Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Transkript

1 Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev

2 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) Organisationsnummer**: Namn på vårdenhet*: organisatorisk enhet inom hälso- och sjukvården som tillhandahåller hälso- och sjukvård och leds av verksamhetschef eller motsvarande *Dessa uppgifter redovisas till IVO, Vårdgivarregister. Utdrag från IVO vårdgivarregister med tillhörande registreringsnummer ska vid avtalstecknande skickas in till Landstinget Västernorrland. **) Organisationsnummer för aktiebolag, uppge organisationsnummer för handels- och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations- eller personnummer för enskild firma, uppge personnummer Behörig företrädare i samband med ansökan Behörig företrädare i samband med tecknande av kontrakt Kontaktperson 1, ansvarig för ansökan Befattning: Telefon: Mobil: E-post: Kontaktperson 2, ansvarig för kontraktet Befattning: Telefon: Mobil: E-post: Verksamhetschef Namn: Kompetens: Datum för planerad driftstart Besöksadress, tilltänkt lokal E-postadress för utskick av upplysning om beslut 2

3 2. Förutsättningar och godkännande av vårdgivare Nedan ska ansökande vårdgivare ange om denne tagit del av hela förfrågningsunderlaget, det vill säga Regelbok 2016 inklusive bilagor 1-5, samt om ansökande vårdgivare accepterar detta underlag. Vidare ska ansökande vårdgivare ange om denne uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Genom att acceptera förfrågningsunderlaget förbinder sig ansökande vårdgivare att arbeta och driva verksamheten i enlighet med de bestämmelser och villkor som återfinns i förfrågningsunderlaget. I regelbok samt tillhörande bilagor betecknas förekommande krav i den löpande texten med att begreppet ska anges. I fältet anmärkning/kommentar har sökande möjlighet att lämna information eller övriga kommentarer eller redovisningar som sökande vill framhålla. Utrymmet är inte begränsat utan expanderar normalt efter utrymmesbehov. Räcker inte textfältet till går det bra att bifoga detta i separat bilaga med hänvisning till bilage- och sidnummer. Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de krav som föreskrivs i: Regelbok för godkännande 2016 Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de krav som föreskrivs i: Tillhörande bilagor 1-5 Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: 3

4 3. Avlämnade av ansökan Ansökan ska skickas i elektroniskt format till nedanståande mailadress: landstinget.vasternorrland@lvn.se märkt med Vårdval Västernorrland Primärvård Till undertecknad ansökan ska ansökande vårdgivare bifoga Kopia på företagets registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket), under förutsättning att registreringsskyldighet föreligger. Anmälan till Socialstyrelsen enligt 2 kap. 1-3 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska senast göras en månad innan verksamheten påbörjas. Kopia ska skickas till ovan angivna mailadress märkt Vårdval Västernorrland Primärvård. Landstinget kommer i samband med godkännande av ansökan inhämta en kreditupplysning på sökanden från kreditupplysningsföretaget Credisafe I de fall vårdgivarens ekonomiska stabilitet garanteras av moderbolag, ska intyg om detta bifogas ansökan och vara undertecknad av behörig företrädare för moderbolaget. Ansökande vårdgivare som har ett nystartat företag eller företag under bildande ska påvisa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att redovisa till exempel aktiekapital, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet till exempel lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär. Ovanstående intyg ska inte vara äldre än tre (3) månader. I de fall ansökande vårdgivare är en utländsk vårdgivare ska dokumentation som intygar att denne fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar bifogas ansökan. Redogörelse för eventuella underleverantörer och former för hur samverkan ska ske. Redogörelse för hur vårdgivarens kvalitetsledningssystem ska utformas och hur vårdgivaren ska uppfylla den lagstiftning som finns rörande detta med hänvisning till SOSFS 2011:9. Redogörelsen ska utformas efter det som efterfrågas i Regelbok. Beskrivning om hur det interna miljöarbetet ska utformas. Eventuellt övriga bilagor som ansökande vårdgivare vill åberopa. 4

5 4. Underskrifter Ansökande vårdgivare utfäster i och med sin underskrift en sanningsförsäkring avseende uppfyllanden av i Regelboken med bilagor 1-5 förekommande krav. Behörig företrädare för vårdgivaren Ort och datum Ort och datum Namn Namn Namnförtydligande Namnförtydligande 5