6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Rapportering och analys av allvarliga skador, risker och andra avvikelser ingår som en naturlig del i detta. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28), är en författning som reglerar ansvaret för att hantera avvikelser i vården och anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 2 kap.7 påtalar även detta samt 6 kap.4 i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården. Med avvikelsehantering menas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera avvikelser samt för att fastställa och åtgärda orsakerna, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. En avvikelse är en icke förväntad händelse som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för omsorgstagaren. Avvikelser kan vara relaterade till den medicinska behandlingen eller omvårdnaden. De kan även bottna i brister i fråga om det mänskliga handlandet, tekniken i och organisationen av vården. Avvikelser kan också förorsakas av brister i samverkan i vårdkedjan. Syfte Varje anställd har skyldighet att rapportera avvikelser och risker till enhetschef/sjuksköterska. Inträffade avvikelser skall betraktas som möjlighet till förbättring. Syftet är att ta lärdom av händelsen och med riskförebyggande insatser förhindra att samma typ av avvikelse inträffar igen. Syftet är däremot inte att peka ut enskilda yrkesutövares misstag, fel och brister. Rutiner och åtgärder för att förhindra en upprepning, skall integreras i det dagliga arbetet för att öka kunskapen hos alla och därmed höja kvaliteten. Lex Maria-anmälans primära syfte är att få en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller uppkommen risk för sådan, för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Omsorgstagare och/eller närstående skall genom utredningen så långt det är möjligt få klarhet i vad som faktiskt inträffat. 1 (9)
Mål All personal som arbetar inom Socialförvaltningen skall ha kännedom om gällande rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria. Personalen åläggs att ta ansvar för att omsorgstagarna får en god och säker hälso- och sjukvård, god omvårdnad och lever under trygga förhållanden Vad skall anmälas/rapporteras? Avvikelser som är av betydelse för omsorgstagarens säkerhet och det som Du finner inte är god och säker vård. Exempel på sådant som bör anmälas/rapporteras: fallskador som lett till allvarliga konsekvenser för patienten och som föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling förväxlingar, felaktiga förskrivningar, feldoseringar och felexpedieringar sådana där läkemedel är inblandade, om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av patienten till en annan vårdenhet utebliven eller fördröjd undersökning, diagnos, vård, behandling eller rehabilitering som varit motiverad enligt vetenskap och beprövad erfarenhet felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patienten eller närstående felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion till personalen vid behandlande eller mottagande vårdenhet felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning som tekniska försörjningsstöd, nödkraftsaggregat och informationssystem tidigare okända eller mindre kända skador eller risker vid tillämpning av metoder eller rutiner som är i allmänt bruk sådana som förorsakats av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter vårdrelaterade infektioner handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord och som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling För fall med eller utan skada samt klagomål, synpunkter och beröm finns särskilda rutiner. 2 (9)
Återföring av avvikelser Avvikelser skall alltid analyseras och följas upp och erfarenheterna av det inträffade skall återföras till berörd personal på nästkommande personalträff. Anmälan avser händelsen, inte personalen. Behandla avvikelsen konfidentiellt! Målet skall vara att åtgärda och undanröja grundorsaken till avvikelsen, tillvarata erfarenheter och förhindra upprepning. Personalens ansvar: All personal är skyldig att identifiera och rapportera avvikelser från vad som kan uppfattas som en god och säker hälso- och sjukvård Avvikelserapporten ska skrivas (dokumenteras) av den/de som blir kallade till platsen där avvikelsen inträffat och av dem som är involverade Vid avvikelse gällande läkemedel skall telefonkontakt omgående tas med sjuksköterskan. Sjuksköterskan bedömer och vidtar sedan utifrån sitt medicinska yrkesansvar de åtgärder som behövs Vid avvikelse där MTP (hjälpmedel) är inblandade skall telefonkontakt omgående tas med Kommunens rehabpersonal. Kommunrehab. skickar avvikelserapport till LD Hjälpmedel i Borlänge och en kopia till MAS Enhetschefens/sjuksköterskans ansvar: Skyldighet att ta emot avvikelsen och ansvara för fortsatt handläggning och hantering Vid allvarlig avvikelse kontakta MAS direkt (samma dag eller närmaste vardag) när händelsen inträffat Enhetschef och sjuksköterska går tillsammans igenom mottagna avvikelser så snart som möjligt dock minst en gång per vecka Vidtagna och planerade åtgärder dokumenteras på avvikelseblanketten Uppföljning, utvärdering av avvikelsen och eventuella konsekvenser/skador/vidtagna åtgärder dokumenteras samt signeras Avvikelsen skickas i slutet kuvert alternativt lämnas till medicinskt ansvarig sjuksköterska varje månadsskifte. Blanketten ska vara tydligt märkt med enhetens namn och komplett ifylld 3 (9)
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar: En bedömning skall snarast göras om det inträffade skall hanteras som en avvikelse eller om avvikelsen är av sådan art att den också skall anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Mottar avvikelserapporterna, utreder och bedömer om avvikelsen ska hanteras som en avvikelse eller om Lex Maria anmälan skall göras Vid en allvarlig avvikelse vidtas lämpliga åtgärder omgående Registrering, analys och statistisk sammanställning av avvikelser, samt årlig återföring av avvikelserna muntligt/skriftligt till VO-cheferna, enhetscheferna, socialchefen, staben, HSL-gruppen och socialnämnden Allvarlig avvikelse: Definition av allvarlig skada eller sjukdom, allvarlig kroppslig eller psykisk skada, allvarlig sjukdom eller död som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. Med allvarlig menas även att skadan eller sjukdomen medfört behov av väsentligt förändrade vårdinsatser eller lett till bestående besvär Vårdgivaren, Socialnämnden i Säters kommun, har delegerat till medicinskt ansvarig sjuksköterska att fullgöra uppdraget att anmäla Lex Maria ärenden till Socialstyrelsen. Lex Maria anmälan: Lex Maria är ett särskilt anmälningssystem utanför den egna verksamheten. Anmälan enligt Lex Maria skall göras: om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom Rutin Anmälan ska göras på fastställd bankett och ska innehålla en intern utredning Anmälan enligt Lex Maria ska göras till Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Örebro, så snart som möjligt men senast inom två månader Omsorgstagaren och/eller dennes närstående skall underrättas om att en händelse som medfört allvarlig skada eller sjukdom föranlett en Lex Mariaanmälan, gäller även vid risk för allvarlig skada eller risk för allvarlig sjukdom Omsorgstagaren eller närstående skall ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen En anteckning om att omsorgstagaren eller en närstående underättats om Lex Maria-anmälan skall göras i omvårdnadsjournalen. Det ska även antecknas om information inte lämnats och anledning till detta 4 (9)
Informera omsorgstagaren och/eller närstående om möjligheten att själva kontakta Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Socialstyrelsen och/eller Patientnämnden Stöd till personal som varit inblandade i händelsen Särskilt angelägna fall kan preliminäranmälas innan utredningen är klar Informera Socialnämnden, socialchef och berörd VO-chef/enhetschef Den anmälda händelsen utreds av Socialstyrelsen, främst i syfte att förebygga upprepning. Om Socialstyrelsen anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, anmäler de detta hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Socialstyrelsens beslut delges Socialnämnden, socialchef och berörd VOchef/enhetschef Omsorgstagaren/eller närstående skall få en kopia av Socialstyrelsens beslut Eventuella åtgärder vidtas enligt Socialstyrelsens beslut Erfarenheter från utredningen ska användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet Anmälan avser händelsen, inte personalen. I Socialstyrelsens RiskDataBas med tillhörande publikationer RiskRonden beskrivs sådana händelser som bör uppmärksammas av alla. 5 (9)
6.3. Förebyggande åtgärder av fall och åtgärder vid fallskada Bakgrund Med ett "fall" menas en händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken oavsett om fysisk skada uppstått eller inte och oavsett orsak. Fall utgör ett stort folkhälsoproblem. Även om fall inte leder till en fysisk skada kan det få allvarliga konsekvenser genom rädslan för att falla igen. Den äldre kan få sviktande självförtroende, blir otrygg och begränsar därmed sin fysiska aktivitet. Personen kan tappa kontrollen över sin situation med sänkt livskvalitet, social isolering och depression som följd. Fall är också en vanlig orsak till att personer flyttar till ett särskilt boende. Det finns ett stort antal orsaker som bidrar till att fallolyckor är vanligt förekommande bland äldre. Till riskfaktorerna hör nedsatt balans, nedsatt syn och nedsatt kognitiv förmåga. Även akuta sjukdomar och andra medicinska tillstånd såsom urinvägsinfektion, lunginflammation, hjärtsvikt eller stroke innebär fallrisk. Fall kan också vara ett första tecken på akuta sjukdomar. Försämrad balans med stigande ålder bidrar till en ökad risk att falla. Bruk av vissa läkemedel kan också ge biverkningar i form av blodtrycksfall och yrsel som också medför ökad risk för fall. Vid bedömning av en persons risk för att falla skall personalen beakta omsorgstagarens egen kapacitet dvs. motoriska, kognitiva och medicinska förutsättningar, men även oro, rädsla och aktivitetsnivå. Dessutom måste man bedöma risker i omgivningen. Till dessa hör bl.a. golvbeläggning, mattor som man kan snubbla på, nivåskillnader och belysning. Syfte Att öka omsorgstagares, närståendes och omsorgspersonalens medvetenhet om riskerna för fall genom förebyggande åtgärder. Mål Att minska antalet fall och fallskador genom att fall rapporteras, utreds och förebyggande åtgärder vidtas. 6 (9)
Metod Blankett för registrering "Fallrapport" Checklista för inventering av boendemiljön Förebyggande åtgärder Vid inflyttning på särskilt boende skall boendemiljön inventeras av kontaktpersonen med hjälp av Checklista/boendemiljö för förebyggande av fall. Enhetschef och kontaktperson går tillsammans igenom checklistan. Varje gång en omsorgstagare faller ska en fallrapport skrivas. När en omsorgstagare fallit mer än tre gånger under en månad skall en fallutredning påbörjas. I fallutredningen ingår att bedöma omständigheterna kring fallet, beakta om omsorgstagaren fallit tidigare, bedöma riskfaktorer och konsekvenser. Fallutredningen skall göras av enhetschef, sjuksköterska och kontaktperson Fallgruppen utarbetar en individuell åtgärdsplan som delges all personal på enheten. Åtgärdsplanen utvärderas regelbundet. Forskning visar att det med små förändringar går att minska antalet fallsituationer genom: Torra och halkfria golv Stadiga skor med halkfria sulor, halksockor Belysning på toaletten nattetid Inventering av läkemedel Kontroll av närings- och vätskeintag Individuellt förskrivna hjälpmedel Stimulans till aktivitet Höftskydd 7 (9)
Ansvar vid fall Omsorgspersonal Ansvarar för att vid behov tillkalla sjuksköterska Kartlägger situationen i samband med fallet; när, var och hur fallet inträffat Skriver fallrapport och lämnar den till sjuksköterskan även om ingen skada skett Rapporterar och dokumenterar i daganteckningarna Enhetschef Enhetschef och omvårdnadsansvarig sjuksköterska går igenom händelsen och analyserar den tillsammans med kontaktpersonen och övrig omvårdnadspersonal Då orsaken till fallsituationen är klarlagd ställs frågan om fall kan undvikas/förhindras genom förändring i miljön? När en omsorgstagare fallit mer än tre gånger under en månad skall enhetschefen initiera en fallutredning Vid fall av allvarlig karaktär ska telefonkontakt ske omgående (samma dag eller närmaste vardag) med medicinskt ansvarig sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterskan bedömer, i de fall hon/han blir tillkallad, skadans omfattning och kontaktar läkare vid behov Vid fall av allvarlig karaktär ska telefonkontakt ske omgående (samma dag eller närmaste vardag) med medicinskt ansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och enhetschef går igenom händelsen och analyserar den tillsammans med kontaktpersonen och övrig omvårdnadspersonal När en omsorgstagare fallit mer än tre gånger under en månad skall omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontakta: - läkaren för bedömning av eventuell medicinsk orsak till fallsituationen, översyn av läkemedlen, mm - arbetsterapeut och/eller sjukgymnast för bedömning, hjälpmedelsöversyn samt översyn av boendemiljön för att förhindra ytterligare fall Alla fall, vidtagna åtgärder och konsekvenser av fallet dokumenteras i omvårdnadsjournalen (HSL) Informera närstående och dokumentera händelsen samt dokumentera att information lämnats till närstående 8 (9)
Att fallrapporten är komplett ifylld. När fallet föranlett skada ska vidtagna åtgärder och konsekvenser av fallet tydligt framgår Fallrapporterna skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska varje månadsskifte MAS mottar, registrerar och sammanställer alla fall. Sammanställningen redovisas årligen, muntligt och skriftligt till VO-cheferna, enhetscheferna, staben, socialchefen, HSL-gruppen och socialnämnden 9 (9)