ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar följande dokument: Ansökningsformuläret med bilagor ifyllt och undertecknat av behörig firmatecknare. Sanningsförsäkran. Kommersiella villkor med eventuella synpunkter. Dessa dokument är minimikrav för att en ansökan ska kunna bedömas. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt. Denna underskrift gäller för samtliga ingående sidor i denna ansökan. Ort och datum: Underskrift av behörig företrädare: Namnförtydligande: Befattning: Allmän information Den sökande Företagets namn Adress Postadress Organisationsnummer Bankgironummer Postgironummer Fax Telefon Hemsida Ange om annan betalningsmottagare än anbudsgivaren Företagets namn Organisationsnummer Bankgironummer Postgironummer Kontaktperson avseende ansökan Namn Befattning Telefon Mobiltelefon E-post Kontaktperson avseende 1(9)
Namn Befattning Telefon Mobiltelefon E-post Kontraktstecknare Namn Befattning Telefon Mobiltelefon E-post 1. Uteslutande av sökande leverantör Den sökande kan komma att uteslutas om förvaltningen får kännedom om att någon av förutsättningarna enligt 7 kap. LOV föreligger. 1.1 Sanningsförsäkran Som behörig företrädare intygar jag genom min underskrift att verksamheten eller dess företrädare: inte är i konkurs eller likvidation, eller är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller annat liknande förfarande eller tills vidare inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande inte är dömd för brott avseende yrkesutövningen enligt lagakraftvunnen dom inte har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen fullgjort åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i det egna landet i ansökan inte i något väsentligt hänseende underlåtit att lämna begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar Ort och datum: Underskrift av behörig företrädare: Namnförtydligande: Befattning: 1.2 Accepterande av sförslag Vi accepterar sförslaget 2(9)
1.3 Målgrupp Målgruppen är personer i alla åldrar med biståndsbeslut om hemtjänst i form av: Serviceinsatser. Personlig omvårdnad. Boendestöd. Ledsagarservice. Avlösning i hemmet. Trygghetslarm. 1.4 Omfattning Utförare kan när de ansöker välja mellan två alternativ när det gäller omfattningen: Alternativ 1 Utföraren ska utföra hemtjänstinsatser, utryckning på och åtgärder med anledning av larm mellan 07.00 och 22.00 under årets alla dagar. Alternativ 2 Utföraren ska utföra hemtjänstinsatser och ansvara för utryckning och åtgärder med anledning av larm dygnet runt under årets alla dagar i valt etableringsområde. Markera nedan vilket alternativ ansökan avser: Alternativ 1, kl. 07.00 22.00 Alternativ 2, dygnet runt Etablering är möjlig inom hela Huddinge kommun eller inom en eller flera geografiska delar av kommunen. Den geografiska områdesindelningen är: Område 1: Sjödalen, Fullersta, Flemingsberg och Visättra Område 2: Stuvsta och Snättringe Område 3: Segeltorp Område 4: Trångsund och Skogås Område 5: Vårby Markera nedan vilka områden ansökan avser: Område 1: Sjödalen, Fullersta, Flemingsberg och Visättra Område 2: Stuvsta och Snättringe Område 3: Segeltorp Område 4: Trångsund och Skogås Område 5: Vårby 1.5 Kapacitet Anbudsgivaren har möjlighet att om så önskas ange ett kapacitetstak på maximalt timmar per månad. Markera nedan det ansökan avser: Inget kapacitetstak önskas Kapacitetstak önskas timmar per månad 3(9)
2. Krav på sökande 2.1 Godkännande av obligatoriska krav 2.3 Krav på juridisk form (LOV 5:1) UPPFYLLS, BIFOGA BILAGA Ja, kraven godkänns sker genom Hävning av 2.5 Ansvar och försäkringar 2.6 Registreringsbevis från Bolagsverket Till ansökan ska bifogas: Registreringsbevis från Bolagsverket, ej äldre än två månader, bilaga nr För företag under bildande gäller att de vid stecknande har registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket För företag som inte är registrerade i Sverige bifogas intyg om registrering i yrkes- eller handelsregister eller liknande register i det land där den sökande är etablerad, ej äldre än två månader, bilaga nr Inför tecknande av avtal Vid behov 2.7 Kontrolluppgifter från Skatteverket Till ansökan ska bifogas: SKV 4820 för innevarande år, ej äldre än två månader bilaga nr För företag under bildande gäller att de innehar F-skattsedel vid stecknande. För utländska företag bifoga intyg på att utföraren i hemlandet har fullgjort betalningar av skatter och avgifter, (ej äldre än tre månader), bilaga nr 2.8 Lagenligt ställda krav 4(9)
2.9 Ekonomisk stabilitet och finansiell styrka 2.9 Leverantören ska ha en kreditvärdighet Till ansökan ska bifogas: motsvarande kopia på undertecknad uppdragets årsredovisning med omfattning revisionsberättelse, bilaga nr I de fall årsredovisningen är äldre än sex månader ska även en kopia på aktuell balans- och resultaträkning undertecknad av godkänd revisor bifogas ansökan kopia på undertecknad balans- och resultaträkning, bilaga nr 2.9 Om moderbolag finns gäller: Om moderbolag finns, bifoga undertecknad kopia på koncernens senaste årsredovisning, bilaga nr 2.9 För sökande som vet med sig att de ej uppfyller kreditvärdighetskrav 2.9 För nystartade företag, ekonomisk eller ideell förening gäller: 2.10 Ny ansökan från utförare där kommunen tidigare har sagt upp et Ska till ansökan bifogas: bankgaranti eller fullgörandegaranti eller koncerngaranti eller villkorat aktieägartillskott, bilaga nr Det ska klart framgå garantins omfattning, giltighetstid och villkor, bilaga nr Till ansökan ska bifogas: fullgörandegaranti eller koncerngaranti, bilaga nr proforma balans- och resultaträkning, bilaga nr för ekonomisk eller ideell förening, bifoga stadgar samt årsmötesprotokoll och konstituerande protokoll som påvisar styrelsens sammansättning eller stiftelseurkund, bilaga nr Till ansökan ska bifogas skriftligt vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av att tidigare har hävts, bilaga nr 5(9)
3. Krav av uppdraget I förfrågningsunderlagets Kravspecifikation anges vilka krav som den upphandlande myndigheten ställer på uppdraget i denna upphandling. Sökande ska nedan dels svara på om de uppfyller de ställda kraven, dels i vissa fall även bifoga rutiner till ansökan. Nedanstående krav är obligatoriska och måste uppfyllas för att ansökan ska kunna utvärderas. 3.1 Lagar och regler uppföljning 3.1.1 Tystnadsplikt 3.2 Huddinge kommuns värdegrund 3.3 Nämndens mål Brukarunder sökning 3.4 Kvalitetsdeklarationer 3.5 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ledningssystem bifogas, bilaga nr 3.5 Lex Sarah 3.5 Synpunkts- och klagomålshantering 3.1.2 Meddelarfrihet 6(9)
3.5.2 Rutiner vid nyckelhantering 3.5.3 Rutiner vid hantering av egna medel 3.5.6 Rutiner för mat och måltider 3.6 Miljö 3.7 Samverkan kring beställning, avvikelser, rapportering av insatser och vid byte av utförare 3.8 Handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda / vid behov 3.9 Hälso- och sjukvård Varning 4. Krav på utförarens organisation och styrning I förfrågningsunderlaget anges vilka krav som ställs på utförarens organisation och styrning. 4.1 Ledning Bifoga styrkt meritförteckning, bilaga nr 4.2 Underleverantör 4.3 Kompetens och bemanning 4.4 Introduktion av nyanställda / Månadsuppföljning 4.5 Anställning av anhörig Avtals- 7(9)
eller närstående uppföljning/ Månadsuppföljning 4.6 Identifikation Varning 5. It, telefoni och lokaler I förfrågningsunderlaget anges vilka krav som ställs på IT, telefoni och lokaler. Varning 5.2 Lokaler Bifoga adress, bilaga nr 5.1 IT och telefoni Månadsuppföljning 6. Information och marknadsföring I förfrågningsunderlaget anges vilka krav som ställs på information och marknadsföring. 6.1 Information / 6.2 Utförarens profil vid utförandet av hemtjänstinsatser 6.3 Utförarens marknadsföring Fyll i informationsblad nedan. Kontinuerlig uppföljning Varning Vid behov Varning 7. Ersättning I förfrågningsunderlagets Ersättning anges vilka krav som den upphandlande myndigheten ställer gällande fakturering. 7.5..1 Fakturering Vid behov Varning 8(9)
7.5.2 Uppsägning eller minskning av uppdrag Vid behov Varning 7.5.3 Kundens avgift Vid behov Varning 7. Referenser Den sökande ska ange tre av varandra oberoende referenser. Referenserna ska vara från hemtjänstuppdrag som har utövats de senaste fem åren. Nystartade företag ska ange tre referenser från hemtjänstuppdrag som företrädarna för bolaget har haft ansvar för i sina tidigare anställningar. Referenspersonerna ska kunna svara på frågor ur ett beställarperspektiv. De ska vara informerade om att de kommer att kontaktas för att svara på om de är nöjda med utfört uppdrag och om avtalet i sin helhet har fullföljts under avtalsperioden. Om en av referenspersonerna inte är nöjd med utfört uppdrag eller om avtalet i sin helhet inte har fullföljts under avtalsperioden kommer anbudet att förkastas. Uppdrag inklusive årtal Uppdragsgivare Kontaktperson E-postadress och telefonnummer Uppdrag inklusive årtal Uppdragsgivare Kontaktperson E-postadress och telefonnummer Uppdrag inklusive årtal Uppdragsgivare Kontaktperson E-postadress och telefonnummer 9(9)