Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX

Transkript

1 Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan Primärvård 2013 XX XX 1

2 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer: * ) Postadress: Telefax: Webbplats: *) Organisationsnummer för aktiebolag, uppge organisationsnummer för handels och kommanditbolag, uppge dels bolagets organisationsnummer och dels deltagarnas organisations eller personnummer för enskild firma, uppge personnummer Behörig företrädare i samband med ansökan Behörig företrädare i samband med tecknande av kontrakt Kontaktperson 1, ansvarig för ansökan Befattning: Mobil: E post: Kontaktperson 2, ansvarig för kontraktet Befattning: Mobil: E post: Datum för planerad driftstart E postadress för utskick av upplysning om beslut 2

3 2. Förutsättningar och godkännande av vårdgivare Nedan ska ansökande vårdgivare ange om denne tagit del av hela förfrågningsunderlaget, det vill säga Regelbok 2014 inklusive bilagor 1-5, samt om ansökande vårdgivare accepterar detta underlag. Vidare ska ansökande vårdgivare ange om denne uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Genom att acceptera förfrågningsunderlaget förbinder sig ansökande vårdgivare att arbeta och driva verksamheten i enlighet med de bestämmelser och villkor som återfinns i förfrågningsunderlaget. I regelbok samt tillhörande bilagor betecknas förekommande krav i den löpande texten med att begreppet ska anges. I fältet anmärkning/kommentar har sökande möjlighet att lämna information eller övriga kommentarer eller redovisningar som sökande vill framhålla. Utrymmet är inte begränsat utan expanderar normalt efter utrymmesbehov. Räcker inte textfältet till går det bra att bifoga detta i separat bilaga med hänvisning till bilage- och sidnummer. Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de krav som föreskrivs i: Regelbok för godkännande 2014 Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: Ansökande vårdgivare ska ange om denne har tagit del av, accepterar samt uppfyller de krav som föreskrivs i: Tillhörande bilagor 1-5 Tagit del av: Accepterar: Uppfyller kraven: Anmärkning/kommentar: 3

4 Till undertecknad ansökan ska ansökande vårdgivare bifoga Redogörelse av verksamhetsidé, inriktning och mål för verksamheten. Beskrivning om hur verksamheten ska bedrivas för att uppfylla de fastställda krav som åligger vårdgivaren enligt Regelbok 2014 inklusive tillhörande bilagor 1-5 samt avtalet. Beskrivning av tilltänkt lokal och hur den uppfyller kraven enligt Regelbok 2014 punkt. 4.9 Kopia på företagets registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket), under förutsättning att registreringsskyldighet föreligger. Begäran/Svar Offentliga uppgifter, Skatteverkets blankett SKV 4820, som ska vara ifylld av Skattemyndigheten. Blanketten kan laddas ned via: Kopia av anmälan till Socialstyrelsen enligt 2 kap. 1-3 patientsäkerhetslagen (2010:659). Kreditupplysning från Upplysningscentralen (UC) eller liknande som påvisar en stabil ekonomi med riskklassificering 3 eller högre. Detta intyg får inte vara äldre än 3 månader. Redogörelse för eventuella underleverantörer och former för hur samverkan ska ske. Namn på planerad verksamhetschef samt redovisning av dennes dokumenterade erfarenhet samt adekvat kompetens för efterfrågat uppdrag. Redogörelse för hur vårdgivarens kvalitetsledningssystem ska utformas och hur vårdgivaren ska uppfylla den lagstiftning som finns rörande detta med hänvisning till SOSFS 2005:12. Redogörelsen ska utformas efter det som efterfrågas i Regelbok 2014, se punkt Beskrivning om hur det interna miljöarbetet ska utformas. Eventuellt övriga bilagor som ansökande vårdgivare vill åberopa. 4

5 3. Underskrifter Ansökande vårdgivare utfäster i och med sin underskrift en sanningsförsäkring avseende uppfyllanden av i regelboken med bilagor 1-5 förekommande krav. Behörig företrädare för vårdgivaren Ort och datum Ort och datum Namn Namn Namnförtydligande Namnförtydligande 5