmål # 73 för kongressperioden : SKL ska verka för att kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård präglas av förbättrad samverkan, samordning och ansvarsfördelning. Priofråga : Beslut om en handlingsplan för missbruk och beroende med syfte att bidra till att minska missbruket bland unga genom att stödja utvecklingsarbetet för tidig upptäckt, bättre samverkan och samordning samt kunskapsbaserad stöd och behandling, bidra till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och tydliggöra gränssnittet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst när det gäller behandling och stöd till personer med missbruks- och beroendeproblematik, tydliggöra behovet av åtgärder samt stödja etablering och skapande av hållbara strukturer på lokal, regional och nationell nivå för att uppnå ovanstående Avdelningen för vård och omsorg 4

5 Hälsans olika dimensioner utifrån ett missbruks- och beroendeperspektiv Hälsodimensionen: Individens subjektiva upplevelse av sitt bruk, riskbruk, missbruk, beroende. Hälsa D A Sjuk Sjukdomsdimensionen: En professionell och objektiv bedömning utifrån patientens symtom, svårighetsgrad och varaktighet. C Ohälsa Frisk Avdelningen för vård och omsorg 5 B * Enligt ICD-10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiva substanser (F 10-19). F 63.0 Spelberoende som tillhör gruppen Personlighetsstörningar och beteendestörningar hos vuxna (F 60-66). ** I DSM V har de tidigare separerade missbruks- och beroendediagnoserna ersatts av det samlade begreppet Substansbrukssyndrom. I DSM V är den kliniska diagnosen för spelberoende Hasardspelsyndrom.

6 Gränssnittet hälso och sjukvård och socialtjänst Juridiken vs. Verkligheten HSL SoL HSL SoL Psykosocialt arbete/stöd/samtal Omvårdnad, omsorg Avdelningen för vård och omsorg 6

7 Huvudmännens ansvar för missbruk och beroende Båda huvudmännen kan enligt lagstiftningen erbjuda psykosocial behandling. Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar enligt HSL omfattar dock inte vård som meddelas av läkare, exempelvis läkemedelsbehandling och andra av läkare ledda utrednings- och behandlingsinsatser. (Prop. God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården 2012/13:77 s ) Avdelningen för vård och omsorg 7

8 Ansvarsfördelningen när det gäller missbruk och beroende Båda huvudmännen ska kunna erbjuda psykosocial behandling enligt regeringen Enligt SKL är det korrekt så länge endast landstinget erbjuder och utför hälso- och sjukvårdsinsatser Gränssnittet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst? Vad är psykosocial behandling? Och var går gränsen mellan psykosocial behandling och psykologisk behandling? Lagstöd saknas för att kommunen ska kunna ge hälso- och sjukvårdsinsatser i öppna verksamheter och HVB Juridiskt blir det en konflikt HSL Psykosocial behandling SoL Avdelningen för vård och omsorg 8

9 Kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen (2001:453) Enligt 3 kap. 7 första stycket ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Av 5 kap. 9 samma lag framgår att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som hen behöver för att komma ifrån missbruket. Vidare ska nämnden enligt bestämmelsen i samförstånd med den enskilda planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Fr.o.m. 1 januari 2018 har också socialnämnden ansvar för personer med spelmissbruk (Prop. 2016/17:85) Avdelningen för vård och omsorg 9

10 Landstingets ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Landstingens ansvar omfattar all hälso- och sjukvård utom sådan hälso- och sjukvård som är kommunerna ansvar (8 kap. HSL). Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar framgår av 12 och 14 kap. HSL. Hälso- och sjukvårdens ansvar för missbruk och beroende skiljer sig inte åt jämfört med andra psykiatriska och somatiska sjukdomstillstånd Avdelningen för vård och omsorg 10

11 Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar gäller bara i följande sammanhang: 1. För personer som efter beslut av kommunen bor i särskilt boende (enligt SoL och motsvarande boenden enligt LSS), och 2. i samband med dagverksamhet (enligt SoL och motsvarande enligt LSS). 3. Kommunen får även erbjuda de som vistas i kommunen s.k. hemsjukvård i ordinärt boende Avdelningen för vård och omsorg 11

12 Kommunal hemsjukvård Kommunerna kan överta landstingens skyldighet att erbjuda hemsjukvård och bär då ansvar för den hemsjukvård som omfattas av avtalet (14 kap. HSL). Det är endast hälso- och sjukvård som är att betrakta som primärvård som kommunerna har juridisk kompetens att bedriva i ovanstående sammanhang. Annan hälso- och sjukvård t.ex. specialistsjukvård, som de personer kan behöva som bor på särskilda boenden, är på dagverksamhet eller får hemsjukvård, är landstingens ansvar (se t.ex. prop. 2005/06:115 s. 178). Kommunerna kan alltså inte bedriva sjukvård i öppenvårdssammanhang eller på HVB det kan endast landstingen göra Avdelningen för vård och omsorg 12

13 Tillnyktring och abstinensvård I SoL och HSL är inte ansvaret för tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård närmare reglerat. I praktiken råder det framför allt oklarhet om vilken huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda ändamålsenlig tillnyktringsverksamhet och på många håll råder brist på sådan verksamhet, vilket drabbar den enskilde i behov av hjälp. Regeringen anser därför att dimensionering, organisering och samverkan med berörda aktörer när det gäller tillnyktring och abstinensvård inklusive de personer som omhändertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer (LOB) lämpligen skulle kunna avgöras inom ramen för de lokala överenskommelserna. Regeringens proposition (2012/13:77) God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården, sid Avdelningen för vård och omsorg 13

14 Krav på samarbetsöverenskommelser Likalydande bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (16 kap. 3 ) och socialtjänstlagen (5 kap. 9 a ) om skyldigheten att ingå gemensamma överenskommelser. Fr.o.m. 1 januari ska överenskommelserna också omfatta personer med spelmissbruk Avdelningen för vård och omsorg 14

15 Kommunallagen (2017:725) Av kommunallagens (2017:725) befogenhetsbestämmelse framgår det att kommuner och landsting inte får ägna sig åt sådant som enbart åligger någon annan (2 kap. 1 KL). Det innebär att hälsooch sjukvård som enbart åligger landstingen inte får bedrivas av kommunen. När det gäller socialtjänsten så åligger det ansvaret på kommunerna. Kommunallagens befogenhetsbestämmelse innebär att landstingen saknar befogenhet att bedriva socialtjänst. Socialtjänstinsatser kan därmed inte erbjudas av landstingen Avdelningen för vård och omsorg 15

16 Det är inte möjligt att ändra på dessa ansvarsgränser på annat sätt än genom lagstiftning (RÅ 1997 ref. 9, Regeringsrättens beslut, målnr ). Att ändra ansvarsgränserna i överenskommelser är inte möjligt. Kommunernas yttersta ansvar enligt SoL innebär inte att kommuner kan bli skyldiga att bedriva sådan hälso- och sjukvård som är landstingens ansvar. Ekonomiskt bistånd till vård som inte kan anstå i avvaktan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser, kan bli aktuellt men bara i akuta situationer (RÅ 2004 ref. 79, samt ovanstående beslut av RegR) Avdelningen för vård och omsorg 16

17 Kriminalvårdens ansvar Enligt den s.k. normaliseringsprincipen har Kriminalvården inte ansvar för att själv bistå de dömda med sociala- och hälso- och sjukvårdsinsatser under anstaltstiden Enligt 2 kap. 5 har den kommun där den enskilde är folkbokförd ansvarar för stöd och hjälp under kriminalvård i anstalt Hemlandstinget har ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser Kriminalvården förväntas dock ta ett stort ansvar för att behov identifieras och att kontakt kan etableras med aktuella huvudmän Kriminalvården och anstaltstiden är underutnyttjad som arena för insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård Avdelningen för vård och omsorg 17

18 Konsekvenser av en oklar reglering Utformningen av nuvarande ansvarsfördelning medför svårigheter för kommuner och landsting att göra överenskommelser om samarbete såväl på det övergripande planet som på individnivå. En oklar reglering uppfattas också av SKL:s medlemmar som ett hinder i implementeringen av de tidigare nämnda nationella riktlinjer. Det är helt nödvändigt att Socialstyrelsen tydliggör detta i rekommendationerna om de ska utgöra ett specifikt stöd för huvudmännen i utvecklingen av samverkan inom området missbruk och beroende Avdelningen för vård och omsorg 18

19 Konsekvenser på lokal och regional nivå Att vårdbehoven bedöms utifrån olika principer och insatser ges enligt olika lagstiftningar beroende på var i landet en person med missbruks- och beroendeproblematik är bosatt. Risk att kommuner utför hälso- och sjukvårdsinsatser utan att lagstöd finns i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och i strid mot kommunallagens (2017:725) grundläggande bestämmelser om kommunernas och landstingens befogenheter: Om huvudmännen gör olika tolkningar finns risken att det gemensamma ansvaret innebär att ingen av huvudmännen tar ansvar för vissa delar av vården med hänvisning till den andra huvudmannen Avdelningen för vård och omsorg 19

20 Vad är viktigt utifrån ett brukarperspektiv? Oavsett vem som ger mig hjälp och vård för att komma bort från mitt missbruk så är följande viktigt: Att insatsen är anpassade utifrån mina behov Att metoden är kunskapsbaserad Att den som ger insatsen har rätt kompetens och kunskap Att den som ger insatsen kan bedöma att insatsen gör mer nytta än skada Att den som ger insatsen har rätt att ge den Avdelningen för vård och omsorg 20

21 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården är de första av Socialstyrelsens riktlinjer som gäller både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Riktlinjerna tydliggör dock inte kommunernas och landstingens ansvar för olika insatser eller olika målgrupper. Ansvaret måste sålunda tydliggöras regionalt och lokalt i samband med implementeringen av riktlinjerna*. * Missbruksutredningens slutbetänkande (SOU 2011:35) Bättre insatser vid missbruk och beroende Volym 2 Individen, kunskapen, ansvaret (s. 547) Avdelningen för vård och omsorg 21

22 Ansvaret för psykologisk och psykosocial behandling Det område som förefaller vålla mest diskussion är ansvarsfördelningen för psykologisk och psykosocial behandling Avdelningen för vård och omsorg 22

23 Psykologisk behandling, psykosocial behandling, sociala interventioner Internationellt används begreppet psychosocial treatment och som inkluderar psykoterapi och det mesta av annan icke medicinsk behandling. Agneta Öjehagen och Claudia Fahlke utredde detta inom ramen för NR. Med utgångspunkt från resonemanget i Socialstyrelsens riktlinjearbete och hälsodataregister antog SSR:s förbundsstyrelse i mars 2018 definitioner av psykosocial behandling sammanställt av professor Agneta Öjehagen och docent Catharina Gåfvels. Definitioner av begrepp i kliniskt arbete inom hälso- och sjukvården Det är inte helt att dra exakt gräns mellan psykologisk och psykosocial behandling Avdelningen för vård och omsorg 23

24 SKL:s ställningstagande Eftersom huvudmännen har olika ansvarsområden och inte kan ändra på dessa genom överenskommelser är det enligt SKL inte lämpligt att [Socialstyrelsen] rikta samtliga rekommendationer till båda huvudmännen. Materialet bör anpassas bättre efter huvudmännens uppdrag och behov. Vid varje rekommendation måste framgå vilken huvudman som ansvarar för åtgärden, d.v.s. är åtgärden att betrakta som hälso- och sjukvård eller socialtjänstinsats. Denna gräns kan vara svår att dra i vissa fall men är nödvändig för att få till stånd bästa möjliga samverkan mellan huvudmännen. SKL:s Remissvar Kunskapsstöd med rekommendationer om behandling vid spelmissbruk och spelberoende (dnr. 17/06568) Avdelningen för vård och omsorg 24

25 Dialog mellan SKL och Socialstyrelsen Syftet med dialogen var att försöka förmå Socialstyrelsen att tydliggöra i de Nationella riktlinjerna vilka metoder/insatser som ska utföras av hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Ser inte problemen och anser inte att det är Socialstyrelsens roll att lösa huvudmännens svårigheter att komma överens. Är bundna av regeringens bedömning att detta är ett gemensamt ansvar för huvudmännen och att psykosociala behandling ska kunna utföras av både landsting och kommun. Socialstyrelsen håller med om att kommunerna inte får bedriva hälso- och sjukvård men har inte mandat att klargöra det juridiska gränssnittet i de Nationella riktlinjerna Avdelningen för vård och omsorg 25

26 Centrala rekommendationer i Socialstyrelsens NR inom följande områden: Bedömningsinstrument Medicinska test Läkemedelsbehandling Psykologisk och psykosocial behandling Psykosociala stödinsatser Behandling vid samsjuklighet Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar Avdelningen för vård och omsorg 26

27 Rekommenderade psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder i Socialstyrelsens NR CRA (Community Reinforcement Approach) FFT (Funktionell familjeterapi) MI (Motiverande samtal) MET (Motivationshöjande behandling eng. Motivational Enhancement Therapy) KBT (Kognitiv beteendeterapi) Återfallsprevention (ÅP) Parterapi enligt BCT (Behavioral couples therapy) PDT (Psykodynamisk terapi) IPT (Interaktionell terapi) Tolvstegsbehandling - Strukturerad behandling utifrån AA:s tolv steg för tillfrisknande SBNT (Social Behaviour Network Therapy) Avdelningen för vård och omsorg 27

28 om risken att kommunen bedriver hälso- och sjukvård utan lagstöd Ett konkret exempel är om det finns lagstöd för kommunerna att erbjuda KBT? Enligt öppna jämförelser så erbjuder mer än hälften av kommunerna KBT. man skulle ju aldrig komma på tanken att kommunen skulle förmedla KBT vid depression, eller ångest eller stress Avdelningen för vård och omsorg 28

29 Skiljelinjen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst Den skiljelinje som måste dras är, enligt regeringens uppfattning, mot sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård och som är sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Det kan inte vara rimligt att t.ex. kostnader för psykoterapi, alternativ medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser skall bekostas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte skall omfatta insatser som åligger annan huvudman. Regeringens proposition (200/01:80) s Avdelningen för vård och omsorg 29

30 Psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder CRA (Community Reinforcement Approach) FFT (Funktionell familjeterapi) MI (Motiverande samtal) MET (Motivationshöjande behandling eng. Motivational Enhancement Therapy) KBT (Kognitiv beteendeterapi) Återfallsprevention (ÅP) Parterapi enligt BCT (Behavioral couples therapy) PDT (Psykodynamisk terapi) IPT (Interaktionell terapi) Tolvstegsbehandling - Strukturerad behandling utifrån AA:s tolv steg för tillfrisknande SBNT (Social Behaviour Network Therapy) Avdelningen för vård och omsorg 30

31 Kriminalvårdens målgrupp 70 procent av svenska anstaltsklienter har någon form av missbruk varav 28 procent är narkotikamissbruk, 17 procent är alkoholmissbruk och 25 procent är blandmissbruk. Förekomsten av ADHD bland anstaltsklienter är cirka 25 procent vilket är 10 gånger vanligare än i övriga befolkningen Förekomst av samsjuklighet med missbruk och annan psykiatrisk diagnos är hög. Förutom ADHD är depression, ångest och personlighetsstörningar vanliga samtidiga tillstånd. 7 procent av svenska klienter har dokumenterade självmordsförsök. Risken för självmord minskar under tiden i anstalt. Efter frigivning är risken för självmord 18 gånger högre än i en matchad kontrollgrupp. En fjärdedel av anstaltsklienter i Sverige har varit i kontakt med den öppna psykiatriska vården under de tre senaste åren före den aktuella kriminalvårdspåföljden och 4 procent har haft sluten psykiatrisk vård. Var femte är bostadslös. Hälften av klienterna har bara gått grundskola. Tre fjärdedelar saknar koppling till arbetsmarknaden Avdelningen för vård och omsorg 31

32 Hur kan vi utveckla samverkan mellan Kriminalvården och SKL? Kriminalvården positiv till samarbete med SKL:s medlemmar Samverkan med Kriminalvården utifrån genomförande av regeringsuppdrag om försöksverksamhet med inslussningsgrupper (JU2018/02430/KRIM). SKL:s och Kriminalvårdens gemensamma förslag på åtgärder/produkter: Utveckling av arbetet med SIP (samordnad individuell plan), som ett naturligt verktyg även för Kriminalvårdens klienter Ta fram ett handläggarstöd / kunskapsunderlag som underlättar samverkan mellan myndigheterna Skapa regionala arenor för strategisk samverkan mellan landsting/region/kommuner och Kriminalvård med syfte att öka kunskapen om varandras uppdrag och organisationer Avdelningen för vård och omsorg 32

33 Tack för att ni lyssnat! Mikael Malm, handläggare Avdelningen för vård och omsorg 33