Patientsäkerhetsberättelse för Sjättetvärgatan 26

Patientsäkerhetsberättelse för Sjättetvärgatan 26 År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 20140317 Maria Sundberg verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning sidan 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 10 Sammanställning och analys 11 Samverkan med patienter och närstående 11 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/14

Sammanfattning Sjätte Tvärgatan har under året 2013 arbetat med att sänka avvikelser gällande läkemedelshantering och fall. Vi fortsätter arbetet med att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen. Under året har enheten haft kvalitetsgenomgångar dels via egenkontroll, revision med platsbesök från uppdragsgivaren, MAS genomgång med hygienkontroll, basala hygienrutiner och PPM mätning när det gäller trycksår har genomförts. Egenkontroll av nattfasta har under 2013 visat att vi har uppnått kommunens mål. Sjätte Tvärgatan arbetar systematiskt med att identifiera risker rörande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Riskerna rapporteras i kvalitetsregistret Senior Alert. Palliativa registret är ytterligare ett kvalitetsregister som sjuksköterskorna rapporterar in till. All personal rapporterar oönskade händelser i journalsystemet Treservas avvikelsemodul. Avvikelserna förs därefter in i Vardagas kvalitetssystem Qmaxit där uppföljning och statistik hanteras och bearbetas. Under året har enheten haft kvalitetsrådsmöte en gång per månad utom över sommarperioden. Vid dessa möten har avvikelser gåtts igenom och förbättringsförslag diskuterats. I kvalitetsrådet sitter VC,GC, HSL ansvarig sjuksköterska samt medarbetare med värdegrundsutbildning. Alla nya kunder får information om enhetens kvalitetssystem och uppmuntras att rapportera in synpunkter och klagomål för att vi ska kunna arbeta systematiskt med förbättringar inom enheten. Information och blanketter finns alltid tillgängligt för kunder och närstående på anslagstavlor och pärm som är avsedda för närstående information. 3/14

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qmaxit är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målsättningen för Sjätte Tvärgatan under 2013 samt måluppfyllelse: Att sänka antalet läkemedelsavvikelser. Strategierna var att fortsätta utbilda personalen i läkemedelshantering och genom återkommande påminnelser om rutinerna kring läkemedelshantering. -Vi har vid förlängningar samt vid nya delegerings tillfällen skriftliga prov enligt Gävle kommuns delegeringsrutiner men det har inte blivit färre avvikelser under året. I december hade vi utbildning från apoteket. Att alla kunder skulle registreras i Senior Alert och Palliativa registret om de inte avböjt hanteringen. Strategin med detta var att fortsätta att erbjuda alla nya kunder att vara med i registret samt att sjuksköterskorna ansvarar för att registrering sker. -Sjätte tvärgatan 26 har under året uppfyllt uppgiften med bra resultat. Att all personal skulle skriva avvikelser direkt i journalsystemet. Strategin för detta var att utbilda all personal i avvikelsehanteringen i det nya journalsystemet. - Personalen har utbildats och all omvårdnadspersonal samt legitimerad personal skriver avvikelser i kommunens journalsystem. Att alla boende har minst en läkemedelsgenomgång per år. - Det har genomförts under året. Att alla boende har personligt utprovade inkontinenshjälpmedel. - Det har genomförts med goda resultat. 4/14

att Ingen boende ska avlida ensam om det inte är en uttryckt önskan. Alla erbjuds brytpunktssamtal och efterlevandesamtal. - De här målen har vi uppnått under året. att alla boende med demensdiagnos som önskar delta i BPSD registret är registrerade och har åtgärder insatta. - Det här målet har vi inte uppnått men vi arbetar nu aktivt med BPSD. Att alla medarbetare har utbildning i Demens ABC. - Det målet har vi uppnått. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs 5/14

kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. På Sjätte Tvärgatan 26 är det kommunen som har uppdraget att inneha MAS funktionen och vi följer deras riktlinjer. Kvalitetssamordnaren från Vardaga följer enhetens kvalitetsarbete. Verksamhetschefen ansvarar för att enheten uppfyller de krav som MAS ställer och att legitimerad personal har rätt kompetens. HSL ansvarig ssk utsedd på 6:26. Sjuksköterskorna på enheten ansvarar för det dagliga arbetet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På 6:26 är HSL ansvaret delegerat till sjuksköterska. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. På 6:26 har vi haft 10 kvalitetsråd under året. 6/14

Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk upprättar ssk en omvårdnadsplan samt en kontinuerlig utvärdering minst två gånger/år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Verksamheten registrera i Senior Alert, där samtycke finns, och i Palliativa registret. 7/14

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförts under året av MAS utifrån hälso- och sjukvården. En revision samt hygienrond. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker, händelser samt hur vi följer avtalet med Gävle kommun. I jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella register Senior Alert: jmf. I säbo Gävle kommun under sept. 2013 så har riskbedömningar gjorts till 59 % och då har man inte tagit hänsyn till tomma platser eller nyinflyttade. Arbetet med detta har förbättrats under resten av året. 2014-02-24 har 7 boende av 54 en Riskbedömning som är äldre än 6 mån. Palliativa Registret: har 6:26 uppnått ca 90% av målet, dock endast ca 25% är uppfyllt gälland önskemål av dödsplats, den låga % tros bero på tolkning av frågeställningen. Granskning av journaler HSL och SOL har under året gjorts av Gävle kommun,. HSL-dok. är genomgående bra men förbättringsarbete bör ske när det gäller bakgrund till inflyttning, vid överföring av från daganteckning ska det framgå vem som skrivit den, vid händelse som flyttas över från SOL ska ssk bedömning och åtgärd av händelsen. Läkemedelsgenomgångar är genomförda. Hygienrond har under året utförts av Gävle kommun. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll 8/14

bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Samverkan inom 6:e 26 beskriv i Brynäs modellen. Lokalt samverkansavtal gällande läkarstöd i särskilt boende finns upprättat, enl. Gävle Kommun, med Capio Hälsocentral Brynäs. Tillgänglighet: Familjeläkare på Brynäs hälsocentral finns tillgänglig enl. följande; planerade insatser 6: tim/vecka, akuta insatser genomförs utifrån medicinsk bedömning 08-17, vardagar, av befintlig läkare på HC, övrig tid ansvarar primärvårdens jourverksamhet. Kontinuitet: HC förbinder sig att verka för att den fasta läkarkontakten upprätthålls under förutsättning att vederbörande finns i tjänst på HC. Om permanent förändring uppstår under detta avtals giltighetstid skall HC omedelbart ta kontakt med ansvarig på det särskilda boendet och meddela aktuell förändring avseende kontinuiteten. Överenskommen förändring skall noteras skriftligt och undertecknas av båda parter. 6:e tvärgatan kommunicerar med akutsjukvården (Gävle sjukhus) via Meddix då någon av de boende vistas på sjukhuset enl. Gävle kommuns riktlinjer. Paramedicinska insatser görs av Gävle kommuns arbetsterapeut och sjukgymnast enl. avtal. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Teamträffar där paramedicinare, omvårdnads.personal samt sjuksköterska träffas för att identifiera risker enligt Senior Alert har 9/14

under året skett 16 ggr enl. plan. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska träffar omvårdnadspersonal på respektive avd. dagligen och även på planerade våningsmöten en gång i månaden. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas samt kommunens rutiner för rapportering av avvikelser är och att de har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Alla avvikelse går till verksamhetschef. VC bedömer allvarlighetsgraden, om det är inom HSL området gör vc en bedömning tillsammans med ssk med HSL ansvar. Verksamhetschef i sin tur tar ställning till om information skall till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare.Alla medarbetare skriver avvikelser i Gävle kommuns Treserva system. Avvikelsen går vidare till vc, gc samt ssk. Avvikelser som rör HSL som t ex läkemedelsavvikelser är omvårdnadsansvarig ssk delaktig i bedömning och förslag på åtgärder. Vc gör en bedömning om åtgärder. Vc flyttar över avvikelsen i qmaxit samt tar upp alla avvikelser på de tio kvalitetsråden som har varit under året. De åtgärder som skall göras läggs in i förbättringsloggen med ett tydligt mål samt en angiven tid när åtgärden skall vara klar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. 10/14

Alla kunden får vid inflytt en mapp med information, b la information om var de vänder sig med synpunkter och klagomål. De får Vardagas blankett, kommunens värdegrundsgaranti samt Socialstyrelsens folder Om du vill klaga på vården. Blanketterna finns även i Vardagas Närståendepärm samt på Närstående anslagstavlan. Under året har vi haft fyra synpunkter, tre kategori 1 samt en kategori 2. Synpunkterna har hanterats skyndsamt och med återkoppling. Synpunkterna har diskuterats i kvalitetsrådet och har varit ett förbättringområde. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Avvikelserapportering På Sjätte Tvärgatan följer vi statistiken över avvikelser via Qualimax rapportsystem där vi kan se antal avvikelser, typ av avvikelser och grad av allvar. Statistiken ser ut som följer: Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamhet. 6:26 har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer genom vår aktivitetsansvarige. Sjätte tvärgatan 26 arbetar med närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar på våningarna. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Till den årliga läkarkontrollen, kallad storrond, deltar kontaktman, omvårdnadsansvarig ssk samt paramedicinare vid behov. Närstående erbjuds att delta om kunden vill det. 11/14

På Sjätte Tvärgatan har vi under 2013 haft närståendemöten vid fyra tillfällen. Utöver dessa träffar har vi provat att ha ett närståendecafé där närstående kan träffas och utbyta erfarenheter. Information till närstående anslås på anslagstavla för närståendeinformation som finns utanför hissarna på våning 4 samt skickas med E- post till de närstående som anmält att de vill få information den vägen. Kunder och närstående inbjuds att delta i aktivitets och kostråd. Det senare har haft en eller två representanter vid de flesta av mötestillfällena. Avvikelserapportering På Sjätte Tvärgatan följer vi statistiken över avvikelser via Qmaxit rapportsystem där vi kan se antal avvikelser, typ av avvikelser och grad av allvar. Statistiken ser ut som följer: Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 29 68 Dubbel dos 1 3 Felaktigt iordningsställande 1 17 Förväxling 13 2 Utebliven signering 2 5 Fall Fall i verksamheten 150 131 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 1 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 14 4 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 5 1 Grad av allvar i avvikelser år 2013 Grad 1:230 Grad 2: 1 12/14

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p Frågeställning Kategori Antal /år 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Omvårdna dspersona l ------------ Antal medarbetare 50/2013 (2012 fick alla utb) Antal medarbetare som genomfört E-utbildning 10. vik samt ny omvårdnadspersonal Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Kunder Kunder Kunder Kunder Kunder Totalt antal patienter (vid mättillfället) 53 Antal dokumenterade nutritionsproblem 25 Totalt antal patienter (vid mättillfället) 54 Totalt antal avlidna patienter år 2013: 26 Antal patienter vid mättillfället 53 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal (vid mättillfället) 53 av 53 Antal dokumenterade omvårdnadspla ner utifrån dokumenterade nutritionsproble m 25 Antal patienter med dokumenterad överenskommel se om nattfasta 54 Antal registrerade patienter 2013 26 Antal registrerade patienter 2013:45 13/14

Antal Lex Maria anmälningar under året. -----0----- 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 14/14