Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne"

Transkript

1 HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering för Kognitiv Beteendeterapi (KBT) inom ramen för Rehabiliteringsgarantin i Hälsoval Skåne

2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress Postnummer Postadress Telefonnummer Faxnummer E-postadress till funktionsbrevlåda Hemsida Kontaktperson (annan än verksamhetschef) Telefonnummer E-postadress NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING Namn på enhet/mottagning Telefonnummer för patienter Verksamhetschef Telefonnummer E-postadress Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten ska etableras EV FILIAL/FILIALER TILL ENHETEN/MOTTAGNINGEN 2

3 2. ÄRENDEBESKRIVNING För att kunna ta upp en ansökan i Närsjukvårdsutskottet (NSU) måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i NSU. Verksamheten kan påbörjas tidigast månadsskiftet 60 dagar efter beslut i NSU. Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress: se nedan. Därefter görs en kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar. I samband med denna kan Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Efter kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar kontaktar avtalsförvaltare Vårdgivaren för genomgång av beskrivning av uppdragets utförande enligt bilaga 1 nedan. Oftast bjuds Vårdgivaren in till en genomgång hos Region Skåne, Dockplatsen 26 i Malmö. Först när både ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Hälso- och sjukvårdsavdelningen tas ärendet upp i NSU. Kryssa i tillämplig ruta. 3. EKONOMISK STABILITET Vårdgivaren ska uteslutas från ackreditering/godkännande om Vårdgivaren eller företrädare för denne enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för sådan brottslighet som anges i Lag om valfrihetssystem LOV 2008:962 7: medlemskap i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter, eller skatt, i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att bedrivas. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning, enligt lagakraftvunnen dom, är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroendet för vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet. verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till eller är under utredning för allvarligt fel i yrkesutövningen. av Socialstyrelsen eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals fullgörande. Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar Vårdgivaren att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan. Särskilt för juridiska personer: Härmed intygas att undertecknad Sökande/Vårdgivare i förekommande fall är registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare 3

4 registrerad för F-skatt hos Skatteverket registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter Kopia på registreringsbevis/motsvarande bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige. Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) får vara högst (sex) 6 månader gammalt. Kopia på intyg från utländsk Vårdgivare att denne i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst (fyra) 4 månader gammalt vid ansökan om ackreditering. Kopia på fastställda årsredovisningar m.m. Sökande/Vårdgivare skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknad revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande/Vårdgivare skall på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande: Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige. Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att den juridiska personen/vårdgivaren ska kunna etableras, samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank. För samtliga gäller att den juridiska personen/vårdgivaren ska vara bildad vid avtalstecknande. Vårdgivaren ska vid samma tillfälle inneha F-skatt. 4. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att som juridisk person ingå ett avtal för varje vårdcentral enligt Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval Skåne, gällande VÅRDCENTRALEN Vårdgivaren försäkrar att man kan uppfylla förutsättningarna i Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval Skåne gällande 2013 och leva upp till avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Vårdgivaren ska skriftligen i denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. 4

5 6. AVTAL Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven Vårdcentral fr.o.m.: (Datum 20xx-xx-xx) 7. ÅTERKALLANDE AV ACKREDITERING Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för vårdcentralen om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva vårdcentral. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella vårdcentralen har sagts upp. Vårdgivaren är medveten om att efter att Uppdragsgivaren ackrediterat/godkänt samt tecknat Avtal med en Vårdgivare har Vårdgivaren sex (6) månader på sig att och påbörja avtalad verksamhet. Om Vårdgivaren inte påbörjat verksamhet inom sex (6) månader måste en ny ansökan om Ackreditering/Avtal göras. Vi har tagit del av Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Vårdcentral i Hälsoval Skåne gällande 2013 och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta. Datum Underskrift Namnförtydligande Ansökan skickas eller lämnas in till: Region Skåne Diariet, Regionkansliet Kristianstad Märk kuvertet med Hälsoval Skåne Rehabiliteringsgarantin Vid frågor kontakta rehabgarantin@skane.se Anja Nyberg, tfn , anja.nyberg@skane.se Ulf Hallgårde, tfn , ulf.hallgarde@skane.se 5

6 BILAGA TILL ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ACKREDITERING AV KBT- MOTTAGNING INOM REHABILITERINGSGARANTIN I HÄLSOVAL SKÅNE Beskrivning av verksamhet A. Kort beskrivning av hur Uppdraget enligt nedanstående indelning skall fullgöras, inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörsavtal, undertecknade av båda parter. 1. Hur behandlingen/rehabiliteringen kommer att genomföras 2. Vanligt förekommande aktiviteter och i vilken ordning dessa skall genomföras 3. Genomsnittligt antal behandlingstillfällen 4. Hälsofrämjande och förebyggande arbete 5. Samverkan Underleverantörsavtal Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort B. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på enheten/mottagningen. OBSERVERA! Kopia på kompetensbevis skall bifogas vid ansökan (inkl grundkompetens) D. Tillgänglighet 6

7 Lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose barn och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö och i övrigt vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser. Lokalerna bör vara genomgångna enligt Checklista för lokaler från HANDISAM aspx Ange ev. förbättringsområden enligt denna Checklista E. Övriga upplysningar 7

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM)

HÄLSOVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal Barnmorskemottagning (BMM) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens

Läs mer

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m

HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m HÄLSOVAL SKÅNE A n s ö ka n o m Ackreditering och Avtal Barnavårdscentral(BVC) UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens

Läs mer

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne

VÅRDVAL SKÅNE. Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne VÅRDVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal LARO-mottagning i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN

Läs mer

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om

Läs mer

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker

Läs mer

Ansökan om Avtal för LARO-mottagning

Ansökan om Avtal för LARO-mottagning Ansökan om Avtal för LARO-mottagning Reviderad 2017-12-18 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga

Läs mer

Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC)

Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC) Ansökan om Avtal för Vårdcentral (VC) 2 UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr

Läs mer

Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne

Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne Ansökan om avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Ansökan avser uppdrag om öppen ögonsjukvård

Läs mer

Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi

Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi Ansökan om avtal inom vårdval Psykoterapi REVIDERAD 2018-12-08 Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT kort IPT kort KBT lång PDT lång Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker om lång behandling

Läs mer

Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne

Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne Ansökan om Avtal avseende verksamhet för operation av grå starr i Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. Om avtal redan finns och ansökan

Läs mer

Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne

Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne Ansökan om avtal för Enhet för öppen hudsjukvård i Vårdval Skåne UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens

Läs mer

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare

Ansökningsformulär. Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare Ansökningsformulär Godkännande av vårdenhet inom Hälsoval Blekinge Privat sökande vårdgivare 1 Uppgifter om sökande Namn på sökande/företag: Driftsform: Organisationsnummer/personnummer: Postadress:. Postnummer

Läs mer

2016-01-01. Ansökan om

2016-01-01. Ansökan om 2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande

Läs mer

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress

Läs mer

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland Vårdval primärvård i Östergötland Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland Sida 1 av 6 UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr

Läs mer

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun

Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Sida 1(7) Valfrihetssystem inom hemtjänst i Vårgårda kommun Kapitel 2 Kravkatalog Utförare 2(7) Innehållsförteckning 2 Kravkatalog utförare...3 2.1 Krav på juridisk form...3 2.2 Uteslutningsgrunder...3

Läs mer

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan

1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1. Anvisningar för inlämnande av ansökan 1.1 Ansökningshandlingar 1.1.1 Ansökan Intresserade inbjuds att ansöka om att bli godkända att få driva vård inom vårdval för fysioterapi/sjukgymnastik inom primvårdsrehabilitering.

Läs mer

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland

3. Ansökan om LOV avtal Program för primärvården i Västmanland Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2015-10-21 Upphandlande organisation Västmanlands läns landsting Anette Öhrn DLL Upphandling Program för primärvården i Västmanland - LOV DU-UPP15-0189 Symbolförklaring:

Läs mer

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning. Ansökan om godkännande inom Vårdval Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet

Läs mer

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård Vårdval i Östergötland Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård UPPGIFTER OM SÖKANDE FÖRETAGS-/FIRMANAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress

Läs mer

ANBUDSFORMULÄR STEG 1

ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Polisens verksamhetsstöd Administration/Upphandling ANBUDSFORMULÄR STEG 1 Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1 OMBUD MFL. Vårt ombud under anbudstiden är: Frågor med anledning

Läs mer

sida 1 (5)

sida 1 (5) 2011-02-21 sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.

Läs mer

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara

Läs mer

Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare

Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun. Kapitel 2 Kravkatalog utförare Valfrihet inom hemvård i Essunga kommun Kapitel 2 Kravkatalog utförare Innehållsförteckning 2 Kravkatalog Utförare... 3 2.1 Krav på juridisk form... 3 2.2 Uteslutningsgrunder... 3 2.2.1 Sanningsförsäkran...

Läs mer

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN

2014-03- 24 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE AV PSYKOTERAPI INOM LOV ÖREBRO LÄN Ansökan kan delvis fyllas i elektroniskt men måste skrivas ut för underskrift. Efterfrågade uppgifter och intyg ska biläggas ansökan. Ansökan med

Läs mer

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV VACCINATÖRER GÄLLANDE FRÅN DEN 1 JANUARI 2019 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas

Läs mer

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Logopedi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 INNEHÅLL 2 (15) 1 Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att införa

Läs mer

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Primär Hörselrehabilitering VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2015-06-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att

Läs mer

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN

12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 12. ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk kuvertet

Läs mer

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning. sida 1 (5) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet. Märk

Läs mer

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Valfrihetssystem inom boendestöd. Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare UPPDRAGSBESKRIVNING 1 (8) Dnr: 2014:115 Valfrihetssystem inom boendestöd Boendestöd - Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Socialtjänsten Sociala avdelningen Postadress Besöksadress Telefon (vx) Fax 451 81

Läs mer

Diarienummer

Diarienummer sida 1 (5) Ansökan om godkännande inom vårdval för privat psykoterapi Uppsala län Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets

Läs mer

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun

Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper

Läs mer

2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 2015-01-01 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till landstingets Upphandlingsenhet.

Läs mer

Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård

Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård 1 (8) Vårdval Kronoberg Barn och ungdomspsykiatri i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Allmänt om valfrihetssystemet i Region Kronoberg Lag om valfrihetssystem (LOV 2008:962)

Läs mer

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR

BILAGA L ANBUDSFORMULÄR Polisens verksamhetsstöd Affärsenheten Upphandlingssektionen ANBUDSFORMULÄR Bilaga L Diarienr (åberopas vid korrespondens) BILAGA L ANBUDSFORMULÄR 1 FÖRETAGSUPPGIFTER Anbudsgivarens kontaktuppgifter Kontaktperson

Läs mer

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform

1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård

Läs mer

BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR

BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR Polisens verksamhetsstöd Administrativa enheten Upphandlingssektionen ANBUDSFORMULÄR Bilaga 1 Diarienr (åberopas vid korrespondens) Ärendebeteckning 1246 BILAGA 1 ANBUDSFORMULÄR 1 FÖRETAGSUPPGIFTER Anbudsgivarens

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Med nedanstående underskrift intygar vi att informationen i dokumentet är aktuell, sanningsenlig och korrekt,

Läs mer

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2018 Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet. Märk

Läs mer

3. Kvalificering av utföraren

3. Kvalificering av utföraren Förfrågningsunderlag 2015-06-30 Upphandlande organisation Upphandling Mariestads Kommun Eget val inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård Katrin Jedselius SN 2009/0048-700 Symbolförklaring: Sista ansökansdag:

Läs mer

MODULSKISS Bilaga 1 Interaktiv utbildning utlänningsrätt Grundläggande nivå Fördjupning Repetition Examination Teori Teori Teori Teori Teori Teori Interaktiv utbildning - utlänningsrätt PVS-714-5305/10

Läs mer

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem BILAGA Ansökan om godkännande Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem 1. Kontaktuppgifter för sökande/utförare a) Företagsnamn/firma/gruppens namn b) Organisationsnummer

Läs mer

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande

Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande 1(7) Ansökan om auktorisering för att bedriva vårdverksamhet inom Vårdval Gotland Uppgifter om sökande Leverantörsuppgifter Namn på företag/organisation: Vårdcentralen Wisby Söder Postadress: Brömsebroväg

Läs mer

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg

Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg Ansökan om godkännande för Vårdval Kronoberg En leverantör har möjlighet att erhålla godkännande för en eller flera vårdenheter inom primärvården i Landstinget Kronoberg, förutsatt att vissa grundläggande

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling av hemtjänst genom kundval och bifogar

Läs mer

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun

Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun Ansökan om godkännande som utförare av hemtjänst i Färgelanda Kommun 1. Sökande företag Företagets namn Organisationsnummer Utdelningsadress Postnummer Postadress Hemsida Plusgiro/bankgironummer 2. Kontaktperson,

Läs mer

4. Ansökan om kontrakt för tandreglering

4. Ansökan om kontrakt för tandreglering Inbjudan 2017-08-16 Upphandlande organisation Region Västmanland Caroline Qwarfordt Upphandling Valfrihet inom tandreglering i Region Västmanland Sista ansökansdag: 2027-08-12 00:00 Symbolförklaring Texten

Läs mer

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN

Förfrågningsunderlag. LEKRÄTT - Valfrihetssystemet enligt LOV. Om upphandling enligt LOV VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Ansök an Om upphandling enligt LOV att bedriva hemtjänst i kommunerna Leksand och Rättvik Förfrågningsunderlag VÅRD & OMSORG - SOCIALFÖRVALTNINGEN Leksands kommun Rättviks kommun - Valfrihetssystemet enligt

Läs mer

Hälsoval Västerbotten

Hälsoval Västerbotten VLL 1854-2014 1 (8) Hälsoval Västerbotten Föreskrifter för ANSÖKAN VLL 1854-2014 2 (8) 1 ALLMÄN ORIENTERING... 3 1.1 UPPDRAG OCH FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÄLSOVAL VÄSTERBOTTEN... 3 1.2 GEOGRAFISKT OMRÅDE...

Läs mer

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN 1(6) ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE FÖR VÅRDVAL ALLMÄN BARN- OCH UNGDOMSTANDVÅRD NORRBOTTENS LÄN Ansökan gäller för externa vårdgivare. Leverantörsuppgifter Leverantör som ansöker om godkännande för flera enheter

Läs mer

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun

Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun Skickas till Robertsfors kommun Socialförvaltningen Storgatan 13 915 81 Robertsfors Ansökan om godkännande som leverantör av hemtjänst i valfrihetssystem i Robertsfors kommun 1. Sökande företag Företagets

Läs mer

Avtalsperiod: tillsvidare enligt lagen om läkarvårdsersättning eller från och med tiden för avtalets ingående dock tidigast: 2015-07-01.

Avtalsperiod: tillsvidare enligt lagen om läkarvårdsersättning eller från och med tiden för avtalets ingående dock tidigast: 2015-07-01. Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, diarienummer HSNG 2015-00365 Ni inbjuds att inkomma med ansökan om att få ingå

Läs mer

7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN

7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN 1 av 6 7 ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM LOV PRIVAT PSYKOTERAPI UPPSALA LÄN Ansökan kan fyllas i elektroniskt men måste sedan skrivas ut för underskrift. Den lämnas eller skickas till Upphandlingsenhet. Märk

Läs mer

Ansökan ska vara angiven adress tillhanda senast 2013-11-20 enligt avsnitt 9. För sent inkommen ansökan får ej prövas.

Ansökan ska vara angiven adress tillhanda senast 2013-11-20 enligt avsnitt 9. För sent inkommen ansökan får ej prövas. Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, diarienummer HSN11-119-2013 Ni inbjuds att inkomma med ansökan om att

Läs mer

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland

1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 1 (7) 1. Administrativa föreskrifter Program för primärvården i Västmaland 2015 2 (7) 1 Inledning Landstinget Västmanland införde från den 1 januari 2008 valfrihetssystem inom primärvården i enlighet med

Läs mer

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad

Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Vaxholms stad Socialförvaltningen 185 83 Vaxholm Ansökan om godkännande som extern utförare av serviceoch/eller omsorgsinsatser inom hemtjänst i Vaxholms stad Denna ansökan ska tas ut på papper och undertecknas

Läs mer

Läkarinsatser i särskilt boende

Läkarinsatser i särskilt boende ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Läkarinsatser i särskilt boende VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 1 Inledning

Läs mer

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun

Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Bilaga1Ansökan2010-12-15.doc Bilaga 1. Ansökansblankett om deltagande i valfrihetssystem i Vingåkers kommun Sänds till Vingåkers kommun Socialkontoret 643 80 Vingåker Undertecknad ansöker härmed om godkännande

Läs mer

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN

ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA HEMTJÄNST I HUDDINGE KOMMUN ANSÖKAN OM ATT UTFÖRA I HUDDINGE KOMMUN Vänligen fyll i denna ansökningsblankett elektroniskt. Markera de gråa fälten och fyll i. Härmed intygas att vi tagit del av förfrågningsunderlaget för upphandling

Läs mer

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne

Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT IPT Ansöker om kort behandling KBT Ansöker om lång behandling KBT IPT Psykodynamisk

Läs mer

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare

Anbudsformulär. Kvalificering av anbudsgivare 1/7 Försvarsexportmyndigheten Fredrik Tellman 08-587 133 14 2012-10-16 Bilaga 1 till FXM 2012/578:3 Anbudsformulär Kvalificering av anbudsgivare Swedish Defence and Security Agency Box 56081, 102 17 Stockholm.

Läs mer

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev

Vårdval Västernorrland. Bilaga 5 Ansökan Primärvård. Rev Vårdval Västernorrland Bilaga 5 Ansökan 2016 Primärvård Rev. 2015-06-02 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på vårdgivare*: juridisk person eller enskild

Läs mer

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi 2017-03-30 01540-2017 Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi Ni inbjuds att ansöka om att få ingå samverkansavtal

Läs mer

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare

Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun. Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare KRAVKATALOG UTFÖRARE 1 (7) Valfrihetssystem inom hemtjänst Uddevalla kommun Kapitel 2 Kravkatalog - Utförare Ledning www.uddevalla.se POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON (vx) FAX BANKGIRO 451 81 UDDEVALLA

Läs mer

Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06

Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06 Övertorneå kommun - Offertförfrågan 2013-09-06 Ny utebelysning till ridanläggningen i Haapakylä Denna upphandling görs som en direktupphandling till lågt värde enligt LOU. Offert önskas på ny utebelysning

Läs mer

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017

3. LOV Ansökan om avtal Program för primärvården i Västmanland 2017 Förfrågningsunderlag - Upphandlarversion 2016-12-19 Upphandlande organisation Upphandling Västmanlands läns landsting Program för primärvården i Västmanland - LOV - 2017 Anette Öhrn DU-UPP16-0363 Symbolförklaring:

Läs mer

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 2017-10-23 Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Ni inbjuds att ansöka om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering.

Läs mer

Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård

Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård 13LTK1389 Landstingets kansli 2013-11-19 Upphandlingsavdelningen, Maria Thorstensson Vårdval Kronoberg Specialiserad hudsjukvård i öppen vård Villkor för godkännande och villkor för återkallelse 1 Inledning

Läs mer

1 Ansökningsblankett

1 Ansökningsblankett 1 Ansökningsblankett 2 Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Aneby kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag

Läs mer

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi

Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi 2017-08-29 Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi Ni inbjuds att ansöka om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering.

Läs mer

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de:

Matlådor. Kommunen kommer att utesluta anbudsgivare enligt LOU 10 kap. 2 om de: Haninge kommun Skakrav Diarie SUN 119/2015 Namn Matlådor Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skakravsformuläret ska besvaras elektroniskt genom att du klickar

Läs mer

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden.

Diarie Ange namn, telefon och e-post till kontaktperson under handläggningstiden. Karlstads inköpscentral Skallkrav Diarie 9910-14 Namn Valfrihet inom hemtjänst och delegerad hemsjukvård (LOV) Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret

Läs mer

1 (6) Telefon: Webbplats:

1 (6) Telefon: Webbplats: 1 (6) Ansökningsinbjudan om att få ingå samverkansavtal vid ersättningsetablering enligt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, diarienummer HSNN 2015-00462 Ni inbjuds att inkomma med ansökan

Läs mer

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR

UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING SID 1 (9) 2009-10-23 Bilaga 1 till förfrågningsunderlag UPPHANDLING AV UTFÖRANDE AV PERSONLIG ASSISTANS: ANBUDSFORMULÄR SID 2 (9) Instruktioner/råd till anbudsgivare Följande

Läs mer

Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS)

Specialistläkarmottagning vid Myalgic Encefalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) Ansökan för Vårdgivare med huvuduppdrag 1. Rehabilitering långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom eller 2. Planerad specialiserad neurologisk rehabilitering Specialistläkarmottagning

Läs mer

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson

Läs mer

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi

ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi ANVISNINGAR, ANSÖKAN OCH VILLKOR FÖR GODKÄNNANDE ENLIGT LOV VÅRDVAL Specialiserad fysioterapi VÅRDVAL I STOCKHOLMS LÄN GÄLLER FROM 2016-01-01 2 (15) Inledning Stockholms läns landsting har beslutat att

Läs mer

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas.

Utelämnande av svar kan komma att innebära att anbudet förkastas. Inledning Anbudsgivaren svarar på ställda krav genom att fylla i efterfrågade uppgifter, redovisning direkt i formuläret eller som särskild bilaga där så efterfrågas. För hänvisningar se motsvarande avsnitt

Läs mer

2. Krav på anbudssökande

2. Krav på anbudssökande Inbjudan 2015-12-17 Upphandlande organisation Härryda kommun Alexandra Dalle Vacche Upphandling Externt psykologstöd 2015KS519 Sista ansökansdag: 2016-01-18 Symbolförklaring: Texten/frågan innehåller krav

Läs mer

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben

Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben 1 (5) Ansökningsblankett Ansökan om att bli godkänd leverantör av hemtjänst i Sävsjö kommun samt underlag för information om utförare på webben Undertecknad ansöker om godkännande av nedanstående företag

Läs mer

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15 Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:

Läs mer

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV

ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV 1(7) ADMINISTRATIVA FÖRESKRIFTER UPPHANDLING AV Sysselsättning till personer med psykiska funktionshinder 2(7) Innehållsförteckning Sid nr 1 ALLMÄN ORIENTERING 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Upphandlingsförfarande

Läs mer

UTBYGGNAD AV FIBERNÄT. Formulär till anbud

UTBYGGNAD AV FIBERNÄT. Formulär till anbud Lien-Pålgård Fiber ek. för. UTBYGGNAD AV FIBERNÄT Formulär till anbud Innehåll: Anbudsformulär för entreprenad sid 2 Anbudsformulär för tryckning och borrning 4 Leverantörsförsäkran 6 Anbud och efterfrågade

Läs mer

Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30

Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30 Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-08-30 DIREKTUPPHANDLING till lågt värde Ny sargutrustning till Hockeyplanen i Svanstein Övertorneå kommun önskar offert på ny sargutrustning till hockeyplanen i Svanstein.

Läs mer

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet

Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Förfrågningsunderlag för godkännande av utförare inom Borås Stads valfrihetssystem för daglig verksamhet Gäller från 1 juni 2010 Reviderat genom beslut i Sociala omsorgsnämnden 2012-01-02 Reviderat genom

Läs mer

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5

Sökande. Ansökan avser. Lokalisering. Sida 1 av 5 Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner

Läs mer

LEVERANTÖRSINFORMATION

LEVERANTÖRSINFORMATION 07.1 Formulär till anbud 2015-05-05 1 av 5 LEVERANTÖRSINFORMATION För anbudsgivare i annat land än Sverige gäller motsvarande krav i tillämplig omfattning Denna bilaga ska bifogas anbud, samtliga uppgifter

Läs mer

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem

Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem Sida 1 av 5 enligt lag om valfrihetssystem Sökande Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort Telefonnummer till företaget Faxnummer e-postadress till företaget Kontaktperson för ansökan

Läs mer

Övertorneå kommun Offertförfrågan

Övertorneå kommun Offertförfrågan Övertorneå kommun Offertförfrågan 2013-09-02 Nya värmefläktar samt installation i Aapua, Juoksengi, Pello och Svansteins avloppsreningsverk Denna upphandling görs som en direktupphandling till lågt värde

Läs mer

ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta):

ANSÖKNINGSBLANKETT. Ansökan innehåller följande handlingar (sätt kryss i lämplig ruta): ANSÖKNINGSBLANKETT Bifogat översänds ansökan från [namn] med anledning av anmodan att lämna intresseanmälan MARKT/2003/12/F för experter på området finansiella tjänster ur användarperspektiv i syfte att

Läs mer

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal

1.4 Sökande företags kontaktperson (behörig företrädare) avseende avtal Datum Sida 1(5) Referens Ansökningsformulär 1B Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Den sökande godkänner

Läs mer

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan

Vårdval Västernorrland. Bilaga 1 Ansökan Vårdval Västernorrland Bilaga 1 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2017 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på Vårdgivare juridisk person

Läs mer

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL

1.0 KRAV PÅ LEVERANTÖREN - UTESLUTNING OCH KONTROLL Statens Institutionsstyrelse Skallkrav Diarie 2.2-3614-2014 Namn Konsulterande läkare för SiS ungdomshem Råby Detta dokument är en kopia på upphandlingens elektroniska skallkravsformulär. Skallkravsformuläret

Läs mer

Ledarskapsutvecklingsprogram för centrumföreståndare Utformning av elektroniskt anbudsformulär

Ledarskapsutvecklingsprogram för centrumföreståndare Utformning av elektroniskt anbudsformulär Ledarskapsutvecklingsprogram för centrumföreståndare Utformning av elektroniskt anbudsformulär Steg 1 Om leverantören är ett standardformulär där uppgifter om anbudsgivaren enligt förfrågningsunderlagets

Läs mer

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun

Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Datum Sida 1(6) Referens Ansökningsformulär 1A Ansökan om att bedriva hemtjänst i Vårgårda kommun Information Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med GDPR. Den sökande godkänner att dennes information

Läs mer

Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:

Läs mer

Vårdval i Östergötland

Vårdval i Östergötland Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för Primär hörselhabilitering Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer:

Läs mer

Avtal Hälsoval Sörmland

Avtal Hälsoval Sörmland Avtal Hälsoval Sörmland Avtal Avtal har denna dag slutits mellan Landstinget Sörmland genom Enheten för Hälsoval Sörmland, nedan kallad Landstinget, och XX, nedan kallad Vårdgivaren. Avtalsparter Landstinget

Läs mer