Årsrapport - Avvikelsehantering inom särskilda boenden och dagverksamheter år 2009

RAPPORT 1(17) Handläggare, Medicinskt ansvariga Årsrapport - Avvikelsehantering inom särskilda boenden och dagverksamheter år 2009 Sammanfattning Vård- och omsorgsnämnden har i uppdragsplanen för år 2009 formulerat att en säker hälso- och sjukvård innebär att det ska finnas en väl fungerande avvikelsehantering i de verksamheter som har hälso- och sjukvårdsansvar. Avvikelsehanteringen ska används som ett instrument för kontinuerliga förbättringar. Även om kravet inte är helt uppnått är avvikelsehanteringen inom särskilda boenden och dagverksamheter i Norrköpings kommun väl utvecklad och det pågår fortlöpande förbättrings- och kvalitetsarbete. Totalt har 8551 avvikelser rapporterats i systemet år 2009. Rapporteringen omfattar alla enheter i äldre- och handikapp omsorg samt privata utförare som dokumenterar i Sofia Omfale. Medicinskt ansvarigas årsrapport omfattar Av totalt antal rapporterade avvikelser utgjorde fallavvikelser 50 %, läkemedelsavvikelser 37 %, omvårdnad/tillsyns avvikelser 4 %, avvikelser om dokumentation/information 4%, avvikelser om övergrepp 3 %, hjälpmedelsavvikelser 2 %. Konsekvensbedömning, en bedömning av allvarlighetsgrad samt risken för upprepning, genomfördes på 80 % av alla avvikelser. Drygt 96 % av de bedömda avvikelserna tillhörde nivå 1, måttlig/mindre allvarlighetsgrad för den enskilde. Anmälan enligt Lex Maria gjordes i fyra ärenden under år 2009. Åtgärd registrerades på de flesta avvikelser. Från föregående år har antalet avvikelser med åtgärd ökat från 83 % till 92 %. Ungefär hälften av de registrerade åtgärderna innebar akut åtgärd alternativt kontakt med hälsooch sjukvårdspersonal. Den yrkeskategori som var involverad vid flest åtgärder var sjuksköterskor. Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Norrköpings kommun Nya Rådstugugatan 14 011-15 00 00 011-12 38 33 vardochomsorgskontoret@norrkoping.se Internet 601 81 Norrköping www.norrkoping.se

RAPPORT 2(17) Verksamhetschef/områdeschef/enhetschef är ansvariga för verksamhetens avvikelsehantering och att uppsatta mål nås. I ansvaret ligger att ta fram och analysera statistik på enhetsnivå. Generellt behöver verksamheterna öka åtgärder som riktar sig mot bakomliggande orsaker till inträffad händelse. En ökning av åtgärder bör ske med att förändra, förbättra rutiner, ge utbildning och information till personal. En ökning bör även ske av åtgärd vårdplanering för att tydliggöra enskilda individers behov för att på så sätt säkra en god vård och omsorg. Ett fortsatt aktivt arbete med avvikelsebearbetning måste ske fortlöpande i verksamheten både av chefer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Beskrivning av ärendet Avvikelsehanteringen är en del av verksamheternas kvalitetsarbete och ska användas i det dagliga arbetet som förbättringsinstrument. Metoden för avvikelsehantering bygger på flera steg som identifiering, rapportering, analys, åtgärder, uppföljning och återföring till berörda yrkeskategorier. Medicinskt ansvariga följer kontinuerligt avvikelsehanteringen och sammanställer hel- och halvårs rapporter till vårdgivaren. Denna rapport utgör en sammanställning och analys av totalt registrerade avvikelser som rapporterats under år 2009. Rapporteringen omfattar alla enheter som har hälso- och sjukvårdsansvar inom äldre- och handikapp omsorg och som dokumenterar i Sofia Omfale.

RAPPORT 3(17) Redovisning av statistik Totalt har 8551 avvikelser rapporterats år 2009 (tabell 1). Tabell 1. Totala antalet rapporterade avvikelser år 2009. Avvikelse Antal Fall 4277 Läkemedel 3196 Omvårdnad/tillsyn 363 Dokumentation/information 332 Övergrepp 208 Hjälpmedel 175 Totalt; 8551 Konsekvensbedömning, en bedömning av allvarlighetsgrad samt risk för upprepning, utfördes på 6800 avvikelser. Drygt 96 % av de bedömda avvikelserna tillhörde nivå 1, måttlig/mindre allvarlighetsgrad för den enskilde. Ungefär 20 % av händelserna saknade bedömning. Vid granskning framkom att bedömning av konsekvens sker till 70 85 % i samtliga händelsegrupper. Avvikelser med koppling till hjälpmedel är den grupp som hade högst antal bedömningar i procent i relation till antalet händelser. Totalt fanns 15782 åtgärder registrerade (tabell 2). Om antal åtgärder slås ut på samtliga avvikelse fanns 1,8 åtgärder per händelse. Från föregående år har antalet avvikelser med åtgärd ökat från 83 % till 92 %. Tabell 2. Totala antalet registrerade åtgärder relaterad till händelse, år 2009. Åtgärder Antal Fall 8478 Läkemedel 5379 Omvårdnad/tillsyn 633 Dokumentation/information 554 Övergrepp 411 Hjälpmedel 327 Totalt; 15782

RAPPORT 4(17) Efter att avvikelsehanteringen digitaliserades år 2004 har antalet rapporterade händelser successivt ökat (diagram 1). Diagram 1. Rapporterade avvikelser år 2003-2009, antal. Antal 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 8551 7994 7479 6799 5486 3733 1454 År 2003 År 2004 År 2005 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 De tre senaste åren har ökningen stannat av och har bestått av 500 700 rapporterade avvikelser per år (diagram 2). Diagram 2. Avvikelserapporteringens ökning per år, 2004-2009, antal. Antal 2500 2000 1500 1000 2279 1753 1313 500 680 515 557 0 År 2004 År 2005 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009

RAPPORT 5(17) Fallavvikelser Totalt hade 4277 fallavvikelser rapporterats år 2009. Merparten (95 %) rapporterades av äldreomsorgen. De flesta fall skedde i anslutning till någon form av förflyttning. Fallen inträffade jämt fördelat över dygnet med en något högre frekvens mellan kl. 16.00 19.00 (diagram3). Diagram 3. Tidpunkter för när fallavvikelser inträffade, procentuell fördelning. 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 01.01-04.00 04.01-07.00 07.01-10.00 10.01-13.00 13.01-16.00 16.01-19.00 19.01-22.00 22.01-01.00 Skador vid fallavvikelser Totalt fanns 905 skador rapporterade (tabell 3), vilket innebär en skadefrekvens på cirka 21 % om en skada per fall rapporterats. Den vanligaste skadan var hudskada med allt från sår, svullnad, rodnad eller blåmärke. Frakturer rapporterades vid 90 tillfällen och stukningar vid 11 tillfällen. Tabell 3. Rapporterade skador vid fallavvikelser, procentuell fördelning. Skador % Stukning/vrickning <1 Fraktur 2 Hudskada 14 Smärta 3 Övrigt 1

RAPPORT 6(17) Åtgärder vid fallavvikelser Rapporterade åtgärder vid fallavvikelse uppgick till knappt 8500. De mest frekventa åtgärderna var att kontakt togs med sjuksköterska samt att akuta åtgärder vidtogs av sjuksköterska. Summeras kontakterna med hälso- och sjukvårdspersonal och akuta åtgärder bestod de av 53 % av samtliga rapporterade åtgärder vid fall (tabell 4). Tabell 4. Akuta åtgärder och kontakter med leg. hälso- och sjukvårdspersonal vid rapporterade fallavvikelser, procentuell fördelning. Åtgärder % Akut till sjukhus 1 Akut åtgärd arbetsterapeut 1 Akut åtgärd läkare 1 Akut åtgärd sjukgymnast 1 Akut åtgärd sjuksköterska 19 Kontakt med arbetsterapeut 3 Kontakt med läkare 4 Kontakt med sjukgymnast 2 Kontakt med sjuksköterska 21 Totalt; 53 Riktade fallpreventiva åtgärder som individuell vårdplanering, arbete med rutiner, förändringar i organisationen, information och utbildning till personal uppgick till 19 % av rapporterade åtgärder (tabell 5). Vårdplanering hade valts som åtgärd vid 816 tillfällen. Från föregående år har åtgärd vårdplanering ökat med 4 % i relation till antal rapporterade händelser. Tabell 5. Åtgärder som är relaterade till att minska risken för nya fall i rapporterade fallavvikelser, procentuell fördelning. Åtgärder % Rutiner upprättade <1 Förändring av befintliga rutiner 1 Genomgång av gällande rutiner 1 Organisationsförändringar <1 Information till personal 2 Utbildning till personal <1 Vårdplanering 10 Övrigt, se uppföljningsanteckning 5 Totalt; 19

RAPPORT 7(17) Återkoppling från legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och enhetschef utgjorde 24 % av valda åtgärder. Vad dessa yrkeskategorier har återkopplat går inte att få fram i den statistiska sökningen då uppföljningsanteckningar skrivs i löpande text. Anmälan till enhetschef och medicinskt ansvarig utgjorde 3 % av åtgärderna. Allvarlighetsgrad vid fallavvikelser Av de rapporterade fallen hade drygt 80 % bedömts enligt matrisen för allvarlighetsgrad. Detta innebär att drygt 800 fallhändelser saknade bedömning. De fallhändelser som kategoriserats utgjorde 96 %, nivå 1, måttlig/mindre allvarlighetsgrad 3 %, nivå 2, betydande/måttlig allvarlighetsgrad I nivå 3, katastrofal/betydande allvarlighetsgrad fanns en fallavvikelse registrerad. I utredningen framkom att en brukare tippat bakåt i sin rullstol. Händelsen Lex Maria anmäldes. Ansvariga i verksamheten har utifrån framkomna bakomliggande orsaker arbetat med att vidta åtgärder för att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen. Analys av fallavvikelser Av totalt antal rapporterade avvikelser år 2009 utgjorde 50 % fall. Från föregående år ses en ökning med 430 händelser. Ett mål är att samtliga avvikelser ska konsekvensbedömas. Under år 2009 hade drygt 80 % av fallavvikelserna bedömts utifrån matrisen för allvarlighetsgrad. Det är en liten minskning från föregående år och är därför ett observandum. Övervägande fallavvikelser hade bedömts tillhöra nivå 1 enligt matrisen, vilket innebär en måttlig/mindre allvarlighetsgrad för brukaren. Detta var ett väntat resultat. Endast en händelse var kategoriserad enligt nivå 3, och betydde katastrofal/betydande allvarlighetsgrad för inblandad brukare. Händelsen Lex Maria anmäldes. Fallen inträffade jämt fördelat över dygnet och skiljde sig inte nämnvärt från tidigare rapporter. Att ha kunskap om när fall inträffar är en viktig information vid exempelvis planering av personalbemanning. Den rapporterade skadefrekvensen efter fall uppgick till 21 %, vilket i stort ligger på samma nivå som föregående år. Under år 2009 fanns 90 frakturer/sprickor registrerade. Detta innebär en frakturfrekvens på 2,1 % för alla inrapporterade fall. Frakturfrekvensen skiljde sig inte från föregående år.

RAPPORT 8(17) Antalet åtgärder vid fall uppgick till cirka 8500 stycken. Då summan av åtgärder sätts i relation till antalet rapporterade fallavvikelser kan det fortfarande tyckas att dokumenterade vidtagna och/eller planerade åtgärder är relativt låg. De vanligaste åtgärderna vid fall var att kontakt togs och att akuta åtgärder vidtogs av sjuksköterska. Åtgärder med inriktning på arbete med rutiner, information och kompetensutveckling väljs fortfarande i allt för låg omfattning. Riktade fallpreventiva åtgärder utgjorde cirka 19 % av samtliga åtgärder vid fall. En förutsättning för att effektivt och långsiktigt minska fall och fallskador är att verksamheten systematiskt arbetar fallförebyggande. Positiv är att det skett en ökning av åtgärden vårdplanering från 6 till 10 %. Syftet med en individuell vårdplanering för fallprevention är att identifiera brukare med hög fallrisk samt identifiera fallriskfaktorer för att vida adekvata åtgärder. Ett mål är att samtliga fallavvikelser har åtgärd vårdplan. Läkemedelsavvikelser Totalt har 3196 avvikelser där läkemedel varit inblandade rapporterats för år 2009. Den vanligaste läkemedelsavvikelsen är att den ordinerade läkemedelsdosen inte blivit överlämnad till patienten (tabell 6). Tabell 6. Läkemedels avvikelser, procentuell fördelning. Avvikelse % Överlämnande glömt att ge 52 Iordningställande av läkemedel 13 Utebliven användning 11 Övrigt 9 Dokumentation/information 7 Överlämnat vid fel tid 2 Överlämnat fel dos 2 Överlämnat dubbel dos 1 Överlämnat på fel sätt 2 Överlämnat till fel person 1 Totalt; 100

RAPPORT 9(17) Tidpunkterna för när läkemedelsavvikelserna rapporterats anger att de flesta händelserna inträffade under morgontimmarna, sen eftermiddag och på kvällen (diagram 4). Diagram 4. Tidpunkter för när läkemedelsavvikelser inträffade, procentuell fördelning. Tidpunkter för läkemedelsavvikelser, procentuellfördelning över dygnet, 2009 % 35 30 25 20 15 10 5 0 01:01-07.00 07.01-10.00 10.01-13.00 13.01-16.00 16.01-19.00 19.01-22.00 22.01-01.00 Åtgärder vid läkemedelsavvikelser Antalet rapporterade åtgärder vid läkemedelsavvikelser uppgår till knappt 5400 för år 2009. Då innefattas även knappt 800 återkopplingar och anmälningar till MAS och områdeschefer. Den vanligaste åtgärden även i år vid en inträffad läkemedelsavvikelse är att sjuksköterskan kontaktas och den näst vanligaste är att man går igenom de rutiner som finns på enheten. En rapporterad avvikelse kan ha flera vidtagna och/eller planerade åtgärder dokumenterade. Tabellen omfattar endast faktiska åtgärder, inte återkopplingar och anmälningar till MAS osv. (tabell 7). Tabell 7. Faktiska åtgärder vid rapporterade läkemedelsavvikelser, procentuell fördelning. Åtgärd % Kontakt med sjuksköterska 25 Genomgång av gällande rutiner 25 Akut åtgärd av sjuksköterska 18 Enhetschef kontaktad/informerad 10 Information/utbildning till personal 10 Övrigt ospecifikt 4 Förändring av rutiner 2 Kontakt med läkare 3 Rutiner upprättade 1 Vårdplanering 0,5 Information till apotek 0,5 Kontakt med sjukgymnast 0,5 Disciplinpåföljd 0,5 Totalt; 100

RAPPORT 10(17) Skador vid läkemedelsavvikelser Det är alltid väldigt få skador rapporterade för läkemedelsavvikelser. För året är endast 20 skador rapporterade i avvikelseprogrammet varav 11 handlar om smärta. Allvarlighetsgrad vid läkemedelsavvikelser Av de rapporterade läkemedelsavvikelserna har 80 % blivit bedöma utifrån allvarlighetsgraden för den inträffade avvikelsen. Allvarlighetsgraden av de läkemedelsavvikelser som har bedömts fördelade sig enligt nedan: 98 % bedömda till nivå 1, måttlig/mindre allvarlighetsgrad 2 % bedömda till nivå 2, betydande/måttlig allvarlighetsgrad 0 %, d v s ingen läkemedelsavvikelse är bedömd till nivå 3, katastrofal/betydande allvarlighetsgrad. Analys av läkemedelsavvikelser Av det totala antalet rapporterade avvikelser för år 2009 utgjordes 37 % av läkemedelsavvikelser. Det rapporterade antalet läkemedelsavvikelser har minskat med drygt 20 till antalet och minskat procentuellt sett då procentsatsen var 40 % år 2008 av det totala antalet avvikelser som rapporterades. De flesta läkemedelsavvikelserna inträffade under morgontimmarna, sen eftermiddag och på kvällen. Det är då de flesta tillfällena för överlämnande av läkemedel sker. Den vanligaste läkemedelsavvikelsen är precis som tidigare år att den ordinerade dosen glömts bort att överlämnas till den boende. Glömt att överlämna läkemedel var för året 52 % av det totala antalet rapporterade läkemedelsavvikelser. Procentuellt är det även i år en minskning av den typen av läkemedelsavvikelser. Av de rapporterade läkemedelsavvikelserna har 80 % blivit bedöma utifrån allvarlighetsgraden för den inträffade avvikelsen. Alla avvikelser ska bedömas utifrån allvarlighetsgrad men detta är tyvärr en minskning jämfört med år 2008 då 85 % var bedömda enligt allvarlighetsgrad. Ytterligare förbättring i kunskapen om att utföra bedömningar av allvarlighetsgrad har skett under år 2009 då endast enstaka avvikelser har varit felbedömda med en för hög allvarlighetsgrad. Hur många ettor som är felbedömda är svårt att säga då det kräver manuell granskning av ett mycket stort antal avvikelser gällande läkemedelshantering. Vid stickprovs kontroller har inte fel i allvarlighetsgradsbedömningen varit vanligt förekommande.

RAPPORT 11(17) Det är få skador som rapporteras omkring läkemedelshantering och de som rapporteras handlar oftast om smärta. När en patient inte får sina smärtstillande läkemedel eller inte ges sina läkemedel i tid kan smärtgenombrott ske. Rapporter omkring smärta har gjorts vid 11 tillfällen i samband med läkemedelshantering vilket förefaller vara ett mycket lågt antal och därför finns misstanke om underrapportering. Övriga avvikelser I gruppen övriga avvikelser ingår avvikelsetyperna omvårdnad/tillsyn, dokumentation/information och övergrepp. Under år 2009 rapporterades för denna grupp 903 avvikelser vilket utgör ca 11 % av totala antalet rapporterade avvikelser. Avvikelser som rapporterats under rubriken övergrepp består framförallt av avvikelser som faller under Lex Sarah. Omvårdnad/tillsyn Under rubriken omvårdnad/tillsyn har 363 avvikelser rapporterats. Vanligast är felaktig eller utebliven omvårdnad med 113 rapporterade avvikelser. Utebliven träning har 40 rapporterade avvikelser och försvinnande 29 rapporterade avvikelser och är de grupper som kommer sedan i storleksordningen. Vid stickprovsgranskning av avvikelser gällande felaktig/utebliven omvårdnad kan konstateras att tillbuden och händelserna handlade både om hälso- och sjukvårdsärenden och insatser enligt socialtjänstlagen. Exempel på händelser som rapporterats är att grindarna inte varit uppfällda på sängen, att brukaren fått vänta länge på att få hjälp, att personalen glömt överlämna kosttillskott samt brister i den nära personliga omvårdnaden. Dokumentation/information Under händelsen dokumentation/information har 332 avvikelser rapporterats. Den vanligaste händelsen för gruppen är utebliven dokumentation som rapporterats vid 142 tillfällen. Vid stickprovskontroller av avvikelser om utebliven dokumentation handlar de oftast om läkemedelsrelaterade händelser.

RAPPORT 12(17) Övergrepp Under händelsen övergrepp har 208 händelser rapporterats. Våld och hot mellan brukare rapporterades 168 gånger och är den vanligaste avvikelsen för gruppen övergrepp. Trettioen avvikelser är specificerade som övrigt och går inte från statistiken att utläsa vad de handlade om. Vid stickprovskontroll framkom att flera berörde våld och hot mot personal, vilket är en arbetsmiljöfråga och en händelse som inte ska registreras i avvikelsesystemet för brukarna. Ett fåtal avvikelser handlade om kränkande bemötande och stöld. De vanligaste åtgärderna som vidtagits för de rapporterade övriga avvikelserna är kontakt med eller akut åtgärd av sjuksköterska vid 278 tillfällen och genomgång av gällande rutiner vid 186 tillfällen. Vårdplanering har dokumenterats som åtgärd vid övriga avvikelser 65 gånger. Skada vid övriga avvikelser Skada där sår eller skrapsår har uppstått har rapporterats för avvikelsegruppen vid 22 tillfällen. De flesta såren som är rapporterade har uppstått vid tillbud och olyckor som inträffat. Några av såren har uppstått i samband med oenigheter mellan boende. Rodnader och blåmärken finns också rapporterade som skador. Inga skador har registrerats i samband med försvinnanden. Allvarlighetsgrad övriga avvikelser Allvarlighetsgraden har bedömts för 71 % av avvikelserna inom gruppen övriga avvikelser. Av de bedömda är 90 % bedömda som nivå 1 i allvarlighetsgrad. Övergrepp har rapporterats vid 208 tillfällen och av dessa har 4 nivåbedömts till den allvarligaste nivån. En avvikelse som handlar om omvårdnad och tillsyn har bedömts till en den allvarligaste nivån, det vill säga nivå 3. Analys övriga avvikelser Övriga avvikelser uppgick till cirka 11 % av de totalt antal rapporterade avvikelserna år 2009. Detta är en ökning med några procent jämfört med föregående år. Omvårdnads- och tillsynsproblem eller brister är de vanligaste avvikelserna för gruppen. Försvinnanden ingår i rapporteringen men inga skador har rapporterats vid dessa avvikelser. Alla har återfunnits snabbt och i några fall har den enskilde helt enkelt glömt att meddela personalen om att de gick ut. Vårdplanering har dokumenterats som åtgärd för övriga avvikelser nästan tre gånger oftare jämfört med året före vilket är en bra utveckling. Ändå är summan rapporterade vårdplaneringar endast 65 till antalet vilket förefaller mycket lågt relaterat till över 900 avvikelser i gruppen. Många åtgärder som finns dokumenterade i avvikelserna är återkommande år efter år och

RAPPORT 13(17) händelseanalyser för kartläggande av bakomliggande orsaker saknas allt för ofta. Övergrepp har rapporterats vid 208 tillfällen och av dessa har 4 nivåbedömts till den allvarligaste nivån. Ingen brukare har fått bestående men av det som inträffat omkring dessa avvikelser. Antalet Lex Sarah anmälningar för året var totalt 18 varav 11 handlade om övergrepp. Områdeschefer och program ansvarar för att utföra bedömningar om vad som ska anmälas och att göra anmälan enligt Lex Sarah. Avvikelser med hjälpmedel Under 2009 har 175 avvikelser inträffat där hjälpmedel varit inblandade. Det är en ökning med 22 %. Den vanligast förekommande avvikelsen inom denna grupp är felaktig användning av hjälpmedel. Gruppen avvikelser övrigt ospecifikt går inte från statistiken att utläsa vad de handlade om då händelseförloppet skrivs i löpande text i systemet. Tabell 9. Avvikelse med hjälpmedel, procentuell fördelning Avvikelse % Utebliven användning 18 Övrigt Ospecifikt 26 Felaktig användning 19 Felaktig omvårdnad 0,5 Förflyttning 5 Felaktig behandling 0,5 Utebliven tillsyn 1 Felaktigt underhåll 4 Utebliven behandling 2 Utebliven dokumentation 0,5 Utebliven omvårdnad 0,5 Felregistrering läkemedel 22 Felregistrering övrigt 2 Totalt; 100 Ca 85 % av avvikelserna är bedömda enligt matris för allvarlighetsgrad. Det är en minskning av bedömningar med 4 % sedan förra året. Av de bedömda är; 96 % bedömda som måttlig/mindre allvarlig 2 % bedömda som betydande/måttlig allvarlig 2 % är bedömd som katastrofal/betydande allvarlig Skador i samband med avvikelser med hjälpmedel Det är endast ett fåtal avvikelser med hjälpmedel som har resulterat i skador för brukaren (tabell10).

RAPPORT 14(17) Tabell 10. Skador vid avvikelse med hjälpmedel, procentuell fördelning Skada % Rodnad 2,3 Sårskada 2,3 Blåmärke 2,3 Smärta 0.6 Övrigt 0,6 Åtgärder vid avvikelser med hjälpmedel Avvikelserna har genererat 327 åtgärder. Bara vid 14 % av tillfällena var arbetsterapeut kontaktad eller att arbetsterapeuten gjorde en akut åtgärd. Det är dock en liten ökning sedan förra året. Arbetsterapeuten har sedan återkopplat vid 7 % av tillfällena. Även detta är ökning sedan föregående år. För sjukgymnast är motsvarande summa knappt 2 %. Vilket tyvärr är en minskning sedan föregående år. Återkoppling från sjukgymnasten har inte skett vid något tillfälle. Även detta är en försämring mot tidigare år. De vanligaste åtgärderna redovisas i tabell 10. Tabell 10. Åtgärder vid avvikelse med medicinteknisk produkt, procentuell fördelning Åtgärd % Genomgång av gällande rutiner 14 Information till personal 9 Enhetschef 10 kontaktad/informerad Kontakt med sjuksköterska 11 Analys av avvikelser med hjälpmedel Rapporteringen av avvikelser där hjälpmedel är inblandade har ökat med 22 %. En del av avvikelserna (24 %) är felregistrerade. Felregistreringen har ökat med 4 % sedan 2008. Merparten av dessa borde ha varit registrerade som läkemedelsavvikelser. Det är ett observandum att man i verksamheten fortfarande gör så många felregisteringar och är ett område som verksamheten måste förbättra. Under andra hälften av verksamhetsåret har verksamheten arbetet fram flera rutiner som gäller samtliga personalkategorier som ska göra hantering och användning av hjälpmedel säkrare för patienten. Under samma period har utbildningar till personal i hjälpmedelshantering påbörjats av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa insatser kommer förhoppningsvis att påverka att antalet hjälpmedelsavvikelser kommer att minska kommande år.

RAPPORT 15(17) Lex Maria Anmälan enligt Lex Maria har gjorts för fyra händelser under år 2009. Ärendena handlade om att; en man, föll ur sin rullstol och slog i huvudet. Mannen fick inte några bestående men en kvinna, fick behandling med TENS, trots att behandlingen var kontraindicerad en kvinna, riskerade att bli strypt av ett uppresningsstöd då hon gled ur sin säng en kvinna fick fördröjd vård och behandling vid för lågt blodsocker Socialstyrelsen har vid tidpunkten för årsrapporten gett återkoppling om beslut för tre av de fyra anmälda Lex Maria ärendena. Besluten innebar att de förutsätter att verksamhetsansvariga åtgärdar planerade åtgärder enligt påpekande och att verksamheten följer upp att vidtagna åtgärder får avsedd effekt. Slutsatser Rapporterade avvikelser har fortsatt öka i antal även år 2009, totalt registrerades 8551 avvikelser. Under de senaste åren har ökningen av antal avvikelser planat ut och år 2009 var ökningen 557 avvikelser. Fall och läkemedelsavvikelser är även detta år de vanligaste rapporterade händelserna. Vård- och omsorgsnämndens krav på äldre- och handikappomsorgens verksamheter för år 2009 är att Samtliga verksamheter/enheter ska ha en väl fungerande avvikelsehantering. Även om målet i uppdragsplanen inte är helt uppnått är avvikelsehanteringen inom särskilda boenden och dagverksamheter i Norrköpings kommun mycket väl utvecklad och det pågår fortlöpande förbättrings- och kvalitetsarbete. Det är positivt att personal identifierar och rapporterar händelser i den omfattning som ses i avvikelsesystemet. Verksamhetschef/områdeschef/enhetschef är ansvariga för verksamhetens avvikelsehantering och att uppsatta mål nås. I ansvaret ligger att ta fram och analysera statistik på enhetsnivå. Statistiken ska omfatta antal händelser, aktiviteter, tidpunkt för händelser, åtgärder, skador, konsekvensbedömningar och delgivning enligt Lex Maria. Chefernas analys ska säkra att enheten arbetar med avvikelsehantering på ett systematiskt sätt och att vidtagna åtgärder riktar sig mot bakomliggande orsaker till uppkomna händelser för att öka patientsäkerheten.

RAPPORT 16(17) Totalt fanns 15782 åtgärder registrerade i systemet år 2009. Det är en ökning av åtgärder sedan föregående år. Vid granskning framkom att 92 % av avvikelserna har någon vald åtgärd. Ungefär hälften av de registrerade åtgärderna innebar akut åtgärd alternativt kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. Den yrkeskategori som var inblandad i flest åtgärder var sjuksköterskor. Vid granskning påvisas att arbetsterapeuter och sjukgymnaster totalt ökat sitt engagemang i avvikelsehanteringen under år 2009. Ett område som bör utvecklas framöver är temaarbete med flera yrkesprofessioners kompetens. Enligt direktivet för avvikelsehantering ska åtgärder riktas mot bakomliggande orsaker som framkommer vid händelseanalys för att begränsa eller eliminera risken att händelsen återupprepas. Vid granskning av åtgärder år 2009 tydliggörs att verksamheterna bör arbeta mer för att öka åtgärder som riktar sig mot bakomliggande orsaker. Exempel på sådana åtgärder är vårdplanering, genomgång av gällande rutiner, upprättande av rutiner, organisationsförändringar och utbildning till personal etc. Enligt direktivet för avvikelsehantering ska samtliga avvikelser som omfattar hälso- och sjukvårdslagen konsekvensbedömas. Under år 2009 var 80 % av händelserna konsekvensbedömda. Drygt 96 % av de bedömda avvikelserna tillhörde nivå 1, måttlig/mindre allvarlighetsgrad, vilket är ett väntat resultat. Antalet rapporterade fallavvikelser har ökat något från föregående år. En förutsättning för att effektivt och långsiktigt minska fall och fallskador är att systematiskt och kontinuerligt arbeta fallförebyggande. Vetenskapliga studier påvisar vikten av samarbete mellan olika yrkeskategorier. Arbetet bör omfatta bedömning av förhöjd fallrisk, planering och genomförande av fallförebyggande insatser samt kontinuerlig uppföljning av gjorda bedömningar och åtgärder. Det är positivt att åtgärden vårdplanering ökat med 4 % sedan föregående år vid fallavvikelse, men åtgärden borde användas mer frekvent. En liten ökning ses även av åtgärder som information till personal och förändring av befintliga rutiner. Det rapporterade antalet läkemedelsavvikelser ligger på ungefär samma nivå som föregående år. Då läkemedelsavvikelserna tidigare ökat varje år har detta särskilt uppmärksammats i verksamheterna och åtgärder har vidtagits på området. Ett övergripande arbete påbörjades för några år sedan med strukturerade åtgärder omkring delegeringsrutiner för läkemedelshantering. Målet med information och instruktion vid delegering är att uppnå samma säkerhet som om sjuksköterskan själv utför uppgiften. Detta arbete är viktigt för patientsäkerheten och pågår alltjämt. För gruppen avvikelser som kallas Övriga avvikelser har avvikelserna som handlar om omvårdnad och tillsyn minskat procentuellt år 2009 men till antalet ligger de kvar på samma nivå som året före. Exempel på dessa avvikelser är att brukaren/patienten inte fått sin vård/omvårdnad utförd eller att den blivit utförd på ett felaktigt sätt. Att ge den omvårdnad en brukare behöver eller den vård en patient är ordinerad är ett grundläggande

RAPPORT 17(17) krav som måste efterlevas av all personal. Många av bristerna som gäller glömska och felaktigheter skulle sannolikt kunna undvikas med bättre fastställda dokumenterade rutiner som alla har kännedom om på enheterna. Gruppen avvikelser med hjälpmedel har ökat något. Under de senaste åren har det systematiska arbetet för att höja säkerhet kring hjälpmedel ökat. Det har blivit vanligare att arbetsterapeut och sjukgymnast är involverade i avvikelsehanteringen då hjälpmedel är inblandade vilket är positivt. En slutsats kan dras av att verksamheterna överlag behöver tydliggöra sitt arbete med att förändra, förbättra rutiner, utbildning och information till personal samt använda den individuella vårdplanen som ett verktyg för att tydliggöra enskilda individers behov, följa upp för att säkerställa en god vård och omsorg. Ett fortsatt aktivt arbete med avvikelsebearbetning måste ske fortlöpande både av chefer och av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i verksamheten. Annsofie Mahrs Träff Anita Ottosson Tina Allerth Medicinskt ansvariga i Norrköpings kommun