Ansökan om Avtal för LARO-mottagning
|
|
- Emilia Öberg
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Ansökan om Avtal för LARO-mottagning Reviderad
2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress Postnummer Postadress Telefonnummer Faxnummer E-postadress till enhetens funktionsbrevlåda Hemsida Kontaktperson (annan än verksamhetschef) Telefonnummer E-postadress NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING Namn på enhet/mottagning Telefonnummer för patienter Gatuadress Postnr Ort Verksamhetschef Telefonnummer E-postadress Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten ska etableras 2
3 1. ÄRENDEBESKRIVNING För att kunna ta upp en ansökan om att få teckna avtal måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i politiskt organ. Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress, se nedan. När komplett ansökan är inkommen sker en kontroll av sökandes ekonomiska förutsättningar för att få teckna avtal. I samband med denna kan sökande komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Efter kontroll av sökandes ekonomiska förutsättningar och juridisk kontroll kontaktar avtalsansvarig sökanden för genomgång av beskrivning av uppdragets utförande enligt bilaga 1 nedan. Oftast bjuds sökande in till en genomgång hos Region Skåne, Dockplatsen 26 i Malmö. När både ekonomiska, juridiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Hälso- och sjukvårdsavdelningen tas ärendet upp i politiskt organ. Kryssa i tillämplig ruta. 2. EKONOMISK OCH JURIDISK STÄLLNING Sökanden kommer att uteslutas från godkännande om sökanden: a) har låg kreditvärdighet enligt kreditupplysningen och Uppdragsgivaren bedömer att det kan påverka sökandens förmåga att utföra Uppdraget. b) som avser utföra Uppdraget genom en vid ansökningstillfället ännu ej etablerad juridisk person, enligt Uppdragsgivarens bedömning inte kan redovisa den ekonomiska stabilitet som krävs för att utföra Uppdraget, eller saknar ekonomiska garantier för Uppdragets utförande. c) trots Uppdragsgivarens begäran inte kan redovisa en ekonomisk plan som Uppdragsgivaren bedömer visar på förutsättningar att utföra Uppdraget under de två första åren från Beräknad Driftstart. d) riskerar att ställa in sina betalningar, inleda ackordsförhandlingar, träda i likvidation eller om fara för obestånd annars föreligger. e) eller företrädare för sökanden enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för brott som innefattar deltagande i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt. Sökanden kan vidare komma att uteslutas från godkännande om: a) någon omständighet föreligger som enligt 7 kap. 1 LOV får medföra uteslutning av sökanden. b) sökanden har obetalda skulder avseende inbetalning av skatter och/eller socialförsäkringsavgifter. c) sökanden tidigare har haft skulder avseende inbetalning av skatter och/eller socialförsäkringsavgifter, oaktat att sådana skulder har reglerats vid tidpunkten för ansökan. d) sökanden eller företrädare för sökanden genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkesutövningen. e) sökanden eller företrädare för sökanden har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och Uppdragsgivaren kan visa detta. f) sökanden eller företrädare för sökanden tidigare haft eller godkänts för uppdrag åt Uppdragsgivaren, annat landsting eller annan uppdragsgivare som sagts upp i förtid till följd av brister i sökandens agerande eller inte kunnat påbörjas på grund av att uppdragsgivaren bedömt att sökanden saknat förutsättningar att utföra uppdraget i enlighet med villkoren därför. g) Uppdragsgivaren eller annan myndighet genomför en utredning om allvarliga brister i 3
4 verksamhet som sökanden har i annat uppdrag. h) företrädare för sökanden är dömd för eller är föremål för utredning av brott som Uppdragsgivaren bedömer kunna påverka förtroendet för vården. i) sökanden har av Socialstyrelsen/Inspektionen för vård och omsorg ( IVO ) eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). j) Uppdragsgivaren av annan anledning bedömer att sökanden saknar förutsättningar att utföra Uppdraget i enlighet med förfrågningsunderlaget. Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar sökande att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan. Särskilt för juridiska personer: Härmed intygas att undertecknad sökande i förekommande fall är registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare registrerad för F-skatt hos Skatteverket registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter Kopia på registreringsbevis/motsvarande bifogas endast om sökande har sitt säte utanför Sverige. Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) får vara högst (sex) 6 månader gammalt. Kopia på intyg från utländsk sökande att denne i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst (fyra) 4 månader gammalt vid ansökan om avtal. Kopia på fastställda årsredovisningar m.m. Sökande skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknad revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande skall på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande: Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om sökande har sitt säte utanför Sverige. Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att den juridiska personen/sökande ska kunna etableras, samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank. För samtliga gäller att den juridiska personen/sökande ska vara bildad vid avtalstecknande. Vid samma tillfälle ska också F-skatt innehas. 4
5 3. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE Innan verksamhet påbörjas åtar sig sökande att som juridisk person ingå ett avtal för varje LARO-mottagning enligt Förfrågningsunderlag och Avtal för LARO-motttagning inom vårdval Skåne, gällande LARO-mottagningen Sökande försäkrar att denne kan uppfylla förutsättningarna i Förfrågningsunderlag och Avtal för LARO-mottagning inom vårdval Skåne gällande 2018 och leva upp till avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Sökande ska skriftligen i denna ansökan om avtal beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. 5. AVTAL Sökande önskar teckna avtal för beskriven LARO-mottagning från och med (Datum 20xx-xx-xx) 6. ÅTERKALLANDE AV AVTALET Sökande är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla avtalet för LARO-mottagningen om sökande inte uppfyller villkoren för att bedriva LARO-mottagning. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla Avtalet avseende LARO-mottagning om avtalet har sagts upp. Sökande är medveten om att verksamheten ska påbörjas tidigast tre (3) månader och senast nio (9) månader efter att det politiska organet för vårdvalet tagit upp ansökan till prövning. Om sökande inte påbörjat verksamheten inom nio (9) månader måste ny ansökan om att få teckna Avtal ske. 5
6 Undertecknad har tagit del av Förfrågningsunderlag och Avtal för LARO-mottagning inom vårdval Skåne gällande 2018 och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta. Datum Underskrift Namnförtydligande Ansökan skickas eller lämnas in till: Region Skåne Diariet, Rådhuset Kristianstad Märk kuvertet med Vårdval Skåne LARO-mottagning Vid frågor kontakta 6
7 B I L AG A T I L L ANS Ö K NI NG S B L ANK E T T F Ö R ATT FÅ TECKNA AVTAL FÖR LARO-MOTTAGNING Beskrivning av verksamhet A. Kort beskrivning av hur Uppdraget enligt nedanstående indelning skall fullgöras inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörs- respektive samarbetsavtal, undertecknade av båda parter. 1. Hälsoinriktat arbetssätt 2. Medicinskt åtagande 3. Åtagande om psykisk ohälsa 4. Barn som far illa, barn som närstående samt våld i nära relationer 5. Information riktad till patient och närstående. 6. Samverkan 7. Smittskydd 8. Verksamhetsförlagd utbildning 9. Forskning och utveckling 10. Bemanning och kompetens. Underleverantörsavtal Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Underleverantörsavtal bifogas 7
8 B. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på enheten/mottagningen. Läkare med specialistkompetens inom allmänmedicin skall Antal personer Yrkeskategori Tjänstgöringsgrad Antal personer Yrkeskategori Tjänstgöringsgrad Antal personer Yrkeskategori Tjänstgöringsgrad Antal personer Yrkeskategori Tjänstgöringsgrad C. Tillgänglighet Enhetens lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose Barns och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö, och i övrigt vara anpassade för Uppdraget. Lokalerna ska vara tillgängliga avseende allmänna kommunikationsmedel och parkeringsmöjlighet ska finnas i närheten. Samtliga vårdlokaler ska vara utformade och inredda så att en god hygienisk standard kan tillgodoses. Lokalerna ska ha förutsättningar för sekretesskyddad och ostörd kontakt. Lokalerna bör vara genomgångna enligt Checklista för lokaler från Myndigheten för Delaktighet D. Övriga upplysningar 8
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)
Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC) 2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om öppen ögonsjukvård
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne
Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Om avtal redan finns och ansökan
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne
Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi
Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi REVIDERAD 2018-12-08 Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker om lång behandling
VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne
VÅRDVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN
Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas
Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker
HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)
HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m
HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m Ackreditering och Avtal Barnavårdscentral(BVC) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne
Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare
Ansökningsformulär Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare 1 Uppgifter om sökande Namn på sökande/företag: Driftsform: Organisationsnummer/personnummer: Postadress:. Postnummer
Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland
Vårdval primärvård i Östergötland Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland Sida 1 av 6 UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr
Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård
Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress
2016-01-01. Ansökan om
2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk
Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.
Ansökan om godkännande inom Vårdval Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet
sida 1 (5)
2011-02-21 sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER GÄLLANDE FRÅN DEN 1 JANUARI 2019 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan
1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända att få driva vård inom vårdval för fysioterapi/sjukgymnastik inom primvårdsrehabilitering.
2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN
12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 INNEHÅLL 2 (15) 1 Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att införa
3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2015-10-21 Upphandlande organisation Västmanlands läns landsting Anette Öhrn DLL Upphandling Program för primärvården i Västmanland - LOV DU-UPP15-0189 Symbolförklaring:
Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård
1 (8) Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Allmänt om valfrihetssystemet i Region Kronoberg Lag om valfrihetssystem (LOV 2008:962)
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015
2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN
1(6) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN Ansökan gäller för externa vårdgivare. Leverantörsuppgifter Leverantör som ansöker om godkännande för flera enheter
Diarienummer
sida 1 (5) Ansökan om godkännande inom vårdval för privat psykoterapi Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets
Läkarinsatser i särskilt boende
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Läkarinsatser i särskilt boende VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 1 Inledning
Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg
Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg En leverantör har möjlighet att erhålla godkännande för en eller flera vårdenheter inom primärvården i Landstinget Kronoberg, förutsatt att vissa grundläggande
Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)
Ansökan för Vårdgivare med huvuduppdrag 1. Rehabilitering långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom eller 2. Planerad specialiserad neurologisk rehabilitering Specialistläkarmottagning
Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande
1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg
Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2
1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara
ANBUDSFORMULÄR STEG 1
Polisens verksamhetsstöd Administration/Upphandling ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1 OMBUD MFL. Vårt ombud under anbudstiden är: Frågor med anledning
Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun
Sida 1(7) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 2 Kravkatalog Utförare 2(7) Innehållsförteckning 2 Kravkatalog utförare...3 2.1 Krav på juridisk form...3 2.2 Uteslutningsgrunder...3
Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev. 2015-06-02 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare
Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun Kapitel 2 Kravkatalog utförare Innehållsförteckning 2 Kravkatalog Utförare... 3 2.1 Krav på juridisk form... 3 2.2 Uteslutningsgrunder... 3 2.2.1 Sanningsförsäkran...
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson
3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017
Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2016-12-19 Upphandlande organisation Upphandling Västmanlands läns landsting Program för primärvården i Västmanland - LOV - 2017 Anette Öhrn DU-UPP16-0363 Symbolförklaring:
1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland
1 (7) 1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 2015 2 (7) 1 Inledning Landstinget Västmanland införde från den 1 januari 2008 valfrihetssystem inom primärvården i enlighet med
7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN
1 av 6 7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Upphandlingsenhet. Märk
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
3. Kvalificering av utföraren
Förfrågningsunderlag 2015-06-30 Upphandlande organisation Upphandling Mariestads Kommun Eget val inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård Katrin Jedselius SN 2009/0048-700 Symbolförklaring: Sista ansökansdag:
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi
ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att
Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5
Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan
Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15
Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:
Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan
Vårdval Västernorrland Bilaga 1 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2017 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på Vårdgivare juridisk person
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV)
Ansökan om godkännande enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV) Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Namn
Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare
UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (8) Dnr: 2014:115 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx) Fax 451 81
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX
Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefax:
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
om godkännande Sida 1 av 7 om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt,
Hälsoval Västerbotten
VLL 1854-2014 1 (8) Hälsoval Västerbotten Föreskrifter för ANSÖKAN VLL 1854-2014 2 (8) 1 ALLMÄN ORIENTERING... 3 1.1 UPPDRAG OCH FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÄLSOVAL VÄSTERBOTTEN... 3 1.2 GEOGRAFISKT OMRÅDE...
2. Kvalificering och obligatoriska krav
Förfrågningsunderlag 2012-06-11 Upphandlingsansvarig Gotlands kommun Upphandling Företagshälsovårdstjänster Carina Westergren Larsson SF 2012/23 Sista anbudsdag: 2012-07-09 Symbolförklaring: Texten/frågan
1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform
Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem. Sökande. Ansökan avser (markera alternativ nedan)
1 (5) Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem - Vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och vid utmattningssyndrom Sökande Företagsnamn Organisationsnummer
Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN
Ansök an Om upphandling enligt LOV att bedriva hemtjänst i kommunerna Leksand och Rättvik Förfrågningsunderlag VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Leksands kommun Rättviks kommun - Valfrihetssystemet enligt
Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem
BILAGA Ansökan om godkännande Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem 1. Kontaktuppgifter för sökande/utförare a) Företagsnamn/firma/gruppens namn b) Organisationsnummer
Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje
Ansökan för Husläkarmottagningar Tilläggsuppdrag gällande hälsoundersökningar för asylsökande m.fl. avseende Södertälje 1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Husläkarverksamheter
Avtalsperiod: tillsvidare enligt lagen om läkarvårdsersättning eller från och med tiden för avtalets ingående dock tidigast: 2015-07-01.
Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, diarienummer HSNG 2015-00365 Ni inbjuds att inkomma med ansökan om att få ingå
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
4. Ansökan om kontrakt för tandreglering
Inbjudan 2017-08-16 Upphandlande organisation Region Västmanland Caroline Qwarfordt Upphandling Valfrihet inom tandreglering i Region Västmanland Sista ansökansdag: 2027-08-12 00:00 Symbolförklaring Texten
Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård
13LTK1389 Landstingets kansli 2013-11-19 Upphandlingsavdelningen, Maria Thorstensson Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Inledning
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun
Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Hemsida Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson,
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN
ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling
MODULSKISS Bilaga 1 Interaktiv utbildning utlänningsrätt Grundläggande nivå Fördjupning Repetition Examination Teori Teori Teori Teori Teori Teori Interaktiv utbildning - utlänningsrätt PVS-714-5305/10
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun
Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:
Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad
Vaxholms stad Socialförvaltningen 185 83 Vaxholm Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Denna ansökan ska tas ut på papper och undertecknas
Ansökan ska vara angiven adress tillhanda senast 2013-11-20 enligt avsnitt 9. För sent inkommen ansökan får ej prövas.
Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, diarienummer HSN11-119-2013 Ni inbjuds att inkomma med ansökan om att
Anvisningar för inlämnande av ansökan
Anvisningar för inlämnande av ansökan 2.1 Ansökningshandlingar 2.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända för att få bedriva specialiserad kirurgisk rehabilitering efter vård på
Vårdval i Östergötland
Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för allmäntandvård barn och unga Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Organisationsnummer: Firmatecknare:
Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare
1/7 Försvarsexportmyndigheten Fredrik Tellman 08-587 133 14 2012-10-16 Bilaga 1 till FXM 2012/578:3 Anbudsformulär Kvalificering av anbudsgivare Swedish Defence and Security Agency Box 56081, 102 17 Stockholm.
Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare
KRAVKATALOG UTFÖRARE 1 (7) Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Ledning www.uddevalla.se POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON (vx) FAX BANKGIRO 451 81 UDDEVALLA
UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR
SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SID 1 (9) 2009-10-23 Bilaga 1 till förfrågningsunderlag UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SID 2 (9) Instruktioner/råd till anbudsgivare Följande
BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR
Polisens verksamhetsstöd Administrativa enheten Upphandlingssektionen ANBUDSFORMULÄR Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1246 BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR 1 FÖRETAGSUPPGIFTER Anbudsgivarens
2 Krav på leverantör Stöd- och tilläggstjänster, Företagshälsan NLL. Dnr: Ansvarig: Josefine Barsk
2 Krav på leverantör 2014 Stöd- och tilläggstjänster, Ansvarig: Josefine Barsk 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 KRAV PÅ LEVERANTÖR 4 1.1 INTYG OCH BEVIS ANGÅENDE LEVERANTÖR 4 1.2 LEVERANTÖRENS EKONOMISKA STÄLLNING
BILAGA L ANBUDSFORMULÄR
Polisens verksamhetsstöd Affärsenheten Upphandlingssektionen ANBUDSFORMULÄR Bilaga L Diarienr (åberopas vid korrespondens) BILAGA L ANBUDSFORMULÄR 1 FÖRETAGSUPPGIFTER Anbudsgivarens kontaktuppgifter Kontaktperson
2. Krav på anbudssökande
Inbjudan 2015-12-17 Upphandlande organisation Härryda kommun Alexandra Dalle Vacche Upphandling Externt psykologstöd 2015KS519 Sista ansökansdag: 2016-01-18 Symbolförklaring: Texten/frågan innehåller krav
Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun
Skickas till Robertsfors kommun Socialförvaltningen Storgatan 13 915 81 Robertsfors Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun 1. Sökande företag Företagets
Mobil: Anbud lämnas på del A (Floragården) Ja Nej. Anbud lämnas på del B (Hjortsberg) Ja Nej. Anbud lämnas på del C (Björkhaga) Ja Nej
Entreprenad särskild boende mm sida 1 (8) Anbud särskilda boende mm Anbudsformulär Uppgifter om anbudsgivaren Anbudsgivare: Företagsform: Kontaktperson: E-post: Organisationsnummer: Behörig företrädare:
Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.
Karlstads inköpscentral Skallkrav Diarie 9910-14 Namn Valfrihet inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård (LOV) Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret
ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta):
ANSÖKNINGSBLANKETT Bifogat översänds ansökan från [namn] med anledning av anmodan att lämna intresseanmälan MARKT/2003/12/F för experter på området finansiella tjänster ur användarperspektiv i syfte att
Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun
Bilaga1Ansökan2010-12-15.doc Bilaga 1. Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Sänds till Vingåkers kommun Socialkontoret 643 80 Vingåker Undertecknad ansöker härmed om godkännande
Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
2017-10-23 Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Ni inbjuds att ansöka om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering.
ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV
1(7) ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV Sysselsättning till personer med psykiska funktionshinder 2(7) Innehållsförteckning Sid nr 1 ALLMÄN ORIENTERING 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Upphandlingsförfarande
2. Leverantörskvalificering
Förfrågningsunderlag 2015-12-07 Upphandlande organisation Upphandling Kommunförbundet Skåne Behandling, utredning och omvårdnad vid HVB-hem för vuxna med missbruk/beroende. Skåne, Kronoberg och Halland
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun
Datum Sida 1(6) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med GDPR. Den sökande godkänner att dennes information
1 (6) Telefon: Webbplats:
1 (6) Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, diarienummer HSNN 2015-00462 Ni inbjuds att inkomma med ansökan
Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:
Haninge kommun Skakrav Diarie SUN 119/2015 Namn Matlådor Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt genom att du klickar
Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet
Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Gäller från 1 juni 2010 Reviderat genom beslut i Sociala omsorgsnämnden 2012-01-02 Reviderat genom
Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.
Inledning Anbudsgivaren svarar på ställda krav genom att fylla i efterfrågade uppgifter, redovisning direkt i formuläret eller som särskild bilaga där så efterfrågas. För hänvisningar se motsvarande avsnitt
1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL
Statens Institutionsstyrelse Skallkrav Diarie 2.2-3614-2014 Namn Konsulterande läkare för SiS ungdomshem Råby Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret
1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal
Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner
Utförare inom kundval hemtjänst, service Gauhar omsorg AB
Socialnämnden Tjänsteskrivelse 2019-04-03 Sida 1 (6) Socialförvaltningen Staben Biträdande socialdirektör Margareta Cederberg Telefon 0141-22 50 00 Mobiltelefon Telefax e-postadress socialnamnden@motala.se