Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg
|
|
- Martin Engström
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg En leverantör har möjlighet att erhålla godkännande för en eller flera vårdenheter inom primärvården i Landstinget Kronoberg, förutsatt att vissa grundläggande krav uppfylls. En leverantör som vill erbjuda landstingsfinansierad hälso- och sjukvård till medborgare i Kronoberg ska erhålla godkännande av landstinget om kraven för godkännande är uppfyllda. För att bli en del av Vårdval Kronoberg krävs även ett avtal med landstinget. Ett avtal tecknas i ett andra steg, efter att godkännandet har meddelats leverantören. Leverantör som ansöker om godkännande Företagsnamn: Besöksadress: Postadress: Telefon: Telefax: E-post: Hemsida: Kontaktperson Firmatecknare: Företagsform: Organisationsnummer: Antalet anställda: 1
2 Krav för godkännande Ekonomisk stabilitet Leverantören ska ha en sådan stabil ekonomisk bas att ett långsiktigt åtagande gentemot de medborgare som valt vårdenheten kan upprätthållas. För att Beställaren ska kunna bedöma om leverantören uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet ska följande handlingar skickas till Beställaren. Utländska leverantörer ska insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar. Kopia på företagets registreringsbevis, SKV 4820 eller motsvarande. Punkt 15 i administrativa föreskrifter. Bekräfta och bifoga. Kopia på registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet. Skatteverkets blankett 4820 Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling. Bekräftelse/sanningsförsäkran att det inte finns någon grund för att utesluta leverantören på grunder enligt punkt 15 i administrativa föreskrifter. Följande information/bilagor ska bifogas ansökan: Finansiell och ekonomisk ställning Årsredovisning för det senaste räkenskapsåret (enbart för företag som har skyldighet att upprätta årsredovisning). Leverantör som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut eller nystartade företag ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. 2
3 Finansieringsplan för verksamheten. Företag under bildande Företag under bildande ska redovisa en finansieringsplan över den tänkta verksamheten. Planen ska stödjas av utfästelse från bank eller kreditinstitut om att bankgaranti eller annan ekonomisk säkerhet stöd kommer att lämnas om leverantören godkänns och vårdenheten etableras. Bankgaranti/annan ekonomisk säkerhet/stöd ska ha erhållits och kunna redovisas vid verifieringen av vårdenheten. Tillgång till andra företags kapacitet Leverantör får åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Leverantören ska genom att tillhandahålla ett åtagande från företagen i fråga eller på annat sätt kunna visa att leverantören kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras. Teknisk förmåga och kapacitet Leverantören ska för att erhålla godkännande besitta eller bedömas kunna bygga upp för avtalet erforderlig teknisk förmåga och kapacitet. Leverantören ska visa sin tekniska förmåga och kapacitet genom att i ansökan redovisa nedanstående uppgifter avseende det egna företaget: Följande information/bilagor ska bifogas ansökan: Beskrivning av företaget, kompetens, resurser och organisation. Tidigare erfarenhet och referenser (beställare samt kontaktperson inkl. namn, telefonnummer och e-postadress). Beskrivning över hur leverantören avser att lösa uppdraget. Presentation och ev. samarbetsparter/underleverantörer och former för samarbete. 3
4 Inriktning och mål med verksamheten. Tänkt geografisk lokalisering av verksamheten. Redogörelse för ledning, arbetsorganisation samt tilltänkt verksamhetschef. Verksamhetschefen ska vara väl förtrogen med lagar och förordningar, allmänna råd m.m. som gäller för hälso- och sjukvården. Dennes namn och kompetens ska redovisas i ansökan. Referenser ska även bifogas ansökan, vilka styrker den tilltänkte verksamhetschefens kompetens. Kvalitetssäkring Leverantören ska bedriva kvalitetssäkringsarbete enligt de vid varje tidpunkt gällande allmänna råd och föreskrifter från Socialstyrelsen angående kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Grunduppdrag/åtagande Leverantören bekräftar härmed att villkoren i uppdragsspecifikationen Vårdval Kronoberg accepteras och uppfylls. Villkoren accepteras och uppfylls: I punkt 4 i uppdragsspecifikationen anges grunduppdrag/åtagande för leverantör som bedriver vårdenhet inom ramen för Vårdval Kronoberg. I ansökan ska leverantören beskriva hur verksamheten kommer att bedrivas/utformas utifrån varje grunduppdrag/åtagande. Punkterna nedan hänvisar till aktuell punkt i uppdragsspecifikationen Vårdval Kronoberg. 4.1 Basal hälso- och sjukvård för alla åldersgrupper 4.2 Rådgivning 4
5 4.3 Förebyggande insatser 4.4 Rehabilitering 4.5 Barnhälsovård 4.6 Psykisk ohälsa 4.7 Läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård, hemsjukvård över 18 år 4.8 Jourverksamhet 4.9 Samverkan med andra hälso- och sjukvårdsaktörer inkl. kommuner 4.10 Säkerhet och krisberedskap 4.11 Deltagande i av landstinget arrangerade utvecklingsarbeten 4.12 Handledning av AT/ST-läkare, praktikplatser m.m. Avtalsvillkor Leverantören bekräftar härmed att villkoren i avtalsmallen accepteras och uppfylls i sin helhet. Villkoren accepteras och uppfylls: 5
6 Återkallande av godkännande Leverantören ska försäkra beställaren att leverantören är medveten om att beställaren kan återkalla godkännandet för en vårdenhet om leverantören inte uppfyller villkoren för att bedriva vårdenheten. Bekräftas: Sekretess Leverantör som vill att sekretess ska råda beträffande delar av ansökan ska skriftligen inkomma med begäran om sekretess, innehållande precisering av vilka uppgifter som avses samt vilken skada som skulle kunna drabba leverantören om uppgiften röjs. Sekretess begärs: Nej Om ja, motivering: Motivering anges nedan eller i särskild bilaga. Bilaga. 6
7 Förfrågningar Förfrågan angående denna ansökan besvaras av: Namn: Adress: Telefon: Telefax: E-post: Underskrift behörig företrädare för leverantören Ort och datum Behörig företrädare Namnförtydligande 7
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN
1(6) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN Ansökan gäller för externa vårdgivare. Leverantörsuppgifter Leverantör som ansöker om godkännande för flera enheter
2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
Ansökan om godkännande inom Vårdval Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet
sida 1 (5)
2011-02-21 sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER GÄLLANDE FRÅN DEN 1 JANUARI 2019 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas
Diarienummer
sida 1 (5) Ansökan om godkännande inom vårdval för privat psykoterapi Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk
Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland
Vårdval primärvård i Östergötland Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland Sida 1 av 6 UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev. 2015-06-02 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson
1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland
1 (7) 1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 2015 2 (7) 1 Inledning Landstinget Västmanland införde från den 1 januari 2008 valfrihetssystem inom primärvården i enlighet med
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN
1 av 6 7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Upphandlingsenhet. Märk
LANDSTINGET KRONOBERG 2008-10-14 rev. 2009-01-28, 2011-06-21, rev. 2012-11-27
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Administrativa föreskrifter 2. Uppdragsspecifikation... 1 3. Avtalsmall... 1 4. Ansökan om godkännande... 1 1. ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER... 2 1 Ordlista... 2 2 Inledning... 3
3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2016-12-19 Upphandlande organisation Upphandling Västmanlands läns landsting Program för primärvården i Västmanland - LOV - 2017 Anette Öhrn DU-UPP16-0363 Symbolförklaring:
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare
Ansökningsformulär Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare 1 Uppgifter om sökande Namn på sökande/företag: Driftsform: Organisationsnummer/personnummer: Postadress:. Postnummer
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande
1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg
3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2015-10-21 Upphandlande organisation Västmanlands läns landsting Anette Öhrn DLL Upphandling Program för primärvården i Västmanland - LOV DU-UPP15-0189 Symbolförklaring:
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)
1 (5) Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem - Vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och vid utmattningssyndrom Sökande Företagsnamn Organisationsnummer
Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2
1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara
Hälsoval Västerbotten
VLL 1854-2014 1 (8) Hälsoval Västerbotten Föreskrifter för ANSÖKAN VLL 1854-2014 2 (8) 1 ALLMÄN ORIENTERING... 3 1.1 UPPDRAG OCH FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÄLSOVAL VÄSTERBOTTEN... 3 1.2 GEOGRAFISKT OMRÅDE...
Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15
Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:
Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan
Vårdval Västernorrland Bilaga 1 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2017 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på Vårdgivare juridisk person
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefax:
2 Krav på leverantör Stöd- och tilläggstjänster, Företagshälsan NLL. Dnr: Ansvarig: Josefine Barsk
2 Krav på leverantör 2014 Stöd- och tilläggstjänster, Ansvarig: Josefine Barsk 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 KRAV PÅ LEVERANTÖR 4 1.1 INTYG OCH BEVIS ANGÅENDE LEVERANTÖR 4 1.2 LEVERANTÖRENS EKONOMISKA STÄLLNING
Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Namn
Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård
13LTK1389 Landstingets kansli 2013-11-19 Upphandlingsavdelningen, Maria Thorstensson Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Inledning
HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för allmäntandvård barn och unga Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Organisationsnummer: Firmatecknare:
Mobil: Anbud lämnas på del A (Floragården) Ja Nej. Anbud lämnas på del B (Hjortsberg) Ja Nej. Anbud lämnas på del C (Björkhaga) Ja Nej
Entreprenad särskild boende mm sida 1 (8) Anbud särskilda boende mm Anbudsformulär Uppgifter om anbudsgivaren Anbudsgivare: Företagsform: Kontaktperson: E-post: Organisationsnummer: Behörig företrädare:
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
om godkännande Sida 1 av 7 om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om öppen ögonsjukvård
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Om avtal redan finns och ansökan
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m Ackreditering och Avtal Barnavårdscentral(BVC) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Ansökan om Avtal för LARO-mottagning
Ansökan om Avtal för LARO-mottagning Reviderad 2017-12-18 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 INNEHÅLL 2 (15) 1 Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att införa
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi REVIDERAD 2018-12-08 Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker om lång behandling
VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne
VÅRDVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC) 2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om
Anvisningar för inlämnande av ansökan
Anvisningar för inlämnande av ansökan 2.1 Ansökningshandlingar 2.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända för att få bedriva specialiserad kirurgisk rehabilitering efter vård på
Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård
1 (8) Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Allmänt om valfrihetssystemet i Region Kronoberg Lag om valfrihetssystem (LOV 2008:962)
Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad
Vaxholms stad Socialförvaltningen 185 83 Vaxholm Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Denna ansökan ska tas ut på papper och undertecknas
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända att få driva vård inom vårdval för fysioterapi/sjukgymnastik inom primvårdsrehabilitering.
Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster
Uppsala universitet Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster Diarie UH 2013-48 Upphandlare Jens Holmström Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär.
Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun
Sida 1(7) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 2 Kravkatalog Utförare 2(7) Innehållsförteckning 2 Kravkatalog utförare...3 2.1 Krav på juridisk form...3 2.2 Uteslutningsgrunder...3
ANBUDSFORMULÄR STEG 1
Polisens verksamhetsstöd Administration/Upphandling ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1 OMBUD MFL. Vårt ombud under anbudstiden är: Frågor med anledning
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun Kapitel 2 Kravkatalog utförare Innehållsförteckning 2 Kravkatalog Utförare... 3 2.1 Krav på juridisk form... 3 2.2 Uteslutningsgrunder... 3 2.2.1 Sanningsförsäkran...
Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN
Ansök an Om upphandling enligt LOV att bedriva hemtjänst i kommunerna Leksand och Rättvik Förfrågningsunderlag VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Leksands kommun Rättviks kommun - Valfrihetssystemet enligt
UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR
SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SID 1 (9) 2009-10-23 Bilaga 1 till förfrågningsunderlag UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SID 2 (9) Instruktioner/råd till anbudsgivare Följande
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för öppen specialiserad vuxenpsykiatri Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
1 Ansökningsblankett
1 Ansökningsblankett 2 Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Aneby kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag
1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform
Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård
2016-01-01. Ansökan om
2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt,
Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker
ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV
1(7) ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV Sysselsättning till personer med psykiska funktionshinder 2(7) Innehållsförteckning Sid nr 1 ALLMÄN ORIENTERING 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Upphandlingsförfarande
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar
Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:
Haninge kommun Skakrav Diarie SUN 119/2015 Namn Matlådor Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt genom att du klickar
Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
Ansökan för Vårdgivare med huvuduppdrag 1. Rehabilitering långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom eller 2. Planerad specialiserad neurologisk rehabilitering Specialistläkarmottagning
Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare
UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (8) Dnr: 2014:115 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx) Fax 451 81
Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben
1 (5) Ansökningsblankett Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag
Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun
Skickas till Robertsfors kommun Socialförvaltningen Storgatan 13 915 81 Robertsfors Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun 1. Sökande företag Företagets
2.0 FÖRETAGSPRESENTATION
1.0 ANBUDSSÖKANDE Ange företagsuppgifter nedan: Företagsnamn: Organisationsnummer: Adress: Postnummer och ort: Behörig företrädare för anbudsansökan: Kontaktperson under tiden för anbudsansökan: Telefon:
Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet.
Bilaga 8 ANSÖKNINGSFORMULÄR avseende Hyresvärd gällande nya lokaler för Mittuniversitetet i Sundsvall Dnr MIUN 2013/1615 Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Hemsida Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson,
Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun
Bilaga1Ansökan2010-12-15.doc Bilaga 1. Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Sänds till Vingåkers kommun Socialkontoret 643 80 Vingåker Undertecknad ansöker härmed om godkännande
Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje
Ansökan för Husläkarmottagningar Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje 1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Husläkarverksamheter
Läkarinsatser i särskilt boende
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Läkarinsatser i särskilt boende VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 1 Inledning
Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.
Inledning Anbudsgivaren svarar på ställda krav genom att fylla i efterfrågade uppgifter, redovisning direkt i formuläret eller som särskild bilaga där så efterfrågas. För hänvisningar se motsvarande avsnitt
Ansökan om godkännande för Vårdval Halland
Ansökan om godkännande för Vårdval Halland Specialitet En leverantör har möjlighet att få godkännande för en eller flera vårdenheter inom Region Halland, förutsatt att kraven i förfrågningsunderlaget uppfylls.
1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
Grästorps kommun Social verksamhet
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
Anbudsförfrågan Upphandling av ett (1) komplett släck- och räddningsfordon.
Datum: 2012-11-30 Handläggare: Andreas Lövquist Diarienummer: 76/001. 170-12 Anbudsförfrågan Upphandling av ett (1) komplett släck- och räddningsfordon. Landskrona stad inbjuder till anbudsgivning gällande
Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet
Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Gäller från 1 juni 2010 Reviderat genom beslut i Sociala omsorgsnämnden 2012-01-02 Reviderat genom
Ansökan Vårdval Rehab
Ansökan Vårdval Rehab Ansökan Vårdval Rehab Sökande Företagsnamn: Organisationsnummer: Postadress: Postnummer: Ort: Telefon-nr för patienter (inkl riktnr): Faxnummer: Kontaktperson hjälpmedel - Namn: Juridisk
Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras
Stenungsunds kommun. Förfrågningsunderlag. Valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänst, serviceinsatser
Stenungsunds kommun Förfrågningsunderlag Valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänst, serviceinsatser INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING 3 1.1. Allmänt om kommunen 3 1.2. Allmänt om LOV 3 2. OMFATTNING 3 2.1.
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun
Datum Sida 1(6) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med GDPR. Den sökande godkänner att dennes information
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.
1(5) 1B Nybildat företag Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information
Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV
Förfrågningsunderlag Utförande av HEMTJÄNST enligt lagen om valfrihetssystem LOV Bilagor: a) Avtal m avtalsbilagor 1-4 b) Blankett Ansökan om tillstånd att utföra servicetjänster c) Blankett Intyg d) Blankett
3. Kvalificering av utföraren
Förfrågningsunderlag 2015-06-30 Upphandlande organisation Upphandling Mariestads Kommun Eget val inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård Katrin Jedselius SN 2009/0048-700 Symbolförklaring: Sista ansökansdag:
Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling
2. Leverantörskvalificering
Förfrågningsunderlag 2016-02-01 Upphandlande organisation Upphandling Kommunförbundet Skåne Behandling i öppenvård för barn, unga och deras familjer samt vuxna. Skåne, Kronoberg och Halland 2016 - IFO
Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.
Karlstads inköpscentral Skallkrav Diarie 9910-14 Namn Valfrihet inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård (LOV) Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret