Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
|
|
- Fredrik Gösta Lindberg
- för 9 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Ansökan om godkännande inom Vårdval Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet med LOV kataraktoperationer i öppenvård, alternativt UPPH Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning. Vårdgivare som ansöker om godkännande Företagsnamn Organisationsnummer* Postadress Postnummer och ort Telefonnummer Faxnummer E-postadress Webbadress Kontaktperson Telefonnummer (direkt) E-postadress (direkt) *Organisationsnummer: För aktiebolag uppge organisationsnummer För handels- och kommanditbolag uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisationseller personnummer För enskild firma uppges personnummer Ansökan omfattar nedanstående vårdområden Ansökan avser Vårdområde Planerad driftstart Kataraktoperationer i öppen vård Lokalisering Vårdgivaren ska ange adress där mottagningen planeras vara lokaliserad. Öppettider Vårdgivaren ska ange mottagningens öppettider.
2 Krav för godkännande Ekonomisk stabilitet För att Beställaren ska kunna bedöma om Vårdgivaren uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet ska följande handlingar skickas in till Beställaren. Utländsk vårdgivare ska insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar. Intyg från myndigheter: Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket), högst sex månader gammalt. Kravet gäller inte för enskild firma som istället ska lämna kopia på F-skattesedel. Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV Den ska vara ifylld av Skattemyndigheten. Intyget ska inte vara äldre än tre (3) månader. Gäller ej nybildat företag. Finansiell och ekonomisk ställning: Bedömning av kreditvärdighet Av kreditupplysningsinstitut lämnat intyg som visar riskklass lägst Upplysningscentralen AB riskklass 3 eller motsvarande (får ej vara äldre än 3 månader). I de fall lägre riskklass redovisas kan vårdgivare ändå anses uppfylla kraven om vårdgivaren lämnat en sådan förklaring att det kan anses klarlagt att vårdgivaren innehar motsvarande ekonomisk stabilitet.
3 Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som inte är skyldig att upprätta årsredovisning/årsbokslut ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. Kraven uppfylls: Ja Nej Ifylls om tillämpligt: Vårdgivare som har ett nystartat företag ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (t.ex. lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär. Bedömning av teknisk förmåga och kapacitet Vårdgivaren ska ha minst två (2) års erfarenhet, inom de senaste fem (5) åren, av i regelboken beskriven verksamhet, antingen som företag eller som anställd inom offentlig eller privat verksamhet. Av ansökan ska framgå att ovanstående krav är uppfyllda genom presentation av vårdgivaren och erfarenhet av likvärdig verksamhet. Till ansökan ska handlingar/dokument bifogas som styrker att ovanstående krav. Ansökan ska ha hänvisning till en (1) referens som kan kontaktas av landstinget för bekräftelse av att lämnade uppgifter är trovärdiga. Landstinget förbehåller sig även rätten att ta egna kontakter.
4 Till ansökan ska bifogas en kortfattat verksamhetsbeskrivning som visar hur sökande planerar att uppfylla villkoren i Regelboken. Verksamhetsbeskrivningen ska innehålla beskrivning av - arbetssätt och metoder - tillgänglighet öppettider - verksamhetens mål - hur verksamheten arbetar med utvärdering och utveckling av arbetssätt och metoder - vilka enheter, underleverantörer verksamheten avser att samarbeta med. Ifylls om tillämpligt: För företag under bildande ska Vårdgivaren beskriva hur företagsbildningen är planerad, t ex företagsform, aktiekapital för aktiebolag. Förväntat antal anställda och ägare. Av ansökan ska dessutom framgå nuläge, samt förutsättningar och tidplan för att företaget ska kunna etableras. Undertecknad Vårdgivare åtar sig att ingå det avtal för godkännande av mottagning som återfinns i kapitel 1 i regelboken och därvid följa regelboken för den verksamhet som ska bedrivas. Undertecknad Vårdgivare försäkrar Beställaren att Vårdgivaren är medveten om att Beställaren kan återkalla godkännandet för en mottagning om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen. Ort Datum Underskrift Namnförtydligande (firmatecknare) Kontaktuppgifter (telefon och e-post)
5 Om Vårdgivaren som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter ska det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut kommer att fattas om godkännande när Vårdgivaren kompletterat med samtliga handlingar. Om Vårdgivaren inte inom tre månader kan visa att återstående krav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas. Beslut om godkännande kommer att tas inom två månader (tre månader under sommarperioden) från det att ansökan inkommit till: Landstinget i Uppsala län Upphandlingsenheten Box UPPSALA Besöksadress: Landstingets ledningskontor, Slottsgränd 2 A, Uppsala. Eventuella frågor angående denna upphandling ska ske skriftligen eller genom e- post till: upphandling@lul.se
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER GÄLLANDE FRÅN DEN 1 JANUARI 2019 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
sida 1 (5)
2011-02-21 sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk
Diarienummer
sida 1 (5) Ansökan om godkännande inom vårdval för privat psykoterapi Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets
2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med
7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN
1 av 6 7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Upphandlingsenhet. Märk
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN
1(6) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN Ansökan gäller för externa vårdgivare. Leverantörsuppgifter Leverantör som ansöker om godkännande för flera enheter
Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev. 2015-06-02 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild
Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg
Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg En leverantör har möjlighet att erhålla godkännande för en eller flera vårdenheter inom primärvården i Landstinget Kronoberg, förutsatt att vissa grundläggande
Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland
Vårdval primärvård i Östergötland Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland Sida 1 av 6 UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2016-12-19 Upphandlande organisation Upphandling Västmanlands läns landsting Program för primärvården i Västmanland - LOV - 2017 Anette Öhrn DU-UPP16-0363 Symbolförklaring:
1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland
1 (7) 1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 2015 2 (7) 1 Inledning Landstinget Västmanland införde från den 1 januari 2008 valfrihetssystem inom primärvården i enlighet med
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefax:
Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare
Ansökningsformulär Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare 1 Uppgifter om sökande Namn på sökande/företag: Driftsform: Organisationsnummer/personnummer: Postadress:. Postnummer
3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2015-10-21 Upphandlande organisation Västmanlands läns landsting Anette Öhrn DLL Upphandling Program för primärvården i Västmanland - LOV DU-UPP15-0189 Symbolförklaring:
Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
om godkännande Sida 1 av 7 om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till
Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2
1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
Anvisningar för inlämnande av ansökan
Anvisningar för inlämnande av ansökan 2.1 Ansökningshandlingar 2.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända för att få bedriva specialiserad kirurgisk rehabilitering efter vård på
Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun
Sida 1(7) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 2 Kravkatalog Utförare 2(7) Innehållsförteckning 2 Kravkatalog utförare...3 2.1 Krav på juridisk form...3 2.2 Uteslutningsgrunder...3
Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande
1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Om avtal redan finns och ansökan
2 Krav på leverantör Stöd- och tilläggstjänster, Företagshälsan NLL. Dnr: Ansvarig: Josefine Barsk
2 Krav på leverantör 2014 Stöd- och tilläggstjänster, Ansvarig: Josefine Barsk 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 KRAV PÅ LEVERANTÖR 4 1.1 INTYG OCH BEVIS ANGÅENDE LEVERANTÖR 4 1.2 LEVERANTÖRENS EKONOMISKA STÄLLNING
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Namn
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om
2016-01-01. Ansökan om
2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)
1 (5) Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem - Vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och vid utmattningssyndrom Sökande Företagsnamn Organisationsnummer
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om öppen ögonsjukvård
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15
Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända att få driva vård inom vårdval för fysioterapi/sjukgymnastik inom primvårdsrehabilitering.
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi REVIDERAD 2018-12-08 Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker om lång behandling
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 INNEHÅLL 2 (15) 1 Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att införa
VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne
VÅRDVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN
HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun Kapitel 2 Kravkatalog utförare Innehållsförteckning 2 Kravkatalog Utförare... 3 2.1 Krav på juridisk form... 3 2.2 Uteslutningsgrunder... 3 2.2.1 Sanningsförsäkran...
Ansökan om Avtal för LARO-mottagning
Ansökan om Avtal för LARO-mottagning Reviderad 2017-12-18 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga
Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård
13LTK1389 Landstingets kansli 2013-11-19 Upphandlingsavdelningen, Maria Thorstensson Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Inledning
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m Ackreditering och Avtal Barnavårdscentral(BVC) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för allmäntandvård barn och unga Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Organisationsnummer: Firmatecknare:
Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan
Vårdval Västernorrland Bilaga 1 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2017 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på Vårdgivare juridisk person
UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR
SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SID 1 (9) 2009-10-23 Bilaga 1 till förfrågningsunderlag UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SID 2 (9) Instruktioner/råd till anbudsgivare Följande
Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker
Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN
Ansök an Om upphandling enligt LOV att bedriva hemtjänst i kommunerna Leksand och Rättvik Förfrågningsunderlag VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Leksands kommun Rättviks kommun - Valfrihetssystemet enligt
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC) 2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär
Förfrågningsunderlag för upphandling av hemtjänst genom kundval för äldre personer i Huddinge kommun Bilaga A Ansökningsformulär Publicerad på Kammarkollegiets webbplats den 15 juni 2009. Ärendenummer
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt,
Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
Ansökan för Vårdgivare med huvuduppdrag 1. Rehabilitering långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom eller 2. Planerad specialiserad neurologisk rehabilitering Specialistläkarmottagning
Läkarinsatser i särskilt boende
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Läkarinsatser i särskilt boende VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 1 Inledning
Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare
UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (8) Dnr: 2014:115 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx) Fax 451 81
Ansökan Vårdval Rehab
Ansökan Vårdval Rehab Ansökan Vårdval Rehab Sökande Företagsnamn: Organisationsnummer: Postadress: Postnummer: Ort: Telefon-nr för patienter (inkl riktnr): Faxnummer: Kontaktperson hjälpmedel - Namn: Juridisk
3. Kvalificering av utföraren
Förfrågningsunderlag 2015-06-30 Upphandlande organisation Upphandling Mariestads Kommun Eget val inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård Katrin Jedselius SN 2009/0048-700 Symbolförklaring: Sista ansökansdag:
Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt skall bifogas anbudet.
Bilaga 8 ANSÖKNINGSFORMULÄR avseende Hyresvärd gällande nya lokaler för Mittuniversitetet i Sundsvall Dnr MIUN 2013/1615 Anbudssökande: Underteckning behörig firmatecknare/vd: Bevis, alternativt fullmakt
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper
Hälsoval Västerbotten
VLL 1854-2014 1 (8) Hälsoval Västerbotten Föreskrifter för ANSÖKAN VLL 1854-2014 2 (8) 1 ALLMÄN ORIENTERING... 3 1.1 UPPDRAG OCH FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÄLSOVAL VÄSTERBOTTEN... 3 1.2 GEOGRAFISKT OMRÅDE...
ANBUDSFORMULÄR STEG 1
Polisens verksamhetsstöd Administration/Upphandling ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1 OMBUD MFL. Vårt ombud under anbudstiden är: Frågor med anledning
Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård
1 (8) Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Allmänt om valfrihetssystemet i Region Kronoberg Lag om valfrihetssystem (LOV 2008:962)
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad
Vaxholms stad Socialförvaltningen 185 83 Vaxholm Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Denna ansökan ska tas ut på papper och undertecknas
Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:
Haninge kommun Skakrav Diarie SUN 119/2015 Namn Matlådor Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt genom att du klickar
Grästorps kommun Social verksamhet
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras
Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun
Sid 1 av 5 Bilaga 1 A Befintligt företag Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad
1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform
Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård
Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare
KRAVKATALOG UTFÖRARE 1 (7) Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Ledning www.uddevalla.se POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON (vx) FAX BANKGIRO 451 81 UDDEVALLA
ANBUDSFORMULÄR 2013-10-10
ANBUDSFORMULÄR 2013-10-10 Anbud om- och tillbyggnad hus F, Ede Skola, Delsbo, Hudiksvalls Kommun Anbudsgivare (namn): 1. Anbudspris Vi erbjuder oss härmed att utföra entreprenadarbeten för om- och tillbyggnad
Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.
Karlstads inköpscentral Skallkrav Diarie 9910-14 Namn Valfrihet inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård (LOV) Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun. 1. Information om den sökande Uppgifter märkta med * är obligatoriska.
1(5) 1B Nybildat företag Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information
Anbudsförfrågan Upphandling av ett (1) komplett släck- och räddningsfordon.
Datum: 2012-11-30 Handläggare: Andreas Lövquist Diarienummer: 76/001. 170-12 Anbudsförfrågan Upphandling av ett (1) komplett släck- och räddningsfordon. Landskrona stad inbjuder till anbudsgivning gällande
1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
2. Kvalificering och obligatoriska krav
Förfrågningsunderlag 2012-06-11 Upphandlingsansvarig Gotlands kommun Upphandling Företagshälsovårdstjänster Carina Westergren Larsson SF 2012/23 Sista anbudsdag: 2012-07-09 Symbolförklaring: Texten/frågan
Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och
Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje
Ansökan för Husläkarmottagningar Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje 1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Husläkarverksamheter
Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster
Uppsala universitet Avtalsform Rangordnat avtal Namn Tekniska konsulttjänster Diarie UH 2013-48 Upphandlare Jens Holmström Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär.
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för öppen specialiserad vuxenpsykiatri Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare
1/7 Försvarsexportmyndigheten Fredrik Tellman 08-587 133 14 2012-10-16 Bilaga 1 till FXM 2012/578:3 Anbudsformulär Kvalificering av anbudsgivare Swedish Defence and Security Agency Box 56081, 102 17 Stockholm.
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Grästorps kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras
1 Ansökningsblankett
1 Ansökningsblankett 2 Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Aneby kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Hemsida Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson,
Upphandling av utbildning i samband med avveckling av Svensk Kassaservice. Dnr: 08-1226
Upphandling av utbildning i samband med avveckling av Svensk Kassaservice Dnr: 08-1226 2(7) 1. Om PTS... 3 2. Upphandlingens syfte... 3 3. Krav på anbudsgivaren... 3 3.1. Teknisk förmåga och kapacitet...
Upphandling av mediebyrå för annonseringsaktiviteter i samband med avveckling av Svensk Kassaservice. Dnr /72
Upphandling av mediebyrå för annonseringsaktiviteter i samband med avveckling av Svensk Kassaservice Dnr 08-160/72 Innehåll Upphandling av mediebyrå för annonseringsaktiviteter i samband med avveckling
Mobil: Anbud lämnas på del A (Floragården) Ja Nej. Anbud lämnas på del B (Hjortsberg) Ja Nej. Anbud lämnas på del C (Björkhaga) Ja Nej
Entreprenad särskild boende mm sida 1 (8) Anbud särskilda boende mm Anbudsformulär Uppgifter om anbudsgivaren Anbudsgivare: Företagsform: Kontaktperson: E-post: Organisationsnummer: Behörig företrädare:
2.0 FÖRETAGSPRESENTATION
1.0 ANBUDSSÖKANDE Ange företagsuppgifter nedan: Företagsnamn: Organisationsnummer: Adress: Postnummer och ort: Behörig företrädare för anbudsansökan: Kontaktperson under tiden för anbudsansökan: Telefon:
Sista anbudsdag Upphandlingens namn Besiktningar - Tryckkärl, kokgrytor och säkerhetsventiler UH Inlämnat
Inköpssamverkan Motala 1.0 Allmänna förutsättningar Krav 1.1 Förutsättningarna enligt dokumentet Förfrågningsunderlag accepteras/uppfylls. 2.0 Krav på leverantören Krav 2.1 Anbudsgivaren ska vara registrerad
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek;
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek; Detta dokument har sammanställts i informationssyfte. Kontrollera därför alltid texten mot den tryckta
1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL
Statens Institutionsstyrelse Skallkrav Diarie 2.2-3614-2014 Namn Konsulterande läkare för SiS ungdomshem Råby Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret
Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun
Sid 1 av 5 Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner att lämnad information får lagras och
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling