Översättning. från idé till handling till idé. Inledning

Översättning från idé till handling till idé Inledning Flertalet studier av hur innovationer sprids och hur makt utövas präglas av ett diffusionsperspektiv (se exempelvis Brown, 1981). Sådana processer beskrivs då ofta som kausala kedjor av händelser där avvikelser från vad man vill uppnå uppfattas som motstånd och hinder. Genom att organisationer anammar lösningar som bygger på samma ideal kan det leda till att de liknar varandra. Flera skandinaviska studier visar emellertid att en och samma idé kan tolkas väldigt olika när den omsätts i handling av lokala aktörer (tex Blomquist, 1996; Erlingsdottir, 1999). Ett alternativt synsätt är att studera de översättningar som görs i praktiken när tex en idé sprids (Latour, 1998). På så sätt kan hur en idé får olika form och betydelse studeras. Att se förändringar och organisatoriska reformer som översättningsprocesser är ett perspektiv som har blivit allt vanligare inom organisationsstudier. En del författare, främst inom den skandinaviska institutionalismen, har således på senare tid använt sig av begrepp som just översättning (Czarniawska och Joerges, 1996), imitation (Sevón, 1996), redigering (Sahlin- Andersson, 1996) och/eller recept (Røvik, 1996) för att söka förklaringar till teoretiska paradoxer som utgörs av de likheter och olikheter som uppenbarar sig i organisationsfält. Den skandinaviska institutionalismen har vuxit fram som en kontrast och reaktion mot det nyinstitutionell antagandet om homogenisering och stabilitet (se tex DiMaggio och Powell, 1991). Teorin betonar att förändring likväl som stabilitet utgör normer i organisatoriskt liv. Dessutom baseras den skandinaviska institutionella teorin också på teorier som behandlar konstruktion och dekonstruktion av institutioner 1 som det mest fruktbara sättet att konceptualisera social ordning (Czarniawska och Sevón, 1996:3). Trots att den skandinaviska skolan använder begrepp som översättningar, imitationer, redigeringar och recept för att studera och tolka komplexa förändringsprocesser och deras resultat, är emellertid ingående beskrivningar och analyser av hur själva översättningen sker fortfarande sällsynta. I detta papper kommer vi därför att beskriva några av de otal olika sätt som översättning kan gå till på. De praktiska exemplen är hämtade från våra egna 1 Framförallt inspirerade av Berger och Luckmann, 1967/19xx 1

avhandlingar (Erlingsdóttir, 1999; Lindberg, 2002). Båda avhandlingarna följer förändrings/- institutionaliseringsprocesser som kedjor av översättningar. Teoretisering av översättning Att studera förändring som processer eller kedjor av översättningar har hämtat inspiration från tekniksociologin med Bruno Latour och Michel Callon (Callon och Latour, 1981; Latour, 1986; Callon, 1986; Latour, 1993) som de främsta företrädarna. Studier med översättning som perspektiv har vuxit fram som ett alternativ till studier av innovationsspridning och maktutövning ur ett diffusionsperspektiv. Utifrån ett sådant perspektiv finns det en risk att lokala processer negligeras så att det inte blir synligt hur spridningen sker. Eftersom betydelsen av oväntade och motsägelsefulla händelser inte uppmärksammas skapas inte heller någon förståelse för/förklaring till hur en idé, en innovation eller maktutövande kan få olika form och betydelse. Att utgå från ett översättningsperspektiv innebär däremot att dynamiken i organiserandet är i fokus, utan en a priori uppfattning om vilken riktning processen kommer att ta, eller vilket resultat den kommer att få. Latour Vi utgår från översättning i en Latouriansk anda där översättning inte innebär en strikt språklig process från ord till ord utan också omfattar symboler, handlingar och objekt; dvs allt som sätts över i en annan form, tid eller rum. Det betyder att ord kan översättas till objekt, till handling och/eller till andra ord. Likaså kan översättning ske i omvänd ordning, dvs handlingar och objekt kan översättas till ord. Latour använder begreppet token för det som blir översatt. Token kan översättas till svenskans symbol och kan vara nästan vad som helst: dokument, idéer, modeller, planer. Vi har studerat spridning av idéer 2 och enligt Latour är spridningen avhängig om någon plockar upp idén eller inte. En idé rör sig inte på egen hand, utan får energi genom dem som plockar upp den. Det finns således inte någon i förväg bestämd tröghet, vilket diffussionsperspektivet utgår från, som gör att idén måste tryckas ut. De som för idén vidare låter den inte bara passera som den är, utan de återskapar den utifrån sina egna erfarenheter och intressen. Eller som Latour (1998:147) skulle ha uttryckt det Det har översatts, inte 2 Vi har valt att använda begreppet idé för att marker att det inte är en teknik, en modell eller en definition som vi valt att studera. 2

överförts. Översättning kan dock även innebära att de som rör vid idén kan släppa den och låta bli att föra den vidare. Detta gör att makt, enligt Latour (1993), är en konsekvens av och inte en förutsättning för socialt agerande. Utifrån Latours definition av makt, eller rättare sagt enligt hans översättning av maktbegreppet, kan det därför hävdas att ju fler som deltar i översättandet av en idé desto större makt får den. Det är inte meningsfyllt att på förhand bestämma vem som har möjligheten eller viljan att översätta en idé. Vidare påpekar Latour att samhället byggs upp av det sociala, dvs av människor och deras interaktioner, men också av icke mänskliga ting som teknik, maskiner och andra icke mänskliga strukturer. Detta innebär dock inte en dikotomi av antingen sociala eller teknologiska interaktioner och ting, utan att världen helt enkelt kan ses som socio-teknisk (Latour, 1993). I en sådan socio-teknisk värld skapar (skapas) och återskapar (återskapas) människor och icke människor varandra kontinuerligt, där båda är och blir en del av den andra. Latour påpekar även att de tekniska delarna av ett samhälle är mera varaktiga än de sociala och att det är detta faktum som skapar stabilitet i samhället. Latour använder med andra ord översättningsbegreppet för att beskriva hur alla deltar i en konstant översättningsprocess genom vilken samhället skapas och återskapas. Detta i sin tur får metodologiska implikationer. Genom att studera processer och handlingar undgår man att göra skillnader mellan tex individ och institution, litet och stort, form och innehåll. Skillnaderna finns där, men som Latour på pekar, orsakas de av maktförhållanden och nätverkskonstruktioner som kommer undgå analys om dessa antaganden görs á priori. Det är således själva handlandet vid skapandet och återskapandet av det socio-tekniska som kan studeras. Callon Callon i sin tur lägger större vikt än Latour vid aktörer. Han beskriver hur olika översättare, som deltar i samma översättningsprocess, länkas till varandra och till det gemensamma problemet. Den obligatoriska passagen har en sådan länkningseffekt, dvs den mobiliserar någon form av engagemang, plikt eller ansvar. Callon påpekar också att översättning är en ständigt pågående process, vilken aldrig blir avslutad och inte har något uppnåbart mål. En översättningsprocess kan dessutom misslyckas enligt Callon. Misslyckas i den mening att processen inte går att styra via länkning, dvs att aktörerna länkas till problemet och till varandra. Här skiljer sig Callon från Latour i det att han studerar mer styrda processer. Det finns således en viktig skillnad mellan 3

Callons och Latours översättningsmodeller; de fokuserar eller lägger vikt vid olika delar av översättningsprocessen. I Latours översättningsmodell är det själva översättandet, dvs omtolkningen som är det viktigaste, medan Callon snarare fokuserar översättarna och hur de blir omtolkade vid översättningen. Översättning ger dock, enligt både Latour och Callon utrymme för olika slags tolkningar och bemötanden av en idé och innebär i det här sammanhanget inte en strikt språklig process utan omfattar också symboler, handlingar och objekt; dvs allt som sätts över i en annan tid eller rum. Översättning är följaktligen en handling och inte ett resultat. Den innebär också att resultatet av översättningen är svårkontrollerbart. Modeller och koncept tenderar att liksom allt annat översättas. Studier utifrån ett översättningsperspektiv kan därför te sig ganska olika. Idéns eventuella effekter beror således bl a på hur idén omtolkas när och där den översätts. Idémodellen För att följa och åskådliggöra de olika översättningsprocesserna i våra respektive fältmaterial har vi båda tagit hjälp av en modell som bygger på översättning (Czarniawska och Joerges, 1996, s 46). Tanken med modellen, som kommit att kallas idémodellen, är att göra förändringsprocesser mera synliga och gripbara genom att följa idéer på deras resa mellan olika praktiker. Organisationer plockar upp idéer och översätter dem för att passa sin egen kontext. Spridningen av en idé är då i händerna på människor som kan handla på många olika sätt, vilket gör att man får en fortlöpande omvandling av idén. Förutom avsiktliga handlingar så beaktas dessutom oavsiktliga händelser, dvs man studerar lika mycket imitation som innovation (Czarniawska och Joerges, 1996). Genom att studera översättningsprocesser skapas således en förståelse för hur en idé kan få olika form och betydelse. I idémodellen har Czarniawska och Joerges kombinerat framförallt Latours idéer om översättning med Berger och Luckmanns (1966/79) beskrivningar av hur institutionalisering går till. Det innebär att man betonar att översättning är en konstruktion där handlingsmönster etableras. Social konstruktionistiska studier utgår från ett antagande att människor konstruerar sina utgångspunkter och ställningstagande. Berger och Luckmann beskriver reifikation som något som bara händer. Czarniawska (2001:12) menar emellertid att reifikation kräver arbete och det är detta arbete som vi i våra studier skall fokusera och beskrivas. I idémodellen kan Berger och Luckmanns institutionaliseringsfaser, objektifiering, externalisering och internalisering i princip kännas igen. Czarniawska och Joerges använder 4

stadierna för att visa hur en idé blir objektifierad och därigenom kan röra sig från en lokal praktik till en annan och på så sätt resa i tid och rum för att sedan internaliseras i en annan tid/plats. På så sätt kan det påstås att de lyfter Berger och Luckmanns stadier av institutionalisering upp på en övergripande nivå. Översättningarna används i sin tur för att visa de lokala tolkningar som görs under processens gång. När de sociala konstruktionerna tolkas och konkretiseras lokalt (tex inskrivna i texter, på saker, upprepade i formella tal ) markeras spår av konstruktionen. Genom att använda översättning parallellt med institutionaliseringsfaserna skapar författarna således ett instrument som gör det möjligt att fånga det lokala, detaljrika och ofta motsägelsefulla samtidigt med det övergripande generella. Samtidigt blir modellen med nödvändighet även tämligen abstrakt. En betydelsefull aspekt i idémodellen är att den följer processen, dvs handlingar, varigenom en idé blir institutionaliserad istället för den person, organisation eller det fält där institutionaliseringen sker. Genom att följa idén får vi istället möta de personer, organisationer och fält som deltar i översättningen av idén. Poängen med det är att man på så sätt inte definierar dessa aktörer i förväg, utan idéns resa och processen leder oss vidare till de aktörer som kommer i kontakt med just den här idén. Idémodellen definierar olika stadier i en idés resa i tid och rum. Dessa stadier är löskoppling/lösryckning, när inspiration till idén hämtas från en tid/plats till en annan tid/plats. Förpackning, när idén översätts till en prototyp, modell eller kod som kan presenteras vidare i fältet. Den resande idén, när idén blir presenterad vidare i fältet.omsättning till handling lokalt, när modellen möter den befintliga praktiken där den tillämpas. Till slut görs idén den till en för-givet-tagen institution, som i sin tur behöver ryckas loss och bli omtolkningsbar för att den skall kunna resa i tid och rum igen. Dessa stadier sker naturligtvis inte som avgränsade delmoment utan pågår parallellt, griper in i varandra eller ibland hoppas till och med vissa steg över. Alla stadierna i modellen sker genom översättningar, vilka kan resultera i nya tolkningar av idén. Översättning, samt idéns rörelse i tid och rum, pågår dessutom kontinuerligt under hela institutionaliseringen. Idémodellen utgår från att aktörer aktivt översätter idéer på modet till att bli lösningar på problem i lokala praktiker. Finns inte problemen kan även de skapas, så att de passar en attraktiv lösning. En fråga av stort intresse är hur översättningsprocesserna sker i praktiken och om de skiljer sig åt mellan olika praktiker. Enligt idémodellen och Latours beskrivning av översättning förefaller alla som rör vid en idé att ha samma möjligheter att påverka eller översätta den. Samtidigt indikerar Czarniawska och Joerges att översättningsprocessen 5

varierar i sin karaktär beroende på i vilken fas av en idés resa översättningen sker. Det skulle således kunna vara olika slags översättningar som i praktiken rycker loss, paketerar, marknadsför och materialiserar idén till handling. Översättningsprocessen är emellertid inte alltid öppen och kreativ utan kan karakteriseras av social kontroll, konformism och traditionalism (Sahlin-Andersson, 1996). Den teknik, de maskiner och ting som finns i den lokala praktiken är ännu mer begränsande för idén, enligt Latour (1986). Olika idéer lämnar i Røviks (1998) beskrivning olika stort utrymme för omtolkning, eftersom de bär med sig olika detaljerade standarder för hur handlingar skall utföras. Även olika slags rutiner som finns på plats där dessa nya idéer eller standarder införs påverkar översättningsprocessen. Som vi konstaterat är idémodellen av nödvändighet tämligen abstrakt, vilket är en förutsättning för att kunna användas på komplexa material. I nästa avsnitt använder vi idémodellen för att strukturerar och analysera två exempel på hur idéer översätts. Presentation av de två fallen/idéerna För att visa hur idéer översätts utgår vi från två fältstudier i hälso- och sjukvården som fokuserat införandet av två olika idéer; kvalitetssäkring och vårdkedja. Först presenterar vi införandet av idén om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården och därefter idén om vårdkedja. De två berättelserna är exempel på vad som kan ske när allmänna idéer, som har varit ämnade för en bred publik när de förts ut av myndigheter och/eller andra organ, når en specifik/lokal praktik. Dessa idéer har initierats och spridits via olika processer och aktörer samt gett olika resultat. De kortfattade presentationerna syftar till att ge en kontextuell förståelse och inblick i vad som dels föregick de respektive idéerna och dels vad som är specifikt för respektive fall. Kvalitetssäkringen Diskussionen om kvalitetssäkringar i hälso- och sjukvården började i mitten på 1980-talet, när en grupp anställda på Spri började intressera sig för idén. Bakgrunden var den att ESO (Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi) i en rapport till regeringen Produktions- Kostnads- och Produktivitetsutveckling inom Offentligt bedriven Hälso- och Sjukvård 1960-1980 hade påvisat att produktiviteten inom hälso- och sjukvården som sämst kan anses ha 6

sjunkit med 3% under tjugoårsperioden 1960-1980 (Rapporten ger några olika alternativ på uträkningar.). Rapporten skapade en debatt om huruvida ökad kostnad inom hälso- och sjukvården skulle tillskrivas bristande/försämrad produktivitet eller ökad kvalitet. Problemet var att det saknades befintliga metoder att mäta kvalitet inom hälso- och sjukvården. På Spri sågs kvalitetssäkring som en lösning till dels problemet om hur kvaliteten kunde mätas, och dels hur sjukvården därigenom kunde verifiera den kvalitetsökning som skett i perioden 1960-1980. Medarbetarna på Spri hämtade inspiration till själva idén om kvalitetssäkringen från näringslivet. När det sedan gällde att konkretisera idén i en modell eller metod söktes även inspiration till de metoder och modeller som användes inom hälso- och sjukvården i andra västländer. Efter att ha genomfört en del utredningsarbete om befintliga kvalitetssäkringsmodeller kom Spri att arbeta framförallt med en metod som hämtades till Sverige från England, den sk Organisational Audit eller organisationsgranskningen som den att kom att kallas på svenska av Spri. Spri presenterade sina idéer och utredningar om kvalitetssäkringar i olika rapporter och så småningom blev även Landstingsförbundet och Socialstyrelsen intresserade av införandet av kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården. I början på 1990-talet bildades således den Nationella Samrådsgruppen av representanter från Spri, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. En del av Nationella Samrådsgruppens nationella kvalitetsstrategi var att låta Universitetssjukhuset i Lund utvärderad Organisational Audit under perioden 1992-1995. Rent fysiskt presenterades Organisational Audit i form av en pärm innehållande dokument med påståenden som skulle bejakas eller förkastas. I Lund skulle materialet anpassas till Socialstyrelsens föreskrifter om kvalitetssäkring samt till annan svensk lagstiftning. Dessutom fick några avsnitt skrivas till för att anpassa den engelska versionen till svenska förhållanden. Denna bearbetning och omarbetning gjordes i samarbete mellan representanter från Universitetssjukhuset i Lund, Spri, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Den första versionen av den svenska manualen blev klar i december 1993 och därmed hade Organisational Audit-modellen blivit översatt till en svensk organisationsgranskningsmodell, även kallad Lundamodellen. Lundamodellen var tänkt som en heltäckande kvalitetssäkring för Universitetssjukhuset i Lund. En kvalitetsgrupp, där representanter för 37 kliniker ingick, bildades för att arbeta med införandet av organisationsgranskningen från centralt håll. Kvalitetsgruppens arbete pågick under hela 1994 fram till en extern granskning i november. Det pågick således ett intensivt implementeringsarbete av Lundamodellen under hösten 1994. 7

Största delarna av kvalitetssäkringsarbetet på sjukhuset, verkar ha genomförts på den administrativa nivån på medicin- och kirurgiklinikerna. Kvalitetssäkringen var inte synlig på vårdgolvet under den direkta observation som genomfördes på en avdelning på respektive klinik. En avdelningssjuksköterska på medicinkliniken berättade att hon hade fyllt i pärmen själv eftersom hon ville bespara sin personal besväret. Vid den externa granskningen hösten 1995 fick Universitetssjukhuset i Lund först och främst kritik för att det saknade en tydlig verksamhetsidé samt mätbara mål, vilket speglar Nationella Samrådsgruppens omtolkning av kvalitetssäkring till en företagsekonomisk styrmodell vid den här tiden. Organisationsgranskningen blev inte bestående på Universitetssjukhuset i Lund, och den uppfyllde inte heller Socialstyrelsens krav på en nationell kvalitetssäkring. Olika anledningar till att kvalitetssäkra på Universitetssjukhuset i Lund fördes fram, bla att kvalitetssäkringar låg i tiden, att kvalitetssäkringsarbetet egentligen var ett påbud från Socialstyrelsen och Spri samt att kvalitetssäkring kunde fungera som ett konkurrensmedel vid köp-sälj. Många av dem som arbetade med kvalitetssäkring på sjukhuset såg den som dels en trend, dvs något nytt och dels en systematisering och synliggörande av en aspekt av sjukvården som varit självklar men kanske inte så synlig innan. Kvalitetssäkring blev på så sätt tolkad som något både gammalt och nytt. Utåt användes kvalitetssäkringar som ett konkurrensmedel. Vid den här tidpunkten pågick det diskussioner både på läns- och distriktsnivå (Malmöhus läns landsting och Lunds sjukvårdsdistrikt) om hur vårdkvaliteten kunde mätas och redovisas, eftersom upphandlingen av vården skulle bedrivas under nya former. Köp-sälj-modellen innebar för sjukvården att det stod uppköparna fritt att köpa vårdplatser av valfri vårdgivare. Eftersom det är svårt att konkurrera prismässigt för ett universitetssjukhus, pga de höga utvecklingskostnaderna, blev kvalitetsaspekten ett desto viktigare konkurrensmedel. För sjukhuset innebar en granskning utifrån därför en kvalitetsstämpel att visa kunderna och andra intressenter. Socialstyrelsen upplevde att spridningen av kvalitetssäkring i vården och då först och främst bland vårdgivarna dvs de ansvariga cheferna, inte gick snabbt nog. Därför gav man ut en föreskrift i januari 1994 som slog fast att all vårdande verksamhet skulle bedrivas kvalitetssäkrat. Detta ledde så småningom till att kvalitetssäkring lagstadgades 1997. I lagen definieras kvalitetssäkring som att göra saker på rätt sätt från början, vilken var den definition som produktivitetsutredningen gav för effektivitet och produktivitet drygt tio år tidigare. Socialstyrelsen har dock hittills inte haft någon nationell modell att rekommendera för hur kvalitetssäkringsarbetet skall genomföras. Kvalitetsidén har därför under hela perioden från det att den dök upp i mitten på 1980-talet varit tämligen abstrakt. Fältet har varit öppet för 8

olika översättningar och modellernas dominans har varierat över tiden. I början på det nya seklet fanns således en arsenal av kvalitetssystem, förbättringsverktyg, mått och standarder i hälso- och sjukvården (Bejerot och Erlingsdóttir, 2002). Vårdkedjan Att diskutera patientflöden har blivit ett vanligt inslag i debatten om hälso- och sjukvården. I sådana diskussioner betonas ofta att det finns ett behov av samspel mellan olika organisationer som är beroende av varandra för att bedriva sin verksamhet. Förutom den allmänna debatten om behovet av förändringar och förnyelse i hälso- och sjukvårdens organisering ställs också krav på verksamheterna i författningar och lagstiftning. I Socialstyrelsens författning som reglerar informationsöverföring och samordnad vårdplanering står bl.a. att samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan (sidan 3 i SOSFS 1996:32). Socialstyrelsen ger emellertid inga entydiga riktlinjer för vad vårdkedja innebär eller hur informationsöverföring och samverkan skall gå till, utan lämnar ansvaret till lokala aktörer. Det senaste decenniet har myndigheter och andra centrala organisationer i allt större utsträckning betonat behovet av decentraliserat förändringsarbete och lokala lösningar (se tex SOU 1999:66). Vårdkedja är vid det här laget ett etablerat begrepp inom hälso- och sjukvården. I Landstingsförbundets tidning Landstingsvärlden dök begreppet vårdkedja upp under slutet av 1980-talet, för att under 1990-talet komma att användas mer flitigt. I takt med detta har också en mängd skrifter om vad vårdkedja är och vilka moment som ingår vuxit fram. Vårdkedja definieras vanligtvis som patientens väg genom vården. Det innebär att patienten sätts i centrum och processer och flöden betonas genom kedjemetaforen (Trägårdh och Lindberg, 2002). Därmed kan vårdkedja relateras till (kund-) kvalitet och effektivitet. En organisation som anammat de organiseringsideal som förknippas med vårdkedjebegreppet är Arbetslivsinstitutet. Arbetslivsinstitutet och vårdsektorns centrala arbetsmarknadsparter beslutade i mitten av 1990-talet att starta ett program för att, som de själva uttryckte det, stödja sjukvårdens utvecklingsprocesser. Med programmet ville de bland annat stödja lokalt förankrade patientorienterade process och samverkan, vilket kan tolkas som att de ville främja horisontella organiseringsprinciper. De ville också markera att programmet skilde sig från andra sätt att införa modeller och styrsystem genom att betona att programmet syftade till att stimulera en process som inte kom uppifrån och utifrån. Idealen återfinns i deras presentation 9

av det Sjukvårdsprogram, med arton utvalda vårdkedjeprojekt, som de bedrev under slutet av 1990-talet. Programmet beskrivs som att det syftar till att stimulera utvecklingen mot en mer patientorienterad process, präglad av aktivt ledarskap, delaktighet, lärande och samverkan. (sidan 3, ALI s programbeskrivning för Sjukvårdsprogrammet). Ett av de projekt som ingick i Sjukvårdsprogrammet var Högsbo-projektet som arbetade med vårdkedjan för äldre. Några av projektdeltagarna hade i ett tidigare skede, då de bedrev ett Kvalitetsprojekt i äldreomsorgen, kommit fram till att kvaliteten i deras verksamheter var beroende av deras kontakter med andra organisationer. I begreppet vårdkedja såg de en lösning och Arbetslivsinstitutets finansiella stöd gav dem en möjlighet att omsätta idén om vårdkedja i sin verksamhet. Idén om vårdkedja, tolkad som patientens väg genom vården, fungerade som en samordnande idé som definierade vilka aktörer som skulle ingå i projektet. Projektdeltagarna kom från organisationer med olika huvudmän; akutsjukvård, primärvård och kommun. Idén om vårdkedja avgränsades både geografiskt och åldersmässigt till att handla om äldre patienter från Högsbo stadsdelsförvaltning. En kartläggning av patientflödet och den information som följer med patienten genomfördes. Patientens väg genom vården abstraherades från de olika organisationerna och illustrerades med hjälp av ett flödesschema. Kartläggningen var en ideal typ av vårdkedja, en beskrivning som utplånade de lokala betingelserna från det gemensamma objektet patienten. Utifrån kartläggningen av vårdkedjan för äldre patienter kunde projektdeltagarna identifiera moment i vårdkedjan där det fanns ett beroendeförhållande mellan de olika organisationerna, t.ex. vid samordnad vårdplanering. Beskrivningen fungerade också som underlag för att identifiera enheter som berördes av vårdkedjan för äldre och för att utse vårdkedjesamordnare som skulle ingå i ett nätverk. I vanliga fall hade deltagarna i Högsbo-projektet ingen naturlig mötesplats, deras arbetsplatser var geografiskt spridda, och de flesta hade bara en vag uppfattning om andra enheters verksamhet. Nätverksträffarna fungerade således som en mötesplats för projektdeltagarna där det fyllde idén om vårdkedja med ett innehåll som var kopplat till deras vardagliga arbetsuppgifter. Idén om vårdkedja fick på så sätt ett verksamhetsnära innehåll och blev begriplig, meningsfull och användbar. Idén om vårdkedja blev begriplig (vad betyder vårdkedja) genom att vårdkedja sattes i ett större sammanhang t.ex. genom att relatera den till lagar och förordningar. Dessutom fylldes idén med ett innehåll som hämtades från den lokala praktiken. Det kan beskrivas som att deltagarna använde sig av redan existerande byggmaterial för att bygga vårdkedjan. Det verksamhetsnära innehållet medförde att projektdeltagarna uppfattade 10

vårdkedjan som att den underlättade deras arbete. Detta bidrog till att skapa lojalitet, engagemang och vi-känsla hos deltagarna. På så sätt blev idén också meningsfull (varför skall vi använda idén). Genom att idén om vårdkedja översattes till aktiviteter så blev den också användbar (hur skall vi använda den). Aktiviteter i projektet innebar att deltagarna fick kontakt med varandra och jämförde sina arbetssituationer och berättelser från vardagen. Arbetssättet i projektet, med nätverk och vårdkedjesamordnare, objektifierades till en modell för samverkan. Det innebar att de standardiserade mötesformen, dvs kontaktytan mellan de olika organisationerna. Modellen innebar att deltagarna tillsammans skapade en representation av vad deras arbetssätt innebar, där fokus kom att vara på hur de genomförde projektet för att omsätta vårdkedjeidén istället för att motivera varför. Jämförande analys I det här avsnittet kommer vi att jämföra de två idéernas resor. Vår avsikt är att visa exempel på hur översättningar kan ske. Vi utgår i huvudsak från idémodellen och vi börjar i det skede då en idé sprids. Anledningen är rent praktisk. Idéer som färdas och sprids märks ofta, vilket givetvis är deras syfte. De är förpackade, i form av tex en prototyp eller en text, för att framstå som attraktiva när de marknadsförs. Objekten reser sedan i paketerad form i organisationsfältet med hjälp av exempelvis publikationer, marknadsföring, konferenser och konsulter. När en idé väl landar och tas emot i lokal praktik måste den packas upp och förses med rums- och tidsbundna drag av dem som skall använda den för att den skall bli meningsfull och kunna omsättas i handling. Det kan innebära att gammalt och nytt kombineras och att idén transformeras till något annat. Det kan också innebära att idén särkopplas och aldrig omsätts i handling i den lokala praktiken. En idé som på detta sätt omtolkas och omsätts i handling som upprepas och stabiliseras skapar ett nytt handlingsmönster. Detta etablerade handlingsmönster kan i sin tur komma att spridas vidare i fältet. En sådan spridning sker emellertid inte utan vidare. Handlingsmönstret abstraheras till en ny idé och därefter omförpackas för att kunna färdas till en annan tid och plats. Under resans gång möter idén aktörer som på olika sätt bidrar till att översätta den. Det finns aktörer som enbart marknadsför och sprider idéer, men som aldrig använder dem. Dessa aktörer kallar vi för idébärare. Sedan finns det aktörer som tar emot och omsätter idéer i den lokala praktiken. Vi kallar dem för idéanvändare. När aktörer i den lokala praktiken har översatt en idé till att bli användbar och meningsfull och vill sprida sin översättning vidare 11

blir de idéavsändare snarare än idébärare. Deras huvuduppgift är fortfarande att använda idén. I följande avsnitt kommer vi under varje rubrik att förklara de teoretiska utgångspunkterna och exemplifiera med våra respektive fall. Vi börjar med att diskutera vad karakteriserar idéer som sprids. Idéer som sprids Den skandinaviska institutionella teorin har pekat på att det inom och mellan organisatoriska fält cirkulerar en mängd idéer. En del idéer blir på modet och utgör då legitima lösningar på problem, medan andra idéer tynar bort eller bidar sin tid. De två fallen som beskrivits ovan kan betraktas som sådana idéer på modet. Att dessa idéer har kommit att spridas kan beskrivas i termer av att de har varit intressanta nog, att de har kommit i rätt tid eller att de har varit lagom omtolkningsbara för att kunna översättas till de mål eller medel som stämt överens med de syften som de översättande aktörerna haft. En resande idé är kontextlös, dvs tids- och rumsbundna drag hos idén har exkluderats. Det är en förutsättning för att idén skall bli omtolkningsbar, kunna ses från ett nytt perspektiv och få en annan mening. Det är förflyttningen i tid och rum som gör att en idé kan ses från ett nytt perspektiv och upplevas som en ny idé. Beroende på hur en idé formuleras och vilka etiketter som sätts på den framstår den som mer eller mindre attraktiv (Sahlin-Andersson, 1996). Det handlar ofta om att berätta en god historia. Idéer som är kopplade till rationalistiska värden reser bättre eftersom argumenten, att idén kommer att leda till bättre resultat för organisationen, bidrar till att legitimera idén (Meyer, 1996). En annan aspekt som Meyer framhåller är att en idé färdas snabbt och lätt om den förordar mer organisering, mer komplexa roller och relationer. Andra menar att enkla idéer framstår som attraktiva (Brunsson och Olsen, 1997). Detta behöver inte var någon motsättning ofta tilltalas vi av att det komplexa framställs som enkelt, t.ex. genom att använda en vag terminologi. Idéerna om kvalitetssäkring och vårdkedja har mycket gemensamt. De kan båda beskrivas som idéer på modet inom hälso- och sjukvården under 1990-talet. Idéerna relaterades båda till övergripande och generella föreställningar om kvalitet och effektivitet och var ursprungligen kontextlösa. Att idéerna kom att bli på modet beror säkerligen delvis på att hälso- och sjukvården, under en tid, hade beskrivits som en sektor i kris och hade stora krav på sig att förbättra och förnya sin verksamhet för att spara pengar och ge högre kvalitet. De två idéerna var tillräckligt vaga och elastiska för att kunna tolkas så att de framstod som lösning till problem som fördes fram i debatten. Denna elastisitet medförde att idéerna framstod som 12

lösningar på olika problem för olika aktörer och vid olika tidpunkter. De var således attraktiva för många. Ytterligare en viktig gemensam faktor är kopplingen till det privata näringslivet. Idén om kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården är hämtad från privat näringsliv vilket har varit viktigt i tider då offentlig förvaltning framställs som den fula systern och privat näringsliv som den vackra (Genell, 2000). Även idén om vårdkedja hämtar trovärdighet och legitimitet till det inom industrin beprövade värdekedjekonceptet. Båda idéerna möjliggör således att de tolkas i termer av ökad kvalitet, effektivitet, produktivitet, besparingar och kostnadsreduktion och associeras på så sätt till andra viktiga övergripande idéer eller trender vilka ligger i tiden, sk förhärskande idéer (master-ideas) (Czarniawska och Joerges, 1996). Idéer som sprids drabbar emellertid inte organisationer hur som helst. Inte heller agerar organisationer på egen hand, utan det finns aktörer och faktorer som standardiserar och diversifierar det globala budskapet (idéerna) här och nu. Lippi (2000) menar att signifikantaandra har till uppgift att få organisationer som agerar på ett visst sätt att framstå som mer moderna och legitima. Dessa signifikanta andra kallar vi för idébärare. Idébärare Idébärare anammar idéer på modet och har till uppgift att sprider idéer snarare än att använda dem (Czarniawska och Joerges, 1996). De bidrar till att skapa normer, som ofta åtföljs av recept för hur de skall omvandlas till handling i en idémottagande organisation. Vanligtvis möts idéer och praktik först efter det att reformer lanserats. Det beror på att de som planerar reformer inte är samma personer som skall tillämpa den (Sahlin-Andersson, 1999). I hälso- och sjukvården har en mängd organisatoriska reformer genomförts, ofta initierade av politiker och administratörer, i syfte att skapa effektivare organisationer. Gemensamt för dessa styrningsambitioner är att de i stor utsträckning kommer uppifrån och utifrån, t.ex. från Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och de olika fackförbunden. Styrning kan därmed betraktas som att den skett genom aktörer som inte bedriver sjukvårdsverksamhet. Denna beskrivning är talande för spridningen av kvalitetssäkringsidén. Idén om kvalitetssäkringar cirkulerade fram och tillbaka inom hälso- och sjukvården i Sverige under en längre tid och under resans gång översattes den till olika modeller. Det finns flera anledningar till detta mångfacetterade utbud av tolkningar av kvalitetssäkringsidén. För det första fanns det flera idébärare som spred idén, bla Spri, Socialstyrelsen och 13

Landstingsförbundet. De deltog aktivt i formuleringen och delade frikostigt med sig av sina (olika) tolkningar. Samtidigt höll tex fackföreningar och konsulter kurser, seminarier och konferenser om kvalitetssäkringar. För det andra spred sig idén successivt över drygt en tioårsperiod, vilket medförde att flera av såväl idébärarna som idéanvändarna hann omformulera idén. Spri hade inledningsvis ingen praktiskt tillämpbar modell att arbeta med utan presenterade snarare en konceptuell idé. Senare kom en ny våg av inspiration då Spri introducerade vad de kallade organisationsgranskningsmodellen. I detta sammanhang bör det dock påpekas att denna inspiration snarare kan ses som en medveten påverkan från Spri:s och även Socialstyrelsens håll. För sjukhusen var det svårt att värja sig dels mot begäran av Spri och Socialstyrelsen och dels mot en idé vilken framstod som något som man som ett seriöst sjukhus borde hålla på med. Olika sjukvårdspraktiker, dvs de som var tänkta som användare av idén, blev med andra ord inspirerade av och/eller pådyvlade kvalitetssäkringsidén i olika skeden av dess formulering och vid olika tidpunkter. De idébärande organisationerna var dock beroende av sjukvårdspraktiken för att konkretisera och materialisera idén. I vårdkedjefallet kan de som bedrev Sjukvårdsprogrammet ses som idébärande organisationer. Arbetsmarknadens parter som satt i ledningsgruppen hade anknytning till hälso- och sjukvårdsfältet, men ingen förankring i den operativa verksamheten. Arbetslivsinstitutet ingick varken i fältet eller hade någon förankring i den operativa verksamheten. Ledningen för Sjukvårdsprogrammet ville emellertid undvika en uppifrån och utifrån kommande styrning, och istället stimulera lokal utveckling. Programmet formulerades därför inte som en lösning med långsiktiga planer för hur tydligt uppsatta mål skulle uppnås. Det hade snarare karaktären av en vagt formulerad beskrivning där idén om vårdkedja inledningsvis inte fanns med. Ambitionen med Sjukvårdsprogrammet var ursprungligen att stödja horisontella processer i verksamheten (Ekman-Philips, 2002). Först i samband med ansökningsförfarandet uppmärksammade ALI att flertalet av de ansökande projekten beskrev vårdkedjor som redan var ett redan etablerat begrepp i hälso- och sjukvården - och de kom därför att anamma begreppet. ALI lade ingen ytterligare betydelse i begreppet vårdkedja utan använde det som ett samlingsbegrepp för de ideal (samverkan, patientorienterade processer osv) som de ursprungligen hade beskrivit som betydelsefulla i programmet. Det innebär att idén om vårdkedja i det här fallet färdades mellan idébärare och idéanvändare. Det kan också beskrivas som att de idébärande organisationerna fick kontakt med praktiken och på så sätt också fick legitimitet från fältet. 14

Idébärare översätter således idéer i syfte att få gehör, synas och få genomslag. Ibland är översättningen riktad till i en viss lokal praktik och ibland görs den i mer generella termer. I båda fallen handlar översättningsprocessen om att abstrahera och förpacka idén. Syftet är att idén skall framstå som attraktiv för dem som tar emot idén då den landar i lokal praktik. Idéer landar i lokal praktik Att idéer som sprids är kontextlösa är en förutsättning för att idéerna skall vara omtolkningsbara när de möter den lokala praktiken. Där kan de ses från ett nytt perspektiv och få en annan betydelse. En annan förutsättning för att en idé skall tas emot (och inte buffras bort) är att idébärarna är trovärdiga och har någon form av legitimitet i fältet. När en idé sprids måste de som anammar den göra det utan möjlighet att först pröva idén. De måste finna andra vägar att undersöka modellen, tex genom att förlita sig på indirekta utvärderingar av modellen. Därför är paketering viktig och idébärarnas berättelser och beskrivningar måste vara så övertygande som möjligt. Upptäckten av en idé istället för att bli påtvingade en färdig lösning är också en viktig aspekt för att aktörer i organisationen skall mobilisera vad som behövs för handling (Czarniawska och Joerges, 1996). Att introducera modeller sker inte automatiskt och översättningsutrymmet leder till att effekter är svåra att förutsäga i förväg (Sahlin-Andersson, 1999). Det beror på att idéer inte införs i ett vakuum, utan mottagandet präglas av tidigare sätt att styra, leda och organisera verksamheten. Därför kan idéerna komma att te sig väldigt olika när de introduceras i praktiken. Det beror bland annat på att varje lokal tids- och rumssituation präglas av sina specifika karakteristika, vilket medför att olika översättningar görs (Czarniawska och Joerges, 1996). Det innebär att både idéns karakteristika, kontexten och historien har betydelse för mottagandet av idén. När kvalitetssäkringen kom till Lund i form av Organisational Audit modellen var de som arbetade med översättningen och införandet av modellen initialt väl medvetna om att idén som sådan kom från Spri och Socialstyrelsen. De som tog emot idén var en kvalitetsgrupp som inrättats centralt på sjukhuset för just detta syfte. De gjorde dock en egen tolkning av kvalitetssäkringsidén och såg organisationsgranskningen framför allt som en möjlighet att bevisa den höga kvalitet som Universitetssjukhuset i Lund redan ansågs hålla. Organisationsgranskningen uppfattades således varken som ett sätt att mäta kvalitet eller effektivisera med bibehållen kvalitet på sjukhuset i Lund, utan som ett sätt att vidimera vårdens kvalitet. Anledningen till att sjukhuset såg det som positivt att visa upp en 15

kvalitetsgaranti i början på 1990-talet var att kommuner och landsting nu var fria att köpa sjukvårdstjänster där de ville. Idén om kvalitetssäkring blev på så sätt i Lund kopplad till problem som uppstod när sjukhuset skulle marknadsföra sina tjänster gentemot sina kunder. Idén om vårdkedja växte fram ur projektdeltagarnas erfarenheter från ett tidigare Kvalitetsprojektet. Projektdeltagarna hade bland annat kommit fram till att kontakt med andra enheter var viktigt för kvaliteten i den egna verksamheten. Det innebar att de omdefinierade problemen i verksamheten från kvalitet till samordning, vilket bidrog till att de kunde identifiera sig med Arbetslivsinstitutets beskrivning av Sjukvårdsprogrammet. En kartläggning av patientens väg som genomförts illustrerade förbindelser mellan olika aktörer i vårdkedjan. På så sätt inventerades rådande situation, det vill säga projektdeltagarna skapade sig en uppfattning om hur enheter var organiserade och kopplade till varandra. Det bidrog också till att projektdeltagarna uppfattade idén om vårdkedja som något som de själva kommit på och tagit initiativet till, även om vårdkedja redan var en etablerad idé i hälso- och sjukvården. Tanken på att utforma och tillämpa vårdkedja växte således fram i mötet mellan utifrån kommande idéer (från ALI) och projektdeltagarnas verksamhetsbaserade erfarenheter. Det gav Högsbo-projektets deltagare en möjlighet att definiera vad de menade med vårdkedja och hur det hängde ihop med deras praktik. Samtidigt gav det Arbetslivsinstitutet möjlighet att utveckla och precisera sin idé om att stödja horisontella processer i lokal praktik. Mottagandet av de båda idéerna, vårdkedja och kvalitet, skilde sig åt, vilket kom att ha betydelse för idéernas fortsätta översättning och förankring i praktiken. Idén omsätts i handling eller särkopplas När idéer möter den praktik där de skall tillämpas kan de översättas på olika sätt. En idé översätts till handling genom att den först görs handlingskraftig, det vill säga den förses med konkreta egenskaper (Czarniawska och Joerges, 1996). Detta underlättar för materialiseringen av idén. Idén kan förses med konkreta egenskaper t.ex. genom att den kopplas ihop med etablerad praxis, och materialiseras i form av t.ex. skriftliga beskrivningar. Gamla och nya modeller kombineras och idéer och handlingar paras ihop som ett resultat av processen. Skulle det vara så att dessa modeller står i motsatsförhållande till varandra kan det lösas genom att modellerna särkopplas från varandra (Sahlin-Andersson, 1996). Kvalitetssäkringen blev aldrig synlig på vårdgolvet. Där förekom flera rutiner och kontroller, men ingen av dem kunde länkas direkt till organisationsgranskningen. Själva granskningen 16

ägde först och främst rum på en administrativ nivå genom att granskarna kontrollerade att kvalitetssäkringsmanualen var rätt ifylld. Organisationsgranskningen blev i praktiken översatt till en administrativ modell. Det innebar att kvalitetsmanualens frågor, i alla fall i vårdande verksamheter, kunde besvaras på en administrativ nivå, och att organisationsgranskningsmodellen aldrig mötte eller förändrade de dagliga omvårdnadsrutinerna på vårdavdelningarna. Materialiseringen av kvalitetsidén nådde därmed aldrig de som arbetade på golvet. Därför kopplades kvalitetsidén aldrig till den lokala praktiken. Det finns flera anledningar till detta. För det första var själva modellen formulerad som en kontroll över vad som fanns i rutinväg, inte hur rutinerna var uppbyggda eller fungerade. Kvalitetssäkringsidén översatt till organisationsgranskningsmodellen var således fortfarande en tämligen abstrakt idé/modell. För det andra skapade administrativt ansvarig personal som exempelvis avdelningssköterskor en buffert för att skydda vardagsrutinerna från det extra arbete som ifyllandet av kvalitetspärmen innebar. På så sätt särkopplades kvalitetssäkringen från de dagliga rutinerna. Organisationsgranskningsmodellen blev således inte institutionaliserad i form av ett förgivettaget handlingsmönster på vårdgolvet. Däremot har själva idén om att man som sjukhus bör arbeta med kvalitetssäkringar blivit något av en självklarhet. Det finns således påverkan som har blivit bestående bland de centrala sjukhusadministratörerna. De kom vid den här tiden att resonera i termer som köp-sälj, marknader, kundens perspektiv osv. Allt fler organisationer använde vid den här tiden kvalitetssäkring som ett sätt att presentera sig mot fältet, dvs kunderna och de idébärande organisationerna. Denna retorik var tidigare förbehållen företag i privat näringsliv men hade nu gjort sitt intåg i offentlig förvaltning. En sådan förändring av retorik kan i det långa loppet komma att förändra praktiken i en organisation, eftersom retoriken långsamt sjunker in och förändrar organisationens identitet (Jacobsson, 1994a), vilket i sin tur kan ändra handlingar på sikt (Røvik, 1998). Vårdkedja var i det här fallet inte ett nytt sätt att organisera, utan den kartläggning av patienters väg genom vården som genomförts var ett sätt att identifiera och benämna en redan existerande process. På så sätt materialiserades idén om vårdkedja till ett flödesschema. Inledningsvis var det patientflödet som definierade vårdkedjan, patienter var objekt för samordning när kartläggningen genomfördes. Utifrån kartläggningen identifierades dels de enheter som berördes och dels handlingar som visade på gränssnitten mellan enheterna. Det gällde att koppla ihop handlingar som personalen utförde i sitt vardagliga arbete och på så sätt skapa en vårdkedja. Tre moment i det dagliga arbetet där gränser överskreds valdes ut. Det innebar att man bytte samordningsobjekt i vårdkedjan från patient till arbetsmoment 17

(handlingar). För att koppla ihop handlingarna i vårdkedjan utsågs vårdkedjesamordnare som representerar olika enheter. Kartläggningen av vårdkedjan för äldre och de tre moment som identifierats låg till grund för vilka som skulle få delta i projektet. Att utvidga projektet och starta ett nätverk var ett sätt att tillföra innehåll till idén om vårdkedja. Det var också ett sätt att föra ut innehållet i vårdkedjan till dem som arbetar på golvet. Projektdeltagarna besökte varandras arbetsplatser, skrev rapporter när avvikelser i vårdkedjan uppstods och framförallt diskuterade de olika momenten i vårdkedja på nätverksträffarna. Översättningen ledde således till att projektdeltagarna samverkade i projektet för att samordna vardagliga handlingar som var separerade i tid och rum. Översättningen av idén om vårdkedjan innebar således att idén blev mer konkret. Idén hade nu fyllts med ett innehåll som var förankrat i projektdeltagarnas vardagliga rutiner. De använde modellen eller i Latours mening översatte den till att passa deras syften och gjorde den således användbar för den lokala praktiken. När vårdkedjesamordnare utsågs och bildade ett nätverk kunde idén om vårdkedja dessutom initiera en ny uppsättning handlingar. De inledande aktiviteterna i Högsbo-projektet innebar således att idén om vårdkedja gav namn åt rådande praktik samt skapade nya handlingar. Idén om kvalitetssäkring däremot gav varken namn åt rådande praktik eller initierade nya handlingar på vårdgolvet. De som spred kvalitetssäkringsidén hade problem eftersom de inte kunde formulera och testa idén utifrån de handlingar som den var tänkt att påverka på grund av den distans som fanns mellan idébärarna och idéanvändarna. De försökte därför hitta ett samarbete med den lokala praktiken där modellerna kunde anpassas och testas. I fallet Organisational Audit (organisationsgranskningen/- Lundamodellen) blev denna ompaketering och test inte särskilt lyckad eftersom den lokala praktiken buffrade bort idén/modellen. När idéerna om kvalitetssäkring och vårdkedja översattes förändrades aktörernas roller. Idéanvändare För att kunna omsättas idéerna till handlingar i den lokala praktiken översätter idéanvändarna dem till att bli meningsfulla (Czarniawska och Joerges, 1996). Detta sker ofta genom att idéerna kopplas till de mål eller medel som stämmer överens med de syften som de översättande aktörerna har. Att idéerna går att koppla till idéanvändarnas syften har betydelse för översättningsprocessen. 18

Sjukhusadministratörena på sjukhuset i Lund använde idén om kvalitetssäkring i syfte att legitimera sin fortsatta existens i en avbyråkratiserad organisation. Deras uppgift kom att bli att ta emot idéer på modet och föra dem vidare till vårdgolvet. Användarna på vårdgolvet hade däremot svårare att koppla ihop idén med existerande rutiner. Avdelningssköterskorna buffrade således bort idén från verksamheten. Enligt Laughlin (1996) är det ofta just sjuksköterskor som bildar sådana buffertar genom att lägga dessa sysslor till sina administrativa göromål för att skydda den verksamhet som uppfattas som central från de invaderande reformerna. En annan tolkning är att kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården har engagerat sjuksköterskorna mer än läkarna för att sjuksköterskorna inte känt sig hotade av en kontroll utifrån på samma sätt som läkarna, och för att kvalitetssäkringar snarare setts som statushöjande av sjuksköterskorna. När idén om vårdkedja ändrades också aktörernas roller. De som arbetade med projektet, projektgruppen och styrgruppen, gick från att ha varit de som tog emot idén om vårdkedja till att bli idébärare. De utsåg vårdkedjesamordnare som kom att bli idéanvändare då de arbetade med vårdkedjan i sitt vardagliga arbete. Deltagandet i nätverket formaliserades genom ett kontrakt som innebar att vårdkedjesamordnarna fick delta i nätverket och i aktiviteter i projektets regi på arbetstid. Kontraktet innebar emellertid inget formellt ansvar, utan det var ett frivilligt uppdrag som gjorde att deltagarna fick tilläggsuppgifter i sin yrkesroll. När en idé tagits emot i lokal praktik och omsatts i handling kan idén ha översatts till något annat än den ursprungliga idén som togs emot. I fallet med vårdkedjan kom projektdeltagarna att översätta den till att handla om hur de arbetade i projektet för att samordna vardagliga handlingar som var separerade i tid och rum. Ganska snart efter det att nätverket för vårdkedjesamordnare inrättats började man att diskutera hur information om Högsboprojektet skulle spridas i hälso- och sjukvårdsorganisationer i Göteborgsområdet. Det innebär att idéanvändarna nu tog på sig rollen att sprida sin översättning vidare i fältet. För att göra det måste de emellertid förpacka och abstrahera sin översättning att den kunde lösgöras att sprida. I fallet med kvalitetssäkring så buffrades organisationsgranskningen bort från den lokala praktiken, men kom istället att används som en retorisk modell för att hävda sig i konkurrensen med andra sjukhus. (Åter)förpackning och spridning Förpackning av idéer förefaller vara viktig för att de skall kunna spridas. Vikten av förpackning har bland annat uppmärksammats inom marknadsföring. Beroende på hur idén 19